CONSILIUL JUDEŢEAN CLUJ

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ

ŞI PROTECŢIA COPILULUI
Cod operator de date cu caracter personal nr. 16190
Nr. data

AVIZAT
Șef centru

Dragonici Manuela

Fișă de evaluare psihologică pentrucopilul cu dizabilități și/ sau cerințe

educaționale speciale

1. Date desprecopil
Numeleșiprenumelecopilului: _____________________________________________
Data nașterii:_________________________________
Loculunde se aflăcopilul:_____________________________________________________
Perioada evaluată:___________________________________________________________

2. Diagnostic medical:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Conform documentului medical:___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Psihodiagnostic:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

*Datelevor fi stocateșiutilizateînscopuri strict legate de finalizareaactivitățilorpentru care suntsolicitateși s-a obținutacordul, conform
Regulamentului UE679/2016 al Parlamentului European, iarutilizareadatelorînaltescopuri se va face numai cu acordulpersoaneivizate
 SECȚIUNEA I.Evaluareapersonalității copilului (pentru fiecare arie evaluată se vor
menționa obligatoriu metodele de evaluare utilizate, de exemplu: observația clinică,
interviul, chestionarul, testele, scalele și scorurile obținute)

A. Proceselepsihice:
1. Aria senzorială (de exemplu: Bateria de EvaluareNeuroPsihologicăpentrucopii 3 - 12 ani -
NEPSY, Scala de Inteligență Wechsler pentruCopii - ediția a patra - WISC-IV)

 Dezvoltareasenzorială:
- integritateasauafectareasenzorială (descriere):

- prezențadeficiențelorremarcate (verificatesaudeclarate)

 Percepția

 Dezvoltareapsihomotricității - descriereînfuncție de vârstășiafectare

- Motricitateafină: descriereaposibilității de realizare a gesturilor fine și precise cu privire la:

 apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect:………................................
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
 manipulareaunilateralăsaubilaterală
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
 lateralitateadominantă
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

- Motricitateagrosieră: descriere cu privire la:

 ortostatism, deficiențe de staticășimers, probleme de echilibru
*Datelevor fi stocateșiutilizateînscopuri strict legate de finalizareaactivitățilorpentru care suntsolicitateși s-a obținutacordul, conform
Regulamentului UE679/2016 al Parlamentului European, iarutilizareadatelorînaltescopuri se va face numai cu acordulpersoaneivizate
 ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 deficiențe de coordonare
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
 deplasarea (se realizează cu saufărăsprijin/ajutor, pecedistanțe se
realizeazăprinforțeproprii)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
 deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizează cu însoțitorsauautonom
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

 Reprezentarea:

2. Aria logică (de exemplu, NEPSY)

 Gândirea (inclusivniveluloperațional) - se apreciazăconținutuloperaționalraportat la
vârstacronologică:
- stadiuloperational:

- potențialul actual al copilului - ceștiesăfacă, cepoatesăfacă:

 recunoaște/denumeșteobiecte
.......................................................................................................................
 grupeazăobiectele/dupăcecriterii
.......................................................................................................................
 cunoaște schema facială/corporală
.......................................................................................................................
 indică/denumește/deosebeșteculorile
.......................................................................................................................
 știesănumeresingursaucereajutor
.......................................................................................................................
 recunoaștesimboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte)
.......................................................................................................................
 capacitatea de a luadeciziisingur
.......................................................................................................................
 capacitatea de a emiteipoteze
.......................................................................................................................

*Datelevor fi stocateșiutilizateînscopuri strict legate de finalizareaactivitățilorpentru care suntsolicitateși s-a obținutacordul, conform
Regulamentului UE679/2016 al Parlamentului European, iarutilizareadatelorînaltescopuri se va face numai cu acordulpersoaneivizate
  capacitatea de a face fațăresponsabilităților
.......................................................................................................................
 capacitatea de a face fațăsituațiilor de crizăși/saustresului
.......................................................................................................................
 capacitatea de a-șiorganizatimpulpropriuîndesfășurareaprogramuluizilnic/obișnuit
.......................................................................................................................
 capacitatea de a finaliza o sarcinăsimplă, singursau cu ajutor
.......................................................................................................................
 capacitatea de a finaliza o sarcinăcomplexă, singursau cu ajutor
.......................................................................................................................
 orientareatemporo-spațială
......................................................................................................................

