IMSP Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Catedra de Chirurgie 2

Șef de catedră:
Conducătorul grupei:

FIȘA DE OBSERVARE CLINICĂ A

PACIENTULUI

Student:
Facultatea: Medicina 1

Data examinării:
Data prezentării foii de observație:
Nota:

I. DATELE DE PAȘAPORT
Numele de familie, prenumele:
Vărsta: 80 ani
Sexul: feminin
Profesiunea și specialitatea: pensionară
Domiciliul:
Data internării: 23.11.2021 ora 19.52

Diagnosticul de internare: Coledocolitiaza

Diagnosticul clinic: Icter mecanic. Coledocolitiaza cu colangită septică

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Febră, cefalee, vomă repetată

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pe data de 23.11.2021 a fost transportată de urgență la SCM Sfânta Treime cu acuze de dureri
moderate în epigastru, ictericitatea tegumentelor și sclerelor, vome repetate de 4 ori în zi. Pe data de
25.11.2021 s-a efectuat laparatomia viscerală, coledocolitotomia cu drenarea coledocului după Kerh. Pe
data de 26.11.2021 a fost transferată în secția chirurgie nr.1

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEȚII

1. Date succinte biografice: A avut o copilărie satisfăcătoare cu o dezvoltare și alimentație adecvată.
2. Condiții de muncă: Nu a fost supusă noxelor profesionale
3. Antecedentele personale fiziologice: A avut o dezvoltare fizică și psihică normală
4. Deprinderile nocive: Fumatul, consumul de alcool, droguri neagă
5. Antecedentele personale patologice: Pacienta prezintă CP mixtă, angor pectoral de efort, CF II,
extrasistolie s/ventriculara, HTA gr II, IC II NYHA. Pneumofibroza difuză, bronșită cronică bilateral.
Obezitate gr III.
6. Anamneza alergologică: Pacienta nu prezintă alergie
7. Anamneza de asigurare socială: Pacienta este asigurată
8. Antecedentele eredocolaterale Neagă

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecția generală
1. Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare
2. Conștiința bolnavului: clară
3. Poziția bolnavului: activă
4. Facies: obișnuit
5. Tipul constituțional: hiperstenic
6. Tegumentele și mucoasele vizibile: Tegumentele, sclerele și mucoasele sunt icterice. Este prezent
pruritul.
7. Fanere: fără modificări patologice
8. Edeme: nu sunt prezente
9. Ganglionii limfatici: nu sunt palpabili, nedureroși
10. Capul: este proporțional, fără puncte dureroase
11. Gătul: este proporțional, fără puncte dureroase. Nu sunt prezente pulsații patologice ale vaselor
magistrale. Glanda tiroidă nemodificată.
12.Mușchii: grad de dezvoltare satisfăcător, cu un tonus normal,absența punctelor dureroase.
13. Oasele: nu sunt prezente careva deformații, nu acuză puncte dureroase.
14. Articulațiile: sunt mobile, nu sunt prezente dureri, hiperemii sau mobilitate patologică.

2.APARATUL RESPIRATOR
La radiografie s-a depistat pneumofibroza difuză, modificări pneumopleurale, bronșită cronică cu
accent bazal, bilateral. Sunt prezente zone focale de infiltrate pe fundal de aspect de sticla mată, medio-
bazal pe dreapta.

Acuzele: nu prezintă

Inspecția
● Nasul: respirația nazală adecvată, fără participarea aripilor nazale în actul de respirație. Eliminări
nazale nu sunt prezente.
● Vocea: neschimbată
● Cutia toracică: simetrică, formă hiperstenică, cu participarea ambelor hemitorace în actul de
respirație
● Tipul respirației: expirație activă, aspră cu dispnee de tip expirator
● Excursia respiratorie a cutiei toracice: normală, simetric bilaterală

Palpația
● Palparea simetricității: ambele părți ale hemitoracelui participă simetric la respirație
● Determinarea elasticității: moderat elastică
● Evidențierea punctelor dureroase: nu sunt prezente
● Transmiterea vibrației vocale: se transmite simetric pe ambele părți ale hemitoracelui

Percuția
● Percuția comparativă: hipersonoritate emfizematoasă bilaterală

Auscultația
● Caracterul respirației: murmur vezicular diminuat bilateral
● Zgomote respiratorii supraadăugate: raluri sibilante difuze și raluri subcrepitante preponderent
bazal

3.APARATUL CARDIO-VASCULAR
Acuzele
Pacienta acuză dispnee la efort, palpitații

Inspecția
Pulsația patologică a arterelor carotide, turgescența sau dilatarea venelor, puls venos pozitiv nu s-au
determinat

Palpația
Vastitatea, amplitudinea, puterea și rezistența șocului apexian fără modificări patologice. Freamăt de catar
diastolic pe apex și sistolic în regiunea vaselor sangvine mari nu se determină

Percuția
Matitatea relativă a cordului: limita dreaptă - spațiul intercostal IV din dreapta cu 2 cm lateral de
marginea sternului; limita stângă - spațiul intercostal V stâng cu 1 cm lateral de linia medioclaviculară;
limita superioară - corespunde coastei II

Auscultația
Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvență de 95 bătăi/minut, fără modificări de origine patologică.
Sufluri cardiace și extracardiace lipsesc. Frotație pleuro-pericardică și cardio-pulmonară la auscultație nu
s-au determinat.

