Colegiul Fiziterapeutior COLEGIUL oF FIZIOTERAPEUTILOR Coat IBAN: DIN ROMANIA Sedi secundar: Tel: | E-mail: CERERE DE AVIZARE ANUALA A AUTORIZATIEI DE LIBERA PRACTICA Doamna/ Domnule Presedinte, Subsemnatul(a) (nume si prenume) . (inifiala tatilui) ....... solieit avizarea anuala a Autorizatici de libera practic, in conformitate cu datcle personale completetate mai jos si cu actele doveditoare anexate cerererii: I. Date personale: Act de identitate Ta data d valabil pana la data de CNP ‘Nume anterior (dacd este eazul) Cetijenia IL. *Se va completa numai de membrii Colegiului Fizioterapeutilor din Romania care detin o autorizatie de liberi practici. Posesor(oare) al(a) Autorizajiei de liber’ prac ., cu nt. de inregistrare .... joterapeutilor |_|_L_L_L ILL , emisi de Colegiul Fizioterapeutilor din data ....msnny aVaind Nr. de Registru unic al III. Anexez prezentei cereri urmitoarele documente: |_| actul de identitate, in copie certificata cu originalul; [Ll polita de asigurare pentru raspundere civila profesionala*, in copie certificata cu originalul; [| dovada obtinerii numdrului de credite de educatie medicald continud, avizate de Colegiul Fizioterapeutilor din Romania, daca este cazul; |_| dovada achitarii cotizatiei de membru. *Ma oblig ca in cazul in care polita de asigurare pentru raspundere civild profesionala NU este valabild pentru tot nul pentru care solicit avizul, si 0 reinnoiesc inainte de expirarea acesteia si sa o transmit colegiului teritorial, Not: Documentele depuse in co solicitantului. Vor purta menfiunea “conform cu originalul”, numele in clar si semniitura IV. Declar pe propria rispundere ci: Nu au intervenit modificdri in datele furnizate de subsemnatul in cererea de inscriere in Colegiul Fizioterapeutilor si in cazul in care vor interveni modificdri le voi comunica intr-un termen de ‘maximum 10 de zile, conform art. 11 lit. i) din Statutul Colegiului Fizioterapeutilor din Romania, aprobat prin Ordinul ministrului i nr. 679/2017. [| Datele furnizate cu ocazia inscrierii/avizivii anterioare s-au modificat dupa cum urmeazi: (Se completeazd doar in cazul in care au existat modificari) L Adresd de domiciliu Sir nr. 1 BL ey SC. sy Cl ey OP. . cod postal |_| | |_| localitated .nnnennnnenn Satul (dacd este cazul) sven Seetorul Gudepul) Pagina 1 din 2Colegiul Firioterapeutior COLEGIUL CIF FIZIOTERAPEUTILOR Cont BAN, DIN ROMANIA Seciy sear Tel Ema (2. Adresa de Ser. mr. | bl. | SC. _ et. ap. cod postal LI ||, localitatea satul (dacé este cazul) sectorul (judeful) 3. Nr. telefon fx |_| LLL mobil |) 1) LLL 4, E-mail V. Informatii privind exercitarea profesiei: 1. Bxercit profesia de fizioterapeut incadrat pe functia de grad profesional (daca este cazul) calitate de: [] Salariat th sistemul public |_| Salariat in sistemul privat |_| Voluntar || Titular al unei forme de organizare independent Loc de munca (se vor mentiona toate locurile de munca unde solicitantul desfagoard in prezent activitate de fizioterapie, atat pe teritoriul Romaniei, cét si pe teritoriul altor state) a, Denumire CIFICUI adresa tel ‘email , Denumire CIFICUL adresa tel ‘e-mail c. Denumire CHFICUL adresa tel ‘email 2. || in prezent NU exercit profesia de fizioterapeut VI. Dorese ca avizul anual si imi fie transmis astfel: |_| tidicare personal/imputernicit; [LIprin servicii de curierat cu plata la destinatar, la urmatoarea adresd: oras .. sy Sts ses Tt oy Ble sng Ss one ap. , sectorul (judeful)......, cod postal | | | | | | |,tel. LLLLLL VIL. Datele cu caracter personal furnizate citre Colegiul Fizioterapeu(ilor din Romania (CFZRO) sunt necesare de date care decurg din calitatea de membru (inscriere, emitere documente, avizarea anual, etc.) in vederea respectarii obligafiilor care jin Legea nr. 229/2016, din Statutul Colegiului Fizioterapeutilor din Romania, aprobat prin Ordinul ministrului sindtatii nr. 679/2017 si din alte acte normative aplicabile CFZRO, in conformitate cu prevederile Regulamentului european nr. 679/2016. Mai multe detalii despre drepturile si obligatille parfilor se regasese in Politica de protectia datelor disponibili la sediul CFZRO si Ia punctele de lucru ale colegiilor teritoriale. VIL. Declar pe propria rispundere, cunoscind dispozifille art. 326 din Codul penal, cu modificdrile si completirile ulterioare, cu privire Ia falsul in declarati, cd informatiile prezentate in aceasti cerere si documentele anexate corespund Data Semnitura (numele si prenumele) Nott: La inscrierea in Colegiul Fizioterapeutilor din Roménia se va completa obligatoriu cererea de inscriere si cererea de avizare anual a autorizatiei de liberi practicd. Autoricatia de liberi practicé se emite si este valabili numai impreunit cu avizul anual. Pagina 2 din 2