Emil

Rdulescu

Osteoporoza cauze i prevenire

Ediia a 6-a

j f iViat si Sntate
Casa

de Editur

Osteoporoza - cauze i prevenire Emil Rdulescu

Coperta: Liliana Dinc Tehnoredactare: Irina Toncu

Corectur: Florica Gheciulescu Redactor: Alina Badea 2010, Editura Via i Sntate", Bucureti www.viatasisanatate.ro Tel. 021 / 323 00 20

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei RDULESCU, EMIL Osteoporoza: cauze i prevenire / dr. Emil Rdulescu. - Ed. a 6-a - Bucureti: Casa de Editur Via i Sntate, 2010 ISBN 978-973-101-377-0 616.71-007.234

Cuprins
1. Introducere 2. esutul osos 3. Ce este osteoporoza ^ 4. Factorii de risc pentru o mas osoas redus 5. Alimentaia i riscul osteoporozei 6. De ct calciu avem nevoie^7. Influena proteinelor animale asupra scheletului 8. Care sunt sursele de fosfat 9. Sursele de calciu din alimentaia vegetarian 10. Rolul grsimilor n apariia osteoporozei 11. Rolul vitaminei D n prevenirea osteoporozei 12. Vitamina K si cteva minerale j 13. Nicotin, alcoolul, cafeaua i osteoporoza 14. Activitatea fizic i osteoporoza 15. Tratamentul osteoporozei
1

5 9 18 27 33 39 44 51 54 63 59 71 74 77 84

Introducere
Fiecare adevr trece prin trei etape: Ia nceput este ridiculizat, apoi e combtut cu violen, iar n cele din urm este acceptat, ca fiind ceva de la sine neles. Arthur Schopenhauer (1788-1860) De o s t e o p o r o z nu se moare!" se spunea mai d e m u l t , considerndu-se c afeciunea este o manifestare normal a vrstei naintate. Ins ignorana n legtur cu aceast stare patologic este foarte costisitoare - n viei, n calitatea vieii i n bani. Astzi tim c, n rile apusene, osteoporoza este cea mai frecvent ntlnit tulburare metabolic a scheletului. Specialitii spun c ne gsim n mijlocul unei epidemii de osteoporoz. Se apreciaz c, pe plan mondial, una din trei femei i unul din nou brbai vor suferi din cauza osteoporozei n decursul vieii. {Am J Clin Nutr 2006;83:1254-1255) Datorit adoptrii stilului de via apusean, osteoporoza a devenit o problem global. De exemplu, n Singapore, n ultimii 40 de ani, frecvena fracturilor de col femural a crescut de cinci ori. n anul 2050, frecvena fracturilor de old se va tripla, iar creterea cea mai mare va fi nregistrat n Asia. Dup o fractur de col femural, mortalitatea crete cu 20%. n Germania, sufer de osteoporoz aproximativ 8 milioane de persoane care au trecut 5

Osteoporoza - cauze i prevenire de 50 de ani, deci aproape un sfert din populaia aparinnd acestei grupe de vrst. D i n t r - o cercetare efectuat la Clinicile Mayo din Statele Unite, n legtur cu fracturile de antebra la copii i adolesceni, ntre anii 1969-1971, i dup 30 de ani, de la 1999 la 2001, reiese c, n aceast perioad, rata fracturilor de antebra a crescut cu 42%. Autorii cercetrii sunt ngrijorai n legtur cu dezvoltarea masei osoase la copii, care este nesatisfctoare datorit stilului de via i factorilor alimentari, cum ar fi consumul excesiv de proteine animale i buturi dulci. Creterea ratei fracturilor de a n t e b r a la copii n s e a m n o cretere dramatic, n viitor, a fracturilor de old i cu alte localizri, atunci cnd aceti copii vor deveni aduli n vrst. In Statele Unite se cheltuiesc zilnic peste 50 milioane de dolari p e n t r u tratarea fracturilor osteoporotice. Pe plan mondial, fracturile osteoporotice afecteaz mai multe femei dect infarctul miocardic, accidentele vasculare cerebrale i cancerul de sn la un Ioc. Fragilitatea sau robusteea scheletului este determinat de mai muli factori care se influeneaz reciproc: motenirea genetic, rasa, sexul, greutatea, hormonii, activitatea fizic i alimentaia. Pn nu de mult, majoritatea cercetrilor privind componenta nutriional erau preocupate de aportul de calciu. Surpriza a venit n ultimele decenii, cnd s-a observat c scheletul poate fi ntrit sau slbit de mai muli nutrieni, mai nainte neluai n seam. Oasele servesc ca un rezervor pentru minerale i bicarbonat, iar strile care modific echilibrul acido-bazic al organismului, n sensul unei uoare acidoze, stimuleaz resorbia osoas, adic pierderea de esut osos. Epidemiologii ne spun c, n rile n 6

Introducere care se folosesc cantitile cele mai mari de produse lactate, ou i carne, se ntlnesc i cele mai multe cazuri de osteoporoz. Iar clinicienii au observat c rinichii persoanelor n vrst nu pot compensa n ntregime producia de acizi datorat alimentaiei bogate n produse animale, i astfel se realizeaz o uoar acidoz, ce contribuie la pierderea de esut osos. Ali cercettori au observat c ingestia de colesterol oxidat (din mezeluri, brnzeturi, lapte i ou praf) face ca celulele din m d u v a osoas, n loc s devin osteoblaste - adic celule productoare de esut osos devin mai degrab adipocite, celule ce formeaz grsimea din organism. Nutriionitii au ajuns la concluzia c alimentele care sunt bune pentru inim sunt bune i pentru oase! Avnd n vedere suferina, invaliditile i cheltuielile enorme produse de osteoporoz i de fracturile cu care se asociaz (numai n SUA, aproape 20 de miliarde dolari pe an), din punct de vedere medical i economic ar fi de dorit s se previn pierderea de mas osoas, iar abordarea pe cale alimentar i prin activitate fizic reprezint mijlocul cel mai ieftin pentru atingerea acestui scop.

esutul osos
/

De obicei, nu ne gndim la scheletul nostru dect atunci cnd ni se fractureaz vreun os sau cnd apar dureri n diverse articulaii. Contrar prerii populare, oasele nu sunt nite esuturi moarte, ci foarte active, care i remodeleaz structura n mod continuu, ca rspuns la forele mecanice i la aciunea unor factori interni. n mod indiscutabil, nainte de toate, osul este un esut viu, o uzin celular n permanent transformare i locul de depozitare a substanelor minerale. De mai bine de o sut de ani, se tie c osul este format din cel puin dou feluri de celule: osteoblaste, care cldesc osul, i osteoclaste, care-1 resorb, precum i dintr-o matrice extracelular calcificat, pe care aceste celule o secret i o remodeleaz. Osteoblastele secret o protein fibrilar, numit colagen, ce se fixeaz de mineralele (majoritatea covritoare fiind reprezentat de calciu i fosfor) aduse la osteoblaste pe cale sanguin. Chiar dac este calcificat, osul are i vase de snge i nervi. Pentru orientare, amintim c oasele sunt alctuite din substane minerale (65-70%), proteine (22%) i ap (8%). Smalul dentar are o mineralizare ceva mai mare (75%). Variaiile densitii minerale influeneaz funcia osului respectiv. Coninutul mineral al oscioarelor din urechea medie este de 90%, ceea ce le confer 9

Osteoporoza - cauze i prevenire duritatea necesar pentru fidelitatea transmiterii sunetelor, n t i m p ce coarnele animalelor au un c o n i n u t mineral de 40%, conferindu-le flexibilitatea necesar pentru a absorbi energia n timpul ncierrilor. n anul 1864, anatomistul german Karl Gegenbaur a identificat n oasele n cretere nite corpusculi granulari" activi, pe care i-a denumit osteoblaste. Aceste celule particip la dou procese de osificare: la formarea oaselor scurte i plate, ca de exemplu omoplatul, i la formarea oaselor lungi - oasele membrelor. Osteoblastele sunt celule tinere, foarte active metabolic. Ele caracterizeaz oasele tinere n dezvoltare i reapar n procesele de reparaie i regenerare. Regenerarea osoas e reglat de echilibrul fin al evenimentelor chimice i celulare, care, n cele din urm, stimuleaz osteoblastele s produc esut nou, n special matrice extracelular nou, alctuit mai ales din colagen. Apoi, matricea de colagen este mineralizat prin activitatea enzimei fosfataza alcalin, ce determin formarea de cristale de fosfat de calciu. (J. Nutr. 2006; 136: 1166-1170) Oasele lungi, de exemplu femurul, se compun dintr-un corp, sau diafiz, i dou extremiti, sau epifize. n interiorul diafizei se gsete canalul medular, n care se afl mduva roie sau galben. La exterior, oasele sunt nvelite de o membran, n u m i t periost, n care se gsesc multe terminaii nervoase. Canalul medular e cptuit de o membran numit endoost. Vasele sanguine, mpreun cu filetele nervoase, ptrund n os prin orificiile nutritive. Microscopic, esutul osos este alctuit din celule i substan intercelular. Substana intercelular este format dintr-un sistem fibrilar i o substan amorf, numit substana fundamental. 10

esutul osos La rndul ei, substana fundamental e alctuit dintr-o component organic i una anorganic, sau mineral. Componenta organic, cu o structur fin granular, sau filamentoas, determinat de prezena condroitin-sulfailor (sruri ale acidului condroitinic, aparinnd mucopolizaharidelor), constituie aproximativ 34% din masa total a substanei fundamentale. Aceast component organic este alctuit din osein i osteomucoid, legate ntre ele, dar i cu sistemul fibrilar, prin puternice legturi ionice. Oseina este o scleroprotein, insolubil la rece n ap, acizi i baze, dar care, prin fierbere prelungit n ap, se transform n gelatin. Osteomucoidul este un complex proteinopolizaharidic, care conine condroitin-sulfai, care au un important rol funcional. Componenta mineral, anorganic, a substanei fundamentale constituie aproximativ 66% din greutatea osului, ea fiind mai redus la embrioni i la nou-nscui, ca i n unele condiii patologice (osteomalacie). Aceast component anorganic este format din fosfat i carbonat de calciu, care au structura apatitei, fiind hidroxiapatite. Scheletul mai conine i cantiti mici de magneziu, fluor, sulf, fosfor, stroniu i bor. Substanele anorganice sunt prinse n matricea alctuit din fibrile i fibre colagene, dispuse n mici fascicule, care, n totalitate, alctuiesc osteocolagenul. Orientarea acestor fibrile i fibre este condiionat de forele mecanice - presiune i traciune - care se exercit asupra osului, deoarece osteocolagenul este armtura care d rezistena caracteristic esuturilor osoase. Osteoblastele posed pe s u p r a f a a lor receptori specifici pentru hormonul paratiroidian i vitamina D - l,25(OH) 2 D, calcitriol.
11

Osteoporoza - cauze i prevenire Cele dou funcii majore ale esutului osos sunt: f u n c i a mecanic - de susinere a corpului, de locomoie i de protecie a organelor vitale - i funcia metabolic - osul reprezentnd principalul rezervor de calciu i fosfor al organismului. esutul osos este mereu remodelat, solicitat n permanen s menin un echilibru ntre factorii care-1 desfac, sau distrug, i cei care-1 cldesc. In copilrie i n adolescen, predomin constructorii" de oase. Ulterior, dac nu sunt inute n fru, predomin forele de distrugere a esutului osos. Efectul net este o pierdere treptat a proteinelor i a mineralelor din schelet, cu reducerea masei osoase. Matricea proteinic de fibrile d forma osului. Numeroase minerale - inclusiv calciul, fosforul, magneziul, stroniul, fluorul i borul - alctuiesc un cristal care are structura apatitei i care d rezisten, duritate, osului. Acest cristal, mai puin bine definit, are o important proprietate fizic - este piezoelectric. Aceasta nseamn c, atunci cnd este comprimat sau ndoit, pe suprafaa lui se dezvolt o ncrctur electric pozitiv. i fibrilele proteinice ale osului sunt piezoelectrice. Deosebirea const n faptul c fibrilele dezvolt pe suprafaa lor o ncrctur electric negativ. Cnd o persoan merge n condiii normale de gravitaie sau cnd poart o greutate care acioneaz asupra oaselor, de exemplu pe cap sau n mini, cristalele de apatit i fibrilele de proteine se menin ncrcate, se atrag puternic, formnd un os robust.

Care este rolul mduvei osoasei

Prin mduv osoas nelegem dou s u b s t a n e : m d u v a galben, alctuit din grsime, i mduva roie. La natere, toate 12

esutul osos oasele sunt umplute cu mduv roie, care, n mod treptat, se transform n mduv galben. In stadiul de adult, numai oasele plate, scurte i extremitile oaselor lungi conin nc mduv roie, care reprezint mai puin de 50% din ntreaga mduv. Mduva roie joac un rol foarte i m p o r t a n t , fiind sediul produciei p e r m a n e n t e de celule sanguine: trombocite, care rspund de coagulare; globule albe, mobilizate n cursul reaciilor imune, i globule roii, implicate n transportul oxigenului. Toate aceste celule iau natere dintr-un singur tip de celule: celula hematopoietic matc, sau celula su. n anul 1958, patru medici iugoslavi au fost salvai in extremis printr-o gref de mduv osoas. Episodul a dovedit potenialul terapeutic al celulelor mduvei osoase. Exist totui o problem: compatibilitatea imun a grefonului cu organismul primitor. n anul 1976, s-a realizat prima autogref: s-a prelevat o cantitate mic de mduv, care a fost reinjectat dup efectuarea radioterapiei. Exist i posibilitatea grefelor de la donatori strini. Aceste alogrefe n-au anse de succes dect n cazul n care donatorul i primitorul sunt destul de apropiai din punct de vedere imunologic. Azi, n 85% dintre cazuri, se prelev celulele su din snge; acestea sunt cultivate n laborator, pentru ca numrul lor s creasc, i apoi sunt reinjectate.

Joac alimentaia vreun rol n sntatea osului

n special n perioada creterii, a sarcinii i a alptrii, adic atunci cnd metabolismul calciului este modificat, alimentaia joac un rol foarte important. Mai bine de o treime din capitalul 13

Osteoporoza - cauze i prevenire osos se formeaz n cursul adolescenei. n aceast perioad, aportul de nutrieni, calciu i vitamine este deosebit de important. n corpul unui nou-nscut exist aproximativ 20-30 g calciu, 16 g fosfor, 750 mg magneziu i 50 mg zinc, din care 98%, 80%, 60% i respectiv 30% se gsesc n schelet. n cursul sarcinii i n perioada alptrii, ingestia zilnic de minerale necesare cldirii scheletului difer mult, n funcie de zona geografic i de individ, n medie fiind de 300-1000 mg calciu, 1000 mg fosfor, 250 mg magneziu i 10 mg zinc. Laptele de mam furnizeaz zilnic, n medie, 200 mg calciu, 120 mg fosfor, 25 mg magneziu i 1,6 mg zinc. Cantitatea de calciu din laptele de m a m nu depinde de ingestia de calciu a mamei ce alpteaz. Mai mult chiar, suplimentrile cu calciu nu modific concentraiile de calciu din lapte, nici mcar la femeile cu un aport mic de calciu. Studiile efectuate n Africa de Sud i Gambia au artat c femeile care au nscut muli copii, care au alptat pentru perioade lungi i care consumau cantiti mai mici de calciu dect femeile din rile apusene, NU prezentau un risc crescut de osteoporoz. Administrarea de calciu i vitamina D la mamele sntoase care alpteaz, cu scopul de a ameliora creterea i sntatea scheletului copiilor nu s-a dovedit a fi eficient. (JNutr 2003; 133:1693S-1699S) Metabolismul calciului e controlat de trei hormoni: un steroid, derivat din vitamina D, care mrete absorbia intestinal a calciului, parathormonul, care regleaz concentraia sanguin a calciului, i calcitonina, care inhib distrugerea osoas. Aportul prea mare de fosfor, ce survine att de des la adolescenii care consum mult carne i buturi de tip Cola i Pepsi, face s creasc fosforul din esutul osos, fcndu-1 mai fragil. 14

esutul osos Excesul de vitamin A, o substan care favorizeaz procesele de cretere i care se gsete din abunden n unt i ou, mrete, de asemenea, probabilitatea fracturilor.

mbtrnete

A.

osul

mbtrnirea osului ncepe cnd creterea nceteaz. Pn la vrsta de 35 de ani, balana ntre producia i distrugerea osoas este echilibrat. Dup aceast vrst, resorbia depete formarea de os nou. ncet i insidios, oasele se deterioreaz, pierzndu-i mineralele i structura, i devin fragile. Femeile care intr n menopauz cu o mas osoas mic, sunt dezavantajate, deoarece pierderea de esut osos, din cauza vrstei i a ncetrii funciei ovariene, va face scheletul fragil i susceptibil la fracturi chiar i din traumatisme mici. Deficitul de estrogen n cursul creterii sau mbtrnirii este factorul cel mai important n mecanismul fragilitii osoase. Lipsa hormonilor sexuali ( estrogen i testosteron) crete durata de via a osteoclastelor (celulele distrugtoare de esut osos) i scade durata de via a osteoblastelor (celulele formatoare de os). Date recente arat c, la femei, demineralizarea osoas n coloana vertebral i femurul proximal ncepe chiar nainte de menopauz. (.Lancet 2002;359:1841-1850). O fractur neateptat, de obicei la old, antebra sau la o vertebr, constituie de cele mai multe ori primul semn c, de-a lungul anilor, osteoporoza a slbit scheletul. Iar consecinele pot fi funeste. Dup o fractur de old, survenit dup vrsta de 50 de ani, mortalitatea n urmtoarele 12 luni este de 20%! 15

