Diabetul zaharat Richard LG. Holt Ability clinice pentru gestionarea diabetului zaharat Introducere Fiaiolagia structur, secrete actiunitinsutines esoisral gece slaeahormoals Clasificarea diabetului Abordarea clnicd a persoanelor cu diabet Mocaltate de debt 7 amelie dagosic 10 Dagnoste¢ivesiati 0 Prevenirea diabetului zaharat de tip 2 7m ‘Tratamentul diabetulas ™ bectvewrapeatee m Fall etic penta avsingire m Oita 1m Aetvate ick m Funaul 73 relia m “era atte old nan-nsulid pet dab ahr i? m APTITUDINI SI NOTIUNI DE BAZ, Diabetul este tlburarea endoctins cea mai rispndta gi impor tanta din punet de vedere clini, alectind aproximatv 10% din opulatiaadula din majortatea ai Mul pacientidenvoks plicafi care limites28 speranta de val, inclusv boll carciovascu lare, renale, oculare si reurlogice. Majrtatea diabotlogilor consutati vor intr att in dlabet si endocrinoogie,c8t gi 79 medicing interna generals ey toate acestes, mul specialist ca bet se specalizeazs excusiv inciabet, Ln se sub-specalzeazs in domoni care includ ingrirea pacientior in spite, dabets ip ar Cond ehnelogie(pompe de insulins! meriterizare continu glu core) si tansplant ce pancress sau de celue insular, Majoritateapersoanelorcudiaet zahaat vor fi vézut in amu. latorv in asst primard au secundar8,des aproximatv 16% dn tof pacienfiinternay au dabet. Muli sunt internat in alte mative, ar iabetul poste complica evlut in timpulspitalzgi. ‘plicable nannsuirice err abel zara p2 18 Cemedicarent cing? ™ Evalue caoliretaolal Sate no ‘anslatl pancreas ide nse pancreatce 7 Urgente metabolice diabetice m2 Cmpliaie dabe 75 Compheaile measure 7 fetioopata dibeted 7% Ate macro dbetl pate et och 73 Neopata abe! 78 ‘Ate oda pin cae dabet post set snchi mI euopatia dete mi ‘oul dabee ™ Cemplejile nacroscalae ai ‘Alte complica ale diabetului ns Cancer 75 Peis aclaie ns Implcati psinosociale ale diabetulu 726 Diabetul i situatil speciale 737 Organizarea ingrij diabetului 741 Abiltilecheie in abet incus ascultarea persoanclor cu diabet (ca la orice pacient cu © afectiune eroriea) si implicarea lor actvd in gestionarea bel sinjelegerea rollu echipeimultcisciplinre in preverzea g gestionarea complcatilordabetice pe termen lung obincirea de cunogtinge despre tatamertul acut al urgen- {elor dabatice (hipeglcemie, cetcacidors dabetica si stare hiperglcemicshiperosmelars) eavoltaresncrederiinprescrieea insulinoterapie ia game! lari de agentihipogicemianti oral Diabetul ese el mai bine nvatat in ambulator, asculténd per seanele cu diabet Deoerece ciabetu este oafectune pe termen lung, exists oportuitatea 6 consti rea pe termen lung eu pacieni: Uigenfele dabetice sunt cau recvente ale internal n pita iar persoanele care se print cu acestes pot i ntrte in epartamentul de urgent sau sect cinice pent afecivni acute ABILITATI CLINICE PENTRU DIABETUL ZAHARAT Dabetul zaberat este oatecfune cronies at persoanele ev diabet se ot prezonta in servicile de asistensd mecicala pent moniterzarea de rting a strilr sau pentru o seri de motive care au sau nulegs: turd cu diabetul Tratamentu urgentelor diabetce, care pot repre: 2zenta modaltatea de prezentarela debutl ciabetul, est prezentat la pagina 722. Aceastssectiune prezintd abordarea persoancler cu 4iabet in situa care nu reprezintso ugents (Cadranul 232), Evaluari de rutind la pacientii cu diabet zaharat Toate persoancle cu dabet webuie examinate periodic pent a eva lua nivel lor de contr glcemic 3 apartia complicafifor Cadranul 23.2 prezita evaludrle (care includ istriul, examenul obiectv 51 Uncle investiga recomandate) care a trebui si fac3 parte din pro- cnsul de screening anual 69923 700 Diabetul zaharat Examenul fie ofectuat la perscanele cu diabet va fi determinat de contextul clinic s de evertualele complicai Figura lustreazio serie de sermne fice observate la perscanele cu dabet zaharat: uncle sunt rezutatul direct al complcatitor hipergicemiy, iar unele sunt eciuni asociate dlabetului (ex. vitligo, 0 boalé autoimuns Irtints uneorilaperscanele cu ciabet zaharat tp 1, CCadranul 23.3 preznta clementoe care ar trebuicéutateatunci ind se examineasS picoarele unei persoane cu abet zaharat Motive presenti = Decesapreaett pacer? 