Plan de nursing ''AVC hemoragic, HTA, hemiplegie stanga'' - Neurologie

a) Culegerea informațiilor
Nume: P
Prenume: G
Sex: masculin
Vârstă: 55 ani
Înălțime: 1,68 m
Greutate: 75 kg
Grupă sanguină și Rh: 0 I, pozitiv
TA=180/90 mmHg
AV=100 b/min
R=25 r/min
T°=36,9°C
Domiciliu: localitatea Banca,județul Vaslui
Naționalitate: română
Condiții de viață: locuiește împreună cu fiul (căsătorit), într-o casă cu patru camere.
Activitate profesională: casnic
Alergii: nu prezintă
Data internării: 12/10/2017
Data externării: 25/10/2017
Diagnostic la internare: AVC HEMORAGIC, HTA, HEMIPLEGIE STÂNGĂ
Diagnostic principal la externare: AVC HEMORAGIC, HTA, HEMIPELGIE STÂNGĂ
Motivele internării: bradipnee, oboseală, slăbirea forței musculare, tulburări de vorbire,
asimetrie facială, cefalee
Istoricul internării: Pacientul P.G, cunoscut ca hipertensiv care nu urmează cu regularitate
tratamentul prescris de medic, se prezintă cu un deficit motor la nivelul hemicorpului stâng,
cefalee, tulburări de vorbire, oboseală.
b) Anamneza
Antecedente heredo-colaterale: neagă infecția HIV în familie.
Antecedente personale: bolile copilăriei.
c) Examen obiectiv
Stare generală: mediocră
Stare de nutriție: bună
Stare de conștiență: păstrată
Tegumente și muscoase: palide, transpirații reci, normal colorate, hiperemie intensă la nivelul
feței de partea stângă a corpului.
Țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem osteoarticular și muscular: normal reprezentat, integru morfofuncțional, hipotomie
musculară de partea hemicorpului stâng;
Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace crescute, TA=180/90 mmHg, AV=85 b/min
Aparat respirator: torace normal conformat, R=25 r/min
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, urină normo-cromă
Sistem nervos: fără semne meningiene, hemiplegie stângă
d) Examen neurologic
Atitudine: absentă
Ortostațiune: mers – imposibil
Mobilitate: deficit motor drept
Coordonare M J =4/5 OMS =5/5
Sensibilitate: normală
Psihic GCS =15
e) Analize de laborator
Hematologie: VSH=20mm/h, HGB=14,85g/dl, NEU%=91,2%
Biochimie: Na=132mg/100ml, K(ser)=3,4mEq/l, Glucoză=127mg/dl, Trigliceride=52mg/dl,
Ca=9,0mg/dl, GGT=36i.u/l,
f)Examen de urină
Diureză=800 ml
Examen complet de urină
pH=6,8
Urocultură-pozitivă
g) Examen lichid cefalorahidian
Aspect: sanguinolent
Culoare: xantocrom
Albumină: 0,52g ‰
h)Tratament medicamentos prescris de medic
SG 5% 1000ml fl I
SF 0,9% 1500ml flI
Cefort1g
ACC200mg
Controloc400mg
Eubiotic
Dulcolax5mg
la nevoie
Lexotanil2mg
la nevoie
Vit B1
Vit B6
1.A respira și a avea o bună circulație
P: Alterarea respirației
E: Obstrucția căilor respiratorii
S: Bradipnee, respirație superficială, tuse uscată
Obiective: Pacientul să aibă o respirație și o circulație normală prin ameliorarea schimburilor
gazoase și menținerea TA în limite normale.
Interventii autonome: Asigurarea unei poziții comode pacientului (semișezând sau decubit
dorsal). Schimbarea poziției pacientului din 2 în 2h. Aerisirea camerei și asigurarea confortului
termic: 20-22°C, umezirea aerului din încăpere. Efectuarea tapotajului toracic pacientului.
Măsurarea funcțiilor vitale și trecerea valorilor acestora în FO (TA=180/90 mmHg, AV=100
b/min, R=25 r/min, T°=36,9°C).
Interventii delegate: Asigurarea unui regim alimentar hipolipidic, hipoglucidic, hiposodat.
Administrarea tratamentului conform prescripției medicale (Cefort 1g cp III, ACC 200mg cp III,
Controloc 40mg cp II, Eubiotic cp II).
Evaluare: Pacientul prezintă o respirație de o amplitudine normală (25 r/min) și o TA de 180/90
mmHg. ObiectieRezultate analize: HGB=14.85g/dl, glicemie=127mg/dl, VSH=20mm/h,
K(ser)=3,4mEq/l, NEU%=91,2%, Na=132mm/100ml, Trigliceride=52mg/dl, Ca=9,0mg/dl,
GGT=36i.u/l. Schimbarea poziției pacientului din 2 în 2h ajută bolnavul să respire mai ușor,
starea bolnavului se îmbunătățește progresiv.
