_______________________ Depus decontul (numărul şi data) Avans spre decontare:

(Unitatea) _________________________ Ziua şi ora plecării Primit la plecare ……………… lei

……………… Primit în timpul deplasării
Ziua şi ora sosirii ……………….lei
………………... TOTAL: …………………. Lei
Data depunerii decontului
Ordin de deplasare (delegaţie) nr. ……….
Penalizări calculate
________________ ………………
Cheltuieli effectuate conform documentelor anexate:
Dl. ……………………………………………………………….. Felul actului şi emitentul Nr. şi data actului Suma
având funcţia de …………………………………………………………
este delegate pentru ……………………………………………………...
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
a …………………………………………………………………….........
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Durata deplăsării de la ……………………. la ………………………..
Se legitimează cu ……………………………………………………….
Ştampila unităţii şi semnătura
Data ………………………..
Sosit *………………………….. Sosit* …………………………..
Plecat *………………………… Plecat* …………………………
Cu (fără) cazare ……………… Cu (fără) cazare ………………
Ştampila unităţii Ştampila unităţii
şi semnătura şi semnătura TOTAL CHELTUIELI:
Diferenţa de restituit s-a depus cu Diferenţa de restituit/primit
Sosit *………………………….. Sosit *………………………….. chitanţa nr. …….. din ………….. lei …………….……
Plecat* ………………………… Plecat* ………………………… Se aprobă, Control Verificat Şef Titular
conducătorul financiar decont compartiment avans
Semnătura

Cu (fără) cazare ……………… Cu (fără) cazare ………………

Ştampila unităţii Ştampila unităţii unităţii preventiv
şi semnătura şi semnătura

* Se va completa ziua, luna şi ora

Decret 10/1986 14-5-4 (14-4-4) A5