2 ipsbi camel peed apd co conleae a date? postica dabetla + Gnd aes dagascat pacer cu abe? + Dagtestels fossa pr pez srl de enh savea ware 2 ngage etpegieri 2 a uae aur sci esi in bees? + Cetpdedioat ee? Ardea sand nl ae pot (708? ‘ait supine peta abet morse ib. 287 ‘Tatamentu dabeull + Idee pacer clip cate ain auto gestenra abel? + moniorzecgienicaplr sau ga ites? = fun jut al vero gcenice? Cun uo oniaaean in rod? ~ Ei dover de tigogicene sa peace? + Aarts wots ee esau teins peat © ger abet? + Apert etude deh? he siplraloi cars area tear? Azusa é aia een persica ni episod ehiopiceni? + Surtcntuito aa, sa a cate ace} cateinicd nie ceseath cae ‘enneicene? eee + len dabei ee ant un ee eet genera dates asd un mee pct dab? stein conte vn eset specalzalin dab sa dian? + Comescaje ese wa pen conta geri? Incamsatamemicuisuing ce reaalecarir ijt? ~ Gelunge av acl ste peu reais? + Abie necesae peri ajuste dz densi saa tel medcatn ‘antec vacaea gene carta carr consanat amas + Cea meee ee wa? Compleat Rosie nw vine casas? = Car et scl cases ald tamer oxi aces? + Sofas inmad pu cueing pan eagle? ‘street ee? + Setacetn al et sceenngl pent etpata dabei pin esa wi? Sint ape cuir iene Scere anole lca cet angers? utes pode cs ewopata sa ete vas-varlahe pearebnem ‘ore? ‘at lea il pil? uowcesiato ape? Sti devas + Faneai? Dua da aneweat ee? + Aucune espe tree de bar asp sthiide vial inca ce vege aera sia sche a get serjuliae? Starea generals Ne de carsiye dese diaket ‘outs indele demas copra MC) + Oita compre alimenar * Karlie Control geemie * Henalbra gle H,) + Montara gies Media + eva ler erect ainsi Dervoareacompliatior ‘Seeering ama Ha pin ogre ind Caractere ale boi vasularepritrice + aka decsloae + exis pl + egoenie ec + ula pelerce absentee icopecupicin, contin ues ment ‘fe + Ting dus ereuplerecaplarh + Sen de ganged saiicbe peta a + pe alien wir (0) lea sere» eect de lar gamer estat (Fe) + ranendeplcr pr lear rept sau asa erosucyamd copes + Fares eins + func epated scl cardivasclar 1 Selden kasaen aera * Pr ie + sul oem ht ed ede wile deca hie) ‘Caractere europateh eres rl plata idee deematen ghe + Ucoerewoparce + Olomae stain hac + Perea sensi in mig a ssl (eater cu mnaione 1 Pree sensi vite piace sa der + Pedra rene encore ehAbilitati clinice pentru diabetul zaharat 701 pete grea oni ‘Se onset ee ‘ane dee Sone? “Car rn ree) Sei pana 0209) “Aiea Cee nee 221 ons) Dest? fests espa epee, “foes pave Rossa) cates ssecutiete Parton revr ae, ‘nsec ee sesonater NCH) sean eee inp oa iuntipe straws aparece era ib amet) ar Cans ii “inlepian es ster. ee inc te ces Fo Lintearoaa tlre am Upatte) contri Dpupren onbrenenre omar Pt stants tera stn = etd say) eg fete on esse i (periennescata Senne reer esos ipacet scons Pir "Paap elece Hepntoezle i gr) Porn cea eet Tegunece teint vig tr) ene Panera ecu Ptr erste ‘igen ew neat ra carat nective examen siect a ace cu det saat Eva prev gn dateice etxicar dba Monga, ‘Sabie preasj complica uaa rrp sau abe conecat ‘ele to ea conch mesial patel der 2 tarda ins tal vs ptr ple abet enter cota reas. “Eyam ror evi eco -eninestea, ene e Seepage ripen outta del creas expos ‘Shrine Senne eves i sure vip bal tears “vnunet cee23 702 Diabetul zaharat Diabet zaharat este o tulburare metabolic complexs caractriat Prinhinerglicemiecronicd dato defictuurelativ de insulin, incu linoretistente, sau ambelor.n 2017, Federata Internajionald de i bet a estimatc8 425 de miloane de perscane (1 din 11 in populatia ‘lobala)aveau dabet si estimessdo crestere la 099 de miloane in in 2048 (Fig. 23:1, Diabetul este asociat cuo serie de complicati pe termen scurt i lung care reduc caitates vie i speranta de viata i sunt asociate cu ‘cost majore de sénatate. Acestea includ tulburri metabolice acute, complicaiimacrovasculare (care determind o prevalent ces- ‘uti 4 boli coronariene, bal vascular perilerice gi a accidentuui vascular cerebral) lesiuni microvasculae care determin aparia retinopaienetropatie! si neuropatie Diabetul a fost responsabil pentru aproximativ 4 miloane de decese sau 107% din toate decesele ia 2017, depasind numarul com- binat de decese globale cauzate de virusul imunodeicientei umane (HIV, human immunodeficiency vits)/sindromul imunodeficiente dobindlte(SIOA),tuberculoz’ si malare.Diagnosticul de diabet aun Datbat sau 0 femeie la varsta de 55 de ani reduce sperarta de vat cu 5, respectv 6 ani, In schims,diabetul de