Pavăl Alexandra

Medic rezident anul II , ATI

Anestezia în prostatectomia radicală retropubiană

Prezentare de caz

 Istoricul bolii si motivele internării

Pacient în vârstă de 68 de ani , se prezintă în clinica de Urologie acuzând polakiurie
nocturnă cu debut insidios, fară alte acuze subiective . Acesta a fost evaluat anterior într-un
alt serviciu unde se decelează paraclinic PSA care are o valoare de 6 ng / ml, motiv pentru
care pacientul a efectuat IRM , prezentând o leziune prostatică cu diametrul de maxim 21
mm și scor Pi-RADS 5 ( risc foarte ridicat pentru a fi prezent un cancer semnificativ clinic) în
zona de tranziție, fară leziuni suspecte osoase sau adenopatii. Ulterior s-a practicat puncție
biopsie prostatică , în urma căreia se stabilește diagnosticul de Adenocarcinom acinar
prostatic pattern Gleason 3 asociat cu pattern Gleason 4 la nivelul lobului drept( scor
Gleason 7).
Scorul Gleason (SG 2-10), stabilit in urma examenului anatomo-patologic (dupa biopsia
prostatica), evalueaza gradul de diferentiere a celulei tumorale ce permite estimarea
agresivitatii cancerului si a riscului de invazie extraprostatica.
 Evaluare preoperatorie și starea clinică
Pacientul este evaluat preanestezic, s-a efectuat anamneza și examenul clinic atent pe
aparate si sisteme , evaluarea căii aeriene precum si evaluarea antecedentelor anestezice.
Astfel, acesta nu declara alergii medicamentoase si nu prezinta antecedente anestezice.
Însă ce ne atrage atenția este importanta patologie cardiovasculară a pacientului, evaluat si
în serviciul de cardiologie în urmă cu o lună. Acesta asociaza :
1. HTAE gr 3 risc foarte înalt
2. Anevrism de aortă ascendentă
3. Cardiopatie hipertensivă
4. BRD major vechi
Evaluarea ecocardiografică evidențiază o fracție de ejecție buna de 60%, hipetrofie
ventriculară stângă concentrică, funcția sistolică a ventriculului stâng păstrată , fară tulburări
de contractilitate.
Având în vedere obiectivarea anevrismului de aortă se decide evaluare CT cu contrast i.v cu
excluderea asocierii disecției cronice de aortă.
Anterior consultului preanestezic a urmat tratament cu viza cardiologică:
- Triplixam 5/1,25/5 mg/zi ( D)
- Sortis 20 mg/zi
 - Aspenter 75 mg (P)
- Preductal 35 mg x 2 /zi ( D + S )

Astfel, i s-a recomandat stoparea Aspenter preoperator ,pacientul având minim 5 zile
întrerupt( recomandat și de medicul cardiolog) și trecut pe heparina cu greutate moleculară
mica ( Clexane sc. 0,4 ml /24h ). S-a recomandat stoparea Preductal și Triplixam în ziua
operației cu adminstrarea de Amlodipină 5mg la TAs>160 mm Hg.
Pacientul nu prezinta palpitații, dureri anginoase sau dispnee la momentul consulutului
preanestezic.
Evaluarea sistemului nervos , a scos în prim-plan faptul ca pacientul a suferit AVC ischemic
în 2017, efectuând un consult neurologic recent ce exclude alte tulburări , deficite motorii
sau factori de risc potențiali.
Calea aeriană :
- Deschiderea gurii: >2 degete
- Distanța tiromentonieră : > 3 degete
- Clasificare Mallampati II ( se vizualizeaza faringele si corpul uvulei)
- Mobilitate normala a coloanei cervicale
- Articulație temporo-mandibulară mobilă
- Dentiția: proteze fixe
Fără alți factori predictivi pentru IOT dificilă precum gât scurt si gros, prognatism,
macroglosie etc.
Examinarea aparatului respirator, endocrin, digestiv, locomotor nu a relevat și alte
comorbidități.
Având în vedere tipul de intervenție chirurgicală și posibilele pierderi de sânge intraoperatorii
i s-a mai recomadat preoperator pe secție rezervarea unei mase eritrocitare.
S-au facut recomandarile uzuale în ceea ce privește regimul hidric si alimentar preoperatorii (
regim hidric pana la ora ora 24 în preziua intervenției , regim alimentar pâna la ora 18 în
preziua intervenției)
 Analize și alte investigații
Na 139 mEq/l AP 92 Hb 14,9 g/dL
K 3,8 mEq/l TQ 14 Ht 43,4 %
Cl 108 mEq/l INR 1,08 Leucocite 8480 / mm3
HCO3 25 mEq/l APTT 27,9 Trombocite 211.000/ mm3

