Anexa 11 la PO – AM.048.02.00–SEL.

21
Spitalul Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru Obregia” Bucureşti
Secţia ......................
F.O............................
Data..............................

CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT ÎN VEDEREA EFECTUÃRII EXAMENULUI C.T./IRM

Nume__________________________________Prenume_____________________________
_ legitimat cu B.I./C.I serie______nr_____________,
CNP_________________________________
Telefon________________, cu domiciliul in localitatea ___________________
str ____________________________nr ___, bl ___, sc _, et_, ap. ______
judet/sector ___________, în calitate de pacient internat în
______________________________, sau (in cazul in care pacientul este in incapacitate de a
decide) in calitate de aparținător (ruda apropiata sau reprezentant legal) al pacientului
_________________________________________
RECOMANDARE CT/IRM………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Examinarea computer-tomografica(CT) este o investigatie care are la baza principiul atenuarii
unui fascicul de radiatii X (Roentgen) ce traverseaza o anumita regiune a corpului uman. Metoda
computer-tomografica este IRADIANTA si dozele de radiatie incasate de-a lungul vietii sunt
cumulative. In cadrul investigatiei pe care urmeaza sa o efectuati, ar putea fi necesara administrarea
intravenoasa a unei substante ce contine iod.
Substantele de contrast sunt in general bine tolerate de organism;in caz de sensibilizare (alergie)
pot aparea reactii neplacute precum:greturi,prurit,urticarie,care dispar de la sine.
Reactii de hipersensibilitate ale unor organe sau ale sistemului circulator sunt rare;reactii grave
ce pot periclita viata sunt extreme de rare.Pentru a scadea cat mai mult riscul investigarii CT ,va
rugam sa raspundeti la urmatoarele intrebari (bifand raspunsul ):

1. Stiti sa aveti o alergie, de exemplu la praf, polen, medicamente, alimente, intepaturi de insecte
sau in special la IOD? DA / NU
2. Ati mai efectuat deja investigatii radiologice cu substanta de contast iodata, de exemplu
urografie, angiografie, computer-tomografie? DA / NU
3. Ati avut reactii neplacute / reactii adverse in cadrul examinarilor anterioare mentionate la
punctul 2? DA / NU
4. Sunteti diagnosticat cu hipertiroidie? DA / NU
5. Va asumati raspunderea pentru efectuarea examinarii CT native? DA / NU
6. Va asumati raspunderea pentru examinarea CT cu substantanta de contrast iodata? DA / NU
Imagistica prin rezonanta magnetica este o investigatie care se foloseste de un camp
magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale
corpului omenesc. In multe din cazuri, IRM ofera informatii care nu pot fi vizualizate prin radiografie,
ultrasonografie sau tomografie computerizata.

nu prezinta riscuri legate de doza de iradiere sau substanta de contrast iodata.

 7. Contraindicatii absolute IRM:
�Pacemaker cardiac �Defibrilator
�Implanturi cohleare �Dispozitive sau implanturi electronice
�Dispozitive cu activare magnetica �Claustrofobie
�Neurostimulatori medulari �Pompe de insulina sau de medicamente

Mi s-a explicat de catre personalul de specialitate semnificatia celor mentionate la pct.1-7

si am fost informat de riscurile examinarii CT native/IRM (doza de radiatie primita) si
posibilele reactii adverse care pot interveni post-administrare de contrast intravenos.

Data…………………………….
Semnatura.………………………………………

In cazul femeilor aflate la varsta de reproducere va rugam sa mentionati daca in

prezent o sarcina este exclusa: DA / NU

Data…………………………………
Semnatura……………………………………….