IMSP Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemitanu”

Catedra de Chirurgie 2

Sef de catedra:
Conducatorul grupei:

FIȘA DE OBSERVARE CLINICĂ A

PACIENTULUI

Studenta:
Facultatea:

Data examinării:
Data prezentării foii de observație:
Nota:
I. DATE DE PAȘAPORT:
NUME, PRENUME :
DATA NAȘTERII:
VÂRSTA: 63 ani
SEX: Masculin
PROFESIA: Agenția rezerve materiale
LOC DE TRAI:
D-ZA LA INTRARE: Hernie ventral postoperatorie

II. ACUZELE BOLNAVULUI ÎN TIMPUL CURAȚIEI:

PRINCIPALE:
Pcientul acuză: dureri violente în locul operat cu 25 ani în urmă. Durerile au apărute brusc după un
efort fizic. Imediat s-a adresat la 112.

SECUNDARE:
Pacientul simte:
-slăbiciune general
-dureri violente
-meteorism abdominal
-scăderea capacității de muncă
-disconfort în zona abdominală

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI :

Pacientul se consider bolnav din 1996 (25 ani în urmă), fiind operat la vezica uzinală în urma
traumatismului acesteia, complicat cu peritonită. I s-a efectuat laparotomie. Ulterior, în locul
cicatricei s-a dezvoltat un loc slab care periodic îl durea. Inițial, hernia a fost de dimensiuni mici
(nesemnificative ptu pacient), ulterior a crescut în dimensiuni și în urma unui efor fizic aceasta a
herniat cu strangulare. S-a adresat la serviciul AMU, fiind internat în secția de chirurgie ,,Sfânta
Treime,, și operat de urgență.

Motivele adresării:
-apariția durerii insuportabile, internat de urgență.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEȚII:
1.Date biografice succinte- Născut în mediu urban . Fizic și intelectual s-a dezvoltat conform
vârstei. Căsătorit, 2 copii.
2. Condiții de muncă- Lucrează de la 18 ani. Ca noxe profesionale menționează stresul psiho-
emoțional și nu a respectat regimul muncă-odihnă.
3. Antecedente personale fiziologice- fără particularități.
4.Deprinderi nocive- pacicntul declara că nu fumează în prezent și nici nu a practicat acest obicei
in trecut. Nu este fumător pasiv, nimeni din familie nu practica fumatul. Neagă consumul de alcool,
droguri. Susține că nu consumă cafca si nu face abuz de sare. Băuturi
carbogazoase nu consuma. iar bauturi energizante nu atilizează.
5.Antecedente personale patologice- pacientul sustine că din copilarie pana acum traumatisme
grave nu a avut. Suferă de polinoze si diverse alergii de menaj. A suferit de rupture vezicii urinare
în urmă cu 25 ani din cauza accidentului rutier.
Mentioneazp că boli cu transmitere sexuala nu a avut iar in contact cu bolnavi de tuberculoza nu a
intrat. Boli infectioase si parazitare nu a suportat. Tuberculoza neaga. Nu este la evidenta medicului
infectionist. Deplasari in localitatile epidemiologice nefavorabile nu are.
6.Anamneza alergologică- pacientul sustine că sufera de polinoza și alergii de menaj. Este
vaccinat potrivit Calendarului National de Imunizari si pana acum a suportat bine vaccinurile, făra
reactii adverse ingrijordtoare. Manilestari alergice ca: prurit, urticarie
reactie anafilactica cu edem Quincke neaga. Alergii la produsele alimentare neagă.
7.Anamneza de asigurare social- este asigurat medical de Compania Natională de Asigurari in
Medicina prin polita medical, datorita varstei de pensionare.
8.Antecedente eredocolaterale- ca si predispozitie familială pacientul mentioneaza ca mama a
suferit de Hipertensiune Arteriala.