tip 2 diagnostcat dup virsta de 80 de ani ate un efectlimitat asupra sperantei vias Boula coronariand este cen mai frecventd cauzd de deces si epre- nt dou8 Weim’ din totaluldeceselor la persoanee cu diabetzaharat ‘in vireté Ge 65 de ani sau mai mut Insulina este hormonul-cheie implica in reglaea producer de energie la nvel celular echilionuloi macrorutrienioe prover din aimente Este un hormon peptic de $1 de aminaacsi cae cuprinde dau lan- Jur polipeptisice, langue Agi (Fig. 28.2) geste sintetzat in celuele Bale insulelor pancreatice Langerhans (Fig. 23.3). Sinteza,prlucrarea intraceluar $i secretiainsuline de cite clu B este caracterstic3 ‘madului in care organism produce gutless mai mulli harmon peptic Fig. 23.4 tusteaz8 evenimentole celle cae declangeaz’ eliberaes de vexicule care contin insulind. Dupa secrete insulina intr In iculata potala $i este ransportat la fics, organ nt principal. Aoroximatv 60% din insulina secretath este extasd 9 degradata in fica restul este descompus e inci. PeptidulC este extras doar pa tal de fiat (gi, prin urmare, oferé un incice uti alate de secrete 2 insuline) dar este degradat in principal de risichi. Insulina este secretataint-o rath bazall lent® pe parcursul 2, rezulind 0 concentrate scizu3 de insulin plasmaticd tre ese si peste noape. Ca éspuns lingestia de aimente, se produce ocrestere rapids aconcentateide insulin in circulate care evine la nivelulinial intermen de 2010 (Fig. 23.8) Receptorii de insulin Insulin ii exerci actirile prin legarea de un receptor, care traver- seach membrana eellard numeroase colule (Fig. 23.6), Receptorul cuprinde un dimer cu doua subunit, care includ stusule de legare pentru insulin, si doud subunit, care raverseazi membrana cal: lar. Cid insula se engi de subunit induce 0 sehimbare acon foemaii subuntior 8, rezultnd in sctivarea tcznkraze sintirea unui spun in cascad care implic o serie de alte substatu intrace- lar. Complex insulnd~eceptor este aptintrirzat de cel ins: lina este degradatsgreceptorl este reciit a supra celle. Nivel fi rareor se se situeaza licemiei sunt strict controlate la persoanele sanatoase afara limitelor de 35-40 mmol/L Fig. 231 Prevalenfa diabetulu,austata in functie de vars la alli cu virste cuprirse inte 20 9179 de ani in 2017, (Din IDF Olabetes Ais, th ection)Introducere 703 iisine § fale insulin cu ate ngs Gargine On, a ge re! f a -$88990800008 08088000000 Fig. 232 structure einocielor suns (2) auina unent(8) Modest rene! unane Precis onl de hed cs cura ol pre ee Ct pon Ivar xi pneior prong ¢ hand in poztile 28 g29 ale lanjului B. Aspe este un analog simi, creat pin ilocuirea proline! poztia 28 a lanfulu B cu un reziduu de acd aspartic. Glulsing este un analog similar, creat rin inlocuivea asparagine! in pontia 83 cu lzina ir iaina poait 829 este inlocut cu acs gl tamic.(C) Mociticarea:nsuline: umane produce analeg' de ineuln8 cu actiune lng. sulina glaring siadBugerea in8 treonina dn pozita 30 a lanl B = adaug’ un lang de acid gras la linn in poriia 829. Degludec est creat prin indepsrarea treoninei din poriia 30, 8 lanl B § ataparea print-un ink de acta glutemic, unui aciégras cu 18 atomide carbon, fa lizin, in poztia 203 lanl 8. (63-144 mg/d), in ciuda efector variate ale alimentelor, a postu- |ui 91 @exarcitilar fzice. Un contra stricta glicemia este necesar eoarece unele tesutur, in special creierul, sunt dependente de slucozd ca susa de energie, in timp ce concentratia mare de glu ord altreazd ieversibilproteinele celulare, COrganal principal al hameostazeiglucozei este fcatl care prea g ‘stocheazi gluccza (sub forma de gicogen) in starea postabsorbtv © elberesz3 in circulate inte mese pentru a fin concordanf cu rata de utizare a gucozei de cite fesututile peiferice, Prin provesul de luconeogenezs ficatul combina moleculele ou tel atom de carbon provente din descompunerea grisimii (licero), glcogenuli ‘muscular (lactat) sproteinelor (ex alanina, in molecule de glucors cu s2se atom’ de carbon. Productia de glucoz’ este 80% din cole aproximativ 200 g gucorb uta zc sunt deivate dn gicogens hepatic $ ghconeagenez hepatic, rest ‘raven din gluconeogeneza renal Utiizarea glucozei CConsumatorul major de glucoz8 este creer a cdrifunctie depinde se furizarea neiotrerupts a acestul substat, Necesarul siu la 0704 