Medicină internă de ambulator, prevenție și recuperare cardiovasculară

Microcurs
Medicamentele diuretice
ata de Na
Medicamentele diuretice - definiție și clasificare

 Diureticele sunt medicamente care acționează asupra rinichiului, crescând eliminarea urinară de apă și
de sodiu.

Cl
 Substratul asupra căruia acționează este reprezentat de sistemele de transport de la nivel tubular renal.

 Efectul comun al tuturor diureticelor este acela de scădere a reabsorbției apei și sodiului în diferite
segmente ale nefronului, crescând astfel diureza și natriureza.

 Datorită efectului lor de a negativa balanța hidrică, diureticele sunt folosite în stări de supraîncărcare
volemică (precum unele forme de insuficiență cardiacă, ciroza hepatică și sindromul nefrotic) și în
hipertensiunea arterială.

 Există patru clase de diuretice, în funcție de situsul lor de acțiune:

1. Diureticele de ansă - acționează la nivelul brațului gros al porțiunii ascendente a ansei Henle.
2. Diureticele tiazidice și tiazidic-like - acționează pe toată lungimea tubului distal și în porțiunea

nhibitoare
proximală a tubului colector.
3. Diureticele economisitoare de potasiu - acționează la nivelul celulelor principale din tubul colector
cortical.
4. Inhibitorii anhidrazei carbonice și diureticele osmotice - acționează asupra tubului proximal.
Mecanismele de
acțiune ale
diureticelor
 Principalele caracteristici ale diureticelor

Clasa Denumirea Mecanismul de Durata Efectele extrarenale

comună acțiune de
internațională acțiune
Diuretice de ansă Furosemid Natriureză 2–3h Acut:
↑ Excreția de K ↑capacitanța
Bumetanid ↑ Excreția de Cl 4–5h venoasă
↑ Excreția de Ca ↑rezistența vasculară
Torasemid 6–8h sistemică
Cronic:
↓presarcina
Ac. etacrinic 4–8h

Diuretice economisitoare Spironolactona Natriureză 2 – 3 zile Antiandrogenic

de potasiu ↑ Retenția de K
Eplerenona 3.5 – 6 h

Triamteren 7–9h

Amilorid 6 – 24 h
 Clasa Denumirea Mecanismul Durata de Efectele extrarenale
comună de acțiune acțiune
internațională
Diuretice Hidroclorotiazida Natriureză (și 6 – 12 h ↑capacitanța venoasă
tiazidice ↑K și Cl urinar) ↑glicemia
Clorotiazida 6 – 12 h ↑LDL
Vasodilatație ↑TG
Bendrofluazida 6 – 12 h (efecte dependente de
doză)
Tricloro-
tiazida 6 – 12 h

Diuretice Clortalidona Natriureză 6 – 12 h ↑capacitanța venoasă

înrudite cu Vasodilatație ↑glicemia
tiazidele
Indapamid* 8 – 12 h ↑LDL
(tiazidic-like)
↑TG
Metolazona* 18 – 25 h (efecte dependente de
doză)
Diuretice Manitolul Diureză 30 – 60 minute Deshidratare cu
osmotice apoasă hipernatremie
Inhibitorii Acetazolamida ↑ Excreția de 8 – 12 h oral Acidoză metabolică
anhidrazei NaHCO3 4 – 5 h iv hipercloremică
carbonice

*Pot fi administrate și când RFG < 50 ml/min

Efectele diureticelor asupra excreției renale de ioni
Dozele uzuale ale diureticelor
 Indicațiile diureticelor

 Diureticele de ansă:
- tratamentul insuficienței cardiace acute și cronice (pe termen scurt reduc congestia pulmonară și
sistemică, pe termen mediu ameliorează simptomele și toleranța la efort);
- boli caracterizate prin supraîncărcare volemică: ciroza hepatică și sindromul nefrotic;
- tratamentul insuficienței renale acute - datorită efectului diuretic și kaliuretic;
- hipertensiunea arterială - nu reprezintă prima opțiune.

 Diureticele tiazidice și tiazidic-like:

- tratamentul de fond al hipertensiunii arteriale - efecte diuretice și vasodilatatoare;
- tratamentul congestiei din insuficiența cardiacă - în combinație cu diureticele de ansă;
- tratamentul profilactic al nefrolitiazei secundare hipercalciuriei - efect anticalciuretic.
 Indicațiile diureticelor
 Diureticele economisitoare de potasiu:
- tratamentul hiperaldosteronismului primar (boala Conn) - efecte
antialdosteronice;
- sindroame caracterizate prin hiperaldosteronism secundar (prin scăderea
volumului intravascular eficient – IC, ciroza hepatică, sindromul nefrotic);
- hipertensinea arterială – în asociere cu diureticele de ansă sau tiazidice,
pentru a contracara efectul kaliuretic al acestora;
- insuficiența cardiacă sistolică – scăderea morbidității și mortalității prin
blocarea efectelor negatice al SRAA asupra cordului și vaselor (trialurile
RALES, EPHESUS, EMPHASIS-HF);
- Ghidurile Societății Europene de Cardiologie recomandă această clasă în
cazul tuturor pacienților cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție sub
35% și simptome persistente (clasele funcționale NYHA II-IV), în ciuda
tratamentului deja existent cu beta-blocant, IECA sau sartan.