Glicemie 219
Uree 26 mg/dL
Creatinina 0.88mg /dL
CRP 0.8 mg/L
Din datele paraclinice observăm ca nu apar modificări în ceea ce privește echilibrul
hidroelectrolitic,acido-bazic precum nici tulburari de coagulare sau modificarea funcției
renale, avand o hemoleucogramăcu valori ce se încadrează în intervalul de normalitate.
Însă glicemia are o valoare ridicată, pacientul neștiindu-se cu DZ.
Din restul investigațiilor mai amintim consultul de medicina internă efectuat cu cateva zile
preoperator ce obiectivează încă o data patologia cardiovasculara a pacientului menționată
anterior, precum și :
TA :135/75 mmHgm , FC= 74 bpm, SpO2=94%
EKG : Ritm sinusal, aspect rS în DIII, T neg D III, BRD major
Stetacustic cardiac: zgomote cardiace ritmice
Stetacustic pulmonar: murmur vezicular fiziologic bilateral
Urocultura negativa : < 1000 UFC/ml
Mentionăm aspectul CT efectuat pentru excluderea disectie de aortă: Dilatare anevrismală
de aorta ascendentă, diametre transverse maxime de 51,6 /46,6 mm fără fald de disecție.
Arcul , fără dilatații anevrismale, fără disecție. Ao descendentă cu diametrul maxim de 28, 2
mm fără dilatații anevrismale, fără disecție.
 Operație propusă
Pacientul se află într-o categorie de risc intermediar ( scor Gleason 7), cu un neoplasm
localizat (T2cNoMo) în care chirurgii urologi decid tratament chirurgical fără întârziere, fiind
un candidat propice pentru prostatectomia radicala retropubiană.
 Plan anestezic
Având în vedere tehnica chirugicală precum si poziția specifică abordului retropubian ,
decubit dorsal hiperextins dar și comorbiditățile pacientului , posibilele complicații
intraoperatorii ce ar putea aparea se decide efectuarea Anesteziei Generale + IOT .
Astfel după atenta evaluarea a pacientului, efectuarea unui nou consult preanestezic și pe
masa de operație , acesta îndeplinește criteriile pentru un status fizic ASA III .
Se decide un abord venos periferic multiplu având în vedere posibilele pierderi de sânge ce
apar cu o frecvență mai ridicată în cazul acestui tip de intervenție chirurgicala.
Monitorizarea standard a inclus monitorizarea noninvaziva a TA la interval de 3 minute,
pulsoximetrie, capnografie, frecventa respiratorie, EKG,temperatura.
Preoperator:
TA: 155/88 mm Hg
FC: 72 bpm
SpO2: 99%
Avand in vedere greutatea si talia pacientului ( 90 kg, 180 cm) dar si comobiditățile acestuia
s-au folosit la inducție 0,10 mg Fentanyl, Xilina 100 mg, Propofol 100 mg, Esmeron 50 mg,
Ketamina 40 mg.