Osteoporoza - cauze i prevenire Densitatea mineral a osului scade anual n medie cu 1,9%, iar coninutul mineral, cu 1,3% pe an. ncepnd cu menopauza, diametrul medular crete anual cu 1,1%, iar diametrul periostal cu 0,7%. Aceast apoziie periostal compenseaz n parte scderea rezistenei osoase produs de pierderea de substan osoas din cauza menopauzei. Apoziia periostal, cu creterea n lrgime a osului datorit formrii de os pe faa extern (periostal), survine la brbai ntr-o msur mai mic dect la femei. (N Engl J Med 2003;349:328-333) Cu ct capitalul osos format nainte de vrsta de 35 de ani este mai mare, cu att fragilitatea osoas survine mai trziu. Accentuarea patologic a acestei mbtrniri naturale se numete osteoporoz (adic os poros"). Traveele spongioasei se rarefiaz, esutul osos compact se subiaz, i acestea cu att mai rapid, cu ct metabolismul osului este mai activ, ca n cazul oldului. Excesul de proteine animale i de fosfor (asupra acestei probleme vom reveni), lipsa de calciu, de vitamina D i de activitate fizic favorizeaz apariia osteoporozei. n Uniunea European, osteoporoza produce o fractur la fiecare 30 de secunde, fiind afectate mai ales femeile. ntre vrsta de 60 i 70 de ani, fiecare a treia femeie a suferit sau va suferi de o fractur. Creterea fragilitii osului, o dat cu naintarea n vrst, se consider a fi rezultatul diminurii densitii, dar robusteea scheletului poate fi influenat i de modificrile structurii osoase. Pierderea osului cortical survine, n special, pe suprafaa intern (endostal). La vrstnici, scderea formrii osoase joac un rol mai important dect resorbia crescut. 16

esutul osos Dimensiunile oaselor cresc cu vrsta i aceste modificri de v o l u m cresc tria osoas, c o m p e n s n d , cel p u i n n parte, efectele negative ale scderii densitii osoase. Riscul osteoporozei crete mult dup instalarea menopauzei, i cu acest risc femeile au de trit nc cel puin o treime din d u r a t a vieii, femeile r e p r e z e n t n d 80% din pacienii cu osteoporoz. T r a t a m e n t u l de nlocuire cu h o r m o n estrogen ncetinete procesul de resorbie osoas, motiv pentru care, n anii trecui a fost la mod. Ins date recente dovedesc faptul c utilizarea pe t e r m e n lung NU scade frecvena fracturilor, n schimb mrete riscul apariiei cancerului mamar i cardiopatiei ischemice (Science, 14 noiembrie 2003,p. 1136). Iar speranele legate de hormonul paratiroidian au artat c, pn n prezent, nu exist vreun tratament care s stimuleze formarea de esut osos. (J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1048-1054) Cercetri recente arat c estrogenul joac rolul principal att la brbai, ct i la femei, concentraiile sanguine critice fiind de aproximativ 30 nanograme pe mililitrul de snge. Sub aceste valori i brbaii ncep s piard e s u t osos. La 70 de ani, aproximativ 50% din brbai i 100% din femei prezint un astfel de grad de lips de estrogen. {Science, 2004; 305:1420-1422)

17

Ce este osteoporoza
Cea mai frecvent suferin a femeilor care au depit vrsta de 50 de ani este osteoporoza. Boal a scheletului, osteoporoza sau osteopenia se caracterizeaz prin diminuarea masei osoase, cu alterarea microarhitecturii esutului osos, avnd drept consecin creterea fragilitii osoase i a susceptibilitii la fracturi, n special de old, antebra i vertebre. Durerile n coloana vertebral, de care se plng multe femei n jurul vrstei de 60 de ani sau mai mult, sunt rezultatul acumulrii unor mici fracturi de compresiune ale vertebrelor i alterrii discurilor intervertebrale, care duc la scderea n nlime, la deformarea coloanei i la gibozitatea ntlnit, adesea, la aceast vrst. Se apreciaz c astfel de fracturi apar la 40% dintre femeile de ras alb, al cror risc de a suferi o fractur de old e mai mare dect acela al cancerului de sn. Rata fracturilor de old este mai mare n zonele urbane dect n cele rurale, sugernd c unii factori legai de urbanizare, de exemplu: activitate fizic mai sczut, alimente rafinate, fumat, consum de cafea etc., ar putea contribui la acest risc crescut. Pentru o femeie de ras alb, care a mplinit 50 de ani, riscul de a suferi n restul vieii o fractur de old este de 17%, n timp ce pentru un brbat alb, riscul e de numai 6%. Interesant este 18

Ce este osteoporoza faptul c, n regiunile cu o frecven mic a fracturilor de old (Asia, Africa), rata fracturilor la femei este asemntoare cu aceea a brbailor. (Encyclopedia of Human Nutrition, 1999, p.1496) Pe glob, la fiecare dou secunde, survine o fractur din cauza osteoporozei - n total peste 7 milioane pe an. Cheltuielile rezultate n urma fracturilor osteoporotice sunt de 2500 de dolari pe fiecare secund. Frecvena osteoporozei e foarte diferit, n funcie de zonele geografice. Astfel, n Africa i Oceania, survin de 40 de ori mai p u i n e fracturi o s t e o p o r o t i c e dect n Europa Apusean i America de Nord, unde se consum cantitile cele mai mari de produse lactate i cele mai multe suplimentri de calciu. Scopul acestor pagini este acela de a ne convinge c fracturile osteoporotice nu constituie un destin implacabil, legat de vrst, ci sunt rezultatul unor factori care dateaz de decenii i care pot fi nlturai. Pe lng susinerea corpului, locomoie i protecia organelor vitale, unul dintre rolurile cele mai importante ale esutului osos este acela de a asigura aportul permanent de calciu pentru snge, adic de a menine o calcemie normal. Organismul controleaz foarte strict nivelul calciului sanguin, nepermind dect variaii n limite foarte reduse. Dac alimentaia nu furnizeaz suficient calciu pentru a satisface nevoile sau dac se pierde prea mult calciu, scheletul reacioneaz ca un rezervor, din care organismul va lua cantitatea necesar. Dac pierderea de calciu continu mult timp, atunci oasele vor deveni din ce n ce mai slabe, mai friabile, nct i o tuse puternic sau activiti obinuite vor putea produce fracturi. n capitolul introductiv am artat c, la meninerea i/sau r e s t r u c t u r a r e a oaselor, lucreaz dou echipe de dulgheri": 19

Osteoporoza - cauze i prevenire osteoclastele, care se ocup cu desfacerea osului, dizolvnd mineralele osului cu ajutorul unui echipament enzimatic - fosfataze acide i anhidraza carbonic - i osteoblastele, care cldesc sau recldesc osul, elabornd componentele organice ale matricei osoase, peste care, ulterior, se depune calciul. Densitatea,> masa si calitatea structurii osului tin 1 asa-nude 1 7 mitul proces de remodelare, adic de bilanul zidirii osului prin activitatea osteoblastelor, i de acela al distrugerii osoase, prin osteoclaste. ns osteoblastul reprezint elementul central, care dirijeaz nu numai creterea masei osoase, ci, prin intermediul mediatorilor, i activitatea osteoclastelor. Hurile osteoclastelor sunt inute de osteoblaste. Dac exist o ntrziere prea mare n refacerea proteinei osoase, materialele de construcie nefolosite se elimin prin urin. Una dintre aceste substane se numete D-Pyrilinks i, n funcie de cantitate, se poate determina dac persoana respectiv este n primejdia de a pierde matricea osoas, i aceasta nainte ca osteoporoza s fie detectat prin modificarea densitii osoase pe filmul radiologie. Iar oprirea sau ncetinirea procesului de pierdere a masei osoase constituie un ajutor deosebit. Dac osteoclastele ndeprteaz mai mult calciu dect reuesc osteoblastele s nlocuiasc, atunci rezistena osului slbete i acesta devine friabil. n capitolul precedent, am artat c u m mineralele (fosfat i carbonat de calciu, magneziu, fluor, sulf, bor, stroniu) se fixeaz n fibrilele c o m p o n e n t e i organice a s u b s t a n e i f u n d a m e n t a l e (osein i osteomucoid), f o r m n d hidroxiapatite. Cristalul de apatit este piezoelectric, adic se polarizeaz sub aciunea unei deformri mecanice. Atunci cnd cristalele sunt presate, comprimate sau ndoite, pe suprafaa lor se dezvolt o ncrctur electric pozitiv. i fibrilele proteinice 20

Ce este osteoporoza sunt piezoelectrice, dar, sub efectul acelorai factori mecanici, pe suprafaa lor se dezvolt o ncrctur electric negativ, realizndu-se o unire strns cu cristalele, cu formarea unor structuri osoase puternice. Oasele nu se vor ngroa i nu vor deveni mai rezistente dac nu sunt solicitate. Ele au nevoie s fie comprimate, tracionate, rsucite, apsate mpotriva forei gravitaiei. Fiecare contracie m u s c u l a r este t r a n s m i s scheletului, p r o d u c n d o mic deformare a osului. Aceast ndoire sau deformare minimal stimuleaz depunerea substanelor care cldesc osul. Purtatul de greuti pe cap sau pe umeri i cratul cu braele sau chiar numai mersul nseamn exercitarea greutii corpului asupra scheletului, care va stimula, n funcie de fora ce acioneaz, depunerea de calciu i fortificarea scheletului. Totui, o plimbare uoar pe jos sau cu bicicleta nu e suficient. Este nevoie de contracii musculare rapide i puternice, cci altfel nu se poate transmite scheletului fora de care are nevoie pentru a se cldi. Rolul gravitaiei a fost demonstrat de scheletul astronauilor. Chiar dac n timpul zborului au efectuat exerciiile fizice cu contiinciozitate, la ntoarcere, scheletul lor prezenta modificri osteoporotice accentuate. In t i m p ce aproape orice activitate fizic este folositoare, nevoia cea mai mare a oaselor este ca, zilnic, s fie bine zguduite, scuturate i rsucite prin srituri, alergare cu opriri i porniri brute, ridicare i purtare de greuti (femeile africane, care poart pe cap ore ntregi greuti considerabile, nu prezint osteoporoz!), mers grbit, urcatul scrilor (pn la etajul 10 sau mai mult!), mersul pe m u n t e , gimnastic cu solicitare muscular mare, balansare pe vrful degetelor sau sculatul brusc de pe scaun i aezarea la fel de brusc. 21

Osteoporoza - cauze i prevenire Efecte deosebit de bune se pot obine, fr a fi nevoie de a iei din cas, prin antrenamentul cu greuti mici (0,5-1,5 kg), de dou-trei ori pe sptmn cte 15-30 minute. Cu ajutorul acestor greuti n mini, se poate solicita nu numai musculatura membrelor superioare i cea a toracelui, dar i aceea a regiunii dorsale, a abdomenului i a membrelor inferioare. Pe lng efectul asupra scheletului i a masei musculare, aceste exerciii pot preveni sau influena obezitatea, amelioreaz psihicul i sistemul imunitar. De altfel, se tie c persoanele cu o musculatur redus au i o mas osoas mai mic, fiind predispuse la osteoporoz. Activitile pe care le-am amintit, i la care se pot aduga foarte multe, solicit structurile osoase, producnd ncrcturile electrice care fixeaz calciul i celelalte minerale. Din masa osoas total, 80% const din os compact, sau cortical, gsit mai ales n oasele lungi, i 20% din os trabecular, sau spongios, care se gsete mai ales n vertebre. In capitolul precedent, am prezentat funcia osteoblastelor i a osteoclastelor. Ins Creatorul tia c, pentru a-i desfura activitile, aceste celule au nevoie de nutrieni, i aceast munc a ncredinat-o osteocitelor, al treilea tip de celule osoase. Ele acioneaz nite pompe minuscule, care fac ca lichidul cu nutrieni s circule prin canalele microscopice ale oaselor i dinilor. Activitatea lor este dirijat de un h o r m o n secretat de glanda parotid {Fluid Movement Hormone). Nivelurile crescute de zahr din snge inhib secreia acestui hormon, i osteocitele nu mai pot pompa substanele nutritive n canaliculele dinilor i ale oaselor. Atenie, deci, voi, nchintorii la zeia dulciurilor, i mai ales, atenie, voi, bunici, care nu v dai seama ct ru le facei nepoilor cu dulciurile pe care li le druii zilnic sau cu ocazia fiecrei vizite! 22

Ce este osteoporoza Ceva asemntor, ns la nivel macroscopic, are loc dac arterele sunt ngustate prin plci de colesterol i structurile osoase nu primesc suficient snge. Pentru formarea componentei organice a matricei osoase, proteina adus de snge trebuie s fie de calitatea cea mai bun. Toi aminoacizii eseniali i toate vitaminele, cu excepia vitaminei B12, se gsesc n alimentaia exclusiv vegetarian. Masa osoas a organismului ine de vrst. Dezvoltarea scheletului este complet n jurul vrstei de 25 de ani, ns chiar i dup nchiderea cartilajelor de cretere, masa osoas se dezvolt radiar pn la 30-35 de ani. Prin mas osoas de vrf nelegem momentul n care osul a atins cantitatea i densitatea maxim i cnd are rezistena cea mai mare. Azi se crede c, cel puin n coloana lombar i olduri, masa osoas maxim se ntlnete deja n jurul vrstei de 20 de ani (AmJClinNutr 2002; 76:1446-1453). Pentru majoritatea oamenilor, problema cea mai mare este c n jurul vrstei de 35-40 de ani, secreia hormonilor anabolizani (care cldesc organismul) ncepe s scad n mod treptat. Cei mai importani sunt testosteronul, estrogenul, progesteronul i hormonul de cretere. De la aceast vrst, organismul ncepe s scoat din oase mai mult calciu dect se depune, urmarea fiind o scdere treptat, dar continu, a masei i a rezistenei osoase. Foarte puini tiu c mbtrnirea ncepe de fapt n momentul cnd creterea osoas nceteaz, i nu la apariia primelor riduri. Deficitul de hormon estrogen crete durata de via a osteoclastelor i o scade pe aceea a osteoblastelor. Deficitul de estrogen este important i la brbai. Creterea densitii minerale osoase la brbaii tineri i diminuarea ei la 23

Osteoporoza - cauze i prevenire brbaii n vrst este legat de hormonul estrogen circulant liber i nu de testosteron. La brbai, pierderea osoas ce survine o dat cu naintarea n vrst este mai degrab rezultatul diminurii formrii osoase, dect urmarea creterii cantitii de os ndeprtat n unitile multicelulare de baz, nct conexiunea trabecular este meninut mai bine la brbai dect la femei (fapt care se materializeaz printr-un numr mai mic de fracturi!). Pierderea fiziologic anual de mas osoas e n jur de 1%, la femei fiind ceva mai mare dect la brbai. De-a lungul vieii, femeile pierd 35% din osul cortical i 50% din osul trabecular, n timp ce brbaii pierd numai 2/3 din aceste valori. Pierderea de os trabecular ncepe cu un deceniu naintea celui cortical. Diminuarea masei osoase duce la deformarea i turtirea vertebrelor, cu scderea n nlime, ntre 5 i 25 cm, a persoanei afectate i apariia gibozitii. Numai un sfert dintre fracturile vertebrale rezult din cderi, majoritatea lor fiind declanat de activitile zilnice obinuite, ca aplecarea sau ridicarea unor obiecte uoare. O fractur vertebral, chiar asimptomatic, crete riscul unor fracturi adiionale de 5 pn la de 10 ori. Pentru a uura orientarea n faa numeroaselor stri nsoite de pierdere de mas osoas, se obinuiete ca osteoporoza s fie clasificat n primar, n cadrul creia se deosebete tipul I, legat de menopauz, i tipul II, legat de vrst, sau osteoporoza brbailor; i secundar unor boli endocrine, inflamatorii, hematopoietice, imobilizrii sau sarcinii. Simptomul clinic principal al osteoporozei de tip I este fractura de corp vertebral, iar al osteoporozei de tip 2 este fractura de col femural. 24

Ce este osteoporoza Menopauza se asociaz cu o pierdere accelerat de mas osoas n primii 7 ani dup scderea concentraiei hormonilor estrogeni. n aceast perioad, resorbia osoas depete formarea. Biopsiile de esut osos efectuate la femeile n menopauz arat o reducere a numrului osteoblastelor, fr afectarea osteoclastelor. La femei, riscul fracturilor de antebra crete o dat cu instalarea menopauzei. Reacia natural de sprijinire pe bra, cu ocazia cderilor ce devin mai frecvente, favorizeaz fractura de antebra (mai exact de radius distal). Survenind cu ani nainte de fracturile vertebrale sau de old, fractura de antebra trebuie s constituie un semnal de alarm (dei tardiv!) i s declaneze toate msurile posibile pentru conservarea masei osoase i oprirea procesului osteoporotic. Frecvena fracturilor de old crete dup vrsta de 60 de ani, la aproximativ 15 ani dup fracturile de antebra. La aceast vrst, timpul de reacie e mai ncetinit i nu se reuete reducerea impactului asupra oldului prin ntinderea braului. Majoritatea fracturilor vertebrale nu sunt nregistrate i, clinic, sunt mute. Numai 10-15% dintre fracturile vertebrale survin datorit unor cderi, restul sunt spontane. Examinarea radiografiilor standard din 36 de ri europene a gsit c frecvena fracturilor vertebrale este mai mare n rile din Europa de nord. Iat o clasificare foarte simplificat a osteoporozei: 1. Osteoporoza juvenil idiopatic - afeciune rar, survenind la copii ntre 12-14 ani. Se manifest, de regul, prin fracturi vertebrale de compresiune.

