Dosar nr. (04), 1 MDa.
CERERE
pentru acordarea avizului in vederea autorizarii executarii constructiilor amplasate in vecinatatea
obiectivelori/sistemelor, afiate in exploatarea Distrigaz Sud Retele S.R.L.
1.Solicitantul (ce cont cu aoe 6 rte wu tend sar de tanem)
cu sediul/ domicitul in Str.
Sc. __Et._Ap. judetul/sectorut ___, cIFeNP :
roprezentant legalisou pe sme) avand functia de . telefon/fax
e-mail @
solicita eliberarea avizului de: traseu[_|/ amplasament[_] 4 principiu [—]/ formal
In scopuinformarivatonizariucdror de: constnire idezatectareldemolredestinjare nai [| modlicare [| aeviere| |
Denumire obiectiv:
conform CERTIFICATULUI DE URBANISM numarul din data. jm
pentru imobilul /terenul si/ sau constructi - situat(e) in: Localitatea: Sector
Hudet St. Nr. BL__.Sc.__, EL_Ap
2. Date de contact:
3) aceleasi cu ale solctantul avizului (ness 1):
>) alte dato, in calitate de proiectantfimputernicit (a scsi tnt. evr compet bio se de sips):
— . €u sediui/ domiciiul in str.
7 nr, ___, judetul/sectorut CIFICNP reprezentant
telefontiax
Documente care se anexeaza la cerere
Certificatul de urbanism (copie)
‘Memoril tehnic privnd lucrarea de constructie pentru care se solicita avizul
Plan incadrare in zona, scara 1:25.000 sau scara 1:10.00 (un exemplar)
Plan de situatie . scara 1:500 (ideal plan cadastral cu coordonate Stereo 1970) (doua exemplare) x nr. planse
‘Ate acte:copie BUC/copie Certfcat inrogistrare fiscala sau Certifica inregistrare in scopuri de TVA, procura/imputemicite,
act de proprietate / inchiriere/ concesionare terenvextras carte funciara, conventie civila, adresa ROL, dovada plata,etc
‘In cazul in care documentatia este depusa de imputernicit se va depune copie BUCI/Certifical inregistrare fiscala si pentru aces
oresc primirea avizulul : prin serviciul de curierat la adresa de corespondenta [J direct din Receptia Fizica
‘Adresa de corespondenta : Porsoana de contact. Sr
str. nnr,__bloc_scara__ap__Tel. e-mail @
calitate de imputermict / titular al Certificatului de urbanism, dectar pe propria raspundere ca:
‘am luat la cunostinta de consecintele privind falsul in declarati prevazute de art. 326 din Codul Penal;
‘am luat la cunostinta lista privind tarifele practicate de Operatorul de distribute Distrigaz Sud Retelo;
sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, in conformitate cu dispozitile Legii 67/2001
‘Semnatura :
Data:
‘Stampila (in eazul persoanelor juridice)
o19-17 C2- INTERNCerere SAP At...
Nota de plata nr. seseneennefDat,
SOLICITARE
INFORMATII IN VEDEREA OBTINERIT UNUI AVIZ DE TRASEU / AMPLASAMENT / PRINCIPIU
C&tre Distrigaz Sud Retele S.R.L.
1s
sediul/ domicititt in _ pet
Et__,Ap.__judetul/sectorul_ CN CIE telefon/fax
e-mail Feprezentant legal (oar pentru_—_firme)
, avand functia de , platior TVA: Da a / Nu a (in baza Certificatulul de
Inregistrare fiscala sau in baza Certificatului de Inregistrare in scopuri de TVA - ANAF anexat),
solicité informatiile necesare in vederea obtinerii unui aviz de
[7 traseu (lucrari edilitare) / [~~ amplasament (constructii)/ [~ principiu (informare sau deviere retea g.n.) ,
pentru amplasamentul din :
Localitatea: _ Sector / jude ’
Nr. Bl fever ocr
str
Terenul / traseul studiat are 0 suprafata de m? / lungime de m_ conform
Certificatului de Urbanism nr.___din data sau Memoriului Tehnic (gente ava de tarey daca lungimes
lrosculut studat, mu este spectiataeetaata in cetfatu de urbane, Actulul de spatiu/ Extrasulul de carte funciara/ plan de
amplasament si delimitare (penta ava! de iermore) SAU. (copa an) = Se
va consulta Ghidul de aplicare tarife avize
2. Datele inscrise in factura vor fi :
a) a aceleasi cu ale solicitantul avizului (punctul 1);
b) a alte date gr acaut suse, arcs
Nume. _ ,Localitate
Nr.__,Jud./Sector SCNP/CIF se tel/fax
fn calitate de titular /imputernicit al certificatului de urbanism, declar pe propria rspundere c&:
am luat la cunostint& de consecintele privind falsul in declaratil prevazute de art. 326 din Codul Penal;
+ am luat la cunostint& lista privind tarifele practicate de Operatorul de distributie Distrigaz Sud Refele;
sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, in conformitate cu dispozitile Legii 67/2001;
in cazul in care se constata neconcordante intre suprafata/lungimea specificata in solicitare si cea rezultata din
documentatia depusa, sunt de acord cu recalcularea taxei pentru achitarea diferentei rezultate,
Semniitura:
Data:
COINTERN