Examinarea vaselor sanguine

● Palparea pulsului pe arterele radiale, carotid, femurale a arătat că pulsul este simetric cu ritm
regulat de o frecvență 86 b/min, umplere, tensiune-amplitudine moderată
● La auscultația arterelor carotide sufluri patologice nu s-au depistat
● Sunetul Traube și Vinogradov nu s-au determinat.
● Tensiunea arterială 150/80 mmHg

4.APARATUL DIGESTIV
Acuzele: dureri în hipocondrul drept
Simptome dispeptice grețuri și voma prezente
Apetit diminuat. Pacienta acuză pierderi în greutate.? Deglutiția liberă
Inspecție
Cavitatea bucală: fără miros fetid, mucoasa roz-pală, ulcerații absente
Limba: culoarea roză, papile nemodificate patologic, uscată, depuneri albicioase nu sunt prezente.
Inspecția vălului palatin: mucoasa roz, amigdalele fără modificări patologice.
Abdomenul: Obișnuit participă în actul de respirație. Este simetric, nu este balonat.

Palpare superficială
● Abdomenul este moale, moderat dureros la palpare în regiunea epigastrală și sub rebordul costal
drept
● Hernia ombilicală, a liniei albe nu sunt prezente.
● Semnul clapotajului absent.

Auscultația
Prezența garguimentelor pe traiectul intestinului

FICATUL
Inspecția: Nu se vizualizează
Palpare: Ficat mărit în volum. Suprafața netedă, de consistență elastică.

VEZICA BILIARĂ
Inspecția: Nu se vizualizează
Palpare: Nu se palpează.

5. SISTEMUL URINAR
Acuzele
● Edemele faciale, periorbitale nu s-au determinat.
● Dureri în regiunea lombară absente.
 ● Micțiuni libere fără dureri sau senzații de arsură.
● Urina este de culoare brună,fără miros specific.
● Alte acuze nu se determină.

Inspecția
Modificări patologice în regiunea lombară, suprapubiană- nu se determină.

Palpația
Se palpează polul inferior al rinichilor, de formă rotundă, consistență elastică, indolor, mobilitate
moderată.

Percuția
● Manevra de taponament Giordano negativă
● Manevra Pasternațki- nu se depistează eritrocite în urină.
● La percuția vezicii urinare- retenție de urină nu se determină.

6.STAREA NEURO-PSIHICĂ ȘI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conștiința: clară
Comportament: sociabilă
Sensibilitatea: tactilă, doloră, termică, vizuală, auditivă, olfactivă,- prezente, fără modificări patologice.
Vorbire: clară

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Conform datelor subiective și obiective colectate de la pacient diagnosticul prezumtiv
Icter mecanic cu coledocolitiază

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ȘI SUPLIMENTAR

● Analiza generală a sîngelui
● Analiza biochimică a sîngelui
● Echilibrul acido-bazic
● ECG
● Examenul ultrasonografic

Analiza generală a sîngelui

24.11.2021 14:46
Hb. 83 (120-160 g/l)
Er. 3,00 (3,70-5,00*10 12)
Tr .134 (180-320*10 9)
Leucocite 7,73 (4,0-9,0*10 9)
Segmentate 85 (47-72%)
Eozinofile 0,0 (0,5-5,0%)
Bazofile 0,0 (0,0-1,0%)
Monocite 6,7 (3,0-11,0%)
Limfocite 8,3 (19,0-37,0%)
VSH 54 (2-15 mm/h)
IRN 1,16
Protrombina 68%
Fibrinogen 6,3 g/l

Analiza biochimică a sîngelui

25.11.2021 15:00
Proteine totale-65 (60-80 g/l)
Glucoza- 7,9 (4,5-5,5 mmol/l)
CK-MB-21 (0-25)
K-3,32
Na-138,7
Bilirubina totală-79,0 (3,3-18,8mcmol/l)
Bilirubina directă-76,0 (0-0,3mcmol/l)
Bilirubina indirectă-3,0 (3,3-18,8 mcmol/l)
ALAT-162 (0-60 UI)
ASAT-158 (0-50 UI)
Uree-6,5 (3,3-8,3)
Creatinina-60 (47,2-88,4)
Amilaza serică-22 (0-90 UI)
Protrombina-63
Fibrinogen-5,1
INR-1,21
Timpul trombinic- nu se determină