25

Osteoporoza - cauze i prevenire 2. Osteoporoza idiopatic a adulilor tineri, n special brbai ntre 30 i 50 de ani. Se caracterizeaz tot prin fracturi vertebrale. Este vorba de o resorbie osoas crescut prin hiperac-tivitate osteoclastic. Adesea, cei afectai sunt mari fumtori. 3. Osteoporoza postmenopauzal, tip I este forma cea mai frecvent, survenind la femei cu vrsta cuprins ntre 51 i 75 ani, ca o consecin a ncetrii secreiei de hormon estrogen. Procesul ncepe cu muli ani nainte de sistarea menstruaiei. Aproximativ 30-35% dintre femei dezvolt osteoporoz dup menopauz. 4. Osteoporoza de involuie, senil, tip II, care apare dup vrsta de 70 de ani. (R. Bartl,Ch. Bartl - Osteoporose - Manual, Springer Verlag Berlin Heidelberg 2004)

26

Factorii de risc pentru o mas osoas redus

Factorii de risc ce pot contribui la o mas osoas sczut sunt: 1. Vrsta. Masa osoas maxim este atins n jurul vrstei de 30-35 ani. ncepnd cu aceast vrst, pierderea de mas osoas este de aproximativ 1% pe an; ea se accelereaz dup menopauz i poate atinge 5-15% pe an. 2. Genele pot influena masa osoas maxim, rata pierderii osoase fiind legat de vrst i de ali factori, cum ar fi: deficitul de hormon estrogen i aciunea unor medicamente (cum sunt hormonii corticosteroizi). Vrsta la care apare prima menstruaie (menarha) i vrsta la care se instaleaz menopauza sunt tot sub controlul genelor. Genetica osteoporozei este comparabil cu aceea a obezitii, n ambele cazuri, starea patologic este consecina dezechilibrului ntre formarea i resorbia osoas, pe de o parte, i ntre aportul i consumul de energie, pe de alt parte. n ambele cazuri, parametrul cantitativ, masa de esut osos i masa de esut adipos sufer influena genelor i a mediului nconjurtor. Iar celor care, auzind de gene, tind s ia o atitudine fatalist, le reamintim dictonul: genele ncarc arma, dar stilul de via apas pe trgaci".

27

Osteoporoza - cauze i prevenire Printr-un stil de via sntos, putem avea un schelet robust, n ciuda u n o r gene nu t o c m a i favorabile. Un studiu privind transmiterea genetic a fracturilor, efectuat n Finlanda timp de 25 de ani, asupra gemenilor de acelai sex, a artat c influena factorului genetic este mic, n special la femei. Motenirea densitii osoase nu are o semnificaie deosebit, deoarece, la vrsta la care apare osteoporoza, masa osoas este i aa redus. Schimbarea modului de alimentaie i creterea activitii fizice pot ntrzia mult pierderea de esut osos. 3. Tipul constituional. Persoanele slabe, de ras alb i de statur mai mic au oase mai mici, o mas osoas i o densitate osoas mai mici. Acest dezavantaj aparent este compensat de faptul c, n cazul unei cderi, persoanele mai scunde fac mai rar fracturi. 4. Alimentaia lipsit de calciu, bogat n proteine animale i sare, bogat n fosfor (n buturile nealcoolice de tipul Cocacola, Pepsi i toate celelalte). 4. Stilul de via: fumatul, alcoolul, lipsa obiceiului de a purta greuti. 5. Afeciuni asociate: endocrine: diabet, tireotoxicoz, hiperparatiroidism, insuficien hipofizar; hematologice: mielom multiplu, limfom, leucemie, mastocitoz; alte cauze: imobilizare prelungit, gastrectomia, boala celiac, lipsa expunerii s soare, sarcina, medicamente (glucocorticoizi, tiroxin, heparin, anticonvulsivante, metotrexat, ciclosporin A).

28

Factorii de risc pentru o mas osoas redus Cteva cuvinte despre osteoporoza asociat cu sarcina, care se ntlnete la 0,4/100.000 femei. Ca simptome, pot surveni dureri n regiunea dorsolombar, n articulaiile oldurilor i membrelor inferioare, precum i diminuarea nlimii. In cursul graviditii se transfer aproximativ 30 g calciu, de la mam la ft. Dac masa osoas matern ar fi singura surs disponibil de calciu, ar nsemna c s-ar pierde aproximativ 3% (30 g calciu, din totalul de 1000 g) din masa osoas. n timpul alptrii la sn (care ar trebui s fie de cel puin 12 luni!) se mai pierde o cantitate apreciabil din densitatea osoas (n primele 6 luni aproximativ 4-6%). Din acest motiv, viitoarele mame trebuie s dea o atenie deosebit alimentaiei - evitnd alimentele acidifiante - i activitii fizice. Acidoza produs de aminoacizii cu sulf din proteinele de origine animal inhib funcia osteoblastelor i crete activitatea osteoclastelor, avnd ca urmare limitarea formrii de os nou i creterea pierderii de esut osos. n schimb, potasiul i magneziul, mpreun cu ceilali nutrieni din fructe i zarzavaturi favorizeaz un mediu alcalin, reducnd ncrcarea renal acid i producia endogen de acid. S nu uitm: consumul de dulciuri favorizeaz osteoporoza! {Am J Clin Nutr 2006;83:1185-1192) Examenele radiologice convenionale nu reuesc s evidenieze osteoporoza dect dup ce s-au pierdut 50% din masa osoas, cnd radiologul poate vedea c scheletul are un coninut mineral mai sczut, c prezint o rarefiere a substanei osoase. Pn la scrierea acestor rnduri, nu exist un test de ncredere pentru aprecierea gradului de robustee al oaselor. n stabilirea diagnosticului de osteoporoz, s-au pus mari sperane n determinarea densitii osoase. Pe lng faptul c 29

Osteoporoza - cauze i prevenire este o investigaie relativ scump, ea nu poate aprecia toi factorii care dau rezisten osului. De exemplu, n timpul creterii, densitatea mineral osoas, determinat prin metodele existente, crete, sugernd n mod incorect c densitatea osoas s-a mrit. Creterea densitii minerale se datoreaz dimensiunilor mai mari ale oaselor, cu creterea cantitii de os mineralizat din interiorul anvelopei periostale. Rezistena mai mare a scheletului la brbai se datoreaz deosebirilor n dimensiuni i geometrie, i nu densitii. Creterea cldete un os mai mare, nu unul mai dens. De ce?- Pentru c un os mai dens este mai greu de deplasat i meninerea lui este mai costisitoare (necesit mai multe vase de snge i mai muli nutneni!). Plumbul are o densitate mai mare dect oelul, totui, aceast densitate deosebit nu-i d rezistena pe care o are oelul. Chiar i riscul fracturilor vertebrale este independent de densitatea osoas, nct cele ce survin la un t r a u m a t i s m minim semnalizeaz existena unei fragiliti osoase, iar aceasta nu este evideniat prin densimetrie. Fr a diminua virtuile metodei, trebuie s spunem c, n opoziie cu prerea curent (mai ales a radiologilor!), n riscul fracturii, densitatea osoas joac, n cel mai bun caz, doar un rol parial. Un procent substanial de fracturi osteoporotice survin la femeile la care densitatea osoas este n cadrul valorilor normale (peste -2,5). Uneori, exist chiar o discrepan substanial ntre valorile densitii la coloana vertebral i cele de la olduri. Din acest motiv, decizia pentru tratamentul osteoporozei nu trebuie s fie bazat doar pe densitatea mineral osoas. (N Engl J Med 2005;353:595-603) S-au identificat o serie de factori care, independent de densitatea osoas, contribuie la dezvoltarea osteoporozei. Pn n anul 30

Factorii de risc pentru o mas osoas redus 2002, n literatura medical, s-au publicat peste 3000 de articole, n care se arat c determinarea densitii osoase NU are o utilitate medical. i mai exist argumentul epidemiologie: populaiile din Africa i Extremul Orient au o densitate osoas mai mic dect populaiile din Apus i, totui, prezint o rat mai mic de fracturi osteoporotice (.Lancet 2002; 359:1761-1767). Profesorul dr. Charles Chesnut III, conductorul echipei de studiu al osteoporozei de la Universitatea Washington, Seatle, SUA, susine c pierderea danturii dup menopauz poate fi dovada unei osteoporoze, nc nerecunoscute i netratate. Datorit scderii densitii osoase, maxilarele pot deveni poroase, ceea ce duce la slbirea ntregului sistem de fixare a dinilor. Nu toi tiu c fracturile vertebrale constituie complicaia cea mai frecvent a osteoporozei. In stadiile avansate, aceste fracturi apar fr nici un traumatism deosebit, de exemplu la tuse, aplecare sau la o micare de rsucire. In cadrul Uniunii Europene, se diagnosticheaz, n fiecare an, peste 400.000 de fracturi vertebrale. Numrul celor nediagnosticate nu este cunoscut. D u p un studiu efectuat n Europa, fracturile vertebrale evideniabile radiologie se ntlnesc la 12% din populaia cu vrsta cuprins ntre 50 i 79 de ani. Repetarea fracturilor duce la dureri n coloana vertebral, ncovoierea spatelui i scurtarea segmentului afectat al coloanei vertebrale. Orice fractur, fr un traumatism adecvat este un indiciu de osteoporoz. Datorit scurtrii coloanei vertebrale, tegumentele n partea inferioar a spatelui se pliaz, lund configuraia caracteristic de pom de crciun". n comparaie cu trunchiul, extremitile par relativ lungi. Coastele se apropie de oasele bazinului, iar bazinul se apleac n fa, accentund hiperlordoza coloanei vertebrale. 31

Osteoporoza - cauze i prevenire n anii trecui, se obinuia ca femeilor intrate n menopauz s li se prescrie estradiol. Este un hormon estrogen bun, ns nu servete n totul scopul urmrit. Se pare c ncetinete aciunea osteoclastelor, care lucreaz la desfacerea osului, dar nu crete activitatea de cldire osoas a osteoblastelor. Estradiolul produce i retenie de sodiu, crescnd tensiunea arterial, i favorizeaz apariia neoplasmelor, motiv pentru care nu mai trebuie folosit! n schimb, progesteronul natural sau sintetic (medroxiprogesteron) poate preveni pierderea osoas care survine dup tratamentele cu cortizon. Prinii s nu uite c modalitatea cea mai bun de a preveni osteoporoza const n atingerea unei mase osoase ct mai mari pn la vrsta de 30 de ani i apoi n meninerea ratei pierderii osoase la un nivel ct mai sczut. Aceste dou obiective se pot atinge printr-o alimentaie adecvat i prin activitate fizic. Cercetri recente au descoperit c broccoli, castravetele, toate varietile de varz, conopida, salata verde, elina, ceapa, prazul, usturoiul, roiile, merele, prunele i portocalele, dar i celelalte zarzavaturi i fructe, ncetinesc resorbia osoas, prevenind apariia osteoporozei.

32

Alimentatia f i riscul osteoporozei

De cnd osteoporoza este conceput nu doar ca o stare anatomic, ci i ca un proces dinamic, roiul nutriiei n sntatea scheletului se bucur de o atenie deosebit. Depunerea, meninerea i repararea esutului osos sunt rezultatul unor procese celulare, iar celulele osoase responsabile pentru aceste funcii sunt la fel de dependente de nutrieni ca i celulele oricrui alt esut. De exemplu, producerea matricei osoase necesit sinteza colagenului i a unui ir ntreg de alte proteine. Nutrienii implicai n aceast sintez includ proteinele, vitaminele C, D, K i mineralele - cupru, mangan i zinc. Fosforul este implicat indirect n aceste activiti celulare. n plus, scheletul servete ca un rezervor imens pentru dou minerale - calciu i fosfor dimensiunile acestui rezervor fiind diferite, n funcie de numeroi factori. Deoarece robusteea osului este o funcie a masei osoase, urmeaz c orice diminuare a rezervei de calciu - orice scdere a masei osoase - va produce o reducere corespunztoare a rezistenei osului. n mod literal, umblm pe rezerva" noastr de calciu. 33

Osteoporoza - cauze i prevenire Spre deosebire de energie, care poate fi depozitat ca grsime aproape nelimitat, dimensiunile rezervei de calciu sunt limitate de factori genetici i mecanici. Calciul funcioneaz ca un nutrient cu prag", ca i fierul. Aceasta nseamn c, sub o anumit valoare critic, efectul (masa osoas pentru calciu sau hemoglobina pentru fier) va fi limitat de aport, de cantitile disponibile, n timp ce peste acel nivel sau prag", consumul crescut nu va aduce nici un beneficiu n plus. In organismul unui brbat adult exist 1,4 kg de calciu, iar n cel al unei femei adulte, 1,2 kg. Din acest calciu, 99% se gsete extracelular, adic nu n celule, cantitatea covritoare n matricea osoas, iar 1-1,5 g n lichidele extracelulare. Numai 1% din calciul total al organismului se gsete intracelular. Concentraia plasmatic normal a calciului este de 2,4-2,6 mmol/1 sau 4,5-5,3 m.Eq/1, sau 9,4-9,5 mg/dl. 50% din calciul plasmatic este ionizat, constituind forma biologic activ. 40% este legat de proteinele plasmatice, reprezentnd forma nedifuzibil prin membrane capilare. 10% se gsete sub forma complex de citrat, fosfat sau bicarbonat de calciu. Aceast form complex este neionizat, dar, totui, difuzibil. Deci, numai jumtate din calciul existent n plasm i n lichidele interstiiale particip la asigurarea multiplelor sale funcii biologice. Deoarece, n doze mari, calciul e toxic, organismul uman are un mecanism eficace de a preveni absorbia unei cantiti prea mari. Din aportul alimentar zilnic de calciu, n jur de 1000 mg, absorbia net nu depete 100-200 mg. Aproape 2/3 din calciul ingerat se pierde prin fecale, iar aproximativ 170 mg/zi prin eliminare renal. Azi, se tie c persoanele care consum mai puin calciu, tind s-1 utilizeze mai bine i s-1 elimine n cantiti mai mici. 34

Alimentaia i riscul osteoporozei ntregul schelet se rennoiete cu rata de 8-10% pe an, unele segmente m u l t mai ncet, prin procesul de remodelare, care ajusteaz forma i consistena osoas la modificrile survenite datorit solicitrilor i uzurii. Consecina acestui ritm lent de rennoire a esutului osos este c modificrile masei osoase fa de influenele nutritive se instaleaz ncet, indiferent dac sunt pozitive sau negative. La om, calciul din alimentaie se absoarbe numai n proporie de 25-35%, i aproximativ 150 mg/zi se rentorc n intestin, prin secreiile digestive. n felul acesta, absorbia net a calciului alimentar este de numai 10-15%, chiar i n perioada de cretere, cnd cerinele scheletului sunt cele mai mari. Pe lng calea digestiv i renal, calciul se mai pierde i prin descuamarea tegumentelor. Rezerva de calciu din schelet e foarte mare, nct aportul alimentar insuficient nu va altera niciodat funciile celulare care necesit calciu, cel puin nu ntr-un mod care s poat fi perceput de noi. Totui, deoarece soliditatea scheletului ine de masa osoas, orice micorare a rezervei de calciu, orice diminuare a acestei mase, va produce o scdere corespunztoare a triei, a robusteii scheletului. n metabolismul osos intervin urmtorii hormoni: 1. Hormonul paratiroidian, secretat de glandele paratiroide, stimuleaz eliberarea calciului i a fosfatului din oase, crete reabsorbia calciului de ctre rinichi i crete eliminarea fosfatului, tot pe cale renal. n cazul unei deficiene de calciu, hormonul paratiroidian reduce excreia calciului pe cale renal i stimuleaz sinteza renal de 1,25 dihidroxivitamina D 3 , pentru a crete absorbia intestinal din alimente. Cu alte cuvinte, hormonul 35

Osteoporoza - cauze i prevenire paratiroidian crete calciul din snge i scade fosfatul. Dac creterea reabsorbiei de calciu nu este suficient pentru normalizarea calcemiei, atunci hormonul paratiroidian determin ieirea calciului din oase i trecerea lui n snge. Urmarea este scderea masei osoase. Osteoblastele au receptori de hormon paratiroidian, care acioneaz asupra osteoclastelor n mod indirect. Efectul hormonului paratiroidian este de a crete numrul i activitatea osteoclastelor, rezultnd resorbia osoas. De asemenea, activitatea osteoblastelor este crescut i, dac va rezulta pierdere sau formare de os, aceasta ine de nivelul hormonului paratiroidian n decursul timpului. Meninerea unor niveluri crescute de horm o n paratiroidian produce pierdere osoas, ns administrarea intermitent de doze mici poate produce formare de esut osos att la animale, ct i la om. 2. Antagonistul hormonului paratiroidian este calcitonina, secretat de glanda tiroid. Calcitonina scade nivelul calcemiei i favorizeaz excreia renal de calciu. De asemenea, inhib activitatea osteoclastelor i stimuleaz transformarea lor n osteoblaste. 3. La realizarea unui schelet robust mai contribuie i hormonii sexuali: testosteronul i estrogenul. n timp ce la brbai, o dat cu naintarea n vrst, scderea testosteronului are loc ntr-un ritm foarte lent, la femei, o dat cu menopauza, estrogenul scade foarte mult. Lipsa de estrogen crete eliminarea urinar a calciului i scade absorbia intestinal. Femeile cu o perioad reproductiv scurt (menarh tardiv i menopauz precoce) prezint un risc crescut de osteoporoz. Amenoreea la atlete, balerine i femeile suferind de anorexie nervoas predispune la osteoporoz. 36

Alimentaia i riscul osteoporozei Una dintre consecinele majore ale lipsei de estrogen este producia alterat de citokine i factori de cretere de ctre celulele din mduva osoas, cu creterea resorbiei osoase, deci a pierderii de mas osoas. Hormonii androgeni i estrogeni acioneaz, n colaborare cu hormonul de cretere, i asupra cartilagiilor de cretere, favoriznd creterea i, mai trziu, nchiderea acestor zone epifizare. 4. Hormonii glucocorticoizi acioneaz asupra scheletului att local, ct i sistemic: inhib absorbia gastrointestinal de calciu i cresc excreia renal. Aceasta stimuleaz eliberarea de hormon paratiroidian cu creterea locurilor de remodelare osoas. Glucocorticoizii inhib i sinteza de os nou de ctre osteoblaste. Dozele farmacologice din aceti hormoni scad masa osoas, ducnd la osteoporoz i la un risc crescut de fracturi. (N Engl J Med 2004; 351:868-875) 5. Nivelurile crescute de hormon tiroidian, fie prin tireotoxicoz, fie printr-o exagerat terapie de nlocuire, cresc remodelarea osoas, acionnd asupra osteoblastelor. Hormonul tiroidian acioneaz asupra osteoclastelor n mod indirect, prin osteoblaste, resorbia depind formarea i rezultnd pierdere de os. (.Encyclopedia of Human Nutrition, 1999, Academic Press, p. 14951503) 6. Chiar i dup ncetarea creterii n nlime, hormonul de cretere rmne un factor i m p o r t a n t n remodelarea osoas. Deficitul dobndit de hormon de cretere, n viaa de adult, se asociaz cu o densitate osoas sczut. La meninerea delicatului echilibru care exist ntre aciunile diferitelor tipuri de celule osoase, contribuie i producia local de prostaglandine i citokine. Resorbia osoas produs de 37

Osteoporoza - cauze i prevenire citokine este un mecanism important n metastazele osoase i hipercalcemia tumoral. Relativ recent, s-a descoperit c, la femei, densitatea osoas maxim la olduri se atinge deja n jurul vrstei de 16 ani, iar la coloana lombar i la schelet n ntregime, la 20 de ani {Pediatrics 2000; 106:40-44). Cnd se p r o n u n c u v n t u l osteoporoz, toat lumea se gndete ca nu cumva s fie vorba de lips de calciu, i crede c, ingernd cantiti mai mari de calciu, se asigur mpotriva fracturilor, plaga vrstnicilor. Foarte muli nu tiu c n bilanul calciului, absorbia contribuie cu 50%, excreia, adic pierderea de calciu, cu 40%, iar ingestia de calciu, numai cu 10%. Observm c ceilali factori, adic absorbia i excreia, sunt mult mai importani, cnd este vorba de robusteea scheletului, dect cantitatea de calciu pe care o introducem n organism.

