ISTORIC PERSONAL NUME / PRENUME VARSTA. ‘STATUT MARITAL LOCUIESTE STUDIL PROFESIE STATUS PROFESIONAL (PENSIONAT, ACTIV, conditii) INTERNARI (ex. Psihiatrie, alte probleme medicale) AHC (ex. AVC, depresie, probleme psihice, etc) FAMILIE DE ORIGINE ‘SOMN / STARE DE OBOSEALA ALIMENTATIE AFECTIVITATE IDEATIE SUICIDARASCREENING NEUROCOGNITIV ec ipas a re Statusului Mental - MMSE (Mini- Mental State Examination) Inset, un a or ce) Cu), a, (sg, anti) sume? Urata a INFORMATIILOR (MEMORUE IMEDLATI YY9'spune re cove, repeta dupd mine ieee secunda ine rig (x. ean, mg bey SSeS veep Se dre cep ae) pe ATENTIE SICALCUL contin st sed 7 in car ee aff tnt = MEMORIE SCURTA DURATA (REAMINTIRE) mde tic pelea dp mi! Muse fe Ceest ace [Se arn pi sun cin, 0, po un ease Virgen pn“ pane San Let Hee pu: Laat o buat de brie nd : Vega fica “NCHIDET Oct Sewanee biter jy net SENS Peper Popa be see pate de opel SCOR [maxim T obginut | * VIZUO-SPATIAL, ‘OEE copia ncest een [S gor remarttrini,oi desea] INCHIDETI OCHII h ior APTS DS Dereon oe oa ee DRONE ay ScORwal [30 » &. TESTUL DESENARTT CEASULUL T TSE ear unc no hal nical Idina Sor Tce dea a a z [epee vga uni adn de ‘Nueva mua ier ite pei ible ces 3 Distosionwe sucosin crete anameear sau moda aspect clung cea (omer ips su pls in afr carat) | Ablonerea numer nto para alanis iene coon —[ 5 Untzara nade a Timbor casi ere rein format 6 | sii su neue rl Ample ini cw complet UTE a eno 7 Er evident fs ample imbrcess z jor ere amples ib 9% Executes core i invegine deen Se iw Tnerpetar: Sor S Deterorar cop SCOR ota C. SCALA GERIATRIC DE EVALUARE A DEPRESIEI (GDS — 15) Da [NO T Sune maui vj Gomme ot 2. Al enuf mule dn ace tril eran iho 3. Simic vga duresvoastr est ips d interes” To Vi plicit desea? io 5, Sune bine dipus cea mare pate wimp of Vict eal host vise inpl ceva ra To 7. Suni ern cea mai mare parte a inpulu ot VAs aden negra? i 9, Prefers taj mai mult in cast Soars io oe Tc no? fo 10, Consider cl ate mai mule probleme cu memoria decd majoras vane? io 1, Creda let minunat sf vag su? 1 12. VA siti intl a ipa def? io 15. V4 sini lind energie? or 14, Crede sain unease Ra spa Io 15. Cred ct majoras cement 0 dc ml bine dc nen oa? at Three Seor25 Degree SCOR tal[MONTREAL COGNITIVE ASSES Versiunea in Limba Romand fs MEMORIE Cita camer pct abies epee Fac? care aa pia acer ee ‘moet esmntne apn se ‘ci tater ace ee cen ‘Scare Fr pnce dca sunt = 20 -SSMENT (MOCA) = Versiunea 7.1 educate ata nase DATA: igi cubul Desenati CEASUL — unsprezece size) pence ‘Pacer ee le epee ode cessor acetal tue stl repeten de dees [ ] FBACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMOFAAB ia tie re Cie bie ei ceneccm t i evcenua wo crap coca srt canvincamera, L ]—_mn avon Puncte nama Lage ome = Tease apron a iicets—[_) ceasilaSCURTA SCALA DE DISPOZITIE Cotare: Anxietate Vai simfit pan acum agitat si raseibil? V-ati ficut o mulfime de eri? Afi fost irtabil ESPoeaee Tatimpinafi dificultafi tn a va relaxa? ‘acd afi rispuns afirmatie [a oricare dowd intrebari dintre cele de mai sus (scor>2), treceti la: ‘Afi dormit prost? a] "Afi avut dureri de cap sau dureri de ceafl sau senzafia cH va este capul strins ca intr-o menghina? 7, | Amefeli; tremurituri transpirajil; diaree; micfiuni freevente; furnicitur et. (anxietate vegetativa)? ‘V-a ingrijorat starea sinatifii dumneavoastr’? se] spinal dificult cand adormiti? Scor Depresie Lipsa energiei? Pierderea interesului? Pierderea increderii in dumneavoastra? aly pp|efs ard speranga? Daci ati raspuns afirmatiy la oricare dintre intrebiirile de mai sus (scor=]) treceti la: Tncapabil si va concentrafi? Afi slibit? (Hindcd v-a scdizut pofta de mancare) Va sculai deveeme? Afi devenit mai incer? see|S]ay ‘Va simgifi mat elu diminesja? Secor D: ‘Starile anxioase inregistreazd cel pusin 5 la A (scor Az3). ‘Starile depresive inregistreaza cel pugin 3 la D (scor D>3).SCALA DE ANXIETATE CLINICA T- TENSIUNE PSIHICK ( ingrijrarea este cea care realizeart distinctia dintre tensiunea psihicd gi cea musculard) 4 = un sentiment putemic perturbator