Echilibrul acido-bazic

26.11.2021 06:46
pH-7,4
pCO2-35,9
pO2-85,6
HCO3-23,8
sO2-96,0

ECG
Ritm sinusal, FCC 76 bătăi/minut

Examenul tomografic
23.11.2021
Concluzia examenului computerizat: Semne CT coledocolitiază. Dilatarea ducturilor intra și extra
hepatice. Aerobilie pe stânga. Colangita. Hepatomegalie. Pielonefrită cronică. Colecist înlăturat.

Ecografie
23.11.2021
Concluzie: Dilatarea căilor biliare intrahepatice. Modificări difuze în structura pancreasului. Colecistul
înlăturat (colecistectomie)

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Cancerul capului de pancreas: Se manifestă prin:
● Scădere în greutate
● Icter
● Durere
● Anorexie
● Greaţă
● Vărsături
● Astenie
● Prurit
Se poate evidenția prin titrarea markerilor tumorali: Antigen carcinoembrionic, Alfa-fetoproteină,
Gamaglutamil-transpeptidază II. Tumoarea se poate vizualiza la ecografie, CT, RMN, radiografie
(dilatarea cadrului duodenal)

Tumori sau chisturi hepatice: Pot provoca icter, durere, anorexie, greață, prurit, astenie. Se face
diagnostic diferențial prin metodele imagistice: la ecografie, CT, RMN se observă formațiuni de volum
care comprimă căile biliare, cauzând icter mecanic.

VIII. DIAGNOSTIC CLINIC

Conform datelor subiective și obiective colectate de la pacient: Coledocolitiază cu icter mecanic.
Hipertensiune arterială gradul II. Bronșită cronică.

IX. TRATAMENT

Tratament medicamentos:
● Bisoprolol 5mg 1 pe zi
● Cardiomagnil 75mg 1 pe zi
● Spironolactonă 25mg 1 pe zi
● Ramipril 5mg 1 pe zi
● Carmetadin 35mg 2 ori pe zi

Zilnic 23.11.2021
● Starea generală a pacientului este de gravitate medie
● Acuză febră, dureri sub rebordul costal drept
● Tegumentele și sclerele slab icterice
● Respirația veziculară
● Zgomote cardiace ritmice
● Pulsul 96, TA 110/80
● Abdomenul este simetric, participă în actul de respirație, este moale, dureros moderat la palpare
în regiunea epigastrică și sub rebordul costal din dreapta
● Semne de iritare a peritoneului nu sunt

Zilnic 24.11.2021
● Starea generală a pacientului este de gravitate medie
● Acuză febră, dureri sub rebordul costal drept
● Tegumentele și sclerele slab icterice
● Respirația veziculară
 ● Zgomote cardiace ritmice
● Pulsul 90, TA 110/80
● Abdomenul este moale, slab dureros la palpare sub rebordul costal drept
● Semne de iritare a peritoneului nu sunt

X. EPICRIZA
Pacienta S.Z. 23.06.1941 s-a adresat se sine stătător cu dureri în epigastru, icter al tegumentelor și
sclerelor, vome. A fost internată în secția de Chirurgie generală pe 23.11.2021 cu diagnosticul de
coledocolitiază cu icter mecanic. Pe data de 25.11.2021 i s-a efectuat coledocolitotomie cu drenarea
coledocului după Kehr.

Paralel i s-a indicat tratament medicamentos:

● Bisoprolol 5mg 1 pe zi
● Cardiomagnil 75mg 1 pe zi
● Spironolactonă 25mg 1 pe zi
● Ramipril 5mg 1 pe zi
● Carmetadin 35mg 2 ori pe zi

XI. RECOMANDĂRI

● Mobilizarea bolnavului în regim ambulant se recomandă din prima zi postoperator;

● Pacientul va începe alimentaţia lichidă în prima zi postoperator;
● În cazul complicaţiilor poate fi necesară instalarea sondei nazogastrice pentru câteva zile;
● Drenurile abdominale sunt înlăturate în prima zi a perioadei postoperatorii, sau peste câteva zile,
când debitul eliminărilor seroase nepatologice scade până la un volum minimal (mai puţin de 50
ml/ 24 ore);
● Pacienţii pot fi externaţi peste 3-7 zile, în funcţie de starea generală, eficacitatea tratamentului
administrat, procedeul operator utilizat, evoluţia postoperatorie şi prezenţa complicaţiilor.