38

De ct calciu avem nevoie

Stabilirea necesarului de calciu pentru om pare s produc mai multe controverse dect orice alt n u t r i e n t . In timp ce concentraiile plasmatice ale altor nutrieni (sodiu, potasiu, fosfor i magneziu) pot fi sczute relativ uor i repede, calciul plasmatic (ionizat) e att de bine protejat, nct nu poate fi folosit ca un reper al aportului de calciu. Cantitile suficiente de calciu protejeaz scheletul, scad tensiunea arterial, reduc riscul cancerului de intestin gros, amelioreaz simptomele sindromului premenstrual i diminueaz riscul litiazei renale. Ionii de calciu joac un rol esenial ca mesageri intracelulari, care mediaz contracia muscular, transmiterea semnalelor interneuronale, secreia glandular i coagularea sanguin. Aceste funcii biochimice ale calciului sunt foarte bine protejate, n primul rnd, de ctre depozitele intracelulare de calciu i de rezerva ce se gsete n schelet, i n al doilea rnd, printr-un sistem de control endocrin (axa: hormonul paratiroidian vitamina D - calcitonina). Aportul alimentar insuficient de calciu nu va primejdui funciile lui biochimice, ci va diminua rezerva de calciu si va creste absorbia intestinal. ; J i 39

Osteoporoza - cauze i prevenire Calciul alimentar neabsorbit formeaz complexe, nu numai cu acizii grai i srurile biliare (protejnd mpotriva cancerului de intestin gros), ci i cu oxalatul din alimente, mpiedicnd absorbia lui. Dei oxalatul de origine alimentar nu reprezint dect un sfert din mpovrarea renal cu oxalat, orice scdere a oxalatului urinar va diminua riscul formrii de calculi. i, deoarece oxalatul urinar constituie un factor de risc mai puternic dect calciul din urm, scderea excreiei urinare de oxalat reduce riscul litiazei. La ntrebarea: De ct calciu are nevoie organismul umani-, rspunsurile sunt foarte diferite. n Statele Unite, recomandrile sunt ntre 800 i 1500 mg/zi. n schimb, Organizaia Mondial a Sntii recomand numai 500 mg/zi, deoarece nicieri pe glob nu s-a documentat o lips de calciu, chiar la un consum zilnic de 300 mg/zi. n majoritatea rilor n curs de dezvoltare, ingestia medie de calciu este de 344 mg/zi. Cu toate c n aceste regiuni alimentaia e bogat n substane considerate c ar mpiedica absorbia calciului (oxalat, fitai i fibre), osteoporoza este rar ntlnit (AmJClinNutr 2004; 79:155-165). n America de Nord, osteoporoza este epidemic, cu toate c acolo consumul de produse lactate i suplimentrile cu calciu sunt cele mai mari de pe glob. Paradoxul c, acolo unde aportul de calciu este redus, rata fracturilor prin osteoporoz e mic, i unde aportul este mare, frecvena fracturilor e deosebit de ridicat ne-a fcut s nelegem c balana calciului se poate asemna cu un cont de banc: oricte intrri a avea, dac cheltuiesc mai mult dect intrrile, atunci voi fi mereu n minus. Pe vremuri, nu se tia c economia calciului din organism ine de felul alimentaiei, c exist nite hoi" de 40

De ct calciu avem nevoie? calciu i, atta timp ct acetia au acces la seif, vom avea mereu pierderi. Principalul ho" este reprezentat de proteinele animale din hrana noastr. Fiecare gram de protein animal consumat indiferent c provine din lapte, brnzeturi, ou sau carne - crete excreia urinar de calciu cu aproximativ 1,5 mg. S-a fcut un studiu pe un grup de tineri sntoi. Timp de patru luni, au avut un regim n care primeau zilnic 1400 mg de calciu, deci cu mult peste doza recomandat pentru femei de Societatea American de Dietetic. n decursul studiului, tinerii au primit, pentru o perioad, un regim avnd 48 g de proteine pe zi, apoi 141 g de proteine/zi. Rezultatele au artat c, n timp ce c o n s u m a u dieta cu p u i n e proteine, tinerii a d u g a u zilnic depozitului lor cte 10 mg de calciu. Aceiai tineri, consumnd regimul bogat n proteine, pierdeau zilnic, n medie, 84 mg de calciu. O astfel de pierdere, pe timp ndelungat, ar duce la o scdere considerabil a rezervelor de calciu. Studii asemntoare au fost fcute n mai multe centre medicale, toate confirmnd faptul c un regim bogat n proteine duce la o pierdere renal mare de calciu. i de unde provine calciul pierdut Din rezervele osoase! Chiar dac alimentaia coninea zilnic 1400 mg de calciu, proteinele multe furau calciul din oase. Eschimoii din Alaska consum zilnic 2500 mg de calciu, dar i un regim foarte bogat n proteine, i anume 200-400 g/zi. n ciuda alimentaiei att de bogate n calciu i a faptului c sunt activi fizic, eschimoii prezint osteoporoza la vrsta cea mai tnr i cu frecvena cea mai mare din lume. Numeroase cercetri au gsit o puternic asociere ntre consumul de proteine animale i frecvena fracturilor de old. Un studiu 41

Osteoporoza - cauze i prevenire efectuat asupra femeilor cu vrsta cuprins ntre 35 i 59 de ani, a artat c cele care consumau mai mult de 95 g de proteine pe zi prezentau mai multe fracturi de antebra dect cele care consumau zilnic sub 65 g de proteine. ntr-o alt cercetare, s-a constatat c femeile care mncau carne de 5 sau de mai multe ori pe sptmn au avut mai multe fracturi de old dect cele care consumau carne mai rar dect o dat pe sptmn. Este un fapt cunoscut c cei care folosesc mult carne au o mas osoas mai redus dect vegetarienii. Brbaii vegetarieni n vrst de 70 de ani, au o mas osoas egal cu aceea a brbailor nevegetarieni, mai tineri cu 11 pn la 20 de ani. Populaia Bantu, din Africa, consum n medie 47 g de proteine i mai puin de 400 mg de calciu pe zi, predominant din surse vegetale. i, cu toate c femeile Bantu nasc n medie 10 copii, ceea ce nseamn o cerin considerabil de calciu, n mod practic, osteoporoza nu este ntlnit. In schimb, rudele lor, tot din tribul Bantu, emigrate n Statele Unite, adoptnd alimentaia american, au aceeai rat de osteoporoz ca i restul populaiei americane. ntr-un studiu efectuat asupra a 10.000 de femei trecute de vrsta de 65 de ani, s-a gsit c un aport redus de calciu - chiar sub 400 mg/zi - n-a dus la fracturi de old. Cercettorii de la Universitatea Harvard, Boston, SUA, au efectuat un studiu asupra a 72.337 de femei n menopauz, care au fost urmrite timp de 18 ani, ncepnd din anul 1980. Concluzia studiului este c nici laptele i nici dieta bogat n calciu nu scad riscul fracturilor osteoporotice de old (AmJClinNutr 2003; 77:504-511). Nici alte cercetri anterioare nu ofer dovezi c un consum mai mare de lapte n viaa de adult ar scdea pierderea 42

De ct calciu avem nevoie osoas i riscul fracturilor cauzate de osteoporoz. (Am J Clin Nutr 2000; 72:681-689) Contrar prerii populare, osteoporoza NU se datoreaz lipsei de calciu din alimentaie, ci excesului de proteine. Dac dieta e bogat n proteine animale, atunci putem consuma tot calciul oferit de industria laptelui i totui, scheletul va slbi, cu perspectiva de a suferi o fractur de old, de antebra sau de vertebr.

43

Influena proteinelor animale asupra scheletului

Care sunt mecanismele prin care proteinele animale influeneaz nefavorabil scheletul
1. Proteinele animale sunt bogate n aminoacizi care conin sulf, de exemplu, metionina. De obicei, omnivorii consum de dou pn la de trei ori mai multe proteine dect are nevoie organismul. In acest fel, cantitile mari de aminoacizi cu sulf tind s creasc aciditatea sanguin, iar rinichii sunt nevoii s tamponeze excesul de acizi cu ajutorul bazelor, al calciului extras din schelet. Excreia crescut de calciu prin urin, observabil la persoanele care consum proteine animale, este dovada pierderii de calciu. Dup unii, chiar simpla cretere a cantitii de ioni de sulf poate duce la creterea eliminrii de calciu pe cale renal. Antony Sebastian, de la Universitatea Californiei, San Francisco, SUA, scrie c alimentaia bogat n proteine, inclusiv brnzeturi, cu un coninut mare de calciu, produce att de muli acizi, nct compromite scheletul. Este ca apa ce curge pe o stnc - pare c n-o afecteaz, ns, pn la urm, o macin." 44

Influena proteinelor animale asupra scheletului Prin anii 1920, medicii au observat c pacienii cu insuficien renal (era epoca n care nu se practica dializa renal), prezentau un schelet foarte fragil: un copil de 10 ani putea avea oase ciuruite, ca un cacaval elveian, aa cum se observ la un octogenar osteoporotic, sau simpla coborre pe trepte putea fractura oldul unui adult. n anul 1968, doi medici de la Universitatea Harvard, SUA, au artat c riscul fracturilor este mai mare la persoanele cu un regim alimentar prea acidifiant. Pentru ca mecanismele fine din organismul uman, cum ar fi enzimele, s n-o ia razna, mediul intern este meninut la un pH extrem de apropiat de 7,4, deci o reacie uor alcalin. Rinichii elimin excesul de acizi pe cale urinar, ns, dac pH-ul scade la 7,38, este nevoie de un rspuns mai drastic - organismul caut s neutralizeze aciditatea excesiv, atacnd oasele i muchii, pentru a elibera carbonaii, fosfaii i amoniacul care s tamponeze surplusul de acid. Cercettorii de la Harvard au calculat c alimentaia care este suficient de acidifiant pentru a jefui zilnic doar 60 mg de bicarbonat din schelet, n zece ani duce la o pierdere de 15% a masei minerale osoase. Iat n c r c t u r a acid a u n o r a l i m e n t e , e x p r i m a t n miliechivaleni (mEq): cacao cu lapte - 2,4 macaroane - 6,5 piept de curcan - 10 parmezan - 34,1. Cacavalurile, n special parmezanul, au o aciune puternic acidifiant i, dac se consum cu macaroane sau ca pizza, ne dm seama ce mpovrare acid este pentru organism. 45

Osteoporoza - cauze i prevenire n schimb, iat cteva exemple de alimente alcalinizante, cu ncrctura lor bazic, exprimat tot n miliechivaleni (mEq): portocale - 2,7 roii - 3,1 banane - 5,5 spanac - 14,1. Spanacul are o aciune alcalinizant foarte bun, dac n cursul pregtirii nu adugm oet, cu care ruinm totul! De fapt, substanele minerale determin aciunea acidifiant sau alcalinizant a alimentului. Principalele substane minerale acide sunt: fosforul, sulful, siliciul, clorul, fluorul i iodul. Minerale alcaline sunt potasiul, sodiul, calciul, magneziul, fierul i manganul. Alimente puternic acidifiante sunt toate produsele de origine animal: peti, molute, raci, carne de vit, oaie, pasre, porc, ou, slnin i brnzeturi, inclusiv brnza de vaci. A l i m e n t e cu aciune acidifiant mijlocie: orz, ovz, linte, porumb, orez, secar, gru, nut, alcool, ndulcitoare artificiale, cacao, cafea, alimente prjite, gem, ngheat, zahr, miere, nuci, uleiuri, paste finoase. Alimente slab acidifiante: prune, afine, uleiuri. Alimente puternic alcalinizante: fructe uscate (caise, smochine, stafide), msline, sfecl de zahr, ppdie, melas. Alimente cu aciune alcalinizant medie: majoritatea fructelor, inclusiv ananas, caise, banane, curmale, mure, ciree, agrie, coacze, lmi, portocale, zmeur, mango, nectarine, piersici, mandarine; majoritatea zarzavaturilor, inclusiv sfecl roie, castravete, morcov, elin, gulie, pstrnac, lptuci, cartof, dovleac, varz acr, salat; unele legume, ca mazre, fasole lima; unele soiuri de nuci, ca migdale i nuca de cocos. 46

Influena proteinelor animale asupra scheletului Alimente slab alcalinizante sunt fructele proaspete care n-au fost amintite: mere, pere, pepene galben i rou, fragi, cpuni, gutui; unele cereale, ca mei i sorg; unele legume: fasole obinuit, fasole soia; zarzavaturi: sparanghel, broccoli, varz, conopid, vinete, nap i dovlecei. ntr-o alimentaie sntoas, 75% dintre alimente ar trebui s fac parte din grupa alcalinizantelor i 25% s aib o aciune acidifiant, ceea ce e foarte uor pentru vegetarienii adevrai. n ultimii 40 de ani, n rile industriale, consumul de proteine acidifiante a crescut cu 50%. Problema cea mai mare o constituie brnzeturile, care sunt consumate cu generozitate, mai ales de cei care au renunat la carne. Laptele conine aproximativ pri egale de nutrieni care produc acizi i baze, ns, n procesul fabricrii brnzeturilor, se nltur partea lichid care conine constituenii productori de baze. T. Remer si F. Manz susin c n-are nici un rost s se creasc aportul de calciu, ct timp se consum un regim acidifiant cu carne si brnzeturi. n Este ca i si cum ai conduce un automobil cu vitez mare, dar, n acelai timp, cu frnele puse." (J Am Diet Ass 1995; 95:791)
;

2. Organismul uman are nevoie numai de o anumit cantitate de aminoacizi eseniali. Cnd se consum cantiti mai mari dect cele necesare, numai o mic parte din aceti aminoacizi trec n circulaie pentru a fi folosii de esuturi, restul fiind descompui de enzimele hepatice, cu formarea de uree. Excesul de uree acioneaz ca un diuretic, i se tie c diureticele elimin nu numai apa, ci i o serie de minerale preioase, printre care i calciul. 3. Proteinele vegetale, chiar dac sunt consumate n cantiti mari, nu produc osteoporoz. Am vzut c alimentaia vege47

Osteoporoza - cauze i prevenire tarian este mai alcalin. Vegetalele i fructele conin i cantiti apreciabile de precursori de baze. De exemplu, metabolismul srurilor organice de potasiu (citrat, maleat i gluconat) din fructe i zarzavaturi produce bicarbonat de potasiu. 4. Efectul nociv al alimentaiei acidifiante se accentueaz cu vrsta, cnd scade rata filtrrii glomerulare, iar capacitatea rinichilor de a excreta ncrctura acid este alterat. n felul acesta, o dat cu naintarea n vrst, persoane de altfel sntoase dezvolt, n mod progresiv, o tendin de acidifiere a sngelui i o scdere a bicarbonatului plasmatic. i, deoarece eliminarea substanelor acide, care se formeaz mereu, nu mai e ndestultoare prin mecanismele uzuale, excesul de aciditate datorat proteinelor animale este neutralizat de alte sisteme homeostatice, i anume prin bazele extrase din esutul osos. Uoara acidoz metabolic cronic a vrstnicilor duce la eliberarea de baze din oase i dantur; ns, pentru a restabili echilibrul acidobazic, n cursul acestui proces, se pierd o serie de substane minerale, inclusiv calciul, ceea ce va produce o scdere treptat a coninutului mineral osos. n plus, acidoza stimuleaz n mod direct activitatea osteoclastic, de distrugere osoas, i inhib activitatea osteoblastic, adic formarea de os. Chiar i o acidoz moderat poate avea efecte profunde: dac scheletul e mobilizat s tamponeze numai 1 mEq de acid zilnic, n 10 ani, persoana respectiv va pierde 15% din cantitatea total de calciu a organismului. Cercettorii de la Universitatea Californiei, San Francisco, SUA, au urmrit, timp de 7 ani, 1035 femei trecute de 65 de ani i au gsit c riscul fracturii de old a fost de patru ori mai mare la persoanele cu un c o n s u m m a r e de p r o t e i n e animale, n 48

Influena proteinelor animale asupra scheletului comparaie cu cele care se hrneau de preferin cu vegetale. (Am J Clin Nutr 2001; 73:118) Autorii arat c aciditatea crescut din cauza proteinelor animale influeneaz riscul fracturilor i prin efectele nocive asupra musculaturii. Acidoza metabolic stimuleaz catabolismul proteinelor musculaturii scheletale, nu sinteza lor; ea crete produii azotai i scade masa muscular. Acest efect constituie un mecanism homeostatic de meninere a echilibrului acidobazic, i anume, catabolismul musculaturii scheletale produce glutamin, pe care rinichii o extrag pentru a forma amoniac. Astfel, musculatura scheletal, ca i esutul osos, poate servi ca un rezervor de baze, care se golete treptat pentru a menine echilibrul acidobazic. Scderea cronic a musculaturii scheletale poate duce la diminuarea forei i la mai multe cderi, ambele avnd un rol n fractura de old (femur proximal). Roland Weinsier i Carlos Krumdieck, de la Universitatea Alabama, SUA, trecnd n revist 57 de studii privind efectele produselor lactate asupra scheletului, arat c toate subliniaz faptul c brnzeturile, prin coninutul mare de cazein i de alte substane, produc o ncrcare acid a rinichilor, care e de 25 de ori mai mare dect cea realizat de lapte. n loc s furnizeze calciu organismului, aa cum mai sper i unii medici, brnzeturile duc la pierdere de calciu, nu numai prin proteinele lor, ci i prin coninutul lor n sare. 5. n afar de efectul acidifiant, proteinele animale acioneaz asupra scheletului i printr-un alt mecanism, poate la fel de important: ele conin o cantitate prea mare de fosfor sau fosfat. 49

Osteoporoza - cauze i prevenire Pentru sntatea osoas i pentru numeroase funcii metabolice, raportul calciu/fosfor e deosebit de important. n rile unde osteoporoza este foarte frecvent, acest raport e deplasat n favoarea fosforului. Concentraia ionilor de calciu (Ca 2+ ) are o semnificaie deosebit pentru numeroase procese biologice, deoarece devierile mici de la normal duc la tulburri apreciabile. Att scderea nivelului sanguin al calciului, ct i excesul de fosfat produc o cretere a hormonului paratiroidian, care determin fuga calciului din oase, deci pierdere de mas osoas. Concentraiile crescute de fosfat n snge favorizeaz depunerea de fosfat de calciu n rinichi, cu reaciile inflamatoare i fibroase consecutive. De asemenea, aportul crescut de fosfat duce la calcifieri tisulare diverse, cum ar fi cele de la nivelul inimii i al cristalinului.