2.A bea și a mânca
P: Alterarea alimentației și hidratării
E: Tulburări de deglutiție
S: Dificultate de masticație
Obiective: Pacientul să primească alimente care să corespundă din punct de vedere calitativ și
cantitativ.
Interventii autonome: Diversificarea alimentelor în funcție de boala pacientului. Cântărirea
zilnică a bolnavului. Explorarea preferințelor alimentare ale pacientului asupra alimentelor
permise și alimentelor de evitat. Evaluarea capacității de deglutiție înainte de a începe
alimentația per os. Ridicarea capului bolnavului și asigurarea rotației de partea sănătoasă în timp
ce acesta mănâncă. Servirea alimentelor moi ușor de înghițit și la o temperatură adecvată.
Stabilirea timpului necesar pentru mese.
Interventii delegate: Asigurarea unui supliment bogat în proteine, vitamine (Vit B1, Vit B6),
calorii cu avizul medicului. Abordarea unei linii venoase cu perfuzie cu glucoză 5%, la indicația
medicului.
Evaluare: Curba ponderală a bolnavului se află în limite normale. S-a purtat zilnic conversație
cu pacientul pentru a-l educa cu privire la obiectivele dietei, pacientul respectând dieta și
recomandările medicului. Pacientul este echilibrat hidric și nutrițional. Pacientul nu mai prezintă
greață. Pacientul se poate alimenta pe cale naturală.
3.A elimina
P: Perturbarea tranzitului intestinal
E: Imobilizare la pat
S: Constipație, crampe abdominale, balonare
Obiective: Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic și acido-bazic în 1-2 zile. Pacientul să
aibă un tranzit intestinal în limite fiziologice.
Interventii autonome: Protejarea patului cu mușama și aleză. Liniștirea pacientului din punct de
vedere psihic. Asigurarea pacientului repaus la pat. Monitorizarea funcțiilor vegetative și
notarea valorilor în foaia de temperatură. Realizarea bilanțului ingestă-excretă. Menținerea
constantă a temperaturii corporale.
Interventii delegate: Hidratarea pacientului pe cale orală/PEV în funcție de indicațiile medicului
(SG 5% 1000 ml fl I, SF 0,9% 1500 fl I). Administrarea laxativelor (Dulcolax5mg cp I la
nevoie) sau efectuarea clismei evacuatoare la indicația medicului. Recoltarea sângelui pentru
hemocultură și scaun pentru coprocultură.
Evaluare: Pacientul are un scaun de consistență normală o dată la 2 zile.
4.A se mișca și a avea o bună postură
P: Incapacitatea de a se mobiliza
E: Alterarea centrilor nervoși
S: Scăderea mobilității, necoordonarea mișcărilor.
Obiective: Pacientul să atingă o autonomie maximă în deplasare în funcție de gravitatea
paraliziei. Pacientul să aibă tonusul muscular și forța musculară păstrată. Pacientul să-și mențină
integritatea tegumentelor și a activității articulare.
Interventii autonome: Mobilizarea pasivă a pacientului din 2 în 2 h. Pregătirea psihică a
pacientului pentru tehnicile de îngrijire ce urmează a fi efectuate. Încurajarea pacientului de a se
mobiliza în pat dacă poate. Masarea regiunilor predispuse la escară, pudrarea cu talc. Ajutarea
pacientului să coboare din pat, încurajarea mersului când este posibil și anticiparea ajutorului de
care poate să aibă nevoie pacientul. Educarea pacientului să practice o bună igienă bucală.
Interventii delegate: Recoltarea analizelor pentru laborator cerute de medic (colesterol, examen
complet de urină, pH, urocultură, proteină C reactivă, fibrinogen, trigliceride).
Evaluare: Pacientul își reia progresiv mobilitatea. Rezultatul EKG: axa QRS 40C;AV=100b/min
cu extrasistolă supraventriculară, modificată cu ischemie în V4-V6. Interventia familiei face ca
pacientul să facă față nevoilor fizice
5.A dormi și a se odihni
P: Perturbarea somnului
E: Ateroscleroză cerebrală
S: Insomnie, somn insuficient calitativ și cantitativ
Obiective: Pacientul să beneficieze de somn corespunzător
Interventii autonome: Crearea unui climat favorabil bolnavului. Liniștirea pacientului.
Observarea și notarea calității și orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi.
Stabilirea împreună cu bolnavul a unui program de odihnă. Se învață pacientul să execute
tehnici de relaxare.
Interventii delegate: Administrarea somniferelor elaborate de medic (Haldol f I/i.m seara).
Evaluare: Pacientul prezintă insomnie cu treziri frecvente și dificultate în adormire. Starea de
anxietate s-a diminuat vizibil. Pacientul reușește să doarmă 7 ore/noapte.