V. STAREA PREZENTĂ:
1. Inspecția generală

-Starea general a bolnavului - la momentul vizitei starea generală este de gravitate medie.
Constienta bolnavului este clara, normala, dar cu dureri insuportabile în regiunea abdominală,
pacicntul a venit însoțit de serviciul AMU la medic Stare soporoasa, stuporoasa, coma, delir,
halucinatii nu se inregistreaza. De dine stătăror indeplinește necesitatile.
-Poziția bolnavului- se deplasează cu greu acolo unde are necesitate. Pozitie forțată ghemuite
picioarele spre abdomen ptu a ameliora durerea.

-Facies- are trăsături specilic masculine. fără alte schimbări esenţiale dar cu o nuanţă palidă a
tegumentelor. Fără modificări la nivel de globi oculari sau a pleoapelor a conformaţiei nasului,
buzelor, obrajilor, faţă needemaţiată. Faţă hipocratică sau acromegalică nu se observă.

-Tipul constitutional- Normostenic, cu proporții armonioase ale corpului, dimensiunile

proporţionale ale capului; capul şi gâtul de mărimi obişnuite, armonioase, fosele intra și
supraclaviculare slab pronunţate: claviculele plasate simetric, conturate; toracele egal cu
abdomenul: diametrul antero-posterior mai mic ca cel transversal: coastele plasate oblic.
spaţiile intercostale slab pronunțate: unghiul epipastric de 90 de prade (unghi drept) omoplaţi
plasați la acelaşi nivel atașați de cutia toracică şi stab conturaţi, talia- 172 cm, greutatea corporală
— 84 kg

-Tegumentele și mucoasele vizibile- Culoarea tegumentelor — roză, uşor palidă,

temperatura - 37.6 – 38 grade Celsius. Umiditatea şi elasticitatea pielii - pielea elastic, uşor uscată.
Pliul cutanat se redresează imediat după înlăturarea degetelor şi turgorul pielii păstrat. Mucoasele
vizibile roz-deschis, umede. fără leziuni. Erupţii. pigmentaţii - lipsesc. Ulceraţii. Fistule steluțe
vasculare -lipsesc. Xantome şi xantelasme - lipsesc.

-Fanere- Tip de pilozitate – normal, tipic masculin. Părul - cu luciu normal, sănătos, fără cădere
sporită şi cu zone de alopecie absente. Unghiile roze, neăîngroşate , fără dereglări
conformaţionale. fără dereglări trofice, cu aspect sănătos. Degete hipocratice nu s-au depistat.

-Țesut adipos- este depus uniform, este dezvolat satisfăcător.

-Țesut celular subcutanat- Edeme absente pe gambe şi regiunea dorsală a piciorului.
-Sistem ganglionar limfatic- Ganglionii limfatici occipitali, auriculari anteriori şi
posteriori, submandibulari, parotidieni. cervicali anteriori şi posteriori, supraclaviculari și
infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei - nu sunt măriţi în dimensiuni, au consistență
moale, la palpare sunt nedureroşi, nu sunt concrescuţi cu tesuturile invecinate. Starea amigdalelor
palatine — normal, de culoare roz-pală, lucioase, umede, fără depuneri.

-Capul- proportional, fără traume sau procese inflamatorii. la veriticarea punctelor dureroase,
prin apăsarea în regiunile anterioare ale feței (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor
mastoide) - nu s-au atestat puncte dureroase.
-Gâtul – lunfgime medie, fără deformaţii, glanda tiroidă nu se palpează., se observă cu ochiul
liber pulsaţia arterelor carotid, turgescența capilarelor nu se evidenţiază. Manifestările de tip
anchiloză şi fractură - lipsesc.

-Mușchii- tonus muscular păstrat, muşchi dezvoltați, fără atrofii locale, dar cu durere în timpul
palpării. simetrici antropometric şi contralateral.

-Oasele- fără deformaţii și fără dureri la palpaţie şi percuție.

-Sistemul articular- fara particularitati.

