Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TCC - CARTE Leahy Holland McGinn Planuri de Tratament Si Interventii Pentru Depresie Si Anxietate
TCC - CARTE Leahy Holland McGinn Planuri de Tratament Si Interventii Pentru Depresie Si Anxietate
Leahy
Stephen J.F. Holland
Lata K. McGinn
PLANURI DE TRATAMENT
SI INTERVENŢII
PENTRU '
DEPRESIE SI ANXIETATE
3
E D I Ţ I A A DOUA J
Editura ASCR
EDITURA
ASOCIAŢIEI DE ŞTIINŢE COGNITIVE
DIN ROMÂNIA
616
Este interzisă reproducerea integrală ori parţială a conţinutului volumului sau al CD-ROM-ului, traducerea, stocarea
într-o bază de date sau transmiterea sa în orice formă şi prin orice mijloace electronice, mecanice, de fotocopiere,
microfilmare, înregistrare sau altele, fără acordul prealabil scris al editurii.
Autorii au consultat surse acreditate, încercând să ofere informaţii complete, la nivelul standardelor de practică
acceptate la data publicării. Totuşi, în cazul unor erori umane sau al unor schimbări apărute în domeniul ştiinţelor
comportamentale, al sănătăţii mintale sau al ştiinţelor medicale, nici autorul, nici editorul şi nici editura sau oricare
alte părţi implicate în pregătirea şi publicarea lucrării de faţă nu garantează că informaţiile conţinute sunt precise sau
complete din absolut toate punctele de vedere şi ei nu se declară răspunzători pentru erori sau omisiuni ori pentru
rezultate obţinute ca urmare a folosirii unor astfel de informaţii. Cititorii sunt îndemnaţi să verifice informaţiile
conţinute în acest volum prin consultarea altor surse.
Pentru Mia
S.J.F.H.
-
tr-o bază
egistrare
fişele
i uzul
cestor
limita
;e sau
ris de
:ptate la
itale, al
egătirea
ctele de
istfel de
e, fără
PLANURI DE TRATAMENT ŞI INTERVENŢII PENTRU
PSIHOTERAPIA VALIDATĂ ŞTIINŢIFIC
Robert L. Leahy, editorul colecţiei
Această colecţie1 le oferă practicienilor o multitudine de instrumente practice utile pentru tratamentul
pacienţilor cu o simptomatologie diversă. Fiecare dintre volume sintetizează informaţii de ultimă oră
referitoare la o anumită tulburare ori populaţie clinică, arată cum se alcătuiesc planuri de tratament
specifice, personalizate şi descrie intervenţii care şi-au dovedit eficienţa în reducerea suferinţei
pacientului şi ameliorarea simptomelor. Instrucţiunile pentru planificarea şi implementarea pas-cu-pas a
intervenţiei sunt ilustrate cu studii amănunţite de caz. Toate fişele de auto-evaluare, fişele cu informaţii
pentru pacienţi, precum şi listele de verificare a simptomelor sunt prezentate într-un format accesibil şi
pot fi multiplicate. De asemenea, practicienii au la îndemână descrieri amănunţite ale strategiilor la care
pot apela în cazul în care se confruntă cu dificultăţi în implementarea tratamentului. Datorită faptului că
sunt orientate asupra unei abordări terapeutice colaborative, volumele din colecţia de faţă le permit
terapeuţilor să ofere pacienţilor lor un program terapeutic optim, validat ştiinţific.
J
Despre autori
utile pentru informaţii de ;c planuri de 'ea suferinţei pas-cu-pas a
;u informaţii t accesibil şi şiilor la care uită faptului iţă le permit
iTY
TNG
rE
M ulţum iri 5
Stephen J. F. Holland: In primul rând îi mulţumesc lui Bob Leahy pentru prietenia şi colaborarea sa
îndelungată şi lui Lata McGinn pentru profesionalismul şi spiritul cooperant cu care a participat la
elaborarea celei de-a doua ediţii. Le mulţumesc lui Jim Nageotte şi Jane Keislar de la The Guilf ord
Press, pentru sprijinul lor şi pentru îmbunătăţirile aduse acestui volum. Robert Hindman a fost asistentul
meu ştiinţific pentru ediţia a doua. Carol Powell a ajutat la pregătirea şi editarea manuscrisului. Le
mulţumesc clinicienilor de la Institutul Central de Terapie Cognitivă. Experienţa lor în aplicarea acestor
tratamente este reflectată în paginile cărţii de faţă. Am marele noroc de a împărţi sediul cabinetelor şi
consultaţiile săptămânale cu trei dintre cei mai experimentaţi clinicieni pe care îi cunosc, Matthew
Knauer, Christie Platt şi Richard Smith. Vă mulţumesc pentru experienţa profesională împărtăşită şi
pentru sprijinul vostru de-a lungul anilor. Le mulţumesc copiilor mei, pentru că ei sunt cei care îmi
reamintesc mereu de lucrurile care contează cu adevărat în această viaţă. Şi în primul rând îi mulţumesc
soţiei mele, Mia, pentru devotamentul cu care mă susţine în tot ceea ce fac, pentru faptul că a înţeles
importanţa acestui proiect şi îi sunt recunoscător pentru bucuria pe care o aduce în viaţa mea.
Lata K. McGinn: Colaborarea mea cu Bob Leahy şi Steve Holland a fost o experienţă plăcută şi le
mulţumesc amândurora pentru colegialitatea lor. Le mulţumesc editorului principal Jim Nageotte şi
asistentului editorial Jane Keislar de la The Guilford Press, pentru îndrumarea şi sugestiile lor
pertinente, precum şi Alinei Brackett, manager de proiect editorial, şi Măriei Sprayberry, editor de
conţinut, pentru munca lor editorială excepţională. De asemenea, doresc să le mulţumesc asistenţilor mei
ştiinţifici Nora Gouge, Sarah Fraser şi Mary Carnesale pentru munca lor susţinută şi devotamentul de
care au dat dovadă pe parcursul acestui proiect; ei au făcut posibilă scrierea acestei cărţi. îmi exprim
gratitudinea faţă de toţi studenţii, colegii şi mentorii mei care m-au ajutat să evoluez ca profesor,
clinician şi cercetător. De asemenea, îi sunt îndatorată lui Dean Lawrence Siegel care a sprijinit şi
încurajat toate realizările mele academice. în sfârşit, le sunt recunoscătoare soţului meu, Tom, şi copiilor
mei, Ariana şi Emma, pentru că m-au susţinut şi mi-au oferit răgazul necesar pe parcursul scrierii acestei
cărţi.
C uprins
Mulţumiri ix
Introducere 1
Abordarea de tip pachet de intervenţie:avantaje şi avertismente 2
CAPITOLUL 5 Tulburarea de anxietate socială (fobia socială) 204 Descriere şi diagnostic 204
Tulburarea de anxietate socială în termeni cognitiv-comportamentali 207 Studii de eficienţă a
tratamentelor pentru tulburarea de anxietate socială 211 Evaluare şi recomandări pentru tratament 218
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 225 Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de anxietate
socială 226 Studiu de caz 227
CAPITOLUL 6 Tulburarea de stres posttraumatic 248 Descriere şi diagnostic 248 Tulburarea de stres
posttraumatic în termeni cognitiv-comportamentali 250 Studii de eficienţă a tratamentelor pentru
tulburarea de stres posttraumatic 255 Evaluare şi recomandări pentru tratament 257 Probleme
întâmpinate în cadrul terapiei 265 Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de stres posttraumatic
267 Studiu de caz 271
CAPITOLUL 7 Fobia specifică 287 Descriere şi diagnostic 287 Fobia specifică în termeni
cognitiv-comportamentali 289 Studii de eficienţă a tratamentelor pentru fobia specifică 291 Evaluare şi
recomandări pentru tratament 294 Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 301 Plan detaliat de
intervenţie pentru fobia specifică 305 Studiu de caz 306
CAPITOLUL 10 Concepte şi
tehnici cognitive 396 Introducere în
terapie cognitivă şi
cognitiv-comportamentală 396 Cele
trei niveluri ale distorsiunilor
cognitive 396 Identificarea şi
modificarea gândurilor distorsionate
397 Exemple de contracarare a
categoriilor specifice de gânduri
automate
distorsionate 400 Examinarea
asumpţiilor dezadaptative 403
Examinarea conţinutului schemelor
cognitive disfuncţionale 404
Autoinstruirea şi autocontrolul 405
Conceptualizare de caz 407 Concluzie
408
ANEXA A Tehnici comportamentale - rezumat 417 ANEXA B Tehnici cognitive - rezumat 419 ANEXA C
Prezentarea conţinutului CD-ROM-ului ataşat acestui volum 427
Lista
figurilor
FIGURA 1.1.
Exemplu de
raport de
intervenţie:
(BDI-II-Inventarul Beck pentru Depresie II) 11 FIGURA 2.1. Schemă de diagnostic pentru depresia
majoră 19 FIGURA 3.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de panică şi agorafobie 106 FIGURA 4.1.
Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate generalizată 157 FIGURA 5.1. Diagrama
diagnosticului de tulburare de anxietate socială 208 FIGURA 5.2. Lista situaţiilor sociale anxiogene
pentru pacienţi (Fişa 5.4), completată de 235 Paul
FIGURA 6.1. Diagrama diagnosticului diferenţial pentru TSPT 251 FIGURA 7.1. Diagrama
diagnosticului diferenţiat pentru fobia specifică 290 FIGURA 8.1. Diagrama diagnosticului diferenţial
pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 333 FIGURA 8.2. Ierarhia obsesiilor pacientului (Fişa 8.6) - fişă
completată de Robert 362 FIGURA 8.3. Ierarhia stimulilor sau situaţiilor anxiogene/ evitate (Fişa 8.7) -
fişă 362 completată de Robert
FIGURA 10.1. Exemplu pentru cum un pacient ar putea alcătui un continuum de evenimente 402
negative
Lista tabelelor
TABELUL 2.1. Deficite şi excese comportamentale în depresie şi precursori ai depresiei 22 TABELUL
2.2. Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie 23 TABELUL 2.3. Exemple ale celor trei tipuri
de distorsiuni cognitive în depresie 25 TABELUL 2.4. Sumar al tehnicilor cognitive pentru depresie 28
TABELUL 2.5. Plan general de intervenţie pentru depresie 32 TABELUL 2.6. Testarea şi disputarea unei
convingeri dezadaptative: „Dacă cineva nu mă 39 iubeşte, înseamnă că nu am nicio valoare.”
TABELUL 2.7. Testarea şi dezbaterea unei scheme cognitive negative: „Sunt un om 40 mizerabil”.
TABELUL 2.8. Tehnici de rezolvare de probleme 42 TABELUL 2.9. Sugestii pentru îndrumarea
pacienţilor în combaterea criticii de sine şi 46 creşterea stimei de sine
TABELUL 2.10. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în creşterea motivaţiei 47 TABELUL 2.11.
Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în încercarea de a-şi învinge teama de 47 a greşi
TABELUL 2.12 Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în luarea unor decizii mai bune 48 TABELUL
2.13. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în eliminarea ruminării 49 TABELUL 2.14. Simptome de
depresie vizate în tratament şi întrebări/ intervenţii 49 TABELUL 2.15. Exemple de simptome pentru
depresia majoră 51 TABELUL 2.16. Exemple de scopuri şi intervenţii în tratamentul depresiei 51
TABELUL 2.17. Plan de tratament detaliat pentru depresie 52 TABELUL 3.1. Exemple pentru cele trei
tipuri de distorsiuni cognitive specifice atacului de 111 panică şi agorafobiei
TABELUL 3.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie 113 TABELUL 3.3.