Inhibitorii anhidrazei carbonice:

-Acetazolamida se recomandă pacienților cu supraîncarcare volemică care asociază alcaloză metabolică
(ex. pacienții cu hipercapnie cronică din BPOC) și în criza acută de glaucom cu unghi închis.
-Ceilalți reprezentanți: tratamentul cronic al glaucomului, răul de munte.

Diureticele osmotice:
-hemoliză sau rabdomioliză - diureza apoasă, prevenirea anuriei;
-Manitolul - reducerea presiunii intracraniene (în edemul cerebral) și intraoculare (în criza de glaucom cu
unghi închis).
 Diureticele și hipertensiunea arterială
Diureticele tiazidice/tiazidic-like (ex. clortalidona şi indapamida)

Diureticele au rămas piatra de temelie a terapiei antihipertensive încă de la introducerea lor în anii 1960.

Clortalidona şi indapamida au o potenţă mai mare pe milligram decât hidroclorotiazida în scăderea TA, cu o
durată mai mare a acţiunii comparativ cu hidroclorotiazida şi fără a fi însoţite de o rată mai mare a efectelor
secundare.

Diureticele tiazidic-like în doză mică (tipic pentru regimurile antihipertensive moderne) au mai multe dovezi
din RCT pentru eficienţa în reducerea evenimentelor cardiovasculare şi a mortalităţii, în comparaţie cu
diureticele tiazidice în doză mică.

O meta-analiză recentă a studiilor ce au folosit diureticele tiazidice, clortalidonă şi indapamidă a raportat

efecte similare asupra prognosticului cardiovascular a celor trei tipuri de diuretice.

Se recomandă ca tiazidicele, clortalidona şi indapamida să fie considerate toate agenţi hipertensivi
adecvaţi.

Atât tiazidicele cât şi diureticele tiazidic-like pot scădea potasiul seric și au efecte dismetabolice care cresc
rezistenţa la insulină şi riscul de diabet zaharat nou-instalat.

Atât tiazidicele cât şi diureticele tiazidic-like au un efect antihipertensiv mai slab la pacienţii cu o RFG
redusă.

Ghid ESC de management al HTA din 2018

 Diureticele și hipertensiunea arterială

HTA necomplicată

HTA asociată cu boala

coronariană

Ghidul ESC de management al HTA din 2018. IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA =
blocanţii receptorilor angiotensinei; BCC = blocant de canal de calciu
Diureticele și hipertensiunea arterială

HTA asociată cu boala cronică de rinichi

Ghidul ESC de management al HTA din 2018

 Diureticele și insuficiența cardiacă
 Efectele diureticelor asupra mortalităţii și morbidităţii nu au fost studiate la pacienţii cu insuficiență
cardiacă (IC), spre deosebire de IECA, betablocante, antialdosteronice (și alte tratamente). Cu toate
acestea, diureticele ameliorează dispneea și edemul și sunt recomandate, din acest motiv, la pacienţii cu
semne și simptome de congestie, indiferent de fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS).

 Diureticele de ansă au un efect diuretic mai intens și de durată mai scurtă decât tiazidicele. Tiazidicele pot
fi mai puţin eficace la pacienţii cu funcţie renală redusă. Diureticele de ansă sunt, de obicei, de preferat
tiazidelor în IC cu fracţie de ejecţie, deși ele acţionează sinergic și combinaţia poate fi folosită (de obicei,
temporar) pentru a trata edemele refractare.

 Scopul folosirii diureticelor este de a realiza și menţine euvolemia („greutatea uscată“ a pacientului), cu
cea mai mică doză posibilă. Doza trebuie să fi e adaptată, în special după restaurarea greutăţii reale
(„greutatea uscată“) a pacientului, pentru a se evita deshidratarea care duce la hipotensiune și disfuncţie
renală. Pacienții pot fi instruiţi în a-și ajusta singuri doza de diuretic în funcţie de simptome/semne de
congestie și greutate măsurată zilnic.

 Spironolactona sau eplerenona sunt recomandate la toţi pacienţii simptomatici (în ciuda tratamentului cu
un IECA şi un betablocant) cu IC-FER şi FEVS ≤35%, pentru a reduce mortalitatea şi spitalizările pentru
IC. Folosirea acestora la pacienţii cu funcţie renală alterată şi la cei cu potasiu seric >5 mmol/l trebuie
efectuată cu precauţie. Controale periodice ale nivelului potasiului seric şi ale funcţiei renale trebuie
întreprinse în funcţie de statusul clinic.