EXAMINAREA PE SISTEME
APARATUL RESPIRATOR:
-Acuze
din partea sistemului respirator pacientul menţionează că nu are dispnee şi nu are modificări
respiratorii, nu are accese de sufocare, susține că nu are tuse, iar sputa este cu un aspect sănătos. Nu
prezintă durere sau discomfort la nivelul cutiei toracice în timpul respirației.

-Inspecția
Respirație nazală liberă. fără dificultăţi.
Frecvența - 17/min.
Secreţii nazale nu se determină.
Puncte dureroase în regiunea feţei lipsesc.
Aripile nazale nu participă în actul respirator.
Vocea este neschimbată, firească.
Tipul respirației este mixt, cu amplitudine ritmică.
Cutia toracică este simetrică.
Fosele supraclaviculare şi infraclaviculare nu sunt bombate.
Ambele hemitorace participă simetric la actul respirator.

-Palparea
Elasticitatea hemitoracelui este păstrată din ambele părți.
La palpare pe ambele hemitorace nu s-au atestat puncte dolore.
Vibraţia vocală se transmite uniform.
Ambele hemitorace participă uniform în actul respirației.
-Percuția
Percuţia comparativă: sunet percutor clar pulmonar, pe regiuni simetrice ale cutiei toracice. Pe
feţele anterioare. laterale şi posterioare.
Percuția topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stânga
apexiene
a. Anterioare 3 cm superior de claviculă 3 cm superior de claviculă
b. Posterioare Procesul spinos C7 Procesul spinos C7
2. Aria câmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stânga

inferioare
După liniile topografice
clasice
a. Parasternală
b. Medioclaviculară
c. Ailară anterioară
d. Axilară medie
e. Axilară posterioară
f. scapulară
g. paravertebrală
Determinarea hilului pulmonar: 3 cm pe dreapta. 4 cm pe stanga.
Spațiul intercostal 5 Nu se determină
Marginea superioară a Nu se determină
coastei 6
Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei 7 coastei 7
Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei 8 coastei 8
Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei 9 coastei 9
Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei 10 coastei 10
Apofiza spinal, la nivelul Apofiza spinal, la nivelul
vertebrei Th 11 vertebrei Th 11

-Auscultația
Caracterul respirației: tip mixt
Auscultativ la pacient pe toată aria suprafeţei pulmonare am determinat murmur vezicular
Nemodificat.
Suflul bronşic sau tubar la ausculaţie nu s-a determinat.

Zgomote respiratoria supraadăugate nu se depistează

Crepitația nu se determină auscultativ
Frotațiile pleurale nu se determină auscultativ
Bronhofonia în regiunile simetrice, se propagă uniform
Pectorilocvia auscultaţia vocii şoptite a pacientului - şoapta se transmite foarte clar cu
înțelegerea cuvintelor şi chiar a silabelor.

APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuze- Pacientul acuza uneori lu prezenta palpitatiilor si a dispneii de efort.
Accese de sufocare in timpul zilei sau nopții pacientul neaga.
Dureri cardiace neagă.
Prezența edemelor neagă.
Hemoptizie neagă.

Inspecție-
Starea vaselor în regiunea gâtului este satistăcătoare, deoarece nu se constată prezența dansului
arterial, dilatarea venelor jugulare şi pulsul venos pozitiv.

Turgescenţa venelor gâtului – absent.

Pulsaţia patologică a arterelor carotide – absent.
Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului — negativă.
La inspecția regiunii precordiale şocului cardiac nu se vizualizează.
Pulsaţia în alte regiuni : lângă stern, regiunea epigastrică şi hepatică nu se determină.

Palpație-
Socul apexian este localizat 1.5 cm exterior de linia medioclaviculară stângă, în spaţiul intercostat
5, Puterea - moderată, Aria --2cm, Înăltimea – înalt, modificări eventuale- nu se depistează.
Bătăile cardiace sunt sincrone cu pulsul radial periferic. Șocul cardiac absent. Freamăt catar systolic
sau diastolic nu a fost determinat.