Exemple de simptome pentru tulburarea de panică şi agorafobie 129 TABELUL 3.4. Exemple de scopuri
ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru 129 tulburarea de panică şi agorafobie
TABELUL 3.5. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie 130
'
TABELUL 6.2. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării
245
de stres posttraumatic
TABELUL 6.3. Plan general de intervenţie pentru tulburarea de stres posttraumatic 258
TABELUL 6.4. Exemple de tehnici pentru gestionarea distorsiunilor cognitive legate de
264
traumă
1
TABELUL 6.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de stres posttraumatic 267 l TABELUL 6.6. Exemple de
scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru tulburarea de stres 268
6 Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de stres posttraumatic
TABELUL 6.7. 268
posttraumatic
TABELUL 7.1. Plan general de intervenţie pentru fobia specifică 294 TABELUL 7.2. Temeri şi modalităţi de adaptare 296
[1 M
TABELUL 7.3. Exemple de simptome pentru fobia specifică 305 48 TABELUL 7.4. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii
pentru fobia specifică 306 49 TABELUL 7.5. Plan detaliat de tratament pentru fobia specifică 307 49 TABELUL 8.1. Exemple pentru
51 TABELUL 8.2. Plan general de intervenţie pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 343 52 TABELUL 8.3. Exemple de simptome
pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 355
111 TABELUL 8.4. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru tulburarea
355
obsesiv-compulsivă
113 TABELUL 8.5. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 356 129 TABELUL 10.1. Scheme cognitive
disfuncţionale în tulburările de personalitate 398 129 TABELUL 10.2. Relaţia dintre nivelurile cognitive 400
130
Lista
fiselor 5
60
Evaluare iniţială
Inventar rapid
de autoevaluare
a
simptomatologiei depresive (QIDS-SR,6)
69
72
Evaluarea suplimentară a depresiei: scoruri obţinute la teste, abuz de substanţe, istoric şi recomandări
74
Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental şi interpersonal 78
Evaluarea riscului de suicid
83
Contract anti-suicid
84
Informaţii despre depresie - Fişa pacientului
88
Programul de activităţi săptămânale al pacientului
91
Programul pacientului pentru planificare săptămânală: Preconizarea nivelului de plăcere şi competenţă
94
Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale
95
Informaţii despre insomnie pentru pacienţi
Modelul cognitiv-comportamental al tulburării de panică şi agorafobiei - Fişă
104
pentru pacienţi
141
Evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei: Scoruri obţinute la teste, abuz de substanţe, istoric,
progresul intervenţiei şi recomandări
143
Evaluarea anxietăţii şi a evitării - Fişă pentru pacienţi
146
Fişa de monitorizare a panicii pentru pacient
147
Informaţii oferite pacienţilor despre tulburarea de panică şi agorafobie 150
Cele mai frecvente gânduri automate ale pacientului în momentele de anxietate/ panică
151
Formule de coping pentru pacienţi
152
Ierarhia situaţiilor anxiogene - Fişa pacientului
153
Noul dumneavoastră set de reguli pentru panică şi agorafobie
187
Tulburarea de anxietate generalizată: antecedente şi procese subiacente 188
Chestionarul Leahy de evaluare a anxietăţii, pentru pacienţi
Chestionarul Penn State pentru evaluarea îngrijorării (PSWQ)
189
190
Chestionarul de evaluare a metacogniţiilor (MCQ-30)
192
Scala pentru evaluarea intoleranţei la incertitudine (IUS)
194
Evaluarea tulburării de anxietate generalizată: Scoruri obţinute la teste, abuz de substanţe, istoric,
progresul intervenţiei şi recomandări
196
Informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată pentru pacienţi 199
Jurnalul îngrijorărilor pacientului
200
întrebări pe care să vi le adresaţi dacă sunteţi îngrijorat
202
Contracararea convingerilor dumneavoastră centrale
Intervenţii posibile pentru îngrijorare: un ghid self-help pentru pacienţi
203
240
Cauzele anxietăţii sociale
241
Chestionarul de evaluare a anxietăţii sociale (CFS), pentru pacienţi 242
Evaluarea tulburării de anxietate socială: Scoruri obţinute la teste, abuz de substanţe, istoric, progresul
intervenţiei şi recomandări
244
Lista situaţiilor sociale anxiogene pentru pacienţi
245
Inventarul comportamentelor de siguranţă pentru pacienţii cu anxietate socială 246
Informaţii despre tulburarea de anxietate socială pentru pacienţi
276
Cauzele tulburării de stres posttraumatic
2
Planuri
de
tratament
şi
intervenţii pentru depresie şi anxietate
discuţie prin care transpunem cercetările clinice în intervenţii specifice, precum şi îndrumările necesare pentru
implementarea acestor planuri de intervenţie. Am descris de asemenea diverse probleme care pot apărea în
situaţiile respective. Este posibil ca aceste obstacole să nu transpară suficient de pregnant din modelele de
cercetare pe baza cărora s-a elaborat tratamentul, dar clinicienii practicieni vor recunoaşte problemele reale cu care
se confruntă în implementarea terapiei cognitive-comportamentale în practica lor zilnică. Astfel, am încercat să vă
oferim câteva exemple pentru arta de a face terapie — sau, poate mai modest spus, pentru experienţa terapiei.
Rezultatul s-a concretizat în pachete de tratament pentru depresie şi tulburările majore de anxietate. Fiecare
pachet cuprinde: descrierea tulburării, instrucţiuni privind evaluarea pacienţilor, fişe de evaluare, descrierea
detaliată a intervenţiilor psihoterapeutice folosite în tratarea fiecărei tulburări în parte, plan de tratament structurat
pe şedinţe, exemple de simptome, scopuri şi intervenţii aferente ce pot fi raportate la companiile de asigurări de
sănătate, precum şi fişe conţinând informaţii şi teme de casă pentru pacient. Terapia are rezultatele aşteptate atunci
când terapeuţii abordează fiecare şedinţă cu un plan prestabilit, atunci când le pot oferi pacienţilor fişe accesibile
pe care le pot utiliza atât în timpul şedinţelor, cât şi între acestea (cu teme de casă pe care le fac singuri). In această
ediţie am sporit numărul fişelor, dintre care multe sunt şi mai detaliate, astfel încât clinicienii să poată oferi
pacienţilor lor materiale cuprinzând instrucţiuni specifice pentru înţelegerea tiparelor negative de gândire şi
comportament; de asemenea, am sporit numărul fişelor self-help, pentru a înlesni procesul de schimbare a acestor
tipare.
Am încercat să concepem acest volum în aşa fel încât să le fie util terapeuţilor proveniţi din diverse
abordări teoretice şi cu diverse niveluri de experienţă. In cazul terapeuţilor care au deja formare cognitiv
comportamentală, acest volum îi trimite către cele mai recente intervenţii pentru anumite tulburări specifice,
oferindu-le totodată o mare diversitate de fişe pentru pacienţi. In cazul terapeuţilor proveniţi din alte orientări
teoretice, volumul de faţă prezintă genul de intervenţii de scurtă-durată la care se aşteaptă acum mulţi pacienţi şi
case de asigurări. Suntem convinşi că tehnicile de intervenţie descrise în acest volum nu sunt neapărat
incompatibile cu alte abordări teoretice decât cea cognitiv-comportamentală. Nu în ultimul rând, acest volum poate
reprezenta o introducere utilă în terapiile cognitiv-comportamentale, atât pentru masteranzi, cât şi pentru
doctoranzi.
Primul capitol este o introducere în conceptele de bază ale terapiei cognitiv-comportamentale, oferind în
acelaşi timp sugestii cu privire la obţinerea aprobării pentru intervenţie din partea caselor de asigurări. Următoarele
capitole sunt dedicate tulburărilor specifice: depresie, tulburarea de panică şi agorafobie, anxietate generalizată,
anxietate socială (fobie socială), tulburare de stres posttraumatic, fobie specifică şi tulburare obsesiv-compulsivă.
Am inclus şi două capitole care prezintă principiile şi tehnicile da bază în terapia comportamentală şi terapia
cognitivă.
CD-ROM-ul ataşat acestui volum este conceput în aşa fel încât să ofere acces rapid elementele cheie din
pachetele de intervenţie, cum ar fi: ghid de intervenţie defalcat pe şedinţe, liste de intervenţii pentru fiecare
tulburare în parte, precum şi exemple de simptome, scopuri şi intervenţii necesare în alcătuirea rapoartelor de
intervenţie. CD-ul le permite utilizatorilor să listeze diverse fişe de evaluare şi materiale utile pacienţilor şi
cuprinde liste cu tehnici de terapie cognitivă şi comportamentală şi cu medicaţia psihotropă. Terapeuţii care doresc
să se informeze în legătură cu cele mai noi medicamente de îndată ce acestea apar pe piaţă vor găsi informaţii
actualizate accesând aceste două site-uri: (-www.nlm.nih. gov/medlineplns/druginformation. html şi
www.pdrhealth. com/home/home. aspx).
Implementarea pachetelor de intervenţie structurate şi validate ştiinţific are o serie de avantaje. Planurile de
tratament şi intervenţiile incluse în pachetele prezentate în acest volum se bazează pe cercetări validate ştiinţific,
ceea ce înseamnă că terapeuţii pot fi liniştiţi că aceste intervenţii vor avea şanse de succes. Totodată, cercetările
dovedesc că pacienţii beneficiază pe termen lung de efectele pozitive ale implementării acestor pachete. In cazul
unor tulburări, cercetările au evidenţiat faptul că starea pacienţilor continuă să se îmbunătăţească şi după
finalizarea intervenţiei.
Introducere 3
Aceste pachete
sunt şi practice
- intervenţia
este prezentată
pas cu pas. în
plus,
intervenţiile
fiind de durată
scurtă, se pot
obţine efecte
spectaculoase
de ameliorare a
simptomatologiei în perioade scurte de timp. în acelaşi timp, sunt compatibile cu cerinţele companiilor de
asigurări şi cu resursele disponibile majorităţii pacienţilor. De asemenea, intervenţiile sunt specifice fiecărei
tulburări, dar se bazează pe un număr limitat de tehnici de bază. Pacienţii cu diagnostic multiplu de pe Axa I pot fi
trataţi prin combinarea anumitor elemente din pachetele corespunzătoare de intervenţie.
în ciuda tuturor avantajelor pe care le prezintă folosirea pachetelor de intervenţie, e necesar să vă atragem
atenţia asupra unor aspecte care trebuie tratate cu precauţie. în primul rând, aceste pachete nu pot fi aplicate
mecanic. La majoritatea pacienţilor, dacă urmaţi instrucţiunile planurilor de intervenţie, tratamentul va duce la
ameliorarea semnificativă a simptomatologiei. Alţii, însă, prezintă probleme care ar putea împiedica
implementarea eficientă a intervenţiei, de la probleme severe de viaţă, la rezistenţă cauzată de anumite trăsături de
personalitate. în asemenea cazuri, terapeutul se va folosi de judecata clinică şi va adapta pachetul de intervenţie la
nevoile pacientului, dar nu va scăpa din vedere aspectele esenţiale care trebuie implementate în scopul tratării cu
succes a tulburării în cauză. în al doilea rând, planul de tratament trebuie să cuprindă conceptualizare de caz
vizând mai multe aspecte: factori din traseul de dezvoltare care au stat la baza problemelor, posibile legături
genetice, valoarea adaptativă (pentru multe dintre tulburările de anxietate), asumpţiile subiacente, schemele
cognitive personale, strategiile de reglare emoţională, comportamentele de siguranţă, contextul interpersonal,
factori culturali, gânduri automate, excese şi deficite comportamentale, strategii de rezolvare a problemelor, teorii
implicite despre emoţie şi gândire, precum şi alţi factori. Unele protocoale de tratament examinează o parte dintre
aceşti factori, dar clinicianul va trebui să dezvolte o conceptualizare a cazului înainte de implementarea
tratamentului. Această conceptualizare a cazului poate să-l ajute să anticipeze punctele în care se va confrunta cu
blocaje în implementarea tratamentului.
O ultimă avertizare. Deşi aceste intervenţii pot părea simple (şi, conceptual, sunt simple), aplicarea lor în
cazul pacienţilor în viaţa reală necesită abilităţi şi experienţă. Acei terapeuţi care nu au fost formaţi în terapia
cognitiv-comportamentală sau nu au experienţă ar trebui să se consulte cu alţi specialişti înainte să înceapă
implementarea acestor pachete de intervenţie. Colaborarea cu un grup de profesionişti experimentaţi prezintă
avantajul că specializarea în activitatea clinică devine un proces continuu şi nelimitat; de aceea recomandăm
această abordare pentru pregătirea profesională continuă. Specializarea nu se încheie atunci când se obţine o
licenţă sau un titlu.
Noi considerăm că tehnicile prezentate în acest volum sunt instrumente esenţiale pentru orice terapeut. Am
căutat să le prezentăm într-o formă care le poate fi de folos clinicienilor suprasolicitaţi, care se străduiesc să
răspundă cerinţelor tratamentului ambulatoriu în contextul îngrijirii instituţionalizate. Suntem convinşi că aceste
pachete de intervenţie, aplicate corespunzător, vă vor permite să oferiţi un tratament eficient pacienţilor cu
depresie şi anxietate. Nu uitaţi, pachetele de intervenţie trebuie implementate cu mult tact şi judecată clinică.
Scrierea acestui volum a fost pentru noi o experienţă cu valoare de recompensă şi ne-a ajutat să devenim
terapeuţi mai eficienţi în propria practică. Mai mult decât atât, înţelegem tot mai clar faptul că pacienţii noştri ne
ajută să învăţăm din ce în ce mai multe lucruri, iar studenţii noştri ne ajută să rămânem deschişi şi sinceri în
demersul nostru. Aceasta a fost o experienţă personală şi profesională extrem de utilă pentru fiecare dintre noi.
Sperăm că acest volum vă va fi şi dumneavoastră de ajutor.
C
A
P
IT
O
L
UL1
Scopul principal al acestei cărţi este acela de a-i ajuta pe profesioniştii din domeniul sănătăţii mentale care
oferă servicii de asistenţă în ambulatoriu să implementeze cele mai bune tratamente pentru tulburările de anxietate
şi depresie. Atunci când am scris prima ediţie a acestei cărţi, îngrijirea instituţionalizată se afla la apogeu. Aceea a
fost o perioadă dificilă pentru clinicieni, deoarece atunci s-au aflat pentru prima dată în situaţia de a solicita
aprobarea tratamentului din partea companiilor de asigurări ale pacienţilor lor. Un obiectiv secundar al primei
ediţii a fost acela de a-i ajuta pe terapeuţi să navigheze în sistemul îngrijirii instituţionalizate, oferindu-le
îndrumări pentru redactarea unor planuri de tratament pe care să le aprobe inspectorii caselor de asigurări.