Diabetul zaharat Ferme ‘peulenonasiceecaore eines Pre ponsuins Fig. 23.3 Portune a uneicelule beta. Ribozomi produc pre- proinsulna din ARN-ul mesager al insuline (ARN). Prtunea Fidrofobs re" a pre-preinsulinei permite sb se transfer In ‘aparatal Goals, ulterior, este scindaté enzimatic.Pro-insulina teste incluss in granule secretoare cin apaatol Golgi Acestea se ‘maturizeas gi tree spre membrana celular, unde sunt depozi- tate inainte de eliberare. Molecula de proinsulina sufer8 apoi un process de impéturr 4 este stablzats prin legstur disulfidice Fragmentul de pepids inert biochimie cunaseuti sub denumitea e peptia de legitus (peptid-C) se desparte de proinsuliné in procesul secretor, lisdnd insulina ca un complex de dous anfur peptidce legate. Cantiile echimoiare de insulins si peptid-C sunt elberate in crcuatie prin .caleareglementats™ O cantitate rmicd de insulind este secretats de celula beta direc pin ,calea persoand de 70 kg este de I ma/kg greutate corpoals pe minut, sau ‘aproximaty 10 g pe 2, Preluree glucozei de cdtreceie este obliga tori su dpinde de insulins ar gluco ols este oxida la doxid do carbon § ap Tesuturl, cum arf col muscular $ co! adpos, au wansportot si glucoze serbia insulins si absorb glucaze ca tbs: puns cresterea postprandial aglcemieisiinulinet. In alte momente, cornjele energetice sunt acoperite in mare parte de oxidarea acl ‘78S. Glucozapreluat de mugchi este depositaté sub forms deglico- ‘gen sau metabolzat la lactat sau coxid de carbon si apd. Tesutul adiposfolososteglucoza ca substrat pentru sintezaWiglicridlor prin pol se elberenz ace gras din tiglicerie impreund cu glcerok, un substrat pentru gluconeogeneza hepatic Transportul glucozei Membranele celuare nu sunt permeabilelaglucezi famille de pro teine specializate in transportu glucoze’ (GLUT, glucose-transporter) transport glucoza prin memorans In celule. Funcfia GLUT--3 este independents de insulin, dar insulina stiuleazs absorbia do glu- oad in fesutul muscular s adipos prin GLUT-4,GLUT-# est prezent Jn mad normal in citoplasma, dar dup ce insulina se leag’ de recoptoru siu, GLUT-4 se deplaseazS pe supratata celle unde cre az5 un por pentru patrunderea glucoze (vezi Fig. 23.6), Insulin este un regulator mejor a metabolismui intermedia dar active rile sale timpul epausuli alimenta sn fazapostprandal fers (Fg. 23:7, Instarea derepausalmentar,actiuneaprinipaé ansulnelostede ‘area elberarea glucoside cite feat intimp ein stveaposiprancals, aceasta faverizeardabsotbiadeglucoz8infesutl adios # muscu. 0 sere de ,hormoni de contrareglare” care antagonizeazs activ nea insulinei sunt, de asemenea, important n mentineres normagli- ‘cemiei Cand cemia scade sub Imita normals, este secretat ‘lucagonul din celulele« pancreatice.Inacela! timp sunt elseratio serie al hormoninclusiv noracrenalina(novepinetind),cortzol ‘i hormonul de reste. Acesti hoimoni de contareglve crese pro- 90% Fb egSturh HLA Feb legitrh LA ve prezent cu excepto cen care abe fete secundor nor fecun gente cum srienscromateas Patoganeza Boal aucimund Fare mediict mane Fd modes ime Fk mits ine ‘cetonurla be Nussumicims Nu ou minis Poste pene Sevetatessimptomelor Pot fisevere aris, arin general Vari dorin general __Ogpnde de aura de baed Imoderte moderate Bochinie Dispaiia pepLaunC ———Parstenf pepURi-C _Parsistnfepatduli-c _Persistents peptic ancora, cats nisin tcp atinsadinslr(0) 7 Tenia? Teaser de ation 08 Fig. 238 Ancor ant-nsle pancretice. Pentrudeterinares antcospior at insur (CA) se vizeas tehrieaimurotorescene ‘are dteccaz legaeaautoartcopr de cle nsule © are parte Cinaccat each de colorre se datorearéantcorpio pect penty decarboriaca acid gtamic (GAD) protein ostataca (2, ‘unoscu au denumea de CAS2) A autoanicore nau pea sunrtranspentorl caioic Zn fal ecentidenifiatteaspaninaZ ‘Autoarticorpiinsl apar sn create, dar nucortibuiela react ICA, aD polimorte si modulea2d sistem imun al organism. Peste 90% dlntre persoanele cu dlabet zaharat ip 1 au HLA-DRS-DQ2, HLA. 1DR4-008 sau ambele, in comparatie eu aproximativ 35-40% din populatia general. In schimb, anumitealele HLA conferbefecte de protecti, de oxomplu DaBI*osc2. ‘Alte gene sau regiuni genice Studile de asociere la nivelul enomului au lirgit mult infolegerea fondului genetic al diabetului de tip 191 au ideniicat