Declarație pe propria răspundere privind funcția de bază

Subsemnata/ul ________________________________________ identificat/a cu CNP:

________________________________posesor a CI Seria_____Nr. _______________
eliberata de _____________________la data de _____________ domiciliat/ă în localitatea
___________________________ Str. __________________________Nr. _____Bl. _____Sc.
_____Et. _____Sc. _____Ap. _____Județul __________________________, cunoscand
dispozitiile articolului 326 Cod penal cu privire la falsul in declaratii, declar pe proprie
raspundere urmatoarele:

 ca sunt/ nu sunt angajat la alta unitate unde sa beneficiez de deduceri personale;

 detin functia de baza la (institutia/societatea) ___________________________;
 sunt asigurat la Casa de Asigurari de Sanatate ___________________________.

Dau prezenta declarație pe propria răspundere în vederea stabilirii deducerii personale

care se acordă pentru fiecare lună a perioadei impozabile numai pentru veniturile din salarii la
locul unde se află funcția de bază.

În cazul în care vor interveni modificări cu privire la datele declarate mai sus, mă oblig
să anunț unitatea privind schimbările intervenite în situaţia deducerilor personale sau
suplimentare în termen de 15 zile calendaristice de la producerea lor.

Data:____________________ Semnătura: ________________

Art.326 Cod Penal: ,,Declararea necorespunzătoare adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevazute in art.175 sau unei unităţi in
care aceasta isi desfasoara activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii
ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu
amendă.