De atunci s-au schimbat multe lucruri în sistemul de sănătate. In ultima decadă, numeroase companii au
devenit mai flexibile în privinţa rapoartelor clinice şi a aprobărilor preliminarii (Horgan, Garnick, Merrick şi
Hodgkin, 2007). Cu toate acestea, evenimentele recente ar putea schimba din nou lucrurile. Legea pentru paritate
în sănătate mintală şi egalitate în adicţii (The Mental Health Parity and Addiction
Equity Act), aprobat în 2008, solicită asigurătorilor să acopere costurile asociate tulburărilor mentale în aceeaşi
măsură în care acoperă costurile altor afecţiuni medicale. Actul stipulează că raportul clinic trebuie întocmit în
aceiaşi termeni. Cum acest acta intrat în vigoare din 2008, există deja indicii referitoare la faptul că unii
asigurători înăspresc din nou condiţiile pentru decontarea îngrijirii instituţionalizate (Clemens, 2010). In plus,
efectele reformei din sănătate, pusă în aplicare conform Legii pentru îngrijire convenabilă (Affordable Care Act)
din 2010, sunt, la momentul redactării acestei cărţi, incerte.
Indiferent de schimbările care vor mai veni, vor exista mereu aceste tendinţe aflate în competiţie: a oferi
servicii medicale de calitate şi, în acelaşi timp, a reduce costurile. Pentru a atinge aceste obiective, folosirea celor
mai bune tratamente validate ştiinţific este considerată vitală în toate domeniile sănătăţii, iar terapeuţilor li se va
cere probabil să justifice în continuare tratamentele administrate pacienţilor lor.
Unul dintre avantajele folosirii intervenţiilor cognitiv-comportamentale descrise în această carte este acela
că eficienţa lor în ameliorarea depresiei şi a tulburărilor de anxietate a fost dovedită de studiile realizate pe
pacienţi reali şi, astfel, terapeuţii le pot oferi asigurătorilor dovada calităţii serviciilor de îngrijire. In plus,
deoarece sistemele de îngrijire instituţionalizată şi alţi operatori din cadrul sistemului medical vizează în primul
rând controlul costurilor, formele de terapie scurtă şi eficientă vor fi, desigur, favorizate.
Sistemele de îngrijire instituţionalizată au adoptat o serie de idei directoare care coincid cu asumpţiile de
bază în abordările cognitiv-comportamentale ale tulburărilor mentale. înţelegerea acestor principii (chiar dacă nu
sunteţi neapărat de acord cu ele) vă va ajuta să răspundeţi cerinţelor formulate de inspectorii sistemelor de îngrijire
instituţionalizată şi să aplicaţi intervenţiile specifice în cazul pacienţilor dumneavoastră.
Cele trei asumpţii de bază, comune contextelor de îngrijire instituţionalizată şi abordărilor cognitiv
comportamentale sunt:
6
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
Pe scurt, cercetătorii din domeniul intervenţiilor cognitiv-comportamentale (şi cei mai mulţi inspectori de
îngrijire instituţionalizată) sunt de părere că simptomele pacienţilor vor influenţa scopurile intervenţiei, care, la
rândul lor, vor determina decizia pentru anumite tehnici de intervenţie validată ştiinţific.
Pe baza principiilor conturate mai sus, companiile de asigurare vor lua deciziile privind eligibilitatea
pacienţilor pentru sistemul instituţionalizat (vezi mai jos „Necesitatea din punct de vedere medical'’), privind tipul
şi durata intervenţiei (sunt preferate tratamentele de scurtă durată, validate ştiinţific, cum este cazul terapiei
cognitiv-comportamentale); aceleaşi principii coordonatoare se regăsesc în informaţiile punctuale solicitate pentru
completarea rapoartelor de intervenţie (dovezi care să reflecte simptomele pacienţilor şi impedimentele pe care
acestea le produc în funcţionarea lor zilnică, tehnicile folosite pentru abordarea ţintită a simptomelor, obiectivele şi
rezultatele care pot fi evaluate).
în cele ce urmează, vă vom prezenta sugestii pentru cum puteţi să porniţi de la aceste asumpţii, pentru a
spori şansele aprobării intervenţiei. Fiecare dintre următoarele capitole descrie câte un pachet de intervenţie
cognitiv-comportamentală.
Capitolele 2-8 descriu câte un pachet de intervenţie cognitiv-comportamentală pentru o tulburare specifică.
Fiecare capitol urmăreşte un fir logic, de la simptome la stabilirea scopurilor şi apoi la alegerea tipului de
intervenţie. Astfel, vă vom oferi un ghid pe care să-l urmaţi de-a lungul intervenţiei, de la evaluare, la
conceptualizare teoretică, la implementarea intervenţiei. Fiecare capitol cuprinde următoarele:
Obţinerea aprobării din partea companiilor de îngrijire instituţionalizată, în special pentru tipurile de
intervenţie descrise în acest volum, nu trebuie neapărat să fie o experienţă epuizantă, dacă înţelegeţi exact ceea ce
se aşteaptă de la dumneavoastră. Deşi vor exista cazuri în care veţi întâlni anumite restricţii legate de tipul
intervenţiei, dacă urmaţi instrucţiunile din acest capitol, vă veţi creşte şansele de a obţine un răspuns favorabil.
în principiu, toate companiile impun două criterii de bază pentru obţinerea aprobării tipului de intervenţie
care urmează a fi implementat: (1) necesitatea din punct de vedere medical şi (2) nivelul de adecvare al
intervenţiei. în cele ce urmează, vă vom prezenta mai detaliat la ce se referă fiecare dintre aceste criterii.
Fiecare companie de asigurări are formulare specifice în vederea întocmirii rapoartelor de intervenţie. Cu
toate acestea, elementele cheie sunt identice pentru fiecare tip de raport şi vizează cele trei domenii cheie discutate
anterior: simptome, scopuri şi intervenţie. în majoritatea rapoartelor de intervenţie, simptomele sunt evaluate prin
întrebări legate de diagnosticul DSM al pacientului, problema şi starea mentală a pacientului, precum şi nivelul
deficitului prezentat. Aproape toate rapoartele de intervenţie necesită menţionarea scopurilor specifice.
Intervenţiile sunt evaluate prin prisma unei serii
8
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
de întrebări legate de frecvenţa consultaţiilor, tipul de terapie oferită şi medicaţie. Unele rapoarte cer în plus şi
specificarea tipurilor de intervenţie alese pentru atingerea scopului propus. In cele ce urmează, vă prezentăm
principiile de bază pentru completarea unui raport tipic de intervenţie.
Vă rugăm să reţineţi faptul că, înainte de completarea rapoartelor pentru îngrijire instituţionalizată, trebuie
să vă informaţi în legătură cu legislaţia privind dosarele medicale aflată în vigoare în statul dumneavoastră. Unele
state au o legislaţie mai restrictivă decât Legea federală din 1996, referitoare la asigurările medicale (Health
Insurance Portabiliiy and Accountability Act - HIPAA). Dacă legea statului respectiv este mai restrictivă,
trebuie ţinut cont de ea, aşa că s-ar putea să nu vă permită să comunicaţi toate informaţiile solicitate în raport sau
descrise mai jos.
Simptome
Diagnostic
Asiguraţi-vă că diagnosticul este corect şi complet. Diagnosticarea incompletă a unui pacient ar putea duce
la aprobarea unui număr redus de consultaţii sau poate crea probleme în cazul în care se va solicita suplimentarea
numărului de consultaţii. In acelaşi timp, nu puteţi da un diagnostic mai sever, dacă pacientul dumneavoastră nu
îndeplineşte de fapt criteriile. Un diagnostic incorect, prin care se urmăreşte obţinerea serviciilor medicale, este un
act ne-etic şi constituie fraudă în asigurări.
Alcătuiţi o listă cu toate tulburările conform DSM pentru care pacientul în cauză întruneşte criteriile de
diagnostic. Prezenţa unor tulburări comorbide ar putea determina alegerea unei intervenţii mai complexe, iar
inspectorul trebuie să fie informat cu privire la această situaţie de la bun început. Reţineţi că unele companii de
asigurare nu vor acoperi cheltuielile intervenţiilor pentru anumite tulburări, cum ar fi, de exemplu, disfuncţiile
sexuale sau tulburările de personalitate. Unele companii cer ca orice pacient cu un diagnostic principal sau
secundar de abuz sau dependenţă de substanţe să fie evaluat şi tratat de un terapeut certificat în terapia abuzului de
substanţe (de exemplu, un consilier atestat în alcoolism). în general, diagnosticele cu „coduri V”2 nu sunt
finanţate. De asemenea, unele companii nu acoperă costurile terapiilor maritale sau de cuplu. Totuşi, în cazurile în
care unul dintre parteneri are un diagnostic de pe Axa I, unele companii vor acoperi cheltuielile intervenţiilor în
cuplu, atâta vreme cât scopul intervenţiei vizează reducerea simptomelor partenerului identificat ca pacient.
M otivul evaluării
Această parte a raportului trebuie să acopere următoarele trei domenii: (1) eveniment sau factori de stres
precipitând; (2) simptome specifice; (3) deteriorare în funcţionarea zilnică. 1. Evenimente precipitante.
Enumeraţi pe scurt evenimentele care l-au determinat pe pacient să solicite intervenţia. Protejaţi confidenţialitatea
datelor pacientului, oferind doar informaţiile necesare indicării nivelului de distres. Vor fi trecute aici şi orice alte
informaţii legate de un istoric de abuz fizic sau sexual sau orice alt tip de traumă.
2. Simptome specifice. Nu e cazul să fiţi creativi în această parte a raportului. Luaţi DSM sau tabelele care
însumează simptomele descrise în acest volum şi treceţi criteriile pe care le întruneşte pacientul pentru fiecare
tulburare în parte. Nu uitaţi că inspectorii vor verifica oricum aceste simptome, ca să se asigure că pacientul
îndeplineşte criteriile pentru diagnosticul dat. Puteţi la fel de bine să le uşuraţi sarcina.
3. Deteriorări. Indicaţi modul în care simptomele specifice interferează cu funcţionarea pacientului.
Asiguraţi-vă că treceţi toate problemele care îi afectează funcţionarea profesională, şcolară, parentală, maritală/ în
cuplu sau socială.
2 J -code diagnoses, în original, se referă la coduri de diagnostic din DSM ce indică situaţii şi contexte de viaţă care creează
dificultăţi, fără a se face trimitere la tulburări pe axa I sau II - de exemplu: doliu, probleme şcolare, probleme în relaţia dintre
fraţi etc. (n. tr.)
Status mental
Unele rapoarte de intervenţie oferă o listă de verificare pentru evaluarea statusului mental al pacientului.
Altele cer un scurt raport scris privind starea mentală a pacientului. Elementele cheie ale raportului privind
statusul mental al pacientului sunt după cum urmează (vezi de asemenea Sadock, Sadock şi Ruiz, 2009):
• Aspectul fizic. Descrieţi pacientul şi menţionaţi orice aspect neobişnuit în înfăţişarea acestuia (de
exemplu, obezitate pronunţată, igienă personală precară, îmbrăcăminte sau machiaj neobişnuit).
• Atitudinea. Descrieţi atitudinea pacientului faţă de dumneavoastră ca terapeut (de exemplu, cooperant,
reţinut, beligerant, seducător etc.)
• Starea de conştiinţă. Descrieţi dacă pacientul este alert sau dacă nu este pe deplin conştient (de exemplu,
prezintă somnolenţă, privire înceţoşată, inconştientă).
• Orientarea. Descrieţi dacă pacientul este conştient de (1) persoane (cine este, cine sunt cei prezenţi în
jurul său); (2) loc (unde se află); (3) timp (dată, ce zi din săptămână). In cazul în care pacientul este
bine orientat în fiecare dintre aceste domenii, puteţi trece pur şi simplu „orientat de trei ori” sau
„orientat 3 x”.
• Memoria. Menţionaţi orice fel de deficit sau disfuncţie în memoria de lucru, memoria de scurtă durată şi
de lungă durată a pacientului.
• Activitatea psihomotorie. Descrieţi orice anormalitate în mişcările pacientului (de exemplu, agitaţie,
retard, ticuri nervoase etc.).
• Limbajul. Descrieţi orice aspect neobişnuit în ritmul, tonalitatea sau volumul vorbirii (de exemplu, încet
sau şovăitor, rapid, apăsat, greu auzibil, piţigăiat).
• Dispoziţia. Descrieţi pe scurt dispoziţia pacientului, fie pe baza a ceea ce vă relatează, fie pe baza
observaţiilor dumneavoastră (de exemplu, anxios, deprimat, calm, furios). • Afectivitatea. Stările afective
se referă la modul în care se manifestă dispoziţia pacientului. Reacţia afectivă normală este descrisă ca
fiind „completă”, dacă pacientul poate exprima o varietate de emoţii. Alţi termeni care descriu tipul de
reacţie afectivă sunt: „restrânsă” (abilitatea de a exprima o singură sau doar câteva emoţii), „tocită”
(pacientul resimte emoţii, dar acestea nu sunt exprimate), „aplatizată” (lipsa emoţiilor), „labilă” (pendulare
rapidă între emoţii) şi „inadecvată” (emoţiile resimţite de pacient nu se potrivesc cu situaţia sau conţinutul
discuţiei). • Percepţia. Indicaţi orice anormalitate în percepţie, cum ar fi halucinaţii vizuale sau auditive,
depersonalizare sau derealizare.
• Conţinutul gândurilor. Indicaţi orice anormalitate a conţinutului exprimat, cum ar fi idei delirante,
ideaţie de persecuţie, idei delirante de referinţă etc. De asemenea, menţionaţi orice fel de ideaţie
suicidală sau de omucidere.