mai mult de 50 de gene ror-HLA sau regiuni genice care inluenfeazarscul int-o ‘masurd mai mic. Aceste includ gena care codifis insulina gi ake gene implicate in réepunsul mun. Fig, 289 insula panereatc8 3 infitrarea cronies eu cele infama- tori (nau). Factori de mediu ‘in cuda susceptibitati genetice, 80-90% dint persoanele cu cia- bet zahaat tpt recent diagnosticat nu au unistoric familial de ciabet si doar 10% dintre persoanele cu gene de susceptibiltate HLA dez- volta ciabet tp Aceasa implic8faptul 8 factor genetic nu suntin {otaltate responsabii de dezvoltares dabetlu de tip 1 gi factor cde medi sunt de azemenea, important. “A fost identiiet un numat mare de potential ator! de media, dor riciunul cintre acestia nu este necesar sau suficient pentru @ determina aparija dabetului de tip 1. Acegtia includ: + factor’ matern, precum infecta in timpul sareini st vst ‘ata + infectivirae,inclusv enerovevaur precum Coxsackie 84 + factor dietetel cum ar fintroducereatimpurie a opto de vaed 4 deficit eativ de vitamin D + foxine din media ox aloxan, Vacor + ebezitatea infantis + stresu psihologic. ‘Moulin care acest factor de medi interationeazé cu sistemul Imunitar este incert sexist mai multe teoi care incearcd 3 explice ‘acest ver708 Diabetul zaharat + Factorul de medis deteroreasd celuele 6, ceee ce determin’ prezentarea auto-antigenelor eelvelor Thelper, cu declangores bspunsululautoimun impativa celuelor BsBnstoase + Autorantigenele pot masificae gi devin antigence. + Un rbspuns imun impotrva factorlui de mediu poate reactions ‘ncrucigatcu auto-antigenele, asa-nuritu mimetism molecular” slpotea igiene, ropunefaptlc& un medi ma curatcu msi pu {ind stulare tmpuri @sstemllimunitarin eoplare pote deter- rmina un sistem imuritarimatu, lai precispus a autoimunitate. Diabetul zaharat de tip 2 Epidemiologic Diabetl de tip 2 este cea mai frecvents forma de diabet,reprezen ‘8nd aproximotv 90% din tote cazurie este, de esemence, une cin- tue cele ma recvente bol nevansmisibile. Prevalenfa dibetusi de ‘ip 2 crete rap din cauza unei combina de crestere a popula restore a speranei de vit, supravituirea mai lunaé cu dabet de tip 2, vitsta mai impute la debut gio dagnosticare mai ficients Diabetu de tip 2 est o Boal a excesului de nutrient ar incidenta a crescut odaté cu epidemia de obeztate, deta de proast caitate si actitatea fied reduss Prvalentadibetuu de tip 2 arian semniatv in ntreaga lune cucele mai mari rate insulee Orientuui Mifecu si Pace, cea mal ric in Aca i Europa. Oegi deseoriprivt cao boas a abundertel ‘injur dete! sferturidnte cei cu dabetzahorat tip 2traesc in tri cu erst ics medi iar cea mai apc crestere a incident’ apae tirle cu ecoromi in crestere rapid, precum India gi China Doub te- imi gin persoanele cu dabet ties in zonele urbane. Etiologie Susceptibilitatea genetica gi ereditatea Geren identici ai persoanelor cu diabet tp 2 au mai mult de 80% sanse de # dezvolta diab; risul pentru gemeni non-identic sau fra este de aproxmativ 25% ceea ce confird © components putarica ‘mogtenité a bol. Diabetul de tip 2 este o tulburarepoligenic sila ol cai cazul dabetali de tip, studi a nivelul genomuli de asociere Inte vatiantole obigruite de ADN i boalé au permis identificare loci- lor de susceptbiitate. Mult dite acest loci definesc dezvoitarea sau functiaceuller 8 nu exist nicio suprapunere cu genele sistema imun ientifieate in dabetul de tp 1. Factorl de wanserire 7.ke 2 (TCFr-L2, transcription factorr-ke 2) este cea mal fecventé variant ‘bservat n diabetul de tp 29 evropen, ir KCN (un canal de pote su dependent de volta) la asiatic. Majortates markerlor genetci icentifcaprezin un risc modest si mpreund expicé mal putin de 20% din erecitate cael de tp 2. imbatranirea Funct celuleor 8 pancretice scade odes cu vst sastilincdenta abet de tip 2 creste odatécu vata; maortatea pacienior sunt iagrosticay ups varsta de 40 de anisio teime dino care waiese cu clabet zaharat tp 2 au mai mult de 6 de ani Cu toate acestea, dabetul i C0 mae) 1 Hage 385% (eral sing are anomalagleeie estes penta dapat «alpen sntonsc a xa pace anon sexe ‘reco tte ancmale et decent ghar vn Catal 738) est rece zr incaruriGngrosncat sper dgrste! ltt eri eo cist ace gestaonal ‘Reo es edt ae eel ae pn ie ce cab ‘eerepbiedderaocipe cel om pe | vee |

