Anexa nt. 3
4a Ordinu] MSMPS.
mo _din £7 AP
‘Ministerul SSnatagi, Mune si Protectiei Sociale al Republicli Moldova DOCUMENTATIE MEDICALA
Manwereperso 3apasooxpanenus, Tpyaa u Couansuod Zante PecnyOameH Mora0sa
Formular eae
opva
‘Eanes stapes Aprobat de MSMPS al RM in
enosanve yspexaenna Yrnepxaeta M3TCO PM
PROCES - VERBAL nr.
AL EXAMINARII MEDICALE DE CONSTATARE A FAPTULUL
DE CONSUMARE A ALCOOLULUI, STARII DE EBRIETATE $I NATURII EI
MPOTOKO
MEJIHUMHCKOFO OCBHIETEJIbCTBOBAHHG JL1 YCTAHOBIIEHUS
‘AKTA YNOTPEBIIEHHS ASTKOT O18, OCTOAHHA OMbAHEHHS H ETO XAPAKTEPA
20
1. Numete, prenumele
Pans, we, oTH6=T9O
‘Numar de identificare
Hiaewrupurauyount wowep
LLocul de munca, funeti
‘Mecto paGoris, aomanocrs
De cine sind (ora exact) a fost tims pentru examinare (de organele de dept, conducttori de inteprinderi, adresare personala a cetijenilor)
Kear xoraa (rowioe spews) nanpaste a ocai.teTentcrsosatite (npasooxpatieassiNit OPranas, PyKOBOAUTENAMH NpeAnpHATH, 10
snowy oOpauien rpaxctat)
Rezultatul testrialeoolscopice, de eine gi cind (ora exact) a fost efectuath
Pesyaurar TecTuposais va ankorom, Kem H Koraa (TOME BpeMs) MposeTeHO
Data sora exact a examindrii medieale
‘Tiara w Townoe pews neanumexoro ocaiieTeAvETBOBEINE
Cine a examinat (medic)
Kew ocauerenscreosan (9pas)
2, Motivul examina: banuit de conducerea vehiculult tn stare de ebrietat, prezentarea la Iuer tn stare de ebrietate,
ipxsma ocannereascraosanis: noxoapenne B YpanAeHiNK TpAHCTOPTOM B CocTORUMN onAHeNWE, npeGuiBae Ha paGore B HeTpesBOM
cexaminarea in legatura cu acordareaasistentei medical, depistarea concentrajei de alcool cu grad avansat
COcToaiOn, @caHLIeTenLcrHoRANNe B CARH ¢ OKRA MEaHUNEKOM NOMOULL, YCTAHORANHEM KONUEHTpAUMH aAKOTOAR wuspaxteMNOR cree
In acral expirat, nu este de acord sau contesta rezultatul testi aleoolscopice ete. (a indica motivul)
BLALXBEMOW BoaIyXe, €HECOrAacHEM WAHL € ONPOTECTOBLIAHNEM pesy:kTaTOS TECTHpOBANIA Na AZKOTORE HT. (yRABETE pH)
3. Exterior celui examinat:starea hainelor,leziuni corporate (ranir,lovitur ete.)
Bueuidt sua nensryeworo: cocroxse oneAts, HatIHE noppedneil(paHeKs, yuuNOH WT.)
4. Comportare: incordat, nchis,enervat, agresv, in stare de eufori, vorbiet, agitt, dispozite instbila, somnoros, inhibat,
Tloseaewwe: vanpaxeu, saMRiyt, palapaace, arpeccunen, apopuven, GOATAMB, EYETANB, MACTOeHIE HeyCTOMMHBO, CONAHR, 3TOPMOXCH,
se plinge sau nu de starea sa (de ce anume),
“xANYETER Ha CBOE CoeTORHHE (1k 70 HMERO)
5. Starea cunostnfi, orientarea pe tern, in timp, in situate s-n personalitateaproprie
CCocrosme costaius, opueitpoea 8 MecTe, spemeuM, cnTYauun H COGeTBEKHOI iMNOCTH
6. Particularitilevorbri: expunerea coerent, dereglir tn articulate, disartie et.
Pewesas enocoGnocrb: cxaimocrs vaa0xt, Hapyllenne apTitky ALM, EMBSaHTOGTe PEW WTA 7. Reacfi vegetatv-vasculare (stareaInveliguluicutanat, mucoaseiochlor, mbit, ranspiraje,saivare)
| ‘Bereraruuo-cocyaucrute pearust (cocTomue KOKI NOKPONOB, CUMETHX a, LIRA, NHOTANBOCTE,CIHOHOTEVEHIE)
Resp pulsul
i ‘TBexane: yeauenoe, saeatennoe nym
tensiunea arterial pupilele: mioze,dilatate, reat la lumina
aprepuaniuoe aunienne pauni: eye, pacMpeN, peanuts a EET
nistagmus cind privesteInt-o parte
| ‘werar pu wsraaae 6 ctopony
8. Sfera de miseare
‘Tlaurarensuan cepa
Mimica:apatied, Invioratt
Mioaa: ana, oxvanentian
“Mersul (Impletict, arunea picioaele in timpul mersului), mersul cu intorsaturi brust (se impleticeste la cotturi), pozitia Romberg
Foxonxa (waraouases, pagpacbaite Hor nptxoAs6e),xo386a Grp nosopoTaN (NOMATUBAINE TPH nosopaTAN), cToMMNE¥ o%e PouBepra
‘Migeari fixe (aridica 0 moneda de pe podea, incercarea nas-deget)
‘Tosnuse anexenus (noawere Monery € ona, nankue-wocosas npoba)
‘Tremurarea pleoapelor, a limb, degetelor mlinilor
ABpoxaine vex, sua, names Py
9. Are simptome ale bolilor neuropsihice, afectiunilor organice ale sistemului nervos central, extenuari fiice,
veiores 2m npuowaxn nepeno-ncueuieckax saSonenanult, oprannvecroro nopacnis LIHC, QususesKoro HerouLeNNA,
traume suportate (din spusele celui examina)
‘epenecenuietpaswti (Co e208 wemsryeMoro)
10 taformai in legaturd ev ultima consumare a acooluli si remedilor medicamentoue:subietve,obietve (conform documentelor salto surse)
CCaeaenix o noezennetynorpeGxevn0! axkorons WnexapcTacinix epencrs: eyGuexrunue, OGLERTHDIIME (No AOKYMENTAN Ht apyTi HCTOSINNKAN)
11. Mirosulalcooluui gi alto substan din gurd
3anax anworonx wxi apyroro seulecrea M30 Pra
12 Prezenjaalcoolului sau altel substante in aerul expirat si medile biologce ale organismulut
Hanae ankoroms nai apyroro newiecTaa® RbiRNaewON Bonayxe H GuonorHdecKHX epeaax opramnesn:
2) acrul a fost investiga la apart.