• Procesul gândirii. Stilul de gândire al pacienţilor care reuşesc să nu devieze de la subiect este „orientat
spre un scop”. Alţi termeni care descriu procesul de gândire sunt „gândire circumstanţială” (excesiv
de multe detalii), gândire tangenţială’' (sare de la un subiect la altul), „asociaţii dezlânate” (sare de
la un subiect la altul fără să existe vreo legătură logică între ele) şi „perseverare” (se întoarce în mod
repetat la acelaşi subiect).
• Judecata. Judecata se referă la abilitatea pacientului de a lua decizii potrivite în situaţii sociale şi de a
înţelege potenţialele consecinţe ale comportamentului său. De obicei, judecata se descrie prin termenii
de „deficientă”, „destul de bună” şi „bună”.
• Critica bolii. „Critica bolii” se referă la abilitatea pacientului de a conştientiza că are o problemă sau că
este bolnav.
Raportul privind statusul mental al pacientului trebuie să susţină diagnosticul dat. De exemplu, este de
aşteptat ca un pacient diagnosticat cu depresie să aibă o dispoziţie deprimată. In acelaşi timp, un astfel de pacient
poate sau nu să aibă retard psihomotor, limbaj şovăitor, repertoriu afectiv restrâns sau ideaţie suicidală.
o ~ Tţ vi EMlNESCU IAŞI
|B PEOfcSOaiE -PSIHOLOGIE
10
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
Scopuri
Pe cât posibil, scopurile intervenţiei trebuie formulate în termeni observabili şi măsurabili (de exemplu,
comportamente specifice numărabile, scoruri obţinute la evaluări cu instrumente de evaluare, autoevaluări ale
clienţilor). Scopurile pot viza următoarele domenii:
1. îndeplinirea sarcinilor vizate în cadrul intervenţiei. De exemplu: (a) expunerea la toţi stimulii evitaţi;
(b) angajarea zilnică într-o activitate plăcută sau reconfortantă; c) dobândirea abilităţii de exprimare
asertivă.
2. Ameliorarea unor simptome specifice. De exemplu: (a) dezactivarea amintirilor intruzive ale traumei;
(b) ameliorarea gândurilor autocritice; (c) raportarea unui nivel de anxietate sub 2, pe o scală de la 0 la
10, la o întâlnire de afaceri.
3. Reducerea nivelului de disfuncţionalitate. De exemplu: (a) obţinerea unor note la fel de mari ca şi cele
obţinute înaintea îmbolnăvirii (8 sau 10); (b) reasumarea sarcinilor casnice; (c) iniţierea unor întâlniri
romantice; (d) găsirea unui loc de muncă potrivit.
4. Modificări cognitive. De exemplu: (a) reducerea convingerii legate de necesitatea perfecţiunii sub 10%;
(b) modificarea schemei cognitive legate de inutilitate.
5. Scopuri de finalizare. Acestea sunt scopuri care vor indica faptul că intervenţia a fost încheiată cu
succes. De exemplu: (a) eliminarea tuturor simptomelor depresive (timp de o lună, pacientul a avut
scoruri sub 10 pe Scala de Depresie Beck-Il); (b) angajarea în activităţi evitate anterior; (c) eliminarea
atacurilor de panică.
Intervenţii
Frecvenţa şi tipul intervenţiei; tehnici specifice
Unele rapoarte de intervenţie necesită doar informaţii de bază despre terapie: frecvenţa şi durata şedinţelor,
tipul terapiei (de exemplu, cognitiv-comportamental, psihodinamic, sistem ic) şi formatul acesteia (individuală,
unită, de familie/ cuplu). Alte rapoarte ar putea cere informaţii mult mai specifice despre tipul de intervenţie
implementat pentru a atinge fiecare scop în parte. In asemenea cazuri, pot fi enumerate tehnicile specifice descrise
în fiecare pachet de intervenţie inclus în acest manual. Exemple de scopuri şi intervenţiile corespunzătoare pot fi
găsite în capitolele 2-8 aferente fiecărei tulburări, precum şi pe CD-ROM-ul ataşat acestui volum.
Medicaţie
Multe rapoarte de intervenţie trebuie să conţină informaţii privind tratamentul medicamentos pe care îl
primeşte pacientul. In cazul în care pacientul nu primeşte medicaţie, este util să menţionaţi faptul că pacientul a
fost informat cu privire la avantajele şi dezavantajele tratamentului medicamentos (ceea ce, de fapt, ar trebui făcut
întotdeauna). De asemenea, ar fi utilă o explicaţie referitoare la motivul pentru care nu s-a implementat şi un
tratament medicamentos. Simptome de intensitate de la uşoară la moderată, lipsa ideaţiei suicidale sau de
omucidere şi o reacţie iniţială bună la psihoterapie ar putea reprezenta explicaţii plauzibile pentru opţiunea de a nu
implementa tratament medicamentos. Cu toate acestea, vă puteţi aştepta ca, în cazul în care starea pacientului nu
se ameliorează, inspectorii să solicite evaluarea opţiunii de tratament medicamentos.
Puţine unităţi de îngrijire instituţionalizată aprobă mai mult de 10-12 şedinţe pe baza unui raport iniţial de
intervenţie. Acest lucru înseamnă că adesea va fi nevoie să întocmiţi noi rapoarte de intervenţie pentru a cere
aprobarea unor şedinţe suplimentare. In evaluarea unui asemenea raport, inspectorii
Simptome
Diagnostic
Axa I 300.23 Fobie Socială
296.21 Tulburare Depresivă Majoră, un singur episod, moderat
Axa îl Niciuna
Axa III Niciuna
Axa IV Loc de muncă nou
AxaV Prezent: 55
Cel mai ridicat: 80
Motivul evaluării
Pacientul a fost recent angajat într-un loc de muncă unde trebuie să vorbească în public. Pacientul prezintă de
multă vreme anxietate când se confruntă cu situaţii în care trebuie să vorbească în public, activitate pe care a
evitat-o şi în trecut. în cursul lunii trecute, a devenit foarte anxios şi depresiv. Simptome specifice: fiică intensă
privind un posibil discurs în public, evitarea discursului/ vorbitului în public, crampe stomacale, tensiune
musculară, insomnie, oboseală, concentrare deficitară, stări depresive şi anxioase, pierderea poftei de mâncare,
pierdere în greutate, sentimentul lipsei de valoare şi vinovăţie. Aceste simptome interferează cu funcţionarea la
locul de muncă.
Status mental
Pacientul este un bărbat de 26 de ani, cu înfăţişare potrivită pentru această vârstă. Bine îngrijit, cooperant, alert
şi orientat x 3. Memorie intactă. Mişcări normale, vorbire înceată. Stare depresivă şi anxioasă. Repertoriu afectiv
limitat. Gânduri orientate spre scopuri. Nu prezintă simptome psihotice. Neagă existenţa ideaţiei suicidale sau de
omucidere. Introspecţie şi judecată bună.
Scopuri şi intervenţii
BDI-II sub 10; scor MCMI în limite normale).
Scopurile intervenţiei
Reducerea simptomelor fizice ale anxietăţii Medicaţie
Intervenţii
Reducerea fricii de a vorbi în public Expunere
Restructurare cognitivă, expunere
Angajarea în trei situaţii care implică vorbirea în public
îndeplinirea sarcinii de a vorbi în public cu un nivel de
Activitate de grup cu discuţii în public Toate cele
anxietate de 2 sau sub 2 pe o scală de la 0 la 10.
menţionate mai sus
Eliminarea sentimentelor de inutilitate şi vinovăţie
Angajarea într-o activitate recompensatorie pe zi, care Restructurare cognitivă
să nu fie legată de serviciu Programarea de activităţi
Reducerea la 10% a convingerii în necesitatea de a fi
perfect Analiza traseului de dezvoltare, restructurare cognitivă
Restructurare cognitivă, expunere Toate cele
Redobândirea nivelului anterior de funcţionare
profesională menţionate mai sus
Niciuna. Pacientul a fost informat cu privire la costurile şi beneficiile tratamentului medicamentos şi în momentul
de faţă nu doreşte să primească un asemenea tratament. Simptomele sunt uşoare şi de durată scurtă.
12
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
verifică de obicei două aspecte principale: (1) dovada faptului că pacientul progresează şi (2) prezenţa în
continuare a unei simptomatologii care să justifice aprobarea unor şedinţe suplimentare. In cazul în care pacientul
nu prezintă niciun fel de progres în urma şedinţelor, evaluatorii ar putea pune sub semnul întrebării eficienţa
intervenţiei şi este posibil să sugereze tratamente alternative sau să refuze aprobarea unor noi şedinţe. In cazul în
care pacientul nu mai prezintă simptome, evaluatorii nu vor mai considera că tratamentul mai este necesar din
punct de vedere medical. In cele ce urmează, vă vom prezenta cele mai importante aspecte de care să ţineţi cont
atunci când cereţi aprobarea pentru şedinţe suplimentare.
Schimbări în simptomatologie
Diagnostic
în cazul în care în cadrul intervenţiei aţi descoperit diagnostice adiţionale, nu uitaţi să treceţi în raport
codurile corespunzătoare. Afecţiunile adiţionale pot încetini progresul pacientului, iar inspectorii trebuie informaţi
în legătură cu acest fapt. Pe de altă parte, dacă pacientul nu mai îndeplineşte criteriile pentru diagnosticul original,
sau s-a schimbat severitatea simptomelor (de exemplu, în cazul unui diagnostic de depresie majoră), acest lucru
trebuie menţionat. De asemenea, este necesar să raportaţi orice schimbare legată de deficitul funcţional.
Motivul evaluării
Enumeraţi toate simptomele şi disfuncţiile pe care pacientul continuă să le aibă. De asemenea, menţionaţi
dacă unele simptome sau disfuncţii persistă, dar au scăzut în intensitate. La fel ca în cazurile anterioare, acestea ar
trebui să corespundă cu diagnosticul pacientului, conform criteriilor DSM. Chiar dacă unele simptome s-au remis,
puteţi să obţineţi aprobarea unor şedinţe adiţionale, în cazul în care alte simptome continuă să se manifeste ori
pacientul prezintă încă anumite disfuncţii. La includerea unui diagnostic adiţional, nu uitaţi să întocmiţi o listă cu
simptomele şi disfuncţiile prezente.
Status mental
Menţionaţi orice modificare în statusul mental. La fel ca în situaţiile anterioare, raportul privind statusul
mental trebuie să susţină diagnosticul (diagnosticele) actual şi progresul făcut în intervenţie. De exemplu, în cazul
în care un pacient depresiv nu mai prezintă ideaţie suicidală, retard psihomotor sau repertoriu afectiv limitat, toate
aceste schimbări ar trebui să se reflecte în statusul mental al pacientului.
Schimbări în scopuri
Menţionaţi care dintre scopurile din raportul original de intervenţie au fost atinse parţial sau în totalitate.
Adăugaţi scopuri legate de orice diagnostic, simptome specifice, disfuncţii sau evenimente stresante noi. în cazul
în care nu s-a menţionat în raportul original, se recomandă să treceţi acum ca scop dobândirea unor abilităţi de
prevenţie a recidivei.
Schimbări în intervenţie
Tipul şi frecvenţa intervenţiei; tehnici specifice
Menţionaţi orice schimbare efectuată în tipul sau frecvenţa intervenţiei, precum şi în tehnicile specifice
implementate. Nu uitaţi să argumentaţi schimbările făcute şi să descrieţi modul în care a răspuns pacientul la
acestea.
Medicaţie
Menţionaţi orice schimbare făcută în tratamentul medicamentos sau dozajul medicaţiei, împreună cu
motivaţia schimbării şi reacţia pacientului la schimbare.
în unele planuri de asigurare se solicită obţinerea aprobării prin convorbiri telefonice, nu prin întocmirea
unui raport scris. Această variantă nu este agreată de către unii practicieni (refuzul exprimat în mod direct este mai
greu de digerat decât refuzul primit în scris). în orice caz, şi la solicitarea aprobărilor prin telefon se aplică
aceleaşi principii ca la întocmirea rapoartelor scrise. Inspectorii solicită dovezi clare privind necesitatea din punct
de vedere medical a tratamentului şi nivelul de adecvare al acestuia, iar în cazul aprobărilor ulterioare, dovezi
pentru un oarecare progres făcut de pacient şi, în acelaşi timp, pentru necesitatea unor şedinţe suplimentare.
în cazul în care trebuie să discutaţi cu inspectorii la telefon, este bine să păstraţi în minte două principii
fundamentale: (1) fiţi respectuoşi; şi (2) comportaţi-vă ca adevăraţi profesionişti. O atitudine agresivă nu vă este
deloc de ajutor. Ceea ce vă ajută cu adevărat este să fiţi foarte bine pregătiţi. înainte de convorbirea telefonică, ar
trebui să recapitulaţi (eventual să şi scrieţi) toate informaţiile care ar fi necesare într-un raport scris. Acest lucru vă
va ajuta să răspundeţi clar şi succint la întrebări. Din experienţa noastră, putem spune că descrierea unui plan
succint de intervenţie cognitiv-comportamentală de scurtă durată cu tehnici specifice va creşte şansa de a obţine o
aprobare.