Percuția-
Determinarea matităţii relative a inimii
Dreapta Stânga Superioară
Localizată în spațiul Localizat în spațiul Spațiul intercostal III, cu 1
intercostal IV, la 1 cm intercostal V, la 1,5 cm spre cm mai la stânga de linia
lateral de marginea dreaptă a interior de lini sternală
sternului amedioclaviculară stângă,
coincide cu șocul apexian.

Determinarea matităţii absolute a inimii

Dreapta Stânga Superioară
Spațiul intercostal IV, pe Spațiul intercostal V, cu 1-2 Coasta III, stânga
marginea sternului cm spre interior de șocul
apexian

Determinarea limitelor pediculului vascular se execută în spațiul intereostal II din dreapta si din
stânga, de la linia medioclaviculară spre stern, folosindu-se percutia supertictală. La identiticarea
matităţii sunetului percutor, se trasează o linie pe marginea externă a degetului. Limitele dreapta şi
stânga ale pediculului vascular se localizează în normă pe marginile sternului ,perpendicular lui şi
alcătuiesc 5-6 cm.

Matitatea relativă şi absolută a cordului sunt în limitele normei.

Configuraţia inimii pe spaţiile intercostale - în limitele normei.

- Auscultaţia
Zgomotete cardiace - sunt ritmice, diminuate. FCC 76 batai/minut, TA 140/90. mmHg.
Sufiurile cardiace şi extracardiace lipsesc.
Frotaţie pleura-pericardică şi cardio-pulmonară la ausculaţie nu se determină.

SISTEMUL DIGESTIV
-Acuze
Pacientul acuză durere insuportabilă în regiunea abdominală în urma unui effort fizic.

-Inspecție
Cavitatea bucală: mirosul este satisfăcător mucoasa are culoare roz-pală. Ulceraţii şi pete Filatos
nu au fost depistate.
Limba: este de culoare roz-pală, papilele - fără modificări structural, depunerile sunt absente.
Gingiile de asemenea au o culoare roz pală.
Dinţii: sunt bine fixaţi, nu sunt prezente cariile. Proteze dentare lipsesc.
La inspecţia valului palatin: mucoasa roz-pală, starea amigdalelor - satisfăcătoare.

Abdomenul: la palparea superficiula se determina un defect cu proeminarea unei formatiuni in

regiunea superioara a abdomenului pe linia alba de aproximativ 10 cm.

- Auscultaţia
Nu se determină nici o modificare din partea sistemului digestiv.

Ficatul:
Sc palpează, mărit sub rebordul costal drep cu 2 cm, moale, sensibil. Suprafaţa este netedă.
consistenţă elastică. Splina nu se palpează.

Vezica biliară - nu se percutează, simptomele Zaharin. Vasilenko, Grekov. Ortener - lipsesc |

Pancreasul - nu se supune palpării; puncte dureroase în proecţia pancreasului nu se determină.

SISTEMUL URINAR
-Acuze - La momentul examinării pacientul nu prezintă nici o acuză din partea sistemului urinar.
-Inspecție
Tumefiere în regiunea lombară - absentă
Hiperemia pielii în regiunea lombară - absentă
Edeme — absente

-Palpare
Rinichii.şi vezica-urinată nu sunt palpabili.

-Percuție
Semnul de tapotement (Giordani)- negative bilateral

SISTEMUL HEMATOPOIETIC
-Acuze
Nu prezintă nici o acuză din partea sistemului hematopoetic.

-Inspecție
Tegumente şi mucoasele roz – pal, unghii de lormă semiovală de culoare roz-pală, păr cu luciu, nu
este fragil, limba de culoare roz, papile intacte: Nu se evidențiază umflături pe git în regiunile
axilare subclaviculare şi inghinale (g. Limf.). Lipsa proeminenţei în partea stângă a abdomenului
(splina)

-Palpare
Ganglionii limfatici nu se palpează, splina nu se palpează.

-Percuție
Lipsa durerii la percuţia oaselor. Dimensiunile splinei determinate percutor sunt: diametrul long. 7
cm. diametrul transversal - 5 cm.