Mentinerea anesteziei balansate s-a realizat cu Fentanyl, Sevofluran si Esmeron ajungandu-se

la 0,55 mg de fentanyl, 120 mg de esmeron , iar concentratiile de anestezic inhalator au variat
între 2% si 3%.
S-a asigurat astfel un management optim al controlului durerii,hipnozei si relaxarii
musculare. In ceea ce privește patologia cardiovasculară a pacientului s- a urmărit
mentinerea TA la 10 –20 % din valorile preoperatorii, s-a luat in calcul folosirea tehnicilor de
atenuare a raspunsului hipertensiv exgerat la intubatie dar si hipotensor accentuat la inducție.
S-a decis urmarirea stricta a raspunsului hemodinamic precum si atenta încarcare volemică a
pacientului, evitând variațiile bruște si exagerate ale TA sau ale FC.
 Evoluția și monitorizarea intraoperatorie
Intraoperator pacientul a prezentat tensiuni oscilante cu valori cuprinse între 140- 105 mmHg,
necesitând suport volemic cu adminstrare de Gelofusine pana la 1000 de ml dar si Efedrina
pana la 50 de mg. Frecventa cardiaca s-a mentinut între 70-90 bpm iar Spo2 100%.
Pacientul a fost ventilat in mod controlat, eficient , mentinându-se stabil din punct de vedere
respirator.
In ceea ce privește repleția volemica pacientul a avut 3200 intrări din care 1000 coloide, si
2200 cristaloide.
Pierderile de sange au însumat un total de 400 de ml , diureza 300 ml stimulata cu Furosemid
spre finalul interventiei, în final pacientul avand un bilant pozitiv. Gazometria arteriala
intraoperatorie mentiona un ph de 7,45,Hb=13,3 g/dl, paCo2 =35 mmHg, paO2 =146 mmHg,
Na=137 mEq/l, K=3,6 mEq/l, lactat=2 mmol/l , HCO3=24 mmol/l , BE=0.7 mmol/L,
glicemie-186 mg/dl.
A fost detubat pe masa de operatie , utilizându-se pentru decurarizare atropina 1 mg si
Miostin 2,5 mg. A respirat spontan si eficient , mentinandu-se stabil din punct de vedere
hemodinamic si respirator.
 Indicații postoperatorii
Postoperator s-a continuat analgezia multimodală inițiată intraoperator precum și echilbrarea
volemică, hidro-electrolitică și acido-bazica a pacientului.
-monitorizare standard
-O2 pe canula nazală
-torace la 45 de grade
-gazometrie pentru monitorizarea echilibrului acido-bazic si hidro-electrolitic

Intravenos:
Glucoza 10 % 1500 ml + ( NaCl 40 ml, KCl 80 ml)
SR 500 ml
Cefort 1gx 2
Tramadol 300 mg /50 ml SF ( 3ml/h)
Morfina 2mg la indicație
Algocalmin 1g/6h
Paracetamol 1g/6h
Metoclopramid 10 mg/8h
Subcutanat: Clexane 0,4ml /12h
Per os: medicația cronică plus enalapril 1 f la TAS >160 mmHg
 Evoluție
Admis in TI imediat postoperator, conștient,cooperant, afebril.
Tas=125-136 mmHg, FC=79-95 bpm, Spo2=97%. Cu un abdomen usor dureros la palpare si
un pansament curat , neinfiltrat pe parcusul gărzii.
Mentine un scor al durerii minim , precum si un drenaj de 20 ml sero-hematic. A primit
anticoagulant, mobilizat la marginea patului a doua zi. Flux urinar bun de aproximativ 2200
ml.
Valori glicemice mari controlate cu insulina bolus i.v. ( nu se știe cu DZ) si cu un lactat inițial
mare la admisie de 5 , ulterior menține un trend descendent al acestuia.
Evoluția pacientului se menține favorabilă urmând sa fie transferat si monitorizat ulterior pe
clinica de Urologie.