50

Care sunt sursele de fosfat

n primul rnd carnea, inclusiv petele i mezelurile, apoi brnzeturile, n special cele topite, dulciurile, buturile de tip Cola i Pepsi, i unii conservani alimentari. Nu trebuie s uitm c fosfatul din alimente acioneaz i n intestin, fixnd calciul, deci mpiedicnd absorbia lui i favoriznd pierderea lui prin fecale. Relaiile cantitative ale fosforului i calciului din proteinele pe care le consumm determin, ntr-o mare msur, valoarea nutritiv a alimentelor respective. Raportul optim calciu/fosfor din hrana noastr este de 1/1 pn la 1/1,5. Proteinele de origine animal determin n organism un puternic exces de fosfor, cu consecine duntoare. Iat raportul calciu/fosfor din cteva alimente: carne de porc - 1/97, adic fosforul e de 97 de ori mai mult dect calciul carne de vit - 1/21 pete de mare - 1/17 carne de pasre - 1/17 cartofi - 1/4 51

Osteoporoza - cauze i prevenire conopid fiart - 1/2,3 alune - 1/1,5 morcovi cruzi - 1/0,95 varz alb - 1/0,5 spanac - 1/0,3

Vegetarienii care renun cu totul la alimentele de origine animal introduc n organismul lor cu 60-70% mai puin fosfat, un alt ho" care jefuiete corpul de calciu, un alt factor de risc pentru osteoporoz. Foarte m u l i s u n t c o n v i n i c nu c o n s u m prea m u l t e proteine, dar nu tiu c necesarul de proteine este de cel mult 40-45 g, iar pentru brbai, de cel mult 45-55 g/zi. Dar omleta fcut din trei ou i ceva brnz i servit cu pine, dimineaa, nseamn 60 g de proteine; poria de carne cu cartofi i pine, de la prnz, nseamn 70 g de proteine, iar 100 g de brnz de vaci i un pahar de iaurt cu pine, seara, aduc iari 40 g de proteine. In total 170 g, fr a socoti proteinele din celelalte alimente consumate. Importana homeostaziei acidobazice se bucur de o atenie din ce n ce mai mare n literatura medical din ultimii ani, cu toate c, nc n secolul al XlX-lea s-a observat c mpovrarea acid a organismului se asociaz cu o balan de calciu negativ i cu pierdere de esut osos. Cei ce rspund de sntatea populaiei au ajuns la concluzia c e nevoie de introducerea unor strategii de sntate pe scar larg pentru a preveni deteriorarea scheletului. Ca un factor exogen, alimentaia joac un rol foarte i m p o r t a n t , deoarece modul de nutriie poate fi schimbat relativ uor, dac exist informaiile necesare, iar schimbrile pot avea implicaii mari. 52

Care sunt sursele de fosfat Observaiile din ultimele decenii au gsit o relaie pozitiv ntre alimentele productoare de baze (adic o a l i m e n t a i e alcalinizant), cum ar fi fructele i zarzavaturile, i sntatea scheletului. Cu toate acestea, populaia din rile industriale consum, cu predominan, alimente ce produc o uoar acidoz metabolic cronic. Examinnd densitatea mineral osoas n femurul proximal i coloana vertebral la 1056 femei, n vrst ntre 45 i 54 de ani, i la antebra, la 62 de femei, cercettori din Anglia i Australia au gsit c persoanele care consumau cantiti mai mici de proteine (deci o alimentaie mai puin acidifiant, datorit unei cantiti mai mici de acid sulfuric rezultat din metabolismul proteinelor) i mai mult potasiu, provenind din fructe, cartofi i zarzavaturi (deci o alimentaie alcalinizant, datorit eliberrii de bicarbonat, rezultat din metabolismul srurilor de potasiu) prezentau o mas osoas mai mare i o resorbie osoas mai mic. Studiul e f e c t u a t ofer dovezi privind relaia pozitiv ntre alimentaia mai puin acidifiant i integritatea scheletului. (Am ] Clin Nutr 2004;79:131-138)

53

Sursele de calciu din alimentaia vegetarian

nainte de a discuta aceast problem, mi permit s v rog s rspundei urmtoarelor ntrebri: - Se tie c vacile ranilor elveieni i germani dau zilnic n jur de 30 litri de lapte. Fiecare litru de lapte conine 1200 mg calciu. Deci, zilnic, o dat cu laptele, vaca ofer i 36.000 mg calciu, adic 36 grame. De unde procur vacile cantitile acestea enorme de calciu - Rinocerul, elefantul, girafa, cmila, bivolul, boul i calul sunt animalele de uscat cu scheletul cel mai mare (zoologii s m ierte dac am omis unele!). De unde i iau aceste vieuitoare calciul necesar pentru a dezvolta oase att de puternicei - Care sunt rile n care se ntlnesc cele mai multe cazuri de osteoporoz^ Diferitele societi medicale recomand pentru aduli ntre 800 i 1500 mg de calciu pe zi. Organizaia Mondial a Sntii consider c 500 mg/zi constituie o cantitate absolut suficient, deoarece lipsa de calciu n-a fost documentat nicieri pe lume, nici la un consum de 300 mg/zi. De fapt, n rile n curs de dez54

Sursele de calciu din alimentaia vegetarian voltare, consumul mediu de calciu este de 350 mg/zi, i tocmai n aceste ri, frecvena osteoporozei e incomparabil mai mic dect n Statele Unite i Europa de Apus, unde se adaug calciu pn i la pine. Acum se tie c doar creterea aportului de calciu nu protejeaz de osteoporoz femeile dup menopauz. Aa cum am artat ntr-un capitol precedent, cnd se discut valoarea unui aliment, este important s lum n consideraie disponibilitatea nutrientului respectiv, adic proporia n care este absorbit i utilizat de organism. Muli nu tiu c 70% pn la 90% din calciul din lapte NU se absoarbe, deci cele 1200 mg de calciu dintr-un litru de lapte nu-i impresioneaz dect pe cei care nu tiu c din aceast cantitate se absorb, n cazul cel mai bun, doar aproximativ 30%. Absorbia suplimentelor de calciu este asemntoare absorbiei calciului din lapte. S nu uitm c dozele prea mari de calciu, luate sub forma tabletelor, pot favoriza litiaza urinar i pot mpiedica absorbia fierului. Toate vegetalele i cerealele, mai ales cele integrale, conin cantiti suficiente de calciu, care se absoarbe cel puin n aceeai proporie ca i calciul din lapte, dac nu i mai mare, deoarece vegetalele conin mai puin fosfor. Reamintim c brnzeturile fabricate prin coagulare acid conin o cantitate mic de calciu disponibil, adic absorbabil, n schimb, proteinele lor contribuie la pierderea calciului prin mecanismele artate. Dieta n care raportul fosfor/calciu este mai mare de 2 (cum e cazul tuturor alimentelor coninnd proteine animale) produce o pierdere de calciu, deci de mas osoas. Am a r t a t ct de nefavorabil este acest raport n produsele de carne, n schimb 100 g de tofu sau brnz de soia conin 258 mg de calciu i 239 mg de fosfor, o raie ideal! n plus, izoflavonele genistein 55

Osteoporoza - cauze i prevenire i daidzein (fitoestrogene din soia) au un efect anabolic asupra osului, crescnd densitatea osoas att la om, ct i la animale. R e a m i n t i m c surse bogate i accesibile de calciu s u n t : conopida, broccoli, toate soiurile de varz, sfecla roie, rubarba, cerealele integrale, seminele de susan, usturoiul, ceapa, prazul, napul, fr s fi epuizat lista, nct cine se alimenteaz vegetarian NU se priveaz de calciu, n schimb previne osteoporoza! O surs bun de calciu sunt i apele minerale bogate n calciu. Coninutul n calciu al unor alimente: Lapte cu 0,1-3,5% grsime 1 pahar (200 ml) Iaurt, lapte btut, kefir 1 can (250 ml) ngheat 125 g Cacaval 1 felie (30 g) Brnz telemea 1 porie (40 g) Brnz de vaci 1 porie (30 g) Sardele 3 buc (120 g) Varz crea 1 porie (150 g) Tofu 100 g Broccoli 1 porie (150 g) Praz 1 porie (150 g) Pine neagr 1 felie (50 g) Susan, semine 1 lingur (20 g) 240 mg calciu 250 mg calciu 200 mg calciu 300 mg calciu 170 mg calciu 25 mg calciu 395 mg calciu 318 mg calciu 258 mg calciu 158 mg calciu 131 mg calciu 21 mg calciu 157 mg calciu

Spuneam c o surs de calciu pot fi i apele minerale bogate n acest mineral (6,2 mmol Ca/l), absorbia calciului din aceast surs fiind cel puin la fel de bun ca i din lapte. Apele cu o cantitate mare de bicarbonat s fie preferate celor cu o concentraie mare de sulfat. (Am ] Clin Nutr 2006;84:371-374) 56

Sursele de calciu din alimentaia vegetarian Dr. Winfried Beck, ortoped, scrie c pentru a fi util organismului, calciul nu trebuie s fie legat de proteine, deci s nu provin din produse lactate sau carne. (Deutsches rzteblatt 1994; 91 :C-2222) Profesor dr. Colin Campbel, de la Catedra de biochimia nutriiei, Universitatea Corneli, N e w York, SUA, scrie: Dac lum n consideraie coninutul n calciu, exprimat n miligrame la 100 de calorii furnizate de alimentul respectiv, gsim c laptele i brnzeturile se gsesc la captul de jos al listei. De exemplu: 100 de calorii de nap aduc 650 mg de calciu; 100 de calorii de spanac furnizeaz 450 mg de calciu; 100 de calorii de broccoli 380 mg; 100 de calorii de ceap verde -240 mg; 100 de calorii de varz - 196 mg; 100 de calorii de lapte integral - 190 mg, 100 de calorii de b r n z american - 160 mg calciu. i, deoarece vegetarienii consum tot attea calorii, dac nu mai multe dect omnivorii, vegetalele pot constitui o surs mai bogat de calciu dect produsele lactate. Laptele nu e soluia osteoporozei, ci mai degrab este o parte a problemei". Muli copii, att n rile industriale, ct i n cele nedezvoltate, reuesc s aib un schelet sntos, n ciuda unui consum mic de calciu. Un studiu efectuat cu un grup de atlete n vrst de 18 ani a artat c masa osoas maxim a fost atins independent de cantitile de calciu din alimentaie. D u p John Anderson, de la D e p a r t a m e n t u l de N u t r i i e , Universitatea Carolina de Nord, SUA, cantitatea de calciu de 1,4 kg la brbai i 1,2 kg la femei, se acumuleaz la foarte multe persoane care au un aport de calciu mai mic dect recomandrile existente. Se poate ajunge la o mas scheletal normal i cu un consum de calciu considerat ca insuficient. In balana calciului, 57

Osteoporoza - cauze i prevenire aportul nu joac un rol prea mare - mai precis numai 11% decisive fiind absorbia i pierderea. Dar mai sunt i ali hoi" de calciu, de exemplu sarea, care crete excreia urinar a acestui mineral. Sodiul i calciul folosesc acelai sistem de transport n tubul renal proximal, iar 2300 mg de sodiu excretate de rinichi atrag de la 20 pn la 60 mg de calciu, care se elimin o dat cu sodiul. tiind c 2300 mg de sodiu reprezint aproximativ 5 g de sare i c populaia consum ntre 10 i 15 g de sare pe zi, ne putem da seama ct calciu se pierde i din cauza acestui consum exagerat de sare. Reamintim c nevoile organismului, n condiii de activitate normal, pot fi acoperite de 250 mg de sodiu pe zi, adic de jumtate de gram de sare pe zi! Dup Enciclopedia de Nutriie Clinic, consumul de sare este unul dintre determinanii principali ai excreiei urinare de calciu. In plus, sodiul crete resorbia osoas, ducnd la demineralizare osoas i crescnd astfel riscul fracturilor vertebrale i al eroziunilor corticale. Consumul de sare este un determinant mai important al eliminrii renale de calciu dect ingestia de calciu. Pn recent, se credea c excreia urinar crescut de calciu, datorit consumului, este echilibrat/egalat printr-o absorbie crescut din tractul gastrointestinal. Studiile efectuate n special asupra femeilor n m e n o p a u z au artat c o cretere a consumului de sare creste excreia de calciu. In ciuda creterii absorbiei, survine i o mobilizare a calciului din schelet. Dup o urmrire de 2 ani a densitii osului la nivelul oldului, s-a observat c cel mai important factor de modificare a densitii osoase a fost consumul de sare, adic, cu ct ingestia de sare era mai mare, cu att mai mare era pierderea de densitate osoas (p. 1056-1057). 58

Sursele de calciu din alimentaia vegetarian Adolescena este o perioad foarte important pentru reinerea calciului n organism, deoarece aproximativ 40% din masa osoas maxim a a d u l t u l u i se depune ntre vrsta de 12 i 14 ani. Reamintim c ingestia de sare n-ar trebui s depeasc 2-3 g/zi. Din nou prinii au un rol foarte mare n formarea gusturilor copiilor, evitnd s pun pe mas alimente cu prea mult sare (mezeluri, afumturi, brnzeturi srate, conserve i murturi) i gtind cu mai puin sare dect n zilele bunicii! Cercetri recente arat c, la adolescente, sodiul produce o pierdere de calciu att de mare, nct aportul alimentar de calciu nu reuete s realizeze un ctig apreciabil de mas osoas. S-a observat c principalul determinant al cantitii de calciu urinar la adolescente este consumul de sare i nu cel de calciu. (R. Marcus, D. Feldman, J. Kelsey: Osteoporosis, voi. I, Academic Press, 2001, p. 688) S-a calculat c, la un aport mic de sodiu i proteine, necesarul de calciu pentru meninerea mineralului n oase la o femeie adult este de 450 mg/zi, n timp ce la un consum mare de sodiu i proteine animale necesarul poate fi de 2000 mg/zi. Christopher Nordin, de la Institutul de tiine Medicale din Adelaida, Australia, arat c, eliminnd proteinele de origine animal i reducnd la o treime consumul de sare, adic de la 150 mmol/zi la 50 mmol/zi (cantitate i aa prea mare!) cerinele de calciu ar diminua la mai puin de 400 mg/zi. (Am J Clin Nutr 2000; 71:1381-1383) n luna iunie 2006, Asociaia Medical American a cerut ca, n deceniul ce urmeaz, coninutul n sare al alimentelor pregtite industrial, al produselor fastfood (oferite de McDonald's) i al celor pregtite n restaurant s fie redus cu 50%. Scderea consumului 59

Osteoporoza - cauze i prevenire de sare este similar cu alte modificri ale stilului de via pentru care este nevoie ca populaia s fie convins. n contrast cu fumatul, a crui nocivitate este evident pentru consumator, c o n i n u t u l n sare al a l i m e n t a i e i n o a s t r e nu este evident ntotdeauna: cel puin n rile industriale, peste 75% din sarea consumat provine din alimente pregtite industrial sau n afara casei. Asociaia Medical A m e r i c a n r e c o m a n d ca limit superioar a ingestiei de sare 100 m m o l de sodiu, ceea ce corespunde la 5,8 g sare/zi, la cei ce sunt sntoi i 65 mmol sodiu, adic aproximativ 3,5 g sare, la persoanele suferind de diabet, hipertensiune arterial, afeciuni renale i la cele care vor s previn osteoporoza. (BMJ 2006;333:561-562) Dac sodiul fur" calciul, n schimb potasiul, care se gsete din abunden n cartofi, zarzavaturi i fructe, protejeaz mpotriva pierderii de calciu. Cei care se decid pentru o alimentaie total vegetarian pot avea convingerea c, n loc de a crete pierderea de calciu, hrana lor ncetinete resorbia osoas, deci ntrzie osteoporoza. (J Nutr 2003;133:3592-3597) Datorit consumului excesiv de alimente preparate industrial, o mare parte a populaiei din rile industrializate poate suferi de un deficit de potasiu (kaliu), care s duc la o moderat hipokaliemie. Azi, se tie c ingestia crescut de potasiu joac un rol protector mpotriva hipertensiunii arteriale, accidentelor vasculare cerebrale, tulburrilor funciei cardiace, leziunilor renale, pierderilor renale de calciu (hipercalciurie), litiazei renale i osteoporozei. Potasiul se gsete din abunden n zarzavaturi, legume, fructe i cereale. Alimentele rafinate i zahrul conin cantiti foarte mici de potasiu. 60

