ANEXA nr.

FORMULAR DE DECONT

Denumirea operatorului economic ............................

Nr.
Factura Instrumente de plată3
Crt
Valoare
Valoare Valoare
Denumirea Serie sau ajutor de Valoare ajutor
ajutor de

documentului
Data facturii
factură cu

Nr. Factură
cheltuielii și nr de număr de minimis de minimis

Valoare cu
TVA minimis
bucăți1 inventar 2 aprobat aprobat UMCR

Felul

TVA
Data
solicitat

Nr.
Valoare UIP4
factură fără
TVA
1
2

TOTAL

Reprezentantul legal/Împuternicitul operatorului economic5

Numele: ...............................
Funcţia: ..............................
Semnătura ............................. Data semnării: ........................

1
Se va completa cu nr de bucăți.
2
Se va completa de către beneficiar cu seria bunului sau nr de inventar.
3
Ordine de plată/chitanţă/cotor filă CEC/foaie de vărsământ,bilet la ordin, dispoziţii de plată externe în cazul importurilor,traduse în limba română şi legalizate.
4
Se va completa de AIMMAIPE.

Pentru plăţile efectuate în valută, conversia se face utilizându-se cursul de schimb comunicat de Banca Naţională a României, valabil la data publicării Ordinului în Monitorul Oficial.
55
Cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoană (reprezentant legal sau împuternicit)
55
 Viza UIP6

Coordonator Verificator Verificator

Nume şi prenume

Semnătura

Data

Aprobat (lei)

Viza UMCR6

Coordonator Verificator Verificator

Nume şi prenume

Semnătura

Data

Bun de plată (lei)

66
Se va completa de AIMMAIPE
6

56