S-ar putea să vă placă și

• Parte 1 Obstetrica

  

  Document26 pagini

  Parte 1 Obstetrica

  Dlap Elia

  Încă nu există evaluări
• Psihi Parte 2

  

  Document25 pagini

  Psihi Parte 2

  Dlap Elia

  Încă nu există evaluări
• Sanatate Publica Si Management Sanitar

  

  Document4 pagini

  Sanatate Publica Si Management Sanitar

  Dlap Elia

  Încă nu există evaluări
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• Parte 3 Obst

  

  Document15 pagini

  Parte 3 Obst

  Dlap Elia

  Încă nu există evaluări
• Parte 1 Obst

  

  Document15 pagini

  Parte 1 Obst

  Dlap Elia

  Încă nu există evaluări
• Tesut Nervos 2

  

  Document3 pagini

  Tesut Nervos 2

  Dlap Elia

  Încă nu există evaluări
• Tesut Nervos 3

  

  Document3 pagini

  Tesut Nervos 3

  Dlap Elia

  Încă nu există evaluări
• Tesut Nervos 1

  

  Document3 pagini

  Tesut Nervos 1

  Dlap Elia

  Încă nu există evaluări
• Fizică Clasa 9 (Partea 1)

  

  Document20 pagini

  Fizică Clasa 9 (Partea 1)

  Dlap Elia

  Încă nu există evaluări