-Auscultație
Frotație splenică absentă

SISTEMUL ENDOCRIN
-Acuze
La momentul examinării pacientul nu prezintă nici o acuză din partea Sistemului endocrin.

-Inspecție
Tesut adipos subcutanat - moderat, repartizat unitorm: dezvoltare fizică completă: glanda tiroidă nu
este vizibilă şi nu este mărită în volum, lipsa vergeturilor, hiperpigmentaţiilor, depigmentaţiilor,
tegumente roz-pale, uscate, curate, edeme absente, nu se depistează fragilitatea unghiilor,
furunculoză, piodermie nu se depistează.

-Palpare
Glanda tiroidă nu se palpează

-Auscultație
Zgomote şi sufluri deasupra glandei tiroide nu se determină.

STAREA NEURO-PSIHICĂ ȘI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiiţa clară, dispoziţia echilibrată: regim somn - veghe regulat, orientată temporo-spaţial, se
trezeşte odihnit după 20 min. Vede bine, aude bine, nu acuză slăbirea memoriei. Nu prezintă dureri
pe traiectul trunchiurilor nervoase, mişcări coordonate ale membrelor, sensibilitate tactilă,
dureroasă, senzaţiein temperaturii - fără modilicări, vorbire clară.

DIAGNOSTICUL CLINIC
Hernie ventral postoperatorie cu strangulare Richter a ileonului cu aderențe abdominale pronunțate.

PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ȘI

SUPLIMENTAR
Se cere efecuarea următoarelor investigații:
1. Analiza general a sângelui
2. Analiza biochimică a sângelui
3. Ecografia abdominală
4. Radiologia cav. abdominale

Rezultatele investigațiilor:

Hemoleucograma la internare

Eritrocite – 3,8
Leucocite – 9,4
Nesegmentate – 84
Limfocite- 7
Monocite- 7
Hemoglobina – 131
VSH- 20
Neutrofile- 37
Metamielocite- 210

Hemoleucograma la data de 18.11. 2021

Eritrocite – 4,10
Leucocite – 7,38
Hemoglobina – 143
HCT- 40,4
MCV- 98,5
MCH- 34,9
PLT- 219
RDW-SD- 44,3
RDW-CV- 12,6
PDW – 9,2
MPV- 9,2
P-LCR- 18,7
PCT- 0,19
NRBC- 0
NEUT- 74,2
LYMPH- 16,5
MONO- 8,7
EO- 0
BASO- 0,1
IG- 0,3
VSH- 20

Hemoleucograma la data de 20.11. 2021

Eritrocite – 3.87
Leucocite – 9.47
Hemoglobina – 131
HCT- 37.2
MCV- 96.1
MCH- 33,9
PLT- 210
RDW-SD- 44,3
RDW-CV- 12,6
PDW – 9,2
MPV- 9,2
P-LCR- 18,7
PCT- 0,19
NRBC- 0
NEUT- 84,6
LYMPH- 7,7
MONO- 7,6
EO- 0
BASO- 0,1
IG- 0,3
VSH- 20

Analiza biochimica a singelui

Protein atotală- 60
Bilirubina totală – 15,9
Bilirubina direct – 4,1
Bilirubina indirectă – 11,8
ALAT- 58
ASAT- 31
Creatinina- 103
Protrombina- 87
Fibrinogen – 5,3
INR- 1,07
Radiologia

Nivele hidro-aerivce nu se determină

Aer liber sub cupola diafragmală nu se determină
Aerocolie

Ecografia abdominală

Puțin lichid liber

Căile biliare nu se deslușesc
V. porta- 13 mm
V splenică- 6 mm
Splina- 108/42 mm
Colecistul vizualizat parșial îngroșat, calculi absenți

Concluzie- colecistită acută acalculoasă

TRATAMENT- DESCRIEREA OPERAȚIEI
Laparotomie
Visceroliză,
Rezecția sectorală de ileon
Cura herniei cu plasă sintetică procedeu ,,inlag,,