14 Planuri de
tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
Notiţe de terapie
Unele companii de îngrijire instituţionalizată solicită copii ale notiţelor despre şedinţele de terapie, în
funcţie de legislaţia statului respectiv, asigurătorii pot verifica întregul dosar al pacientului. în această situaţie,
clinicienii se confruntă cu o dilemă: pe lângă faptul că trebuie să documenteze tratamentul în mod riguros, pentru
a-şi realiza obiectivele terapeutice propuse, trebuie să protejeze confidenţialitatea pacienţilor şi, în acelaşi timp, să
le ofere inspectorilor o justificare pertinentă a tratamentului. Pentru a găsi un echilibru între a oferi prea multe
informaţii şi prea puţine informaţii, este bine să avem în vedere exact aspectele pe care inspectorii le urmăresc în
notiţele de terapie. Pe scurt, pentru a obţine aprobarea pentru îngrijire instituţionalizată, însemnările trebuie să
conţină date care justifică diagnosticul şi planul de intervenţie, conform instrucţiunilor de mai sus. în concluzie,
fiecare raport de şedinţă trebuie să conţină o descriere a statusului pacientului - incluzând natura şi severitatea
simptomelor şi nivelul de distres din ziua respectivă - precum şi orice schimbare legată de prezenţa sau severitatea
simptomelor; de asemenea, trebuie să cuprindă o descriere a intervenţiilor implementate în şedinţa respectivă şi a
oricărui progres înregistrat de pacient.
C
A
P
IT
O
L
U
L2
D epresia
DESCRIERE ŞI DIAGNOSTIC
Depresia este una dintre cele mai devastatoare tulburări mentale, fiind cea mai prevalentă cauză de
dizabilitate în rândul persoanelor cu vârste cuprinse între 15 şi 44 de ani, din Statele Unite şi din lume (Kessler,
Chiu, Demler şi Walters, 2005; Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2004). Dintre cauzele de dizabilitate înregistrată
pe parcursul întregii vieţii, depresia este depăşită doar de afecţiunile perinatale, infecţiile tractului respirator
inferior, boala cardiovasculară ischemică, boala cerebrovasculară, HIV/SIDA şi bolile diareice (Organizaţia
Mondială a Sănătăţii, 2004). Acest lucru se datorează în parte caracterului cronic şi recurent al depresiei. Din
nefericire, 76% dintre persoanele suferind de depresie moderată şi 61% dintre cele care suferă de depresie severă
nu primesc niciodată ajutor specializat (Pratt şi Brody, 2008).
în plus, 80% dintre persoanele suferind de depresie prezintă deficite în funcţionarea zilnică, mai ales la
locul de muncă; acestea pierd (în medie) 5,6 ore de muncă productivă pe săptămână (Pratt şi Brody, 2008;
Stewart, Ricci, Chee, Hahn şi Morganstein, 2003). Costurile pe care le impune depresia în SUA se ridică la 83 de
miliarde de dolari anual (Greenberg şi colab., 2003). O jumătate dintre pierderile înregistrate la nivelul
productivităţii muncii sunt cauzate de absenteism şi de incapacitate temporară de muncă (Kessler şi colab., 1999).
într-o perioadă de 30 de zile, angajaţii care suferă de depresie au între 1,5 şi 3,2 mai multe zile de incapacitate
temporară de muncă, comparativ cu alţi angajaţi (Druss, Schlesinger şi Allen, 2001). Persoanele prezentând
simptome ale depresiei sunt de 2,17 ori mai predispuse decât alţi angajaţi să solicite concediu medical (Adler şi
colab., 2006; Greener şi Guest, 2007). Şi chiar atunci când sunt prezente la serviciu, productivitatea lor este
diminuată din cauza capacităţii reduse de concentrare, de organizare şi a eficienţei scăzute a muncii lor. în mod
explicabil, persoanele suferind de depresie prezintă de şapte ori mai puţine şanse de a avea un loc de muncă decât
cele care nu sunt depresive (Lemer şi colab., 2004). Mai mult decât atât, absenteismul şi performanţa profesională
sunt în relaţie directă cu severitatea depresiei: cu cât depresia este mai severă, cu atât consecinţele sunt mai grave.
Există un studiu care a evidenţiat legătura directă dintre costurile absenteismului şi administrarea sau
non-administrarea medicaţiei antidepresive (Bimbaum şi colab., 2010; Dewa, Hoch, Lin, Paterson şi Goering,
2003); costurile legate de absenteism în cazul persoanelor care urmau un tratament medicamentos au fost cu 20%
mai scăzute.
Unul dintre cele mai ample studii de acest tip a urmărit evoluţia unor copii pe parcursul a 40 de ani, pentru
a afla care sunt efectele pe care le au boala şi problemele de natură psihologică asupra şanselor lor în viaţă (Smith
şi Smith, 2010). Cei care au suferit anterior de depresie - în copilărie sau la maturitate - s-au dovedit a avea
venituri mai mici, nivel de educaţie mai scăzut şi mai puţine zile lucrate pe parcursul fiecărui an. De fapt,
problemele lor psihologice au condus la un număr de 7 săptămâni
de lucru mai puţin într-un an, o pierdere de 20% din venitul potenţial şi o pierdere de 300.000$ pe tot
parcursul vieţii, pentru fiecare familie în care unul dintre membri a fost diagnosticat cu depresie (Smith
şi Smith, 2010). Persoanele care sufereau de depresie au avut cu de 0,6 ori mai puţini ani de studiu, au
prezentat o probabilitate de a se căsători cu 11% mai mică şi o scădere (medie) la nivelul veniturilor de
10.400 $ anual, până la vârsta de 50 de ani (Smith şi Smith, 2010). De altfel, s-a înregistrat o pierdere de
35% la nivelul veniturilor pe tot parcursul vieţii, din cauza depresiei. Costul pe toată durata vieţii pentru
întregul grup a fost estimat la 2,1 trilioane de dolari (Smith şi Smith, 2010).
In acest capitol vom prezenta caracteristicile depresiei majore şi vom descrie un pachet adecvat de
intervenţie. Deşi depresia poate avea efecte grave pentru unele persoane, ea are şanse mari de a fi tratată.
Implementarea unor terapii combinate, în special alternarea între clase de medicamente şi includerea
terapiei cognitiv-comportamentale în pachetul de intervenţie, poate spori substanţial şansele de vindecare
ale pacientului depresiv. Pentru intervenţia în cazul tulburării bipolare, vă recomandăm să consultaţi alte
lucrări (Basco, 2000; Miklowitz, 2008; Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington şi Gyulai, 2002). Deşi
intervenţiile care sunt utile pentru tratamentul depresiei unipolare sunt utile şi pentru depresia bipolară
(Miklowitz şi colab., 2007), în pachetul de intervenţii pentru depresia bipolară trebuie să fie inclusă
medicaţia de stabilizare a dispoziţiei afective, precum şi familiarizarea pacientului (şi a familiei) cu
modelul biomedical al tulburărilor bipolare.
Diagnosticul diferenţial al depresiei bipolare şi unipolare este esenţial pentru implementarea unui
tratament corect. Rareori hipomania sau mania, însoţită de grandoare, hiperactivare sexuală şi implicarea
în activităţi riscante, reprezintă un motiv pentru care pacientul apelează la ajutor de specialitate.
Pacientul suferind de tulburarea bipolară poate să acuze iniţial o stare de depresie (sau o stare mixtă, cu
agitaţie şi depresie), care deseori îngreunează stabilirea diagnosticului corect. Din această cauză, toţi
pacienţii cu depresie trebuie evaluaţi şi pentru un istoric de hipomanie sau manie. Obţinerea unui astfel
de istoric impune uneori coroborarea informaţiilor de la membrii familiei care pot să cunoască mai bine
decât pacientul comportamentul acestuia din trecut. Vom discuta mai amănunţit despre acest diagnostic
diferenţial, dar este important să ţineţi seama de faptul că aceste două tulburări necesită un tratament
medicamentos diferit. In restul capitolului, ne vom concentra asupra tratamentului depresiei unipolare.
Simptome
In cazul pacienţilor care suferă de o tulburare depresivă majoră, trebuie să identificăm în primul rând
existenţa unui episod depresiv major. Cele două simptome principale ale unui episod depresiv major
sunt: o stare de deprimare sau tristeţe şi pierderea marcată a interesului sau a plăcerii de a desfăşura
aproape orice activitate. Alte simptome pot fi insomnia sau hipersomnia, câştig sau pierdere
semnificativă în greutate, sentimente de vinovăţie sau de lipsă de valoare, oboseală, dificultăţi de
concentrare şi de luare a deciziilor, retard psihomotor sau agitaţie şi gânduri recurente legate de moarte
sau suicid. Pacientul trebuie să prezinte cel puţin cinci dintre aceste simptome, dintre care unul trebuie
să fie dispoziţia depresivă ori pierderea interesului sau plăcerii de a desfăşura activităţi obişnuite. Aceste
simptome trebuie să fie prezente aproape zilnic timp de 2 săptămâni şi să afecteze capacitatea
individului de a funcţiona, materializată în dificultăţi pe care le întâmpină în activitatea profesională, în
relaţiile interpersonale sau în incapacitatea de a se bucura de viaţă în general. De asemenea, nu se
consemnează ca episod depresiv major situaţia în care simptomele pot fi explicate de o afecţiune
medicală generală sau de folosirea anumitor substanţe (de exemplu, alcool sau droguri).
Pe lângă prezenţa unui episod depresiv major, diagnosticul formal de tulburare depresivă majoră impune
excluderea câtorva posibilităţi. Trebuie să nu fi existat niciodată un episod hipomaniacal, maniacal ori
mixt, iar simptomele trebuie diferenţiate de cele care apar în anumite tulburări psihotice. După
diagnosticarea tulburării depresive majore, aceasta poate fi descrisă printr-o serie de clasificări, pentru
a-i indica statutul şi evoluţia clinică.
Pentru o descriere detaliată a criteriilor actuale de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră,
consultaţi DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, pp. 349-356 şi 369-376).
Prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii
Riscul de a dezvolta tulburarea depresivă majoră în decursul vieţii este estimat la 16,9% (Kessler şi colab..
2003). Un studiu prospectiv pe durata a 12 ani a indicat faptul că rata prevalenţei evaluată în orice an a fost de
4-5%, dar pentru întreaga perioadă de 12 ani, cifrele au fost 24,2% pentru femei şi 14,2% pentru bărbaţi, adică de
două ori mai mari decât estimările anterioare (Patten, 2009). Tulburarea depresivă majoră poate reprezenta o
vulnerabilitate cronică pentru mulţi indivizi: 80% dintre persoanele care suferă un episod depresiv major vor mai
avea încă unul - de altfel, o astfel de persoană va avea în medie şapte episoade pe tot parcursul vieţii (Kessler şi
colab., 2003).
Conflictul în relaţii este asociat cu un risc crescut de a dezvolta TDM; femeile care se confruntă cu
numeroase conflicte în căsnicie prezintă un risc de 25 de ori mai ridicat de a dezvolta depresie (Hammen, 2004;
Weissman, 1987). In plus, aproximativ 8-12% dintre femei suferă de depresia postpartum (Heneghan, Silver,
Bauman şi Stein, 2000). Grupa de vârstă care prezintă riscul cel mai ridicat pentru a dezvolta TDM este între 18 şi
44 de ani, iar cea cu riscul cel mai redus este grupa persoanelor de peste 60 de ani. Intr
un interval de 6 luni, 50% dintre copii şi adolescenţi şi 20% dintre adulţi relatează despre existenţa unor simptome
ale depresiei (Kessler, Avenevoli şi Ries Merikangas, 2001). Grupele de vârstă cuprinzând persoanele născute
după cel de-al Doilea Război Mondial sunt mai expuse riscului de a dezvolta TDM şi alte tulburări (de exemplu,
abuz de substanţe).
Cifrele indicând prevalenţa TDM pe tot parcursul vieţii sunt de două ori mai ridicate la femei decât la
bărbaţi. Rata tentativei de suicid este mai mare în rândul femeilor, dar suicidul complet este mai frecvent în cazul
bărbaţilor, care folosesc metode mai letale de suicid (de exemplu, arme de foc sau spânzurarea, spre deosebire de
supradoze de medicamente sau tăierea venelor). Riscul cel mai mare pentru suicid îl prezintă persoanele separate,
divorţate, indivizii care au rămas recent văduvi; riscul cel mai scăzut îl prezintă celibatarii şi persoanele căsătorite.
O persoană care trăieşte singură în mediu urban prezintă un risc mai ridicat decât una care coabitează cu cineva
sau locuieşte în mediul rural. Persoanele în familia cărora există cazuri de suicid, alcoolism şi depresie sau cele
care se simt lipsite de un sprijin social solid prezintă un risc mai mare de suicid. Un risc crescut există şi în rândul
indivizilor cu un istoric personal de automutilare sau vătămare, cu inter-relaţionare socială limitată şi care se
percep pe sine ca fiind o povară pentru ceilalţi (Joiner, Van Orden, Witte şi Rudd, 2009).
Experienţele de învăţare
Depresia este mai frecventă în rândul indivizilor ai căror părinţi au divorţat, sunt despărţiţi ori au murit în
perioada copilăriei lor (Blatt şi Homann, 1992). Cu toate că pierderea unui părinte este asociată cu un risc ridicat
de a suferi de depresie mai târziu, s-ar putea să fie mai important modul în care s-a gestionat această situaţie: mai
puţină căldură, grijă şi atenţie faţă de copil după această pierdere se asociază cu un risc crescut pentru depresie
(Harris, Brown şi Bifulco, 1986). Abuzul sexual - sau orice fel de abuz - este de asemenea asociat cu un risc
crescut de depresie (Bifulco, Brow n şi Adler, 1991; Ingram , 2003).
