Anexa nr.

4
la Regulamentul sanitar privind
supravegherea sănătăţii persoanelor
expuse acţiunii factorilor profesionali
de risc

Coordonat:________________

Medic-şef sanitar
de stat al ____________
teritoriul administrativ
“____”__________20___

LISTA
nominală a persoanelor care activează în condiţii
de expunere la factori profesionali de risc

Nr. Numele, prenumele Anul Stagiu

de
Profesie Factorii Apt sau inapt
naşterii profesionali de risc
lucru din anexa nr.1 a de muncă
Regulamentul
Secţia/Sectorul
1

Unitatea economică___________________ Data completării: _______________

Angajatorul .
_____________________________ L.Ş.
semnătura