Sursele de calciu din alimentaia vegetarian n timp ce n produsele animale potasiul este legat de fosfor i clor, n alimentele vegetale cationul potasiu este nsoit de anioni organici, ca citrat i malat i, ntr-o msur mai mic, oxalat i tartrat. Vrsta naintat i consumul excesiv de proteine - mai ales de origine animal - sunt dou stri ce se asociaz cu o uoar acidoz metabolic cronic. Chiar dac mecanismele prin care organismul reacioneaz la aceste stri sunt eficiente, ele pot genera consecine patologice ca litiaza renal, demineralizarea osoas i pierderea proteinelor musculare. Potasiul i anionii organici (srurile organice de potasiu, ca malat i citrat) sunt foarte eficieni n neutralizarea aciditii, favoriznd o urin cu un pH neutru sau slab alcalin. n felul acesta, potasiul joac un rol important n neutralizarea excesului de ioni de sulf, rezultai n urma ingestiei de proteine animale. Potasiul contribuie la meninerea densittii osoase, iar 1 i i consumul de fructe se coreleaz cu o densitate osoas mai mare, att la femeile dup menopauz, ct i la copii i adolesceni. Am artat c, n cantitile folosite n prezent, i sarea contribuie la pierderea de esut osos, dar consumul crescut de potasiu (din zarzavaturi i fructe) contracareaz i acest efect nedorit al sodiului. Fr a fi epuizat toate aciunile benefice, trebuie s amintim c potasiul crete sensibilitatea fa de msulin i scade riscul apariiei diabetului de tip 2. Consumul generos de fructe i zarzavaturi asigur cantitile necesare de potasiu, care, pe lng multe alte aciuni, va preveni i apariia osteoporozei.(Am J Clin Nutr 2006;83:1185-1192) Pe lng efectul alcalinizant, alimentaia vegetarian contribuie la sntatea scheletului i prin alte mecanisme. Acum se 61

Osteoporoza - cauze i prevenire tie c oligozaharidele nedigestibile, inclusiv amidonul rezistent din fructe, zarzavaturi, legume i cartofi cresc absorbia calciului i suprim resorbia osoas la obolanii ovariectomozai. Cnd ajung n colon, fibrele din alimentaie sunt fermentate de ctre microflora intestinal i convertite n acizi grai cu lanuri scurte. Aceti acizi organici scad pH-ul din mediul intestinal, iar calciul neabsorbit n intestinul proximal este convertit la forma ionic, favorizndu-se absorbia lui si la acest nivel. Iar consecina este ; ; ; o cretere a mineralizrii osoase. (J Nutr 2004;134:399-402) Alte cercetri arat c aceti acizi grai cu lanuri scurte hrnesc i cresc epiteliul mucoasei din intestinul gros, favoriznd i pe aceast cale absorbia calciului n acest segment. Teama care exista n trecut, c cerealele integrale ar tulbura absorbia calciului, nu este justificat. Acum se tie c fibrele din cereale ncetinesc desfacerea osului de ctre osteoclaste, deci diminueaz pierderea osoas. Iar dovada cea mai concludent este c vegetarienii adevrai au o densitate osoas mai mare dect consumatorii de produse de origine animal.

62

Rolul grsimilor din alimentatie n apariia osteoporozei

/

n ultimul timp, cercettorii au ajuns la concluzia c ingestia crescut de grsimi din alimentaia de tip apusean poate contribui la apariia osteoporozei prin reducerea absorbiei de calciu, ca urmare a formrii n intestin de spunuri de calciu insolubile (acizii grai neesterificai, eliberai n intestin sub aciunea lipazei, se combin cu calciul provenit din alimente sau suplimentat prin tablete, pentru a forma spunuri care nu se absorb, ci se elimin prin fecale). ntr-un studiu efectuat asupra a 891 femei, cu vrsta cuprins ntre 45 i 55 de ani n momentul nceperii studiului i care au fost urmrite timp de 5-7 ani, cercettorii de la dou universiti din Marea Britanie au c o n s t a t a t c alimentaia bogat n grsimi (chiar i de origine vegetal!) s-a asociat cu un risc crescut de fracturi. Vegetarienii care vor s compenseze lipsa produselor de origine animal printr-un consum mai mare de grsimi vegetale nu i fac nici o favoare scheletului. n schimb, consumul de fructe i vegetale (prin formarea de metabolii alcalini i prin alte mecanisme) protejeaz mpotriva pierderii de mas osoas (AmJClinNutr 2004;79:155-165). 63

Osteoporoza - cauze i prevenire Dar osteoporoza este favorizat de grsimile din alimentaie i prin alte mecanisme, pn acum necunoscute. O cercetare relativ recent a demonstrat c, dup expunerea la cantiti mici de colesterol LDL oxidat (care se gsete n lapte i ou praf utilizate pe scar larg n alimentele pentru copii i n industria produselor de cofetrie i patiserie -, mezeluri, slnin, cacaval i, n general, n toate grsimile animale ce vin n contact cu oxigenul din aer pentru o perioad mai mare), celulele din mduva osoas se difereniau mai degrab n adipocite (adic celule formatoare de esut adipos) dect n osteoblaste (celule formatoare de esut osos). Cu alte cuvinte, alimentaia care favorizeaz ateroscleroza mpiedic mineralizarea osoas. Se pare c alimentele care sunt bune pentru inim, sunt bune i pentru oase! (J Bone Miner Res 2001; 16:182-188). Muli vegetarieni nc nu tiu c trebuie s acorde atenie i tipului de ulei pe care-1 consum. Nu orice grsime vegetal este de consumat! Astfel, uleiul de cocos conine 86% acizi grai saturai, ca i untura de porc sau de gsc, motiv pentru care trebuie evitat. In multe locuri, cartofii prjii se prepar n grsime de cocos, deoarece este mai ieftin. n ultimii ani, s-a constatat c i acizii grai polinesaturai, care se gsesc n majoritatea seminelor, cerealelor i nucilor, influeneaz strile de sntate i boal. Ct timp se consumau seminele i nucile ca atare, nu exista nici o primejdie, deoarece cantitile consumate nu erau prea mari. Problema a aprut numai dup ce a devenit posibil extragerea uleiurilor pe cale industrial la preuri mici. Acizii grai polinesaturai sunt ncorporai n membranele celulare ale organismului i compoziia acizilor grai d e t e r m i n c o m p o r t a r e a m e m b r a n e l o r i c o m u n i c a r e a intercelular. Cel mai frecvent ntlnii acizi grai polinesaturai 64

Rolul grsimilor n apariia osteoporozei din alimentaia noastr sunt acidul linolic, un acid gras omega6, cu dou duble legturi i acidul alfa-linoleic, omega-3, cu trei duble legturi. Deoarece organismul uman nu poate produce acid linolic i alfa-linoleic, ei trebuie s fie obinui din surse externe, motiv pentru care se numesc acizi grai eseniali. Acidul linolic constituie aproximativ 65% din acizii grai polinesaturai din uleiul de floarea-soarelui sau de germene de porumb. Studiile clinice i experimentale au artat c ingestia crescut de acizi grai omega-3 (acid linolic) scade riscul bolii coronariene, h i p e r t e n s i u n i i arteriale, d i a b e t u l u i de tip 2, p o l i a r t r i t e i reumatoide, tulburrilor autoimune i al bolilor canceroase. n schimb, alimentaia bogat n acizi grai omega-6 (acid alfa-linoleic) creeaz un mediu inflamator, care poate crete riscul multor boli. Cercetrile recente arat c, pentru o sntate optim, pentru o dezvoltare normal i pentru prevenirea bolilor, este nevoie de un raport echilibrat al acestor dou tipuri de acizi grai. Alimente bogate n acizi grai omega-3 sunt uleiul de rapi, seminele i uleiul de in, nucile i petele (somon, ton, macrou, hering). Cantiti mici de acizi grai omega-3 se gsesc i n diferite vegetale, fructe, ou i carne. Alimentele cu un coninut mare de acizi grai omega-6 sunt uleiurile vegetale (de germene de porumb, floarea-soarelui, susan), cerealele, carnea, produsele lactate, oule i alimentele pregtite industrial. n mod obinuit, alimentaia noastr conine cantiti m u l t mai mari de acizi grai o m e g a - 6 dect omega-3. n alimentaia cu ulei de floarea-soarelui sau de germene de porumb, raportul acid linolic/acid alfa-linoleic este de 20:1, ns n-ar trebui s fie dect 3:1 sau mai puin. 65

Osteoporoza - cauze i prevenire Datele recente dovedesc c acizii grai polinesaturai influeneaz metabolismul osos. Raportul mare de acizi grai omega-6 fa de omega-3 are un efect duntor asupra sntii oaselor, n timp ce un raport mic are o influen benefic. Dintre numeroasele studii, l amintim pe cel efectuat de ctre Departamentul de Medicin Preventiv al Facultii de Medicin, Universitatea Californiei, SUA, asupra a 1532 brbai i femei n vrst de 45-90 ani, ale cror obiceiuri alimentare au fost urmrite ntre anii 1988 i 1992 i crora li s-a determinat densitatea osoas. Cercetarea a artat c raportul crescut omega-6/omega3, ce survine n cursul alimentaiei cu ulei de floarea-soarelui sau germene de porumb, s-a asociat cu o densitate osoas mai mic. Acizii grai polinesaturai sunt implicai n reglarea factorilor ce influeneaz metabolismul osos ca: prostaglandine, citokine, hormonul de cretere insulin-like factor I i calciu. Ingestia crescut de acizi grai omega-3 favorizeaz absorbia calciului, scade pierderea de calciu i crete coninutul n calciu al scheletului. Experii sugereaz c, pentru a reduce riscul osteoporozei, trebuie s survin concomitent dou schimbri n consumul acizilor grai: creterea consumului de alimente bogate n acizi grai omega-3 (de exemplu acid alfa-linoleic) i scderea ingestiei de alimente ce conin cantiti mari de acizi grai omega-6 (de exemplu, ulei de floarea-soarelui sau de germene de porumb). (Am ] Clin Nutr 2005;81:934-938)

66

Rolul vitaminei D n prevenirea osteoporozei

Pentru dezvoltarea i meninerea unui schelet robust, este nevoie i de vitamina D. n mod normal, vitamina D e produs n tegumente, printr-o reacie fotochimic, n cursul creia lumina ultraviolet transform 7 dehidrocolesterolul n provitamina D 2 , care trece n circulaie. O parte se depune n esutul adipos, iar o alt parte e metabolizat de ficat, i apoi ajunge la rinichi, unde se hidroxileaz, formndu-se vitamina D 3 . Deficitul de vitamin D scade absorbia intestinal a calciului, crete nivelul plasmatic al hormonului paratiroidian i crete rata resorbiei osoase, adic pierderea calciului din schelet. Organismul dispune de mecanisme care previn acumularea n exces a vitaminei D, fcnd s nceteze acumularea ei n tegumente dup cteva minute de expunere la soare, n funcie de viteza pigmentrii, care mpiedic supraproducia. Creatorul ne-a nzestrat cu un mecanism uimitor, prin care nchintorii la soare" nu sufer niciodat de intoxicaie de vitamina D 3 , datorit expunerii excesive la soare. Aceasta, pentru c lumina 67

Osteoporoza - cauze i prevenire solar e c o n v e r t i t n n u m e r o i ali produi ca lumisterol, tahisteroli i toxisteroli. In felul acesta, tegumentele nu pot produce niciodat cantiti excesive de vitamin D 3 pentru realizarea unei intoxicaii cu aceast v i t a m i n . (Am J Clin Nutr 2004; 79:362-371) Melanina, pigmentul produs de tegumente pentru a ne proteja de arztoarele raze solare, constituie o crem de protecie" extrem de eficace. n zonele nordice, lipsa expunerii la soare iarna poate mpiedica venirea n contact cu ultravioletele, rezultnd deficite de vitamin D n diferite grade. Acum 90 de ani, aproximativ 80% dintre copiii din Anglia prezentau semne de rahitism. S-a observat c scheletul copilului rahitic e deosebit de srac n substane minerale, n special calciu si fosfor, ns administrarea de sruri de calciu nu ameliora si nu prevenea rahitismul. Lipsea ceva care s favorizeze depunerea srurilor n cartilajele oaselor n cretere. Dup primul rzboi mondial, s-a artat c rahitismul poate fi vindecat fie prin expunere la lumina solar, fie prin administrarea de untur de pete. Factorul activ din untura de pete nu era vitamina A, ci o alt component liposolubil, care va primi numele de vitamina D. Vitamina D acioneaz prin creterea absorbiei calciului din intestin i a reabsorbiei n rinichi, precum i prin stimularea osteoclastelor, rezultnd o cretere a calcemiei. Concomitent, sunt activate proteinele osoase, osteocalcina i osteopontina, care cldesc osul. Global, vitamina D 3 realizeaz o cretere a masei osoase. Cu naintarea n vrst, nivelul vitaminei D scade, datorit diminurii expunerii la soare, datorit eficienei mai reduse a 68

Rolul vitaminei D n prevenirea osteoporozei tegumentelor de a sintetiza vitamina, dar i prin alte cteva mecanisme. Latitudinea la care se gsete Romnia permite ca fabrica de vitamin D, cu care ne-a nzestrat Creatorul, s funcioneze i vara, i iarna, dac ne lum puin timp pentru a iei din cas. n mod natural, vitamina D se gsete n puine alimente. Avocado e o surs bun de vitamina D. Cantiti mai mici se gsesc n glbenuul de ou. O surs bogat este untura de pete. Expunerea regulat la soare, pe lng efectul antidepresiv, ajut i la ameliorarea densitii osoase. i iarna exist suficiente ultraviolete, chiar i n punctele cele mai nordice din Romnia, pentru ca organismul s produc necesarul de vitamin D. Expunerea la soare a feei i a minilor cte 10-15 minute, de trei ori pe sptmn, este suficient pentru sinteza vitaminei D. n Statele Unite, se suplimenteaz aproape toate alimentele, inclusiv pinea, cu aceast vitamin, totui, nicieri pe glob nu sunt attea cazuri de osteoporoz ca acolo. Excesul de vitamin D poate interfera cu echilibrul calciului, ducnd la hipercalcemie, care s produc grea, vrsturi, oboseal, confuzie, hipertensiune arterial, insuficien renal i com. n anul 1941, s-a c o m u n i c a t o observaie interesant, i a n u m e c p o p u l a i a din nordul Statelor U n i t e p r e z e n t a o mortalitate mai mare prin boli canceroase dect locuitorii din sudul rii. Acestei observaii surprinztoare nu 1 s-a acordat o a t e n i e deosebit pn spre sfritul anilor 1980, cnd s-a comunicat c mortalitatea prin cancer intestinal era mult mai mare n nordul Statelor Unite dect n sud. Azi se tie c riscul mbolnvirii de cancer ovarian, mamar, esofagian i alte neoplazii este mai mare la persoanele cu deficit de v i t a m i n a D. De 69

Osteoporoza - cauze i prevenire asemenea, vitamina D previne bolile autoimune, hipertensiunea arterial i boala coronarian. Organismul u n u i adult necesit zilnic 3000-5000 u n i t i internaionale de vitamina D. Fiecare esut i celul din corpul uman are un receptor de vitamina D, deci are nevoie de aceast vitamin, nu n u m a i pentru meninerea unui metabolism normal al calciului i a unui schelet robust tot timpul vieii, ci i pentru o bun funcionare a sistemului imun, pentru controlul asupra nmulirii celulelor canceroase i asupra h o r m o n u l u i renina, ce influeneaz tensiunea arterial. Vitamina D are o aciune benefic n prevenirea multor boli cronice, care i afecteaz pe copii i pe aduli. Neuitnd c expunerile excesive la razele solare i arsurile cutanate consecutive n copilrie i la vrsta de adult tnr cresc riscul cancerului cutanat, s reinem ctigul enorm pentru sntate, dac folosim razele solare cu msur, n mod sistematic. Exist mai multe studii care sugereaz c expunerile limitate la lumina solar scad riscul mbolnvirii i al decesului de forma mortal a cancerului cutanat, i a n u m e de melanom. (J. Nutr. 2005; 135: 2739S-2748S) Vegetarianismul total nu ne priveaz nici de calciu i nici vitamina D. In cazuri excepionale, persoanele imobilizate pat timp ndelungat i lipsite de orice posibilitate de a veni contact cu ultravioletele pot primi cantitile necesare, fr fie nevoie s renune la vegetarianism. Dozele vor fi stabilite medic! de la n s de

70

Vitamina K si cteva minerale

/

V i t a m i n a K este necesar p e n t r u g a m m a - c a r b o x i l a r e a reziduurilor de acid g l u t a m i c din n u m e r o a s e p r o t e i n e . n coagularea sngelui, de exemplu, sunt implicate apte proteine care depind de vitamina K. n matricea osoas se gsesc trei proteine dependente de vitamina K, iar dintre acestea, osteocalcina se gsete numai n esutul osos. Pentru a fi activ, pentru a contribui la cldirea structurilor osoase, osteocalcina are nevoie de vitamina K. Dar i aici vegetarienii sunt avantajai, deoarece vitamina K se gsete din abunden n conopid, broccoli, toate soiurile de varz, n spanac i n alte vegetale, mai ales n cele verzi. De exemplu, n 100 g varz de Bruxelles sau 100 g broccoli, se gsesc ntre 200 i 400 mg vitamin K, n timp ce n 100 g ficat de vit sunt 85 mg, i n 100 g brnz de vaci, numai 33 mg vitamin K. (Clinicul Chemistry 2000;46:1136) i magneziul are importan n metabolismul calciului i n soliditatea scheletului, deoarece e necesar pentru secreia de hormon paratiroidian i pentru enzima ce convertete 25-hidroxivi71

Osteoporoza - cauze i prevenire tamina D n forma biologic activ a vitaminei D. De asemenea, magneziul stimuleaz nmulirea osteoblastelor. Ionii de magneziu au o distribuie celular i extracelular asemntoare potasiului. Studiile epidemiologice au demonstrat o corelaie pozitiv ntre aportul de magneziu i densitatea osoas. Fiind atomul central n molecula de clorofil, nseamn c toate zarzavaturile verzi constituie o surs excelent de magneziu, care se gsete i n fructe, legume, nuci i cereale integrale. Prin procesul de rafinare, se pierde i majoritatea magneziului o felie de pine din fin integral conine 30 mg magneziu, pe cnd o felie de pine alb, numai 5 mg! (J Nutr 2004;134:79-85) n anul 1790, n Scoia, a fost descoperit un metal alcalin, cruia i s-a dat denumirea de stroniu, deoarece mina respectiv se gsea n apropierea localitii Strontian. Stroniul este un element metalic bivalent, fcnd parte din grupa a 2-a a sistemului periodic (alturi de magneziu i calciu), care se gsete i n corpul omului. O alimentaie normal furnizeaz zilnic 2-4 mg stroniu, majoritatea provenind din vegetale i cereale. S-a observat c stroniul stimuleaz creterea plantelor i c are un rol n robusteea oaselor. n zonele cu un aport mai mic de stroniu (datorit concentraiilor mici din sol) s-a observat o frecven mai mare a cariilor dentare. Administrarea de doze mici de stroniu la obolani previne apariia cariilor dentare. (Bone 2004;35:583-588) ' Un alt mineral, cu un rol protectiv asupra sntii scheletului, este semimetalul bor, care acioneaz asupra produciei de hormoni steroizi i n metabolismul calciului. Fructele, zarzavaturile, nucile i legumele furnizeaz cantiti suficiente de bor.
72

Vitamina K i cteva minerale Spre deosebire de magneziu i bor, aluminiul, c o n i n u t n antiacide (hidroxid de aluminiu), nu ajut la prevenirea osteoporozei, ci dimpotriv, crete excreia urinar de calciu. Dozele terapeutice de antiacide cu sruri de aluminiu pot crete pierderea de calciu prin urin cu 50 mg/zi sau mai mult.