 Dacă un diuretic care elimină potasiu este utilizat în combinaţie cu un IECA şi un antialdosteronic (sau un
BRA), aportul suplimentar de potasiu nu este necesar de obicei. Dacă diureticele economisitoare de
potasiu sunt utilizate în combinaţie cu suplimente de potasiu şi cu IECA sau cu un antialdosteronic (sau
un BRA), poate apărea hiperkaliemie severă.
Ghidul ESC de management al IC din 2016
 Diureticele și insuficiența cardiacă

Alte tratamente recomandate la anumite categorii de pacienți

cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă
simptomatică (clasa funcțională NYHA II-IV
Recomadări Clasaa Nivelb
Diuretice
Diureticele sunt recomandate pentru ameliorarea
I B
simptomatologiei și reducerea congestiei
Diureticele trebuie luate în considerare pentru
reducerea riscului de spitalizare pentru IC la IIa B
pacienții cu semne și simptome de congestie

Ghidul ESC de management al IC din 2016

 Diureticele și insuficiența cardiacă acută
Recomandări de management a pacienților cu ICA: farmacoterapia
a b
Recomandări Clasa Nivel

Diuretice
Sunt recomandate diuretice de ansă intravenos la toți pacienții cu
ICA ce sunt internați cu semne/simptome de supraîncărcare
lichidiană, pentru a putea ameliora aceste simptome. Se I C
recomandă monitorizarea cu regularitate a simptomelor, diurezei,
funcției renale și electroliților în timpul utilizării diureticelor i.v.
La pacienții cu ICA nou-depistată sau la cei cu IC cronică
decompensată, ce nu sunt tratați cu diuretice orale, doza inițială
recomandată va fi de 20-40 mg Furosemid i.v. (sau echivalent); I B
pentru cei cu terapie diuretică cronică, doza inițială iv trebuie să
fie cel puțin echivalentă dozei orale
Se recomandă administrarea diureticelor fie ca bolus intermitent
fie ca infuzie continuă, iar doza și durata trebuie ajustate în I B
funcție de simptomatologia pacientului și starea sa clinică.
Combinarea diureticelor de ansă cu un diuretic tiazitic sau cu
spironolactonă poate fi luată în considerare la pacienții cu edeme IIb C
rezistente la tratament sau cu răspuns simptomatic insuficient.

Ghidul ESC de management al IC din 2016

Dozele de diuretice utilizate de obicei pentru tratamentul IC (cronică sau acută
cu FEVS prezervată sau redusă)

Ghidul ESC de management al IC din 2016

 Reacții adverse ale tratamentului cu diferite tipuri de diuretice

Diureticele de ansă Diureticele Diureticele Diureticele Inhibitorii

tiazidice economisitoare osmotice anhidrazei
de potasiu carbonice
Hipopotasemie – pot agrava Hipopotasemie Hiperpotasemie Sete Acidoză
intoxicația digitalică metabolică
Hiponatremie Acidoză Cefalee hipercloremică
Alcaloză metabolică metabolică
hipokalemică Hiperuricemie Convulsii Litiază renală
Reacții adverse
Hipocalcemie/ Hiperglicemie în sfera Greață, Reacții
hipomagneziemie endocrină: vărsături alergice
Hiperlipidemie
ginecomastie,
Hiperuricemie Tulburări de
Hipercalcemie impotență,
vedere
hiperplazie
Hiperglicemie
Alcaloză metabolică prostatică Hipernatremie
Hipovolemie (cu hipotensiune hipokalemică
arterială și hiponatremie) Hiperpotasemie
Reacții alergice
Ototoxicitate (atenție la Hipotensiune
Oboseala arterială
asocierea cu aminoglicozide)
Parestezii Supraîncărcare
Reacții alergice
volemică
Hiperaldosteronism
Hiperaldosteronism secundar
secundar – mai rar Flebită la locul
de injectare
 Contraindicații ale diureticelor
 Diureticele de ansă:
- hipersensibilitatea la alte sulfonamide (antibiotice, antidiabetice);
- insuficiența cardiacă fără retenție de fluide (produc deshidratare și stimulează SRAA, putând deteriora
funcția ventriculului stâng);
- sarcina – torasemidul este cel mai sigur (categorie B);
- asocierea cu AINS sau probenecid – scade efectul diureticului.

 Diureticele tiazidice și tiazidic-like:

- hipopotasemia;
- aritmiile ventriculare;
- asocierea cu medicamente cu efect aritmogen (ex. medicamente care prelungesc intervalul QT);
- hipertensiunea de sarcină;
- asocierea cu AINS sau probenecid – scade efectul diureticului;
- asocierea cu aminoglicozide – accentuarea efectului nefrotoxic.

 Diureticele economisitoare de potasiu:

- hiperpotasemia;
- se recomandă precauție în caz de insuficiență renală concomitentă și în asocierea cu IECA sau sartani.

 Inhibitorii anhidrazei carbonice:

- ciroza hepatică (alcalinizarea urinii conduce la scăderea excreției renale a amoniului – risc de
encefalopatie hepatică).

 Diureticele osmotice:
- insuficiența renală severă și insuficiența cardiacă congestivă (expansiune rapidă a compartimentului
extracelular – risc de hiponatremie de diluție, edem pulmonar acut).
Vă mulțumesc!