18
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
Există dovezi ale faptului că o combinaţie de factori ce ţin de părinţi, respectiv stiluri cognitive (stilul
negativ de atribuire), flashback inferenţial negativ şi abuzul emoţional, contribuie la creşterea riscului de a
dezvolta depresie mai târziu, pe parcursul vieţii. Toţi aceşti factori mediază efectele evenimentelor de viaţă
stresante în dezvoltarea depresiei (Alloy şi colab., 2004; Alloy, Abramson, Smith, Gibb şi Neeren, 2006; Gibb,
Abramson şi Alloy, 2004; Gibb şi colab., 2001; Panzarella, Alloy şi Whitehouse, 2006). în special experienţele de
învăţare care afectează stilurile cognitive pot conduce la o vulnerabilitate crescută la depresie.
Comorbidităţi
TDM prezintă o comorbiditate ridicată cu alte tulburări, printre care tulburarea de panică, agorafobia,
tulburarea de anxietate socială (fobia socială), tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea de stres
posttraumatic şi abuzul de substanţe. După cum am menţionat, conflictele conjugale (atât pentru bărbaţi, cât şi
pentru femei) sunt un predictor foarte precis pentru depresie; din acest motiv, mulţi terapeuţi recomandă terapia de
cuplu ca tratament de primă linie în cazul pacienţilor cu depresie asociată unor probleme conjugale (Beach,
Dreifuss, Franklin, Kamen şi Gabriel, 2008). In special în cazul persoanelor vârstnice, bolile fizice sunt corelate cu
depresia. Pentru persoanele cu depresie cronică ori cu un istoric de TDM, există un risc crescut de a suferi şi de
boala Alzheimer, accident vascular cerebral şi complicaţii cauzate de HIV (Andersen, Lolk, Kragh-Sorensen,
Petersen şi Green, 2005; Bos şi colab., 2008; Leserman, 2003). Persoanele vârstnice care sunt deprimate sunt
predispuse să trăiască mai puţin (Janzing, Bouwens, Teunisse, Vanf Hof şi Zitman, 1999). Mai multe tipuri de
afecţiuni fizice sunt asociate cu depresia. Acestea pot fi farmacologice (folosirea steroizilor, sevrajul indus de
amfetamine, cocaină, alcool sau sedative), endocrine (liipotiroidism sau hipertiroidism, diabet, boala Cushing),
infecţioase (pareză generală, gripă, hepatită, SIDA) sau neurologice (scleroză multiplă, boala Parkinson,
traumatism cerebral, tulburare cerebrovasculară). (Pentru o listă mai completă, vezi Akiskal, 1995). în plus, TDM
este puternic corelată cu diverse tulburări de personalitate, deşi diagnosticul de tulburare de personalitate poate
rămâne incert până la ameliorarea depresiei.
Diagnostic diferenţial
în afară de diagnosticul de TDM, în acest subcapitol vom discuta şi despre alte tulburări din DSM
relaţionate cu TDM. Tulburarea distimică este o formă mai uşoară de depresie, cu simptome prezente aproape în
fiecare zi, cel puţin pe durata ultimilor 2 ani. TDM se poate suprapune peste tulburarea distimică, rezultând astfel
un diagnostic de „depresie dublă”. Tulburarea bipolară I se referă la prezenţa a cel puţin un episod maniacal în
trecut şi, de obicei, şi la prezenţa unuia sau mai multor episoade depresive. (Existenţa în prezent sau în trecut a
unui episod maniacal este necesară pentru stabilirea unui diagnostic de tulburare bipolară I. Un episod maniacal
este caracterizat de grandoare, scăderea nevoii de somn, presiunea vorbirii, fugă de idei, distractibilitate,
iritabilitate, creşterea implicării în activităţi orientate spre un anumit scop sau agitaţie psihomotorie şi/sau
implicarea excesivă în activităţi plăcute, cu un înalt potenţial de risc). Tulburarea bipolară II este similară tulburării
bipolare I, cu excepţia faptului că, pentru diagnosticarea cu tulburarea bipolară II, trebuie să existe un episod
hipomaniacal (o formă mai uşoară a episodului maniacal) în prezent sau în trecut. în sfârşit, tulburarea ciclotimică
este reprezentată de simptome frecvente (dar mai puţin severe) de hipomanie şi depresie. Prevalenţa pe tot
parcursul vieţii a tulburărilor bipolare (I şi II) este 4,4% (Kessler, Berglund şi colab., 2005).
Figura 2.1 reprezintă o schemă de diagnostic pentru TDM.
FIGURA 2.1. Schemă de diagnostic pentru depresia majoră
COGNITIV- COMPORTAMENTALI
Factori comportamentali
Modelele comportamentale ale depresiei există încă de la modelul operant al lui Ferster (1973), care
consideră depresia ca fiind pierderea, reducerea sau absenţa recompenselor ori inabilitatea individului de
a obţine recompense. In modelele comportamentale, depresia este înţeleasă în termenii relaţiei dintre
individ şi mediu; astfel, depresia se caracterizează prin dificultatea de a obţine recompense ori prin lipsa
de contingenţă între recompensă şi comportament. Conform acestei perspective, depresia nu ţine de
natura internă a individului (cum este cazul „cogniţiei”), ci mai degrabă de context sau de relaţia dintre
persoană şi mediu (Zettle, 2007).
22
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
Factori cognitivi
Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive
Modelele cognitive ale depresiei (deoarece există mai multe) susţin că simptomele cognitive, motivaţionale
şi vegetative ale depresiei sunt fie cauzate, fie amplificate, fie menţinute de biasări, distorsiuni sau stiluri de
gândire. Potrivit lui Aaron T. Beck şi colegilor săi, persoana deprimată suferă de o imagine negativă asupra sinelui,
experienţei şi viitorului - respectiv convingeri de genul „Sunt un ratat.”, „Experienţa aceasta este complet inutilă.”
şi „Viitorul va fi un şir de eşecuri.” (Beck şi Alford, 2008; Beck, Rush, Shaw şi Emery, 1979). Conţinutul este
negativ, deoarece este alimentat de biasări sau distorsiuni la nivelul gândirii — respectiv „gânduri automate”
distorsionate. Astfel de gânduri includ etichetarea, predicţia viitorului, personalizarea, gândirea de tipul
„totul-sau-nimic”, desconsiderarea aspectelor pozitive, catastrofarea şi citirea gândurilor (vezi Capitolul 10 şi
Anexa B din acest volum, precum şi CD-ROM-ul). Astfel, atunci când are loc un eveniment - de exemplu, un
conflict la locul de muncă - gândurile automate îl procesează într-o manieră extrem de negativă: „Sunt un ratat.”
(etichetare) sau „Este îngrozitor faptul că mi s-a întâmplat asta.” (catastrofare). Drept urmare a acestor interpretări
excesiv de negative, individul devine deprimat, resimte o negativitate şi mai intensă şi este tot mai puţin motivat să
se angajeze în comportamente recompensatorii.
Privarea de somn Hipersomnie Evenimente negative de viaţă (de exemplu, pierderea locului de muncă,
divorţul, moartea unui membru apropiat
al familiei)
Capitolul 2. Depresia 2 3
Tehnică Descriere
Enumerarea unor exemple de Examinarea factorilor declanşatori ai dispoziţiei sau
comportamente depresive comportamentului depresiv
reacţiile depresive.
Examinarea consecinţelor
comportamentului depresiv Exemplu tipic: evitarea conduce la reducerea
Exemple tipice: izolare, pasivitate, nemulţumire, anxietăţii
ruminare, evitare
Ajutaţi pacientul să identifice stimulii care preced
24
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
„dezadaptative” prin faptul că sunt rigide, punitive şi reprezintă nişte standarde aproape imposibil de atins.
Iată un exemplu: O pacientă, Susan, prezice că va avea rezultate slabe la un examen. Acesta ar putea fi
catalogat drept un gând automat de tip „predicţie asupra viitorului” - adică o aşteptare negativă în ceea ce priveşte
viitorul. (Desigur, acest gând se poate adeveri.) Gândul devine problematic pentru Susan din cauza unei asumpţii
sau reguli subiacente. Ce va însemna pentru Susan dacă ia notă mică la un examen? Dacă ea operează în baza
asumpţiei „Ca să fiu un om valoros, trebuie să fac totul impecabil.”, atunci ea este vulnerabilă la depresie ori de
câte ori nu reuşeşte la examene aşa cum şi-a propus. Dat fiind faptul că existenţa convingerilor subiacente implică
un risc crescut pentru pacienţi, terapeutul cognitivist va încerca să schimbe atât simptomele depresive, cât şi
vulnerabilităţile cognitive subiacente.
Beck susţine că în momentul în care persoana se confruntă cu o pierdere sau cu un eşec, se activează
concepte dezadaptative negative timpurii despre sine şi alţii (Beck şi Alford, 2008; Beck şi colab., 1979). Aceste
„scheme” reprezintă elementele cele mai profunde ale gândirii, reflectând convingerile de bază ale individului
despre sine (de exemplu, că nu poate fi iubit, este neajutorat, riscă să fie abandonat, este controlat de ceilalţi, este
urât şi incompetent) şi despre ceilalţi (de exemplu, ceilalţi sunt excesiv de critici, nu sunt demni de încredere,
urmăresc să deţină controlul sau îl tratează cu superioritate). In exemplul de mai sus. Susan prezice că va pica
examenul, deoarece crede că este incompetentă şi predispusă la eşec. Recuperarea în terapia cognitivă nu înseamnă
doar că pacientul se simte mai bine, ci şi faptul că gândeşte şi se comportă diferit, datorită modificării schemelor
cognitive fundamentale care stau la baza gândurilor automate distorsionate şi a asumpţiilor dezadaptative.
Schemele cognitive (numite uneori „convingeri de bază”) sunt luate ca model pentru înţelegerea
tulburărilor de personalitate (Leahy, 2002a; Young, Klosko şi Weishaar, 2003). Tulburările de personalitate sunt
asociate cu convingeri de bază specifice despre sine şi ceilalţi, care au ca urmare stiluri de coping specifice (cum
sunt evitarea sau compensarea). De exemplu, indivizii a căror convingere de bază este aceea că sunt iresponsabili
ori leneşi pot compensa stabilindu-şi standarde excesiv de ridicate pentru ei şi ceilalţi, iar aceasta conduce la o
vulnerabilitate la depresie, în cazul în care obiectivele propuse nu sunt atinse. Chestionarul Young de scheme
cognitive evaluează o serie de dimensiuni asociate depresiei: Ruşine, Deficienţă, Autocontrol insuficient, Eşec şi
Izolare socială (McBride, Farvolden şi Swallow, 2007; Oei şi Baranoff, 2007). în modelul schemelor cognitive se
pune accent pe găsirea originilor acestor convingeri în experienţele din copilăria timpurie, apelând la tehnici
experienţiale, inducerea imageriei mentale, joc de rol, restructurare cognitivă şi „reproducerea figurii parentale”,
pentru a schimba aceste scheme dezadaptative timpurii (Young şi colab., 2003). Până acum însă, nu există dovezi
ştiinţifice ale faptului că adăugarea la terapia cognitiv-comportamentală a acestei componente focalizate pe scheme
cognitive ar spori eficacitatea tratamentului pentru depresie.
Intervenţia cognitivă cuprinde evaluarea iniţială a depresiei cu accent asupra gândurilor automate,
asumpţiilor dezadaptative şi a convingerilor/ schemelor cognitive centrale (Tabelul 2.3 oferă exemple pentru toate
cele trei tipuri de distorsiuni cognitive). Terapeutul realizează o conceptualizare a cazului împreună cu pacientul,
asociind cele trei niveluri ale gândirii cu experienţe timpurii de învăţare, relaţii şi factori de stres existenţiali din
prezent, declanşatori ai gândirii de tip depresiv, strategii dezadaptative de coping (de exemplu, evitarea,
compensarea ruminarea) şi alte elemente relevante (Kuyken, Padesky şi Dudley, 2009). Intervenţia continuă cu
familiarizarea pacientului cu modelul cognitiv (mai ales prin biblioterapie), implementarea activării
comportamentale (programarea de activităţi, structurarea repertoriului de recompense, stabilirea obiectivelor pe
termen scurt şi lung), abordarea problemelor legate de lipsa de speranţă, ideaţie or risc de suicid şi monitorizarea
gândurilor automate disfuncţionale. Tehnicile terapiei cognitive cuprind o paletă largă de intervenţii, incluzând
clasificarea gândurilor, analiza gândurilor prin prisma costurilor şi beneficiilor, examinarea dovezilor pro şi contra
gândurilor, tehnici semantice, tehnicile centrate pe continuum, tehnica dublului standard, jocul de rol inversat şi
multe alte experimente comportamentale şi cognitive, pentru a testa şi modifica stilurile de gândire şi de coping ale
pacientului (vezi Tehnici de Terapie Cognitivă, Leahy [2003] pentru o prezentare detaliată, precum şi Capitolul
10 şi Anexa B din volumul de faţă, plus CD-ROM-ul).
TABELUL 2.3. Exemple ale celor trei tipuri de distorsiuni cognitive în depresie
Gânduri automate distorsionate
Etichetarea: „Sunt un ratat.”
