Județul _____________________ Nr.

_____________ /___________________
Localitatea _________________________
Unitatea sanitară ___________________________ C.N.P.

FIŞĂ DE CONSULTAŢII MEDICALE

- ȘCOLARI / PREȘCOLARI -

Numele __________________________________ Prenumele _____________________________________ Sexul M / F

Data nașterii: anul ______ luna ______________ ziua ____ Domiciliul:
Prenume tata _____________________________________
Nr. telefon tata ___________________________________ Localitatea _____________________________________
Prenume mama ___________________________________ Str. ________________________________ Nr. ________
Nr. telefon mama _________________________________ Bl. _________ Sc. ________ Ap. ________ Et. ________
ANAMNEZA
Alergii: Afecțiuni:
▪ medicamentoase ______________________________ ▪ tulburări de vedere ▪ tulburări de vorbire
_______________________________________________ ▪ astm bronșic ▪ tulburări de auz
▪ alimentare ___________________________________ ▪ diabet zaharat ▪ epilepsie
▪ altele _______________________________________ ▪ sindrom hiperkinetic ▪ tulburări psihice
_______________________________________________ ▪ boli cardiovasculare ____________________________
Medicație pentru afecțiuni cronice _________________ ▪ boli ale aparatului locomotor _____________________
_______________________________________________ ▪ altele ________________________________________
Antecedente patologice _____________________________________________________________________________
DATA EFECTUĂRII IMUNIZĂRILOR
Anti- Anti- Anti- Anti- DTP-
Doza B.C.G. A.V. A.P. DiTe DiTePer D.T. A.T.P.A. TAB ROR Alte
hepatic B rujeolic tifoidic gripal HepB
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

CONSULTAȚII, EXAMINĂRI, URMĂRIREA EVOLUȚIEI COPILULUI

Data
Constatări privind sănătatea copilului
consultației

08102022 1 Fișă de consultație M.P.

 Data
Constatări privind sănătatea copilului
consultației

08102022 2 Fișă de consultație M.P.

 Data
Constatări privind sănătatea copilului
consultației

08102022 3 Fișă de consultație M.P.

 Data
Constatări privind sănătatea copilului
consultației

08102022 4 Fișă de consultație M.P.