73

Nicotina, alcoolul cafeaua i osteoporoza

Fumatul i osteoporoza
Muli nu tiu c fumatul constituie un incontestabil factor de risc pentru osteoporoz. In anul 1976, a aprut primul studiu privind relaia dintre fumat i alterarea esutului osos. Ulterior s-a demonstrat c, dup menopauz, pierderea de mas osoas e mai mare la femeile fumtoare dect la cele nefumtoare i c riscul fumtoarelor de a face o fractur de old este cu 50% mai mare dect al nefumtoarelor. La femeile fumtoare, nivelul sanguin al estrogenului e sczut la jumtate, n comparaie cu acela al femeilor nefumtoare. Nicotin i celelalte componente din fumul de tutun au un efect toxic direct asupra celulelor osoase. Dar fumatul poate slbi scheletul i indirect, prin diminuarea absorbiei intestinale de calciu, prin scderea produciei de hormon estrogen i prin creterea concentraiei sanguine de cortizol. Se tie c diminuarea estrogenului favorizeaz pierderea de mas osoas. n momentul intrrii n menopauz, femeile care au fumat timp de 20 de ani, cte un pachet de igri zilnic, au o densitate osoas cu 10% mai mic dect nefumtoarele. 74

Nicotina, alcoolul, cafeua i osteoporoza Cercetrile au artat c brbaii sunt mai sensibili dect femeile la efectele nocive ale fumatului asupra scheletului. ntr-un studiu efectuat n Danemarca, ntre 1964 i 31 decembrie 1997, cuprinznd 13.393 femei i 17.379 brbai, s-a confirmat faptul c, att la brbai, ct i la femei, fumatul constituie un factor de risc independent pentru fractura de old i c acest risc a fost mai mare la fumtori dect la fumtoare. (Exist totui o dreptate n universul nostru!) Autorii danezi cred c 19% dintre fracturile de old ar putea fi prevenite, dac nu s-ar fuma. (Journal ofEpidemiology 2000;29:253-259) Un studiu efectuat asupra a 712 femei a artat c masa osoas a fost semnificativ mai mic la fumtoare dect la nefumtoare. (.Nutrition Bulletin 2002;27:23-33) n schimb, la cinci ani de la renunarea la fumat, riscul fracturilor scade, apropiindu-se de acela al celor ce n-au fumat.

Alcoolul i osteoporoza
Alcoolul inhib formarea osoas, printr-un efect toxic direct asupra osteoblastelor i indirect, prin reducerea absorbiei de calciu i vitamina D. n plus, alcoolul are o aciune acidifiant, care favorizeaz pierderea urinar de calciu. Administrarea de alcool la obolani produce o scdere rapid a calcemiei i mpiedic creterea lor, chiar dac primesc hormon paratiroidian, care crete calciul sanguin. De asemenea, alcoolul scade nivelul hormonului estrogen i lezeaz ficatul, un organ important pentru activarea vitaminei D. Alcoolul scade nivelul testosteronului, ducnd la hipogonadism, favoriznd i pe aceast cale osteoporoza la brbai. La 75

Osteoporoza - cauze i prevenire brbaii de 70 de ani, consumatori de alcool, riscul unei fracturi este de 6,5 ori mai mare dect la abstineni, iar cnd este prezent i fumatul, atunci riscul este de peste 20 de ori mai mare. Autopsiile efectuate la alcoolicii tineri au artat oase mai subiri dect la tinerii de aceeai vrst, care nu consumau alcool. Mai este nevoie s mai amintim fracturile datorate pierderii echilibrului sub influena alcoolului?-

Cafeaua i osteoporoza
Cafeaua i ceaiul negru scad absorbia intestinal a calciului i mresc eliminarea lui prin urin. Cercettorii de la Centrul pentru Metabolismul Osos, Universitatea Creighton, Omaha, SUA, atrag atenia asupra faptului c, orict ar fi de plcut (n realitate, cei ce nu sunt dependeni nu semnalizeaz nici o plcere" deosebit!), cafeaua crete excreia urinar de calciu, iar pierderile nu sunt compensate n primele 24 ore dup consumul de cafea. Dou-trei ceti de cafea bute zilnic accelereaz pierderea osoas, chiar i n absena altor factori, care ar influena negativ balana de calciu. (Am J Clin Nutr 2001; 74:694-700) Un studiu efectuat asupra a 10.000 femei n vrst de 65 de ani, pe o durat medie de 4,1 ani, a constatat o corelaie ntre frecvena fracturilor de old i consumul de cafea. (N Engl Med J 1995; 332:767-778)

76

Activitatea fizic i osteoporoza

n ultimele decenii, cel puin n America de Nord i n Europa de Nord, frecvena fracturilor de old a crescut mai repede dect durata de via. Lucrrile de restaurare la biserica Christ Church, Spitalfields, din Londra, n cadrul crora s-au mutat scheletele celor nhumai acolo ntre anii 1729 i 1852, au permis compararea ratei de pierdere a masei osoase femurale la aceste schelete cu rata de pierdere a masei osoase la femeile din zilele noastre. Examenele au artat c, acum, o femeie de 70 de ani are o densitate osoas mai mic dect aveau femeile de aceeai vrst cu 250 de ani nainte. Din cele 1000 de femururi examinate, numai la unul singur s-au gsit semnele unei fracturi. Specialitii care au efectuat cercetarea cred c aceast deosebire se datoreaz volumului diferit de activitate fizic. Cele mai multe femei lucrau n estorii cte 14-16 ore zilnic, umblau mult pe jos i purtau greuti. De asemenea, se crede c numrul mai mare de nateri, n medie 4, dei unele aveau 15 copii, a contribuit la meninerea masei osoase. Pe atunci femeile nu fumau, nu-i puteau permite luxul cafelei, iar alcoolul era consumat de brbai. (Lancet 1993; 341:673-675) 77

Osteoporoza - cauze i prevenire n anul 1974, Dalen i Olsson au artat c brbaii n vrst de 50 pn la 59 ani, care n ultimii 25 de ani au alergat mult, aveau un coninut mineral osos mai mare dect brbaii sedentari. Deja cu 300 de ani mai nainte, mai exact n 1683, Galileo Galilei a observat o corelaie ntre greutatea corporal i dimensiunile scheletului. Rolul principal al scheletului este acela de a se opune forelor gravitaiei i contraciilor musculare, la care e supus mereu. Soliditatea, rezistenta osului, este influentat nu n u m a i de i i
' ;

proprietile materialului din care e alctuit, ci i de geometria lui macro- i microscopic. Geometria macroscopic se refer la forma i dimensiunea osului, ca ntreg, iar geometria microscopic se refer la orientarea structurilor microscopice i la microporozitile din esutul osos. Scheletul e stimulat de tipul de activitate i solicitare. Dintre frecvena, durata i intensitatea solicitrii, osul e influenat cel mai mult de intensitatea exerciiului. Pe sol, gimnatii pot experimenta fore care sunt de 12 ori mai mari dect greutatea corpului, n schimb, forele de reacie generate de alergtori, dei frecvente, prin repetare, reprezint numai de 3 pn la 5 ori greutatea corpului. Consecina este c masa osoas, att la old, ct i n coloana vertebral, e cu 30-40% mai mare la gimnati dect la alergtori. n cursul unei perioade de antrenament, gimnatii i cresc masa osoas, n timp ce alergtorii nu, iar cnd antrenamentul este sistat, masa osoas scade ntr-un mod semnificativ. Activitatea fizic, n cursul creia are loc o accentuare a greutii corpului, constituie o condiie prealabil pentru sntatea scheletului. Mersul la o intensitate mic, crend fore de reacie aproximativ egale cu greutatea corpului, nu are dect un efect foarte mic sau nici un efect asupra masei osoase. 78

Activitatea fizic i osteoporoza n afar de intensitatea solicitrii, i tipul exerciiului poate contribui la rspunsul osos. Exerciiul trebuie s fie specific, ndreptat direct asupra osului i s dezvolte foarte repede fora m a x i m , cum s u n t sriturile, care stimuleaz cel mai bine creterea masei osoase, n special la old. n comparaie cu diferii atlei, s-a observat c juctorii de squash* au prezentat densitatea osoas cea mai mare (solicitri frecvente, de intensitate maxim). S-a observat o relaie pozitiv ntre greutatea corpului i coninutul mineral osos. Masa corporal mare exercit o mpovrare gravitaional mai mare asupra scheletului, dect o mas mic. Galileo Galilei a remarcat acest adevr. Masa muscular se coreleaz strns cu masa osoas, exercitnd o mpovrare mai mare asupra scheletului dect forele gravitaionale i solicitnd osul local, prin traciunea direct exercitat la locul de inserie a muchiului. Fora general care acioneaz asupra unui segment de schelet, este alctuit din forele contraciilor musculare, forele externe, datorit gravitaiei, precum i din presiunile i traciunile rezultate prin micare. Masa i fora musculaturii extensoare prezic, cel mai fidel, densitatea mineral osoas, n special n coloana vertebral i old. Reducerea cronic a solicitrilor mecanice, ca n leziunile mduvei spinrii, imobilizarea prelungit la pat, ca i imobilizarea membrelor inferioare, precipit pierderea masei osoase, n special n segmentele din schelet care, n condiii normale, susin greutatea corpului. Exist dovezi c activitatea fizic ofer cele mai mari beneficii de lung durat, dac e iniiat nainte de pubertate. Juctoarele de tenis de cmp i squash, care ncep aceste sporturi nainte de menarh, au de dou ori mai mult esut osos n diafiza humeru*joc cu mingi i rachete, asemntor cu tenisul. 79

Osteoporoza - cauze i prevenire sului dect cele care au nceput aceleai activiti sportive dup pubertate. Densitatea osoas la persoanele active din punct de vedere fizic este cu 30% mai mare dect la cele ce trag chiulul cnd ar trebui s fie active. Pentru o aplicare raional a solicitrilor fizice i a programelor de antrenament, n prevenirea osteoporozei, ar trebui s reinem urmtoarele: - stimularea mecanic trebuie exercitat n zonele unde dorim s realizm un ctig de mas osoas, adic n segmentele cele mai expuse fracturilor, i anume: femur, coloana vertebral i antebra; - pentru a obine efecte n schelet, intensitatea stimulrii trebuie s creasc n mod continuu, prin antrenament; - cnd un program de activitate e ntrerupt, efectele pozitive asupra scheletului vor regresa, masa osoas revenind la starea iniial; - cnd se efectueaz un program de antrenament, cu ct masa osoas e mai mic, cu att mai mari vor fi ctigurile procentuale; cu ct exist mai mult mas osoas, cu att mai mici sunt ctigurile care se pot obine; - pentru creterea masei i a soliditii oaselor, solicitrile trebuie s fie de natur dinamic, s fie realizate cu o intensitate i o frecven mare i s fie ct mai variate. Efectul anabolic, adic de cldire, asupra oaselor este determinat nu de durata, ci de frecvena i intensitatea exerciiilor. Solicitrile scurte i intense au un efect anabolic osos mai mare dect cele de lung durat, ns puin intense. Simplul sfat mai mult micare!" nu satisface cerinele actuale, din punctul de vedere al medicinei sportive. Asupra structurii i masei osoase acioneaz suma factorilor endocrini (hormonali) i mecanici, ns n contextul dispoziiei genetice, factorii genetici avnd o pondere de 69-80%. Chiar 80

Activitatea fizic i osteoporoza dac nu este determinat genetic, masa maxim de esut osos este influenat genetic. Copiii activi fizic realizeaz cu 5-10% mai mult mas osoas de vrf, astfel nct pragul critic de fracturi e atins cu aproximativ 10 ani mai trziu. Prinii trebuie s rein c un nivel mai mare de activitate fizic n copilrie i adolescen, nu numai c duce la o mas osoas de vrf mai mare, ci are un efect care dureaz i n etapele urmtoare ale vieii. In schimb, imobilizarea nu duce numai la atrofie muscular, ci i la o pierdere accentuat a coninutului mineral osos, indiferent dac e vorba de imobilizarea unui segment de schelet - de exemplu, datorit unui aparat gipsat de imobilizare prelungit la pat sau de absena forei gravitaiei, ca n zborurile cosmice. Pierderea de mas osoas n cursul unui zbor cosmic este asemntoare cu cea observat n imobilizarea la pat, n cursul creia se pot pierde 4 pn la 5% din masa osoas pe lun. S ne reamintim c atrofia osoas de vrst este de 1-2% pe an. Mersul repede, urcatul scrilor, purtarea de greuti, alergrile de civa pai, cu ntoarceri i opriri brute, precum i munca n gospodrie sau grdin, fr a urmri efectul asupra unui anumit segment osos, au totui un efect pozitiv asupra masei osoase a ntregului schelet. Musculatura transmite forele ei de contracie, prin punctele de inserie, pe poriunile respective de schelet. Dac activitile zilnice obinuite contribuie deja la mrirea, respectiv la meninerea masei osoase, care sunt efectele pe care le putem atepta dup solicitrile realizate printr-un antrenament intensi Masa osoas mai mare a sportivilor arat c solicitrile nespecifice, foarte variate, ca srituri, demaraje, opriri brute, schimbri de direcie la alergare i micrile de rotaie au un imens efect de stimulare osoas. Doar mersul moderat nu e suficient pentru a opri pierderea de mas osoas, legat de vrst! 81

Osteoporoza - cauze i prevenire Pentru a obine un efect stimulant asupra scheletului, e nevoie de 3-4 edine pe sptmn a cte 45-60 minute de antrenament aerobic intens, de exemplu, mers forat, alergare uoar, n cursul crora s se ating 60-80% din frecvena cardiac maxim, care este de 220 minus vrsta, precum i exerciii de ridicare de greuti. Desigur, ctigul de mas osoas o b i n u t printr-un astfel de antrenament este mic, dar important este c el diminueaz pierderea osoas care nsoete naintarea n vrst. S nu uitm c antrenamentul fizic regulat amelioreaz i sntatea cardiovascular, mbuntete coordonarea, flexibilitatea i echilibrul, crescnd fora muscular i rezistena (elemente importante la toate vrstele, dar mai ales la vrstnici). Cu alte cuvinte, efectul profilactic al activitii fizice asupra fracturilor prin osteoporoz se obine nu numai prin meninerea masei osoase sau prin diminuarea pierderii ei, ci i prin factorii amintii mai sus, care realizeaz o condiie fizic bun. O metod relativ nou de stimulare a scheletului i de prevenire a osteoporozei const n utilizarea aparatelor electrice ce produc vibraii cu o frecven de 5-35 Hertzi. Vibraiile puternice se transmit n tot corpul i, prin punctele de inserie ale musculaturii, se stimuleaz formarea de esut osos. Nici unui medic nu i-ar veni ideea s lase netratat un bolnav cu ateroscleroz coronarian, hipertensiune arterial sau diabet i s atepte pn se instaleaz infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral sau pierderea vederii. Dar tocmai aa se procedeaz n cazul osteoporozei. Se intervine abia cnd survine fractura vertebral, femural sau de antebra, sau cnd durerile sunt insuportabile. Aspectul cel mai nefavorabil al pierderii osoase din cadrul osteoporozei este c, o dat ce e pierdut, reeaua structurat a 82

Activitatea fizic i osteoporoza osului nu mai poate fi refcut. Din cauza ireversibilitii acestui proces, strategiile cele mai eficiente pentru tratarea osteoporozei trebuie s se concentreze asupra prevenirii, meninerii masei osoase existente i diminurii factorilor ce cresc probabilitatea traumatismelor care pot duce la fracturi.