Gândirea dihotomică (în termeni „totul-sau-nimic”): „Nu-mi reuşeşte nimic din ceea ce
fac.” Predicţia viitorului: „Viaţa mea nu se va îmbunătăţi niciodată.”
Personalizarea: „E doar v in a m ea că sunt deprim at.”
Asumptii dezadaptative
„Dacă nu reuşesc la acest examen. înseamnă că sunt un ratat.”
„Faptul că am probleme arată că sunt o persoană slabă.”
„Faptul că acum sunt deprimat înseamnă că voi fi întotdeauna deprimat.”
„Oamenii mă vor desconsidera din cauză că sunt deprimat.”
„Valoarea mea ca persoană depinde de ceea ce gândesc ceilalţi despre mine.”
„Nu merit să fiu fericit.”
Scheme negative
Lipsa de merit: „Ceilalţi mă tratează urât, fiindcă nici nu merit ceva mai bun.”
Eşec: „Sunt condamnat la eşec.”
Standarde nerealiste: „Voi reuşi şi voi fi acceptat doar dacă sunt perfect.”
Aprobare: „Ceilalţi mă vor respinge dacă nu sunt perfect. Am nevoie de aprobarea lor ca să mă simt valoros.”
Deşi atât terapia cognitivă, cât şi medicaţia s-au dovedit eficiente în tratamentul depresiei, se observă o
schimbare mai semnificativă a atitudinilor disfuncţionale ca rezultat al terapiei cognitive, în comparaţie cu
tratamentul medicamentos (DeRubeis şi colab., 1990). In unele cazuri, depresia se ameliorează după doar una sau
două şedinţe de terapie (Tang, DeRubeis, Hollon, Amsterdam şi Shelton, 2007). Pacienţii a căror depresie se
diminuează într-un interval atât de scurt au şanse mai mari de a menţine acest progres un an mai târziu (Tang,
DeRubeis, Beberman şi Pham, 2005). Cercetătorii au descoperit faptul că această ameliorare este precedată de
schimbări la nivelul gândirii negative - aşadar, avem acum confirmare pentru ideea potrivit căreia schimbând
modul de gândire schimbăm şi modul în care ne simţim. Pe scurt, acum există dovezi importante că terapia
cognitivă este la fel de eficientă pentru tratamentul depresiei ca terapia medicamentoasă (DeRubeis şi colab.,
2005).
Analiza dovezilor Ajutaţi pacientul să evalueze calitatea dovezilor pro şi contra unei convingeri
negative, precum şi raportul dintre ele.
Definirea termenilor Investigaţi cum sunt definite gândurile şi termenii de tip depresiv de către pacient (de
exemplu, „ce este un eşec?”), definind inclusiv constructul opus (de exemplu,
„ce este un succes?”).
Aanaliza descendentă întrebaţi „De ce te-ar deranja dacă X ar fi adevărat? Ce s-ar întâmpla atunci?”.
„trebuie”, „ar trebui”, „dacă atunci” care stau la baza
Identificarea şi
depresiei.
disputarea asumpţiilor subiacente
Investigaţi regulile pacientului - formulările de tipul
Extemalizarea vocilor Cereţi pacientului să susţină punctul de vedere opus propriilor gânduri negative, prin
tehnica jocului de rol.
Dublul standard întrebaţi pacientul dacă ar aplica şi altora propriile standarde; de ce/ de ce nu?
temele de casă. în plus, terapeuţii de orientare interpersonală susţin importanţa contextului interpersonal al
depresiei, Evaluarea iniţială urmăreşte să afle când au apărut simptomele, care sunt în momentul de faţă factorii de
stres, conflictele interpersonale, disputele, pierderile sau schimbările, deficitele de abilităţi (mai ales în
interacţiunile cu alţii) şi singurătatea. Psihoterapia interpersonală vizează patru domenii: suferinţa, disputele legate
de roluri, schimbarea rolurilor şi deficitele interpersonale (Weissman, 2000). Printre tehnicile specifice utilizate în
psihoterapia interpersonală se numără explorarea non-directivă (de exemplu, întrebările deschise), încurajarea
trăirii emoţionale (de exemplu, acceptarea afectelor negative, stabilirea relaţiei dintre afecte şi probleme
interpersonale, identificarea stărilor afective reprimate), clarificarea, analiza comunicării, tehnicile de modificare
comportamentală şi utilizarea transferului (Klerman şi colab., 1984; Weissman, 2000).
Conflictele conjugale pot fi deseori cauza şi/sau consecinţa depresiei. 50% dintre persoanele care intră în
terapie pentru depresie menţionează existenţa unor asemenea conflicte (Rounsaville, Weissman, Prusoff şi
Herceg-Baron, 1979), iar în 50% dintre cuplurile doritoare de terapie de cuplu, cel puţin unul dintre membrii
cuplului este deprimat (Beach, Jouriles şi O ’Leary, 1985, Beach, Katz, Kim şi Brody, 2003). Studiile lui
Weissman (1987) arată că persoanele care trăiesc în cupluri conflictuale sunt de 25 de ori mai predispuse să
dezvolte depresie decât persoanele care trăiesc în relaţii non-conflictuale. Soţii/ partenerii deprimaţi se plâng mai
des, sunt mai puţin dispuşi să ofere recompense atât partenerilor, cât şi lor înşişi, au probleme de comunicare şi
rezolvare de probleme şi o predispoziţie mai mare spre exprimarea emoţiilor negative. Chiar mai mult, persoanele
deprimate vor induce cu o probabilitate mai mare reacţii negative din partea soţului/ partenerului sau retragerea
acestuia.
Din cauza asocierii foarte strânse dintre depresie şi conflictul conjugal, în cazul pacienţilor care se prezintă
cu ambele probleme, terapeutul va trebui să ia în considerare atât terapia individuală, cât şi cea de cuplu. Descrieri
excelente ale abordărilor comportamentale şi cognitive în terapia de cuplu pot fi găsite în Beach şi colab., (2008)
şi Epstein şi Baucom (2002a). Abordarea generală implică evaluarea factorilor de distres din cuplu, creşterea
nivelului de percepţie legat de recompense şi a frecvenţei şi contingenţei cu care partenerii îşi oferă reciproc
recompense, dezvoltarea asertivităţii, planificarea unor „zile de destindere” - când oferirea recompenselor poate fi
un obiectiv important - dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme, dezvoltarea abilităţilor de comunicare
(punând accent atât pe rolul ascultătorului, cât şi pe acela al vorbitorului), identificarea şi schimbarea gândurilor şi
a asumpţiilor disfuncţionale, time-out pentru reducerea interacţiunilor agresive, la nevoie terapie pentru
problemele sexuale, strategii de promovare a acceptării problemelor şi strategii pentru dezvoltarea grijii faţă de
sine.
Avantajul prezentat de terapia de cuplu comparativ cu terapia cognitiv-comportamentală individuală sau cu
cea medicamentoasă constă în faptul că se poate modifica semnificativ atât depresia pacientului, cât şi calitatea
mediului care îi poate oferi susţinere (relaţia din cuplu). De vreme ce depresia este atât de strâns legată de
conflictele conjugale, terapeutul trebuie să aibă întotdeauna în vedere dacă optează pentru forma de terapie de
cuplu ca terapie standard sau dacă aceasta va fi folosită adiţional (pe lângă cea individuală şi medicamentoasă).
Nu este scopul acestui volum să descrie detaliat terapiile de cuplu disponibile, însă recomandăm cititorului
lucrările publicate de Beach, Dattilio, Epstein şi Baucom (Beach şi colab., 2008; Dattilio, 2005; Epstein şi
Baucom, 2002a).
3 0 Planuri
de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
rezistentă la tratament şi care le pune viaţa în pericol (Kho, van Vreeswijk, Simpson şi Zwinderman, 2003).
Evaluarea
Toţi pacienţii completează Fişa 2.1.3, o fişă de evaluare cu caracter general în care li se solicită informaţii
în legătură cu problemele pentru care doresc să primească ajutor. Această listă cuprinde probleme legate de
depresie, anxietate, temeri, conflicte conjugale, stimă de sine, furie, abuz de alcool/
3 2 Planuri
de
tratament şi
intervenţii
pentru depresie şi anxietate
alte substanţe şi alte probleme. Apoi, după încheierea evaluării (vezi mai jos), pacientului i se cere să indice
obiectivele specifice pe care ar dori să le urmărească pe parcursul tratamentului.
Dar niciun instrument de evaluare - fişă de automonitorizare sau interviu - nu poate substitui un interviu
clinic amănunţit. Interviul condus de către terapeut trebuie să stabilească prezenţa episoadelor depresive şi
maniacale, un posibil istoric de ideaţie sau comportament suicidal (atât activ, cât şi pasiv), un istoric de abuz de
substanţe, anxietate sau alte tulburări, de conflicte conjugale; trebuie să identifice factorii de stres/evenimentele
care au precipitat depresia, factorii de natură medicală şi riscul actual de suicid. De asemenea, în interviul clinic
trebuie clarificate toate detaliile legate de declanşarea şi durata episodului depresiv curent, precum şi simptomele
vegetative sau de altă natură. Dacă este nevoie, va fi intervievat şi partenerul pacientului sau altă persoană
semnificativă din anturajul său, pentru a obţine informaţii în legătură cu episoade maniacale anterioare (de care
pacientul nu-şi dă seama), manifestări de furie şi ostilitate, conflicte în relaţii, abuz de substanţe sau alţi factori
relevanţi. In plus, clinicianul trebuie să evalueze lipsa de speranţă a pacientului, situaţiile care provoacă simptome
de depresie, gândurile automate, asumpţiile şi schemele cognitive subiacente, motive pentru care pacientul s-ar
putea simţi mai puţin deprimat şi modalităţi prin care acesta a încercat să compenseze starea de depresie ori să
evite situaţiile care îi intensifică depresia. în continuare, clinicianul va evalua factorii comportamentali (de
exemplu, nivel scăzut de activare comportamentală, ruminarea şi abilităţi sociale deficitare) şi factorii
interpersonali (de exemplu, certuri frecvente, pierderea unor relaţii, lipsa asertivităţii) care influenţează depresia.
Fişele 2.3 şi 2.4. îl ghidează pe terapeut în evaluarea depresiei. Fişa 2.3. oferă spaţiu pentru înregistrarea
scorurilor obţinute de pacient la evaluarea cu ajutorul celor mai des folosite instrumente,
pentru consemnarea unor aspecte relevante legate de istoricul pacientului şi pentru recomandări privind
tratamentul. Fişa 2.4. cuprinde întrebări pentru o evaluare detaliată a factorilor cognitivi, comportamentali şi
interpersonali care au un rol în depresia pacientului. Pentru evaluarea pacientului suferind de depresie, în afară de
completarea Fişelor 2.3 şi 2.4., terapeutul trebuie să întreprindă următoarele:
• Să se consulte cu medicul pacientului.
• Să stabilească nevoia de tratament medicamentos (vezi mai jos) şi să se consulte cu un psihiatru, în caz
de nevoie.
• Să evalueze nevoia consilierii specifice în abuz de substanţe sau a dezintoxicării, dacă pacientul abuzează
sau este dependent de substanţe.
• Să evalueze riscul de suicid (vezi mai jos).
• Să evalueze nevoia de terapie electroconvulsivă (ECT).
• Să evalueze nevoia de spitalizare.
3 4 Planuri
de
tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
Familiarizarea cu intervenţia
Imediat după terminarea evaluării iniţiale, pacientul trebuie anunţat că a fost diagnosticat cu depresie.
Fiecare pacient va trebui să primească fişa care conţine informaţii despre depresie (vezi Fişa 2.7.) şi i se vor
recomanda spre lectură cartea lui Leahy (2010) Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome
Depression. Noi considerăm că este util să le spunem pacienţilor că recurgem la mai multe modele prin care
conceptualizăm depresia. Mai specific, menţionăm că depresia se datorează scăderii numărului recompenselor
primite şi creşterii numărului evenimentelor negative, deficitelor la nivelul anumitor abilităţi şi comportamente
necesare şi lipsei de asertivitate (modele comportamentale); distorsiunilor negative în gândire, standardelor
nerealiste de perfecţionism şi nevoii de aprobare (modele cognitive); conflictelor şi pierderilor în relaţii
interpersonale (modelul interpersonal); factorilor biologici care afectează echilibrul biochimic al creierului,
precum şi predispoziţiei familiale spre depresie (modelul biologic). Subliniem că aceste modele nu se exclud unul
pe celălalt şi că vom utiliza tehnici de intervenţie din fiecare model (vezi Fişa 2.7.).
Ca parte a familiarizării pacientului cu intervenţia, îi vom oferi conceptualizarea cazului său şi planul de
intervenţie. Deşi în cadrul acestui capitol le oferim tuturor cititorilor un ghid „prototip” pentru dezvoltarea unui
plan de intervenţie, subliniem faptul că fiecare intervenţie trebuie să se potrivească exact cu nevoile individuale
ale fiecărui pacient în parte, iar conceptualizările de caz vor fi diferite. (Kuyken şi colab., 2009; Persons, 2008).
De exemplu, unii pacienţi diagnosticaţi cu depresie nu au deficite comportamentale şi nu prezintă elemente de
autocritică sau lipsă de speranţă. Cu toate acestea, schiţa generală de tratament trebuie să includă o evaluare a
riscului de suicid, excesele şi deficitele comportamentale şi biasări sau distorsiuni cognitive. După evaluare,
clinicianul va realiza împreună cu pacientul o conceptualizare a problemei cu care pacientul a venit la terapie.