 Memoria:
- Tipulmemoriei

- Capacitateamenzică

 Atenția:
- Stabilitate

- Concentrarea

 Motivația:
- Tipul

- modalitatespecifică de manifestare

*Datelevor fi stocateșiutilizateînscopuri strict legate de finalizareaactivitățilorpentru care suntsolicitateși s-a obținutacordul, conform
Regulamentului UE679/2016 al Parlamentului European, iarutilizareadatelorînaltescopuri se va face numai cu acordulpersoaneivizate
 Imaginația:
- dezvoltareaînraport cu vârstacronologică

- conținut, utilitateșiutilizare

 Aria voinței:
- modalitate de manifestareși context

- forma negativă de manifestare

3.Activitățile psihice:
Limbajulșicomunicarea - deficiențe/tulburări ale limbajuluișicomunicării care
afecteazăstabilirearelațiilor cu mediul:
o modulîn care comunicăsau se exprimăcopilulînrelațiileinterumane/cu mediul
...............................................................................................................................................
.
o vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare
...............................................................................................................................................
.
o însușireavorbirii/întârzierealimbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical)
...............................................................................................................................................
.
o dificultăți de pronunție
...............................................................................................................................................
.
o tulburăriinstrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme
simple/complexe)
.............................................................................................................................................
o utilizeazăîncomunicarelimbajulsemnelor (dupăcaz)
*Datelevor fi stocateșiutilizateînscopuri strict legate de finalizareaactivitățilorpentru care suntsolicitateși s-a obținutacordul, conform
Regulamentului UE679/2016 al Parlamentului European, iarutilizareadatelorînaltescopuri se va face numai cu acordulpersoaneivizate
 ...............................................................................................................................................
.

o utilizeazăîncomunicarelimbajul Braille (dupăcaz)

...............................................................................................................................................
.
o înțelege un mesajsimpluși/sau complex, rostitși/sauscris
...............................................................................................................................................
.
o comunică cu/prinreceptarea de imagini/desene/fotografii.
...............................................................................................................................................
.
 Jocul (observațieclinică):

 Învățarea (de exemplu, NEPSY):

 Munca (de exemplu, observațiaclinică, WISC-IV)

 Creativitatea

CONCLUZII:
Nivelul de dezvoltareintelectuală (testul/probapsihologicăfolosită)

Vârsta de dezvoltare

Coeficientul de dezvoltare

*Datelevor fi stocateșiutilizateînscopuri strict legate de finalizareaactivitățilorpentru care suntsolicitateși s-a obținutacordul, conform
Regulamentului UE679/2016 al Parlamentului European, iarutilizareadatelorînaltescopuri se va face numai cu acordulpersoaneivizate
 Niveluldezvoltăriipsihomotricității

4. Însușirilepsihice:
Trăsături de temperament (de exemplu, observațiaclinică)

Deprinderi/aptitudini, interese, aspirații (de exemplu, observațiaclinică):

evidențiereapotențialului individual

Atitudini/comportament:

Niveluldezvoltăriipsihomotricității

o manifestări, preocupări
.............................................................................................................................................
o probleme de comportament, reactivitateacopilului
.............................................................................................................................................
o prezența/absențastereotipiilorcomportamentale, gestualeși/sauverbale
..............................................................................................................................................
o prezențacomportamentuluihiperkinetic
............................................................................................................................................
o altetulburări de comportament
............................................................................................................................................
Caracter

5. Aria afectivității:

o controlulemoțiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate)

............................................................................................................................................
o tip de atașament (dependență/autonomie)
..........................................................................................................................................
o capacitatea de adaptareemoțională la contextdeviață (conform vârstei)

*Datelevor fi stocateșiutilizateînscopuri strict legate de finalizareaactivitățilorpentru care suntsolicitateși s-a obținutacordul, conform
Regulamentului UE679/2016 al Parlamentului European, iarutilizareadatelorînaltescopuri se va face numai cu acordulpersoaneivizate
 .......................................................................................................................................
o patologiaafectivității: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitațiepsihomotorie etc.
.........................................................................................................................................
o sentimente, pasiuni
...............................................................................................................................................
.

