MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 UNITATEA ADMINISTRATIV AGENTIA NATIONALA PENTRU TERITORIALA esse PLATI $IINSPECTIE SOCIALA CERERE — DECLARATIE PE PROPRIA LASPUNDERE carr de conan ide aitenth scat se. pet conv unor noi detach Stinger Seta omni fs de hte, proved castro tp de Cr = any pri apni se sw fi dar in alu cae cn eae get cond li art ase sci su ta ca cate ax apt Act de identitate/doveditor (coe Eliberat de 1 Ladata de _ Strada | BL. | Localitatea [Act de identitate/doveditor® (copie aagsia) Eliberat de| | La data de) Strada | |_| le. LI Localitatea [LJ Atocatia pentru Sustinerea Familie (_) Alutorul pentry incsizirea Locuinte:, ["Jsuptimentut pentru eneraie "Anya nr. 3 esto reprodus Tn faimMONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA\, Nr. 968/11.X.2021 Familia ocwieste: [J singura TL] impreund ov a persoand singurd sau fame seat rd af Tenet rietate personal ite ns Jsau din orice alte materiale rezultate in urma unui tratament termic gi/sau chimic. TL] LIEB [Constructo cu pereti exterior’ din caramid& neared sau din orice alte materiale nesupuse Junui tratament termic gi/sau chimi ENERGIE TERMIGA Denumirefurnizor |_| Codul titularulul de contract | _ L I [CISAZENATURALE — Denumirefumizor | TLITTitiiiiit Codul titularului de contract, cue a Tr t Me Jen. ELECTRICA Denumire furnizor | l l codutetiont |_| | LI | t ctc| LI l L Lapitolul IV - Date noi privind membrii de familie ai persoanei indreptite: 1 ‘ume |) | || [ [ [ a Prenumele| |_| L L |Cod numeric personal Lit | tit LI | At de identitate/doveditor® (cope wes) |_| ‘Seria | ||| (Ne | LL Etiborat de |_| |_| |_| | tata de _ aL Persoand nou intrata in randul Persoana iegité din randul membrilor ‘membrilor familie Tamiliol de rudenie cx i [iJoarteneria) _[_Jadutt din tamitie [_ fiw (fica) pao nou nascut doces (casatorie Jdespartit in este ecinfaes ngaiat plecat la muned in strainatate fant Se CiteMONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA |, Nr. 968/11.X.2021 | Act de identitate/doveditor 1 | euberatde| | | | | | | | LI Persoand nou intraté in randul Persoand iegité din randul membrilor ‘membrilor fami familiel [Selapie de rudenie cu Geneficiarul? [ijeartenenta) _[__Jadutt din familie [ftw fica) ae ee Cod numeric personal La data de Persoand nou intrata in randul Persoand legita din randul membrilor, Imembrilor familiei familie Relpia de radon cu Genefictaru jes jess ain famille [_] ue [Etiberat de | [ial fe ale) as HEnEESee [Cod numeric personal i [ace de idenitatedovedtor : sonia |] T [we [1 : Eliberat de | alsa L | La data de ileal Persoand nou intratd In randul ersoand legit din randul membrilor ‘membrilor familie familie Joartonertd) [adult in familie (_] (ea ‘decos: = torle Jaospartit in | Motivul schimbirit ‘angalat a ‘fant venituri din a Sees CapitolulV: Date noi privind venitwrile familie din fart sau strdindtate -venituri totale in valoare 43MONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA|, Nr. 968/11.X.2021 Capitobul VI: act eu apieut date noi privind Gunuriledeclarate ale fame: Cap. VIL. Pentru cazul tn care familia/persoana singurt indreptatita tndeplineste condipiile pentru acordarea wnor benefit sociale, if rugdém si ne comunicati modiul de plata. (CJ mandat sostal [iin cont personal Nume titular cont |_| ‘Numa cont banca Deschis fa banca} [ofincontdecard — Nume titular cont | ‘Numar cont bancar|__| Deschis la bancal | Cepitolul VEIT + ecertis ‘Solictantuldeclarl pe propre ispundere of datele si tnformapiie precentate sunt complet gi corespund reat pi se obliga st aduc le cunastinga autoitgilor, tx srs, orice modificare a situafci mai sus prexentate care poate condice la theetarea sau suspendarea drepturilor, Numele soficitantub. Data...