Doamnă Director,

Subsemnatul/a…………………....................................……………………………,
părintele elevului/ei ……………………….................................................………………..,
din clasa a ……a…., de la Liceul Tehnologic ,,Costache Conachi” Pechea, vă rog să-
mi aprobaţi acordarea bursei de ajutor social de venit.
Declar pe propria răspundere că familia este compusă din ___ membri, care
realizează un venit net mediu lunar, pe ultimele 12 luni, pe membru de familie de
……...lei,
Anexez următoarele acte:
-copia actului de identitate a elevului pe care se va specifica ,,conform cu originalul” şi
semnat de către diriginte.

-copii dupa actele de identitate ale tuturor membrilor familiei

-acte doveditoare în original privind veniturile nete pe ultimimele 12 luni anterioare

depunerii dosarului, inclusiv alocația complementară pentru copii

(veniturile din perioada septembrie 2021-august 2022)

-act doveditor în original cu terenurile agricole deţinute şi venitul agricol impozabil.

-adeverinţă de la Finanţe (eliberată de Primărie)

- declaraţie pe propia răspundere că nu aveți venituri

Data, Semnătura,

Doamnei Director al Liceului Tehnologic ,,Costache Conachi” Pechea

 Declaratie

Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in declaratii prevazute de Legea

nr.286/2009 privind Codul penal, cu modificarile si completarile ulterioare,
subsemnatul/subsemnata _________________________________________,

domiciliat(a)in _________________,str ____________________ nr______

judetul Galați, legitimat(a) cu B.I/C.I seria ____.nr ________________,

CNP__________________, declar pe propria raspundere că nu am obtinut

nici un fel de venit in ultimele ______ luni .

Dau prezenta spre a-i servi fiicei mele/fiului meu

______________________________________________________________
la dosarul pentru bursă.

Mă angajez să anunț instituția in cazul in care intervine orice

modififcare in datele declarate in prezenta.

Data

Semnatura