83

Osteoporoza - cauze i prevenire Deoarece absorbia Aledronatului (Fosamex) este foarte redus (de obicei mai puin de 1%), acesta se ia o dat pe sptmn, cu un pahar de ap, pe stomacul gol i cu cel puin dou ore nainte de mas. Dup luarea medicamentului, trebuie s se stea n poziie ridicat (aezat sau n picioare) timp de cel puin 30 de minute, deoarece poate irita esofagul. ntruct calcificrile din artere au asemnri cu cele osoase, schimbrile n calcificrile pereilor vasculari, ce pot surveni dup tratamentul cu bisfosfonate, pot crete riscul rupturilor plcilor de aterom, mrind riscul infarctelor. (J.AMA 2000,voi.283,no. 11) Recent, cercettorii de la Universitatea Stanford, California, au comunicat c 50% dintre bolnavii t r a t a i cu bisfosfonate prezint totui fracturi. (Archives of Internai Medicine,26 iulie 2004) Calcitonina este un peptid alctuit din 32 de aminoacizi, secretat de celulele C ale tiroidei. Preparatele din comer se extrag din somon. Hormonul inhib parial activitatea osteoclastic. Este aprobat n tratamentul, dar nu n prevenirea osteoporozei care survine d u p m e n o p a u z . C a l c i t o n i n a poate ameliora simptomele, datorit efectului analgezic, dar este preferabil ca osteoporoza s fie tratat cu ageni mai puternici, iar terapia durerilor s fie fcut separat. Ageni anabolizani. Prin anii 1970 i 1980 s-a folosit mult fluorura de sodiu, n doze de 30-75 mg/zi, pentru a crete masa de os trabecular. Substana este ncorporat n hidroxiapatit i stimuleaz proliferarea oteoblastelor i formarea matricei osoase, n s , prin anii 1990, s-a observat c, n ciuda creterii impresionante a densitii minerale osoase, riscul fracturilor 86

Tratamentul

osteoporozei

nevertebrale a crescut cu folosirea fluorurii, d a t o r i t unei mineralizri neregulate i modificrii cristalelor de hidroxiapatit, cu formare de os poros (o nou dovad c gradul osteoporozei nu poate fi judecat doar prin cifrele densimetriei osoase). n anul 2002, n Statele Unite a fost aprobat primul agent anabolic p e n t r u t r a t a m e n t u l o s t e o p o r o z e i d e m e n o p a u z : h o r m o n u l paratiroidian sintetic Teriparatid (Forteo). Spre deosebire de agenii a n t i r e s o r b t i v i , h o r m o n u l paratiroidian stimuleaz remodelarea osoas, crescnd formarea de esut osos. Administrarea zilnic, subcutanat, de 20 micrograme creste d e n s i t a t e a mineral si scade f r a c t u r i l e vertebrale si > nevertebrale cu peste 50%. La obolani, dozele mari de hormon paratiroidian au produs osteosarcoame, ns la peste 200.000 de femei tratate cu acest preparat nu s-a nregistrat nici un caz de tumor osoas. n prezent, se recomand ca terapia cu hormon paratiroidian s nu depeasc doi ani. Tratamentul pentru un an cost n jur de 7000 de dolari.
; ;

Calcitriolul, forma activ a v i t a m i n e i D, crete absorbia calciului i densitatea mineral osoas. Vrstnicii, mai mult sau mai puin imobilizai, sunt vulnerabili la deficitul de vitamin D, datorit lipsei de expunere la razele solare. O doz unic, pe cale oral, de 100.000 UI la fiecare 4 luni, scade riscul fracturilor nevertebrale cu o treime. Suplimentarea cu vitamina D crete i fora muscular i scade riscul cderilor. Suplimentarea cu calciu stimuleaz mineralizarea osoas, amelioreza fora muscular i diminueaz hiperparatiroidismul ce nsoete vrsta naintat. Se recomand citrat de calciu 500 87

Osteoporoza - cauze i prevenire mg/zi. Este adevrat c, n ciuda creterii densitii osoase, dup doi ani de tratament, riscul fracturilor vertebrale i nevertebrale n-a fost redus. (N Engl J Med ) 2005;353:595-603) Se pare ns c, n apariia osteoporozei, exist ali factori ce joac un rol mai important, i anume alimentaia alcalinizant ( f r u c t e i z a r z a v a t u r i i nu produse de origine animal) i activitatea fizic. Numeroase cercetri arat c administrarea de calciu i vitamina D nu diminueaz riscul fracturilor. (.Lancet 2005;365:1599-1600 i 1921-1628, BMJ 2005;330:1003-1006) Administrarea de calciu, pe lng stimularea mineralizrii osoase, amelioreaz i fora muscular, un factor pozitiv n prevenirea sau ntrzierea procesului de osteoporoz. Persoanele care vor s foloseasc tablete de calciu, trebuie s tie c dozele mari, administrate o dat, nu sunt recomandabile, deoarece absorbia este cu att mai mic cu ct oferta e mai mare. Ins, dac aceeai cantitate e luat n patru doze mici, absorbia crete cu 60%. In prezent, se urmrete efectul ranelatului de stroniu. Un tratament redescoperit" recent l constituie izoflavonele de soia. Izoflavonele sunt substane asemntoare, structural i funcional, cu hormonul estrogen 17 fi estradiol. Ele se pot fixa pe receptorii de estrogen i pot stimula activitatea estrogenic. Cu alte cuvinte, au un efect estrogenic asupra scheletului i asupra vaselor de snge. Observaii recente arat c produsele de soia, prin izoflavonele pe care le conin, exercit un efect pozitiv asupra scheletului i a altor esuturi, crescnd absorbia de calciu, dimin u n d pierderea de mas osoas i accentund depunerea de minerale. Primul studiu asupra unui grup de femei, aflate n jurul menopauzei i la care consumul de soia a atenuat pierderea osoas 88

Tratamentul

osteoporozei

din coloana lombar, a fost publicat de cercettorii de la Departamentul de Nutriie al Universitii de Stat Iowa, SUA, n colaborare cu cercettori din Japonia. (Am J Clin Nutr 2000; 72:844-852) ntr-un alt studiu, efectuat asupra a 497 de femei de ras alb, 227 japoneze i 200 chinezoaice, s-a gsit o relaie puternic ntre consumul de izoflavone de soia (genistein, daidzein) i densitatea osoas. (Am J Epidemiol 2002;155:746-754) Un studiu foarte minuios efectuat la Universitatea de Stat Oklahoma, SUA, a comparat efectul proteinelor din soia cu acela al proteinelor din lapte. Autorii au gsit c resorbia osoas a fost sczut n mod semnificativ de proteinele din soia i nu de proteinele din lapte. S-a mai constatat c proteinele din lapte au crescut cu 33% excreia de calciu urinar, n timp ce proteinele din soia n-au avut acest efect de pierdere a calciului prin urin. Concluzia autorilor este c proteina din soia suprim rata resorbiei osoase i, n acelai timp, menine sau mrete rata formrii osoase. Proprietatea de conservare a calciului de ctre proteina din soia a fost atribuit cantitii mai mici de aminoacizi cu sulf din aceast protein. Proteina de soia conine cu 20% mai puini aminoacizi cu sulf dect cazeina, ceea ce nseamn o eliberare mai mic de sulfai cu 20%, deci o producie endogen acid mai mic cu 20%. n plus, sulfaii se combin cu calciul, mpiedicnd reabsorbia lor n tubii renali. Cu alte cuvinte, cu ct ajung n tubii renali mai puini sulfai, cu att crete reabsorbia calciului. (Am J Clin Nutr 2005;81:733-735) mpreun cu componentele neproteice, proteina de soia nu numai c suprim resorbia osoas, ci are i capacitatea de a crete rata formrii osoase, stimulnd activitatea osteoblastic prin 89

Osteoporoza - cauze i prevenire activarea receptorilor de estrogen i creterea activitii fosfatazei alcaline osoase. (J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:1048-1054) Cercettorii de la Secia de osteoporoz i metabolism osos, din cadrul Universitii Copenhaga, Danemarca, recomand proteina de soia i izoflavonele pe care le conine, din mai multe motive: - fixndu-se selectiv pe receptorii de estrogen, izoflavonele nesteroidale stimuleaz activitatea osteoblastic i o inhib pe cea osteoclastic; - studiile clinice au artat c izoflavonele pot reduce pierderea de mas osoas la femei dup menopauz; - studiile epidemiologice efectuate n Japonia i China au gsit c femeile n menopauz, cu ingestia cea mai mare de alimente bogate n izoflavone de soia, au densitatea osoas cea mai mare, n comparaie cu femeile cu un consum mai mic. Urmrind, timp de 2 ani, 89 de femei n menopauz, autorii ajung la concluzia c ingestia zilnic de cel puin 15 g proteine de soia scade mult pierderea de calciu, efectul benefic manifestndu-se mai ales n corticala oaselor din tot scheletul. Zilnic ar trebui consumate 50-90 mg izoflavone. Dou pahare de lapte de soia conin 76 mg izoflavone. (Eur J Nutr 2004;43:246-257) Putem aduga c soia amelioreaz sntatea scheletului i prin scderea excreiei urinare de calciu, deoarece produce o mai mic mpovrare acid dect proteinele animale, fiindc ea conine mai puini aminoacizi cu sulf. Fiecare gram de protein de soia, consumat n locul proteinei animale, scade excreia urinar de calciu cu 0,5-1 mg/zi. Iar dac amintim c laptele de soia crete nivelul colesterolului HDL, scznd colesterolemia t o t a l i f r a c i u n e a LDL, i stimuleaz sistemul imunitar, atunci cred c se vor descrei i 90

Tratamentul

osteoporozei

frunile celor cu rezerve fa de aceast legum. Iar cei ce nu obinuiesc s bea lapte pot folosi iaurtul sau brnza de soia (tofu). Calciul din soia se absoarbe cel puin la fel de bine ca i cel din lapte. Deoarece soia, sub nenumrate forme, constituie o c o m p o n e n t nelipsit a alimentaiei din Japonia, nu este de mirare c frecvena osteoporozei i riscul fracturilor de old sunt mai mici la japonezele n menopauz, dect la femeile, de aceeai vrst, din emisfera apusean (Am J Clin Nutr 1998; 68:1333S1346S). Totui un semnal de alarm! Deoarece conine cantitti reiai >
;

tiv mari de cupru, soia nu poate fi administrat persoanelor care sufer de boala Wilson (J Nutr 2003; 133:1250-1254). Persoanele alergice la soia trebuie s tie c izoflavone se gsesc n cantiti mari i n seminele de in, precum i n alte legume - fasole obinuit, mazre, linte, plante i cereale. (J Nutr; 2003: 1244-1249)' Exist o serie de mijloace nemedicamentoase care pot fi utilizate pentru a diminua riscul fracturilor n cazurile de osteoporoz. Majoritatea fracturilor celor mai severe (de old), survin dup cderi. Diminund probabilitatea cderilor, se poate reduce mortalitatea, dar i efectul dezastruos al acestor fracturi asupra calitii vieii. Sunt deosebit de utile msurile care ajut la prevenirea cderilor - cele de protejare a regiunilor vulnerabile de impactul cderii, precum i cele de ameliorare a coordonrii i forei musculare. Pentru prevenirea cderilor se recomand: - nlturarea covoarelor care nu sunt aderente i acoperirea parchetului sau a linoleumului alunecos cu covoare stabile pe care s nu se alunece; 91

Osteoporoza - cauze i prevenire - asigurarea iluminrii suficiente pentru a ameliora vizibilitatea; - nlturarea cablurilor din locuine, pentru evitarea mpiedicrii de ele; - mobila s fie astfel aranjat, nct s ofere ci libere; - corectarea vederii cu ochelari adecvai, pentru asigurarea unei vizibiliti optime; - n baie i la du, se va cuta diminuarea posibilitilor de alunecare i instalarea unor bare sau mnere pentru a ne feri de cderi; - nclmintea s asigure stabilitatea picioarelor; - atenie atunci cnd se administreaz medicamente care produc tulburri de echilibru, de mobilitate, de vedere sau alterarea funciilor neurologice. (Encyclopedia of Human Nutrition, 1999, p.1509). Exerciiile fizice influeneaz n bine masa i remodelarea osoas, n special la old i coloana vertebral. Impactul activitii ine de intensitatea exerciiului. Dar exerciiul amelioreaz i fora muscular, masa muscular, echilibrul i coordonarea. Iar ameliorarea forei musculare va ajuta la meninerea unei poziii corporale bune i la stabilitatea coloanei. Cele mai bune sunt exerciiile de purtare de greuti. O msur util este i protejarea regiunilor vulnerabile, n cazul unei cderi, cum ar fi oldurile. Exist protectori externi de old, sub forma unor chiloi cptuii. Dovezile tiinifice existente ne dau dreptul s credem c regimul total vegetarian previne cel mai bine osteoporoza. Dac 92

Tratamentul

osteoporozei

ne vom decide s r e n u n m la consumul produselor animale, scheletul nostru ne va fi recunosctor, iar noi vom fi doar prietenii ortopezilor i nu pacienii lor (Abraham R. i colab, Bone 2001; 28(5S):S94), cci tratamentul osteoporozei const n prevenirea ei.

93

s a n o L o i

Q s t e o p o r o ^
cauze i prevenire

dr. Emil Rdulescu

Casa de Editur
Viat si Sntate

ISBN 9 7 8 - 9 7 3 - 1 0 1 - 3 7 7 - 0 CG 5940

Niciunui medic nu Hgf veni ideea s lase netratat un bolnav cu angin pectoral, ateroscleroz cerebral, hipertensiune arterial sau diabet i s atepte pn ce se instaleaz i n f a r c t | i i o c a r d i c , accidentul vascular cerebral, pierderea vederii sau insuficienta renal. Dar jpcmai aa se procedeaz n cazul osteoporozei. Se intervine abia cnd survine fractura vertebral, de antebra, de old sau cnd durerile devin insuportabile. Cea mai frecvent suferin a femeilor care au depit vrsta de cincizeci de ani este osteoporoza, caracterizat prin diminuarea masei osoase, cu alterarea microarhitecturii esutului osos, avnd drept consecin creterea fragilitii osoase i a susceptibilitii la fracturi, n special la old, antebra i vertebre. Pn la apariia fracturilor, pierderea de mas osoas nu produce simptome, nct osteoporoza poate fi denumit epidemia tcut (mut). Rata fracturilor de old e mai mare n zonele urbane dect n cele rurale, sugernd C unii factori legai de urbanizare - de exemt activitatea fizic mai sczut, alimentelt rafinate i bogate n proteine i grsimi, fumatul, consumul de cafea etc. ar putea contribui la acest risc crescut Aspectul cel mai nefericit al pierderii care survine n osteoporoz este acela c odat ce s-a pierdut, reeaua structural, osului nu mai poate fi refcut. Din cai; ireversibilitii acestui proces, strategiile cele mai eficiente pentru tratarea osteoporozei trebuie s se concentreze asupra meninerii masei osoase existente i a dimii faeton ce cresc probabilitatea traumatismelor care pot duce la fracturi. Pentru atingerea acestui obiectiv, avem la ndemn dou mijloace extrem de eficiente: alimentaia i activitatea fizic.

Tratamentul osteoporozei
Sper c din cele prezentate a reieit c mijlocul cel mai eficient de a evita fracturile osteoporotice este de a atinge o mas osoas optim pentru potenialul genetic i de a o reine ct mai mult t i m p cu putin, printr-o alimentaie fr proteine animale i printr-o via cu mult activitate fizic. {Oxford Textbook of Medicine 4th edit.2003) Din nefericire, cei mai muli nu ne gndim la scheletul nostru dect atunci cnd apar dureri sau fracturi. Dar, chiar i n cazul unei fracturi, se d o importan prea mare traumatismului, adic factorului mecanic, neglijn-du-se fragilitatea scheletului, care este cauzat de osteoporoz. Iar cnd se stabilete diagnosticul de osteoporoz, n afara unei fracturi, de cele mai multe ori se merge pe calea considerat cea mai comod, att pentru medic, ct i pentru pacient: se prescriu unele medicamente mpotriva durerilor i, eventual, mpotriva osteoporozei. Tratamentul farmacologic urmrete fie inhibarea resorbiei osoase (ageni antiresorbtivi), fie favorizarea mineralizrii osoase (ageni de formare osoas). Agenii antiresorbtivi urmresc suprimarea resorbiei osoase, i n h i b n d activitatea osteoclastelor. D i m i n u n d a c t i v i t a t e a osteoclastelor se ncetinete ciclul de remodelare osoas, crescnd 84

Tratamentul

osteoporozei

mineralizarea matricei osoase, cu scopul de a stabiliza microarhitectura trabecular. H o r m o n i e s t r o g e n ncetinete resorbia osoas, blocnd semnalizarea citokinelor ctre osteoclast. Totui, eficacitatea mpotriva fracturilor a preparatelor estrogenice nu a p u t u t fi d e m o n s t r a t . Pe de alt parte, riscul cancerului m a m a r i edometrial, riscul sngerrilor uterine, al accidentelor vasculare t r o m b o e m b o l i c e i al aterosclerozei c o r o n a r i e n e a s c z u t entuziasmul fa de acest tratament. M o d u l a t o r i i receptorilor de estrogen (Raloxifen, Evista) inhib resorbia osoas prin acelai mecanism ca i estrogenul. Raloxifenul crete uor densitatea mineral osoas la nivelul coloanei vertebrale, ns nu are nici un efect asupra riscului fracturilor nevertebrale. Doza zilnic de Raloxifen este ntre 60 i 120 mg. B i s f o s f o n a t e l e (Alendronat, Risendronat, Ibandronat, Zoledronat) sunt agenii antiresorbtivi cel mai frecvent utilizai n u l t i m u l t i m p , c o n s i d e r n d u - s e ca principala terapie n o s t e o p o r o z a de d u p m e n o p a u z . B i s f o s f o n a t e l e scot din activitate osteoclastele hiperactive i normalizeaz rata degradrii osoase. Aceasta se realizeaz inhibnd n mod specific enzima farnesil-difosfat sintaza, care blocheaz funcia osteoclaselor i induce apoptoza lor (moartea celular programat). Se pare c au i o a c i u n e de reactivare a osteoblastelor. S u p r i m n d activitatea osteoclastelor, se ncetinete ciclul remodelni osoase, ceea ce duce la creterea matricei osoase, cu stabilizarea microarhitecturii trabeculare. Zoledronatul (Aclasta) se administreaz n doz de 5 mg ntr-o perfuzie intravenoas de 15 minute, o singur dat pe an. 85