‘osayx Heeteaosaren na NpHGOPE
‘rin metoda Rapoport, prin tub indicator
‘eToaow Pannonopra, suuxatopuok TpyOKOH
‘Timpul i rezultatele investigaiei
pews peayssrarut woeaeaosanie
+b) mediul biologic (urin, saliva, singe, spalaturi de pe buze, pielea fete, degetele minor)
‘Guonorweckax cpena (Moa, CMOW, KPO, CMBIBH! € NOBEPXHOCTH TYG, KOXN Ml, NABER Py)
s-ainvestgat
prin metodele timpul recoltiriiprobei
Merona ‘pens orGopa npodw
‘Timpul gi rezultatele investiga
Bpewa m pesyanraras wecaeaosaning
13, Alte date ale examenului medical sau ale documentelor prezenate
pyrite aasae mesiutexoro OcMoTpa HAN MpeNcTaBeHTIX AOKYMEHTOR 14. CONCLUZIA' examinarii medicale pentru stabiliea strii de ebrictae si naturié ei se determina tn conformitate eu prevederile Hotiirit
Guvernului ,Cu privite la aprobarea Regulamentului privind tesarea alcoolscopicd si examinarea medicald pentru stabilrcastarii de ebrietate si
nature”, datas ora exact
3AKJIOYEHME! weanyuicroro ocsiueremersosanie x onpeseseMIA cocTORNNA ombsHeHuA Mero Xapaxrepa yeranaRAeacTeR B
coorbereraint ¢ npeayeworpenbis Mocranouneuew TIpannreaucrea «O yreepxacint Tlonoxenua 0 Nopaaxe mposeseNix Tecra Ha aKoron Ht
MesmUEKOTO OGBIAIETEmMCTBORANK 2A ONCACACHHR COCTORKHM OTBANEHHNA HW EFO xapastepa, laa H TOXOE MpeNs
Semnitura medicului care a examinat bolnavul Lyp.
Tloanuee spava, nposoansusero ocsuaereaversosanne MLN.
15. Insemnarea celui examinat ci luatcunostinjd de ezultateleexamindri i dreptl la reexaminare
ance nenurryeworo 06 ostaKonteniu ¢ pesy:uraraMu OCBHleTEALCTBOBEINA H lIPpanOM nepeOEBILTETEAETBORANI
0
a) reaz;
‘pes;
')consum de alcool, teaz;
yorpeSneuue ankorons, 7pe38;
«) consecinjele consumului de alcool, trea;
oeaencronx ynoTpeGreMWs asKOrONA, TPES,
4) stare de ebrietate alcoolca cu grad minim;
‘ocTosimte ankoromsHoro omsien#a santiManbnoleTenenH anKoroneMH;
€) stare de ebrietatealcoolic8 cu grad avansat;
‘cocTommite arkoroasHoro OMAHEHI BuIpaKEMHOR cTeeHM aaKorOaeMI;
‘ consecinjele consumului produscor ori substanjelor stpefiante, medicamentelor eu efectesimilare acestora reaz;
ocaeacrawa ynoTpe6xeHN HapKOTITIECKNX CPeRCTB WAH BEULECTS, eKAPETBEHHLX penaparos € HOAOGHAN HM ACHCTBMEM, TPe3s
_) stare de ebrietate provocata de produsele ori substanfele stupefiante, de medicamente cu efect similar acestoa (concluzia se
stabilete la depistarea in timpul consumului acestora, in cazl in care persoana comunicd ce a consumat oi la efectuarea probe la
S-ar putea să vă placă și
- L 35.2023Document12 paginiL 35.2023Vyacheslav DandeshÎncă nu există evaluări
- Anexa NR - 1 - 28Document1 paginăAnexa NR - 1 - 28Vyacheslav DandeshÎncă nu există evaluări
- Ordin MS 28.2019Document8 paginiOrdin MS 28.2019Vyacheslav DandeshÎncă nu există evaluări
- Legea Cu Privire La Drepturile CopiluluiDocument10 paginiLegea Cu Privire La Drepturile CopiluluiVyacheslav DandeshÎncă nu există evaluări
- Codul Familiei RMDocument48 paginiCodul Familiei RMVyacheslav DandeshÎncă nu există evaluări
- HCC Urmari GraveDocument24 paginiHCC Urmari GraveVyacheslav DandeshÎncă nu există evaluări
- HCC 22.2018 - Urmari GraveDocument8 paginiHCC 22.2018 - Urmari GraveVyacheslav DandeshÎncă nu există evaluări
