DOAMNĂ DIRECTOR,

Subsemnatul/subsemnata................................................................................,
părintele/tutorele copilului.....................................................................................,
din Clasa Pregătitoare B, de la Școala Gimnazială Nr.11 Botoșani, prin prezenta
vreau să precizez faptul că la finalizarea programului de la școală copilul meu va
fi preluat de către:
1....................................................................(bunici, vecini, alte peroane);
2...................................................................(bunici, vecini, alte persoane);
3................................................................... (bunici, vecini, alte persoane).
Menționez că îmi asum în totalitate responsabilitatea siguranței copilului
meu, din momentul finalizării programului școlar și până la ajungerea lui la
domiciliu.

Data Semnătura