de a fi pe muchie de cufitstreset, "nit sau nervos, care persist cu molfcdi nervoase i tot tmpul zie, 3 = camai sus, dar cu unele fluctuatii de-a lungul zilei 2 = © experiend clark de a fi tensionat care este suficient pentru a Produce un anumit disconfort = un usor sentiment de tensiune care nu produce disconfort. O = nonexistenta statii de tensiune in afara Pragului normal aparut ca aspuns la stres si care este acceptat ca normal pentru populatie. “Tr CAPACITATEA DE RELAXARE (tensiune muscular ) 4 = caperienla une tensiuni severe Ja nivelal musculaturii corpulul si diferenta ( nonaseminarea ) simptomelor manifeste prin absenja controlului asupra muschilor. Este prezentt de-a lungul majorittizilei gi nu exist abiltatea de relarae muscular’. 3 = ca mai sus, dar tensiunea musculard este experimentatS doar in anumite grupe musculare $i poate varia ca severitate de-a Tungul zilei. 2 experien{a clara de tensiune muscular in anumite zone suficient’ Pentru a cauza un anumit disconfort, dar nu sever. 1 o usoart tensiune musculard periodicd de care pacientul este constient dar care nu Produce disconfort. Grade foarte reduse ale durerii de cap sau ale altor grupe = tensiunea care apare uncori poate fi controlaté voluntar. “I- HIPEREXCITABILITATE ‘4= un zgomot neasteptat produce un disconfort sever ined persoana poate folosi expresii ca: “ mi-a strit inima din loc”. Disconfortul este psihic si somatic (tensiune musculara, transpiraii, palptaii), 3 = un zgomot neasteptat produce disconfort sever la nivel psihic sau ‘somatic. 2= un zgomot neasteptat produce disconfort clar dar nu sever. Persoana admite c& tresare ugor dar nu o ingrijoreazd, Teactia de tresérire este acceptatd ca fiind normald,-IV-INGRIJORAREA ( se ia tn considerare misura in care ingrijorarea este disproportionaté fay de context ). = 0 preocupare aparte, continua fat de gandurile dureroase ce nu pot fi oprite voluntar, Disconfortul nu este proportional cu tema gandurilor. 3 = ca mai sus, dar exist o fluctuatie in intensitate de-a Iungul orelor active si gandurile perturbatorii pot inceta pentru 1-2 ore ( daca este distras de activitatea care fi solicit& atentia ). : 2. = gfindurile dureroase disproportionate cu situatia pacientului se mentin nfei dar nu produc mult disconfort. 1 = pacientul admite c& are tendin{a de a-si face griji mai mult decat este necesar fn legitur cu probleme minore - dar nu produc disconfort. (= 0 tending la ingrijorare acceptat& ca normala ( chia grija puternic faj de o boalt neasteptat’, grija financiar& ). -V-, 4 = senzatia cl se afld la un pas de o nenorocire ce nu poate fi explicata (nu este nevoie ca experienta si fie continu — ci scurt si de cteva ori pe zi ). 3 = ca mai sus, dar 0 dat& pe zi. 2=0 senzafie de teama nejustificat’, de dezastre, care nu este sever’ desi produce un disconfort ( pacientul nu utilizeaz4 termeni ca dezastre, catastrof dar spune: “ simt c& se va fntmpla ceva riu “). 1 = un grad redus de teami congtientizatii care mu produce disconfort. = nu existd experienta unei anticiptri nejustificate a dezastrului. -VEN 4/= pacientul este incapabil s& fie linistit mai mult de céteva minute - activitate fara rost. 3 = ca mai sus, dar poate fi linigtit 1-2 ore la un moment dat. 2 = exist un sentiment de nevoie de migcare care produce disconfort dar nu sever. 1 =o senzatie usoarit de neliniste care nu produce disconfort. = absenta nelinistii. -VIl- ATACUL DE PANICA 4 = episoade ce apar de cAteva ori pe zi de traire brusci a unei stiri de teami nejustificati + senzatia de pierdere a controlului gi a integrititii de sine. 3 = ca mai sus, dar exist un singur episod pe zi. 2 = episoadele apar tn freeven{{ de 1-2 pe saptiman’, sunt mai putin severe deca cele descrise mai sus dar produc disconfort. 1 = cresteri episodice usoare a anxietitii care sunt determinate de activitati sau evenimente bine definite, 0 = mu exist cresteri bruste, episodice ale nivelului de anxietate. COTAREA: 0-4 anxietate normala 5-10 anxietate slaba 11 - 16 anxietate moderaté 17- 24 anxictate sever