Conceptualizarea ar trebui să schiţeze excesele şi deficitele comportamentale, tiparele problemelor de viaţă,
gânduri automate distorsionate, asumpţii dezadaptative şi scheme negative tipice, precum şi exemple privind
modul în care pacientul a evitat anumite situaţii sau a compensat pentru efectele schemelor cognitive individuale
(Kuyken şi colab., 2009; Leahy, Beck şi Beck, 2005; Persons, 2008; Young şi colab., 2003). Mai poate să
cuprindă posibile experienţe de viaţă care au putut conduce la formarea anumitor asumpţii ori scheme
36
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
cognitive. Planul de intervenţie poate să descrie intervenţii comportamentale, cognitive, interpersonale, de cuplu şi
biomedicale care ar putea fi considerate relevante.
La pasul următor în acest demers de familiarizare a pacienţilor cu intervenţia, aceştia află cum se va desfăşură
terapia şi ce aşteptări avem de la ei ca pacienţi. Terapia cognitiv-comportamentală este o terapie activă, centrată pe
aici-şi-acum, care solicită angajamentul şi implicarea pacientului în activităţi prin care se ajută pe sine; este un
demers colaborativ. Fişa din Capitolul 10 (vezi Fişa 10.1) care descrie terapia cognitiv-comportamentală îl va ajuta
pe pacient să înţeleagă natura acestei terapii. De asemenea, considerăm că este util să treceţi în revistă cu pacientul
diverse motive pentru care ar putea fi refractar la temele de casă din cadrul terapiei sau anumite asumpţii pe care
le-ar putea avea în legătură cu necesitatea dezvăluirii unor evenimente de viaţă timpurii într-un proces
psihodinamic.
Stabilirea obiectivelor
Stabilirea unor obiective este o etapă deosebit de importantă, mai ales în cazul pacienţilor cu depresie care
se simt lipsiţi de speranţă. Terapeutul poate ajuta un astfel de pacient să identifice obiective pentru ziua următoare,
pentru câteva zile, săptămâni, luni sau chiar pentru un an, încurajând mereu o atitudine proactivă faţă de viitor.
Folosind problemele enunţate de pacient în Fişa de evaluare iniţială (vezi Fişa 2.1), terapeutul poate trece în revistă
obiectivele pe care acesta doreşte să le atingă în cadrul terapiei (de exemplu, modificări în depresie, anxietate,
procrastinare, stimă de sine, asertivitate, abilităţi de rezolvare de probleme, de conflicte maritale/ de cuplu etc.).
Scorurile obţinute la diverse scale de autoevaluare (de exemplu, QIDS-SR16, BDI-II şi BAI) pot fi folosite ca ţinte
terapeutice sau scopuri care pot fi revizuite periodic împreună cu pacientul, în vederea evaluării progresului în
intervenţie. Scopuri proxime (de durată scurtă) pot include creşterea nivelului de activare comportamentală,
întâlniri cu prieteni, creşterea frecvenţei activităţii fizice sau îndeplinirea sarcinilor (la început, un scop proximal
poate fi unul destul de simplu, cum ar fi completarea fişelor sau prezentarea la şedinţa următoare). Scopurile
distale (de durată lungă) pot include înscrierea la cursuri, obţinerea unor certificate, pierderea în greutate sau
schimbarea locului de muncă. In plus, scopurile ori obiectivele mai importante în viaţă pot fi analizate, astfel încât
terapia nu vizează doar învingerea depresiei, ci şi stabilirea coordonatelor unei vieţi care merită trăită. Astfel de
obiective mai profunde pe care şi le propune pacientul pot fi: să devină un partener/ soţ sau părinte mai bun, să
devină un prieten mai bun, să dezvolte anumite trăsături de caracter (integritate, curaj, compasiune, bunătate) sau
să urmărească alte valori care dau sens vieţii sale. Terapeutul poate conveni cu pacientul să treacă periodic în
revistă aceste scopuri.
Intervenţii cognitive
Terapia cognitivă începe prin informarea pacientului în legătură cu diverse tipuri de distorsiuni cognitive.
Mai târziu, pacientul este ajutat să identifice şi să clasifice propriile gânduri automate distorsionate, să identifice
asumpţiile dezadaptative subiacente şi schemele cognitive negative şi să folosească o paletă largă de tehnici prin
care poate disputa aceste gânduri, convingeri şi scheme. Tabelul 2.4, Capitolul 10, Anexa B şi CD-ROM-ul ataşat
acestui volum conţin liste detaliate ale tehnicilor cognitive folosite în cazul depresiei. Multe dintre intervenţiile
comportamentale prezentate în Tabelul 2.2 pot fi combinate cu tehnici de orientare cognitivă (de exemplu,
planificarea activităţilor poate fi abordată ca o tehnică de testare a unor ipoteze sau de examinare a dovezilor).
După cum am arătat la începutul acestui capitol, pacienţii cu depresie prezintă o mai mare vulnerabilitate la
evenimentele de viaţă negative şi la recăderi, dacă vor continua să aibă gânduri automate distorsionate, asumpţii
dezadaptative şi scheme cognitive negative. Din acest motiv, toate cele trei tipuri de distorsiuni cognitive trebuie
identificate şi disputate în cadrul terapiei. Odată ce pacientului i se prezintă conceptul gândurilor automate
distorsionate şi modul în care le poate identifica şi clasifica, el va contracara aceste gânduri împreună cu
terapeutul, utilizând mai multe tehnici. Printre acestea se
3 8 Planuri
de
tratament
şi
intervenţii pentru depresie şi anxietate
numără analiza costurilor şi a beneficiilor unui anumit gând, analiza dovezilor pro şi contra unui anumit gând,
tehnica „analizei descendente” (respectiv adresarea unor întrebări de tipul „De ce v-ar deranja dacă x şi y ar fi
adevărate? Ce s-ar întâmpla atunci? De ce v-ar deranja acest lucru?” ş.a.m.d.), tehnica „dublului standard”
(respectiv adresarea unor întrebări de tipul: „Oare aţi aplica altor oameni aceleaşi standarde pe care le aplicaţi în
cazul dumneavoastră? De ce/ De ce nu?”) şi multe altele (vezi Tabelul 2.4., Capitolul 10, Anexa B şi CD-ROM-ul).
Pe măsură ce pacientul învaţă aceste tehnici, va putea folosi Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a
gândurilor automate disfuncţionale (Fişa 2.10), pentru a consemna astfel de gânduri şi emoţiile asociate, gradul de
convingere în corectitudinea gândurilor respective şi varianta raţională a gândurilor respective (pentru evaluarea
gândurilor şi a emoţiilor se mai poate folosi Fişa de monitorizare eveniment-dispoziţie-gând pentru pacienţi din
Capitolul 10 [Fişa 10.4]). Asumpţiile dezadaptative şi schemele cognitive negative pot fi şi trebuie să fie, de
asemenea, disputate în mai multe moduri; însă, deoarece ele se manifestă la niveluri cognitive mai profunde decât
gândurile automate, pacientul va avea nevoie de regulă de mai multă îndrumare din partea terapeutului. Tabelul
2.6. ilustrează modul în care se poate testa şi disputa în cadrul terapiei o convingere dezadaptativă de genul „Dacă
cineva nu mă iubeşte, înseamnă că sunt o persoană fără valoare.”. Tabelul 2.7 se poate folosi în acelaşi scop pentru
scheme cognitive negative de genul „Sunt un om mizerabil” - această schemă cognitivă negativă a fost enunţată de
un pacient deprimat, care în copilărie fusese abuzat fizic de tatăl său.
Finalizarea terapiei
Finalizarea bruscă a şedinţelor săptămânale este mai puţin eficientă (şi recomandată) decât reducerea
treptată a frecvenţei întâlnirilor - întâi una la două săptămâni, apoi una pe lună şi apoi una la trei luni. In perioada
de reducere a frecvenţei şedinţelor, pacientul trebuie îndemnat să-şi stabilească propriile teme de casă, deoarece
continuarea temelor de casă este un predictor foarte bun pentru menţinerea progreselor în terapie. De asemenea,
trebuie să i se spună că poate să-l caute pe terapeut şi să reia şedinţele, dacă depresia revine. Putem promova
autoevaluarea oferindu-i pacientului copii ale QIDS-SR]6, BDI-II sau BAI.
Capitolul 2. Depresia 39
TABELUL 2.6. Testarea şi disputarea unei convingeri dezadaptative: „Dacă cineva nu mă iubeşte,
înseamnă că nu am nicio valoare.”
Tehnica întrebări pentru testarea şi disputarea convingerilor
Analiza costuri-beneficii Care sunt costurile şi beneficiile acestei convingeri? Care sunt costurile şi beneficiile
în a vă păsa mai puţin dacă ceilalţi vă plac sau nu? Ce aţi putea
să faceţi, să gândiţi, să simţiţi sau să comunicaţi în cazul în care v-ar păsa
mai puţin dacă ceilalţi vă plac sau nu?
Tehnica semantică Ce credeţi că înseamnă „a plăcea”? Ce înseamnă să fiţi plăcut în proporţie de 100%, 50%,
20% şi 0%? Ce credeţi că înseamnă „lipsit de valoare”
şi „plin de valoare”? Ce înseamnă să fi 100%, 50%, 20%, 0% lipsit de
valoare sau plin de valoare? Puteţi identifica o parte anume a unui individ
(sau un comportament) care este total lipsită de valoare? Ar contrazice
cineva definiţiile date de dumneavoastră? Ce părere aveţi despre acest
lucru?
Deosebirea comportamentului de persoană întotdeauna totul într-un mod lipsit de valoare? Dacă
faceţi şi lucruri valoroase, atunci cum mai puteţi fi
lipsit de valoare?
Care sunt dovezile pro şi contra ideii că aţi fi o persoană
Examinarea dovezilor pro şi contra unei asumpţii lipsită de valoare? Care este calitatea acestor dovezi?
Daţi exemple de comportamente care au valoare. Aţi Dacă aţi avea un avocat bun care să pledeze pentru
făcut vreodată măcar un lucru care să aibă valoare? Aţi dumneavoastră, credeţi că ar considera că acestea sunt
încetat complet să vă angajaţi în comportamente nişte dovezi bune?
valoroase? Aveţi vreo cunoştinţă care să facă
Analiza logică Cum poate cineva, prin
faptul că nu vă place, să vă transforme
într-un individ lipsit de valoare? Dacă
persoana trece la a vă plăcea, înseamnă
că
aţi devenit o persoană valoroasă? Dacă o
persoană vă place, dar alta nu, ce
înseamnă? Că sunteţi un
om valoros sau lipsit de
valoare?
Tehnica dublului standard Cunoaşteţi
vreo persoană care să fie iubită de toată
lumea? Dacă nu, oare acest lucru
înseamnă că, de fapt, toată lumea este
lipsită de valoare?
Gândiţi-vă la câteva persoane pe care le
admiraţi şi le iubiţi. Există cineva
care nu le place? în acest caz, le-aţi
considera lipsite de valoare? De ce
aplicaţi la
dumneavoastră alte
standarde decât la
alţii?
Revizuirea asumpţiei Aţi putea să vă
gândiţi la o convingere mai pragmatică,
mai puţin negativă? (Exemple posibile:
„Dacă cineva nu mă place, ar putea
însemna
că avem standarde, stiluri, gusturi
diferite.”, „Dacă cineva nu mă place, ar
putea însemna că nu
mă cunoaşte
suficient de bine.”.)
TABELUL 2.7. Testarea şi dezbaterea unei scheme cognitive negative: „Sunt un om mizerabil”
Tehnica întrebări pentru testarea schemei
Identificarea unor exemple de scheme cognitive ignorat sau redus importanţa informaţiilor pozitive
despre propria persoană din cauza acestei scheme
(imaginea de sine)?
Aţi evitat anumite activităţi legate de serviciu, cerc de
prieteni etc., deoarece aţi considerat că sunteţi o
Identificarea strategiilor de evitare şi compensare persoană mizerabilă?
Aţi încercat să compensaţi pentru faptul că vă
consideraţi o persoană dezgustătoare alegând să vă
comportaţi exagerat de amabil, non-asertiv sau să vă
Analiza costurilor şi a autosabotaţi?
beneficiilor
Daţi câteva exemple de moduri în care vă percepeţi Care sunt costurile şi beneficiile faptului că vă percepeţi
negativ propria persoană. Să presupunem că aţi căutat ca fiind o persoană mizerabilă? Ce s-ar schimba în viaţa
dovezi care să vă confirme convingerea că sunteţi o dumneavoastră dacă aţi avea o părere mai bună despre
persoană mizerabilă - cum a distorsionat acest lucru propria persoană?
percepţia pe care o aveţi despre propria persoană? Aţi
Activarea amintirilor timpurii Puteţi să vă amintiţi când aţi gândit pentru prima dată acest lucru despre
dumneavoastră? (Pacientul în cauză a răspuns: „Când tata m-a închis în
pivniţă.”). Dacă acelaşi eveniment s-ar întâmpla astăzi, aţi considera că
acest lucru spune ceva despre persoana dumneavoastră ori despre tatăl
dumneavoastră?
Restructurare prin tehnica imageriei dirijate
Percepţia
propriei persoane
Scrierea unor scrisori adresate persoanelor care au stat din perspectiva
la baza schemelor cognitive altora (oameni binevoitori)
în funcţie de problemele pe care le prezