Dosar nr. (04), 1 MDa. CERERE pentru acordarea avizului in vederea autorizarii executarii constructiilor amplasate in vecinatatea obiectivelori/sistemelor, afiate in exploatarea Distrigaz Sud Retele S.R.L. 1.Solicitantul (ce cont cu aoe 6 rte wu tend sar de tanem) cu sediul/ domicitul in Str. Sc. __Et._Ap. judetul/sectorut ___, cIFeNP : roprezentant legalisou pe sme) avand functia de . telefon/fax e-mail @ solicita eliberarea avizului de: traseu[_|/ amplasament[_] 4 principiu [—]/ formal In scopuinformarivatonizariucdror de: constnire idezatectareldemolredestinjare nai [| modlicare [| aeviere| | Denumire obiectiv: conform CERTIFICATULUI DE URBANISM numarul din data. jm pentru imobilul /terenul si/ sau constructi - situat(e) in: Localitatea: Sector Hudet St. Nr. BL__.Sc.__, EL_Ap 2. Date de contact: 3) aceleasi cu ale solctantul avizului (ness 1): >) alte dato, in calitate de proiectantfimputernicit (a scsi tnt. evr compet bio se de sips): — . €u sediui/ domiciiul in str. 7 nr, ___, judetul/sectorut CIFICNP reprezentant telefontiax Documente care se anexeaza la cerere Certificatul de urbanism (copie) ‘Memoril tehnic privnd lucrarea de constructie pentru care se solicita avizul Plan incadrare in zona, scara 1:25.000 sau scara 1:10.00 (un exemplar) Plan de situatie . scara 1:500 (ideal plan cadastral cu coordonate Stereo 1970) (doua exemplare) x nr. planse ‘Ate acte:copie BUC/copie Certfcat inrogistrare fiscala sau Certifica inregistrare in scopuri de TVA, procura/imputemicite, act de proprietate / inchiriere/ concesionare terenvextras carte funciara, conventie civila, adresa ROL, dovada plata,etc ‘In cazul in care documentatia este depusa de imputernicit se va depune copie BUCI/Certifical inregistrare fiscala si pentru aces oresc primirea avizulul : prin serviciul de curierat la adresa de corespondenta [J direct din Receptia Fizica ‘Adresa de corespondenta : Porsoana de contact. Sr str. nnr,__bloc_scara__ap__Tel. e-mail @ calitate de imputermict / titular al Certificatului de urbanism, dectar pe propria raspundere ca: ‘am luat la cunostinta de consecintele privind falsul in declarati prevazute de art. 326 din Codul Penal; ‘am luat la cunostinta lista privind tarifele practicate de Operatorul de distribute Distrigaz Sud Retelo; sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, in conformitate cu dispozitile Legii 67/2001 ‘Semnatura : Data: ‘Stampila (in eazul persoanelor juridice) o19-17 C2- INTERNCerere SAP At... Nota de plata nr. seseneennefDat, SOLICITARE INFORMATII IN VEDEREA OBTINERIT UNUI AVIZ DE TRASEU / AMPLASAMENT / PRINCIPIU C&tre Distrigaz Sud Retele S.R.L. 1s sediul/ domicititt in _ pet Et__,Ap.__judetul/sectorul_ CN CIE telefon/fax e-mail Feprezentant legal (oar pentru_—_firme) , avand functia de , platior TVA: Da a / Nu a (in baza Certificatulul de Inregistrare fiscala sau in baza Certificatului de Inregistrare in scopuri de TVA - ANAF anexat), solicité informatiile necesare in vederea obtinerii unui aviz de [7 traseu (lucrari edilitare) / [~~ amplasament (constructii)/ [~ principiu (informare sau deviere retea g.n.) , pentru amplasamentul din : Localitatea: _ Sector / jude ’ Nr. Bl fever ocr str Terenul / traseul studiat are 0 suprafata de m? / lungime de m_ conform Certificatului de Urbanism nr.___din data sau Memoriului Tehnic (gente ava de tarey daca lungimes lrosculut studat, mu este spectiataeetaata in cetfatu de urbane, Actulul de spatiu/ Extrasulul de carte funciara/ plan de amplasament si delimitare (penta ava! de iermore) SAU. (copa an) = Se va consulta Ghidul de aplicare tarife avize 2. Datele inscrise in factura vor fi : a) a aceleasi cu ale solicitantul avizului (punctul 1); b) a alte date gr acaut suse, arcs Nume. _ ,Localitate Nr.__,Jud./Sector SCNP/CIF se tel/fax fn calitate de titular /imputernicit al certificatului de urbanism, declar pe propria rspundere c&: am luat la cunostint& de consecintele privind falsul in declaratil prevazute de art. 326 din Codul Penal; + am luat la cunostint& lista privind tarifele practicate de Operatorul de distributie Distrigaz Sud Refele; sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, in conformitate cu dispozitile Legii 67/2001; in cazul in care se constata neconcordante intre suprafata/lungimea specificata in solicitare si cea rezultata din documentatia depusa, sunt de acord cu recalcularea taxei pentru achitarea diferentei rezultate, Semniitura: Data: COINTERN