ZILNIC ( 19.11.2021)
Starea generală a pacientului – satisfăcătoare;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – activă;
Faţa cu o expresie obişnuită. t0=37,20C, Ps – 73/min, Rs – 18/min. TA – 130/80 mmHg.
Pacientul acuză: reducerea capacităţii de muncă, inapetenţă, durere slabă în regiunea plăgii
postoperatorii, febră.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală, umedă, curată, limba este
umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături – nu se observă. Palparea
superficială a abdomenului: dur, dureros în regiunea plăgii postoperatorii. Tonusul muşchilor
drepţi abdominali – puţin mărit. Lipsa induraţiilor locale. Ficatul – pe linia medioclaviculară
dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică, rotundă, indoloră. Ascita,
pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente. Auscultativ – peristaltica
intestinală slabă. Scaunul absent .

Status localis: Plaga de dimensiunile 1×10 cm, cu marginile puţin hiperemiate,

needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice. În regiunea plăgii
se relevă hipertermie. Pansament curat. Prin dren − eliminări sero-hemoragice în
cantităţi mici(100 ml).

ZILNIC ( 20.11.2021)
Starea generală a pacientului – satisfăcătoare;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – activă;
Faţa cu o expresie obişnuită. t0=36,80C, Ps – 70/min, Rs – 17/min. TA – 130/75 mm Hg.
Pacientul acuză: reducerea capacităţii de muncă, durere slabă în regiunea plăgii
postoperatorii
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală, umedă, curată,limba este
umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături – nu se observă. Palparea
superficială a abdomenului: dur, durere slabă în regiunea plăgii postoperatorii. Tonusul
muşchilor drepţi abdominali – normal. Lipsa induraţiilor locale. Ficatul – pe linia
medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică, rotundă,
indoloră. Ascita, pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente. Auscultativ –
peristaltica intestinală slabă.
Scaunul absent.
Status localis: Plaga de dimensiunile 1×10 cm, cu marginile puţin hiperemiate,
needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice. În regiunea plăgii
se relevă hipertermie. Pansament curat. Prin dren − eliminări seroase în
cantităţi mici

ZILNIC ( 21.11.2021)
Starea generală a pacientului – satisfăcătoare;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – activă;
Faţa cu o expresie obişnuită. t0=36,70C, Ps – 70/min, Rs – 17/min. TA – 130/75 mm Hg.
Pacientul acuză: durere slabă în regiunea plăgii postoperatorii
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală, umedă, curată,limba este
umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături – nu se observă. Palparea
superficială a abdomenului: dur, durere slabă în regiunea plăgii postoperatorii. Tonusul
muşchilor drepţi abdominali – normal. Lipsa induraţiilor locale. Ficatul – pe linia
medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică, rotundă,
indoloră. Ascita, pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente. Auscultativ –
peristaltica intestinală slabă.
Scaunul absent.

Status localis: Plaga de dimensiunile 1×10 cm, cu marginile puţin hiperemiate,

needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice. În regiunea plăgii
se relevă hipertermie. Pansament curat. Prin dren − eliminări seroase în
cantităţimici

ZILNIC ( 22.11.2021)
Reoperat din cauza ocluziei intestinala postoperatorii cu rezecție parțială de intestine.

ZILNIC ( 23.11.2021)
Internat în terapieintensivă. Complicație cu trombembolie pulmonară. Deces.

EPICRIZA:

Pacientul Eșanu Tudor în vârstă de 63 ani din r. Chișinău a fost internat de urgență în – secţia
chirurgie cu următoarele acuze: slăbiciuni generale, dureri acute în regiunea abdominală,
febră, reducerea capacităţii de muncă,greţuri.

Motivele spitalizării: tratament chirurgical de urgentă, şi aplicarea tratamentului conservator

corespunzător al afecţiunii ulterior stabilite.

Decedat din cauza complicațiilor postoperatorii.