ANEXA NR.

1
la contractul pentru furnizarea bunurilor achiziţionate prin licitaţii publice organizate la nivel
naţional către unităţi de specialitate pentru implementarea unor activităţi din cadrul
programelor/subprogramelor naţionale de sănătate publică

Unitatea sanitară Direcţia de sănătate publică a judeţului PRAHOVA

...............................

Nr. ...... din .......... Nr. ......... din ......................

Către
Direcţia de sănătate publică a judeţului PRAHOVA

FORMULAR DE COMANDĂ
pentru bunurile (medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale şi altele asemenea) provenite
din achiziţii publice organizate la nivel naţional,
ȋn TRIMESTRUL ......./anul ........

______________________________________________________________________
Program naţional de Produsul Număr de beneficiari /
sănătate, subprogram, trimestru
intervenţie
Vaccin hexavalent (Hexacima)
Vaccin ROR
Vaccin diftero-tetanic tip adult
(Adacel)
Vaccin HB ped
Programul national de Vaccin VTA pt gravide
vaccinare Vaccin gripal
Vaccin DTPa-VPI (Tetraxim)
Vaccin pneumococic (Prevenar)
Vaccin BCG

Program Produsul Stoc Cant. Cant. Grad de Cantitatea Cantitatea

national initial furnizata acordata utilizare a ramasa necesara a fi
de trim. beneficiarilor produsului in neutilizata furnizata pt.
sanatate precedent programului / trimestrul trimestrul trimestrul
subprogr. in precedent precedent urmator (de
trim. =rand 5*100/ =(3+4-5) catre DSP)
precedent (rand 3+4)
1 2 3 4 5 6 7 8
Programul Hexacima
national ROR
dT
de HB
vaccinare VTA
AG
DTPa-VPI
Prevenar
BCG

Reprezentant legal, Director financiar-contabil,

..................... .................

NOTĂ:
a) Formularul se va întocmi în două exemplare, dintre care un exemplar se va transmite Direcţiei de
sănătate publică a judeţului PRAHOVA, în primele 5 zile ale trimestrului pentru care se solicită
produsele.
b) Cantităţile completate la rândurile 1, 2, 3, 5 şi 6 se exprimă în unitatea de măsură din contract.