Anexa 3

Agenţia…………………… Nr. înreg………/…………….

Către,

GROUPAMA ASIGURARI

Subsemnatul(a)…………………………………………............. cu CNP …………………………………..

domiciliat in ……………………, str.……………………, nr.…, bl.…, ap.…, jud. ……nr. tel.……...........
reprezentant al ……………………………………….. avand CUI ……………………… cu sediul in
………………………….............., în calitate de asigurat/proprietar/utilizator la Groupama Asigurari prin
contractul de asigurare/poliţa seria …… nr. …………… din data de ……………… pentru bunul
asigurat ………………………......................................................................, vă rog să- mi restituiţi
prima aferentă perioadei rămase până la expirarea poliţei
deoarece .................................................................................................................. ...............................
....
Declar pe propria raspundere ca obiectul asigurat inscris in polita mentionata mai sus, nu a fost
implicat in nici un eveniment pe durata de valabilitate a politei si ca nu am pretentii de despagubire pe
perioada cat acesta a fost asigurat.

Anexez:
 polita facultativa
 dovada instrainarii obiectului asigurat (doar in caz de instrainare)
 copia actului de identitate asigurat

Plata doresc să o faceţi prin virament în:

Contul nr. .................................………………………………………………..

Deschis la Banca ...................……........................................................
Sucursala ............................................. ...............................................
Titular cont ...........................................................................................

Data Semnatura/Stampila
.............................................. ......................................

Prin semnarea acestei cereri confirm că anterior furnizării datelor mele personale, am luat cuno știn ță de Nota de informare privind
prelucrarea datelor cu caracter personal a Groupama Asigurări SA., inclusiv despre următoarele:
• pot consulta oricând cea mai recentă versiune a acestui document pe site-ul companiei, accesând următorul link:
https://www.groupama.ro/politica-deconfidentialitate;
• prelucrarea se face în conformitate cu Regulamentul UE 679/2016 al Parlamentului European și al Consiliului privind prote ția
persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circula ție a acestor date și cu Legea nr.
506/2004 privind prelucrarea datelor cu caracter personal și protectia vie ții private în sectorul comunica țiilor electronice, cu
respectarea tuturor drepturilor conferite de legislația aplicabilă (dreptul la informare, dreptul de acces, dreptul la rectificarea datelor,
dreptul la ștergerea datelor (dreptul de a fi uitat), dreptul la restrângerea prelucrării, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul la opozi ție,
dreptul de a nu fi supus unei decizii automate, inclusiv profilare);
• în situația în care consider că drepturile mele nu au fost respectate, pot sesiza acest fapt la adresa de e-mail dpo@groupama.ro sau
Autorității Naționale de Supraveghere și Prelucrare a Datelor cu Caracter Personal.