SECSECȚIUNEA II.Comportamentul social adaptativ

a) Relațiileintrafamiliale (coroborat cu fișa de evaluaresocială) - existențapărinților,
implicareaacestorașirelaționarea cu aceștia

b) Existențafraților, implicareaacestorașirelaționarea cu aceștia

c) Persoana de referințăpentrucopil

d) Raportareaacestora (a - c) la copil

e) Comportamentulcopiluluiînfamiliefață de membriifamiliei (relația cu părinții, frații,

altepersoanerelevante)

f) Atitudineacopiluluifață de sine

g) Agresivitate/ autoagresivitate

*Datelevor fi stocateșiutilizateînscopuri strict legate de finalizareaactivitățilorpentru care suntsolicitateși s-a obținutacordul, conform
Regulamentului UE679/2016 al Parlamentului European, iarutilizareadatelorînaltescopuri se va face numai cu acordulpersoaneivizate
 h) Capacitateacopilului de adaptare la mediușipersoane

i) Proiectul de viitor al copilului

Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igienăpersonală, îmbrăcare/dezbrăcare, gradul

de dependențăși/sauindependențăfață de o altăpersoană, control sfincterian etc.)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Gradul de maturitate
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
........................................................................................................................................................
Influențapărințilorasupradezvoltăriicopilului
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

j) Capacitatea de a face efortșirezistența la efort

SECSECȚIUNEA III.Integrareasocială

a) Relația cu școala (din discuțiile cu copilul, părințiiși, dupăcaz, evaluareapedagogică

de la cadrul didactic)

b) Existențaunorrelații de prietenie

*Datelevor fi stocateșiutilizateînscopuri strict legate de finalizareaactivitățilorpentru care suntsolicitateși s-a obținutacordul, conform
Regulamentului UE679/2016 al Parlamentului European, iarutilizareadatelorînaltescopuri se va face numai cu acordulpersoaneivizate
 c) Implicareacopiluluiînactivitățiextracurriculare (de exemplu, activități sportive,
de creație)

d) Apartenența la altegrupurisociale (de exemplu, cultereligioase)

e) Concluzie: Nivelulmaturizăriipsihosociale

SEC
SECȚIUNEA IV.Alteobservațiiclinicerelevante

SECSECȚIUNEA V.Profilulpsihologic

Evaluareaariilor de dezvoltarepsihologică ale copilului

Aria investigată Grad de dezvoltare Copilul/tânărul are nevoi de

stimulare/optimizare
Da Nu
Întărziereu
re normala

Întărzieres
Întărziere
Dezvolta

medie
șăară

everă

Memoria
Limbajul
Gândirea
Atenția

*Datelevor fi stocateșiutilizateînscopuri strict legate de finalizareaactivitățilorpentru care suntsolicitateși s-a obținutacordul, conform
Regulamentului UE679/2016 al Parlamentului European, iarutilizareadatelorînaltescopuri se va face numai cu acordulpersoaneivizate
 Afectivitatea
Voința
Personalitatea
Comportamentul

Data completării:

ZZ LL AAAA

Numeleșiprenumelepsiholog

Semnătura

*Datelevor fi stocateșiutilizateînscopuri strict legate de finalizareaactivitățilorpentru care suntsolicitateși s-a obținutacordul, conform
Regulamentului UE679/2016 al Parlamentului European, iarutilizareadatelorînaltescopuri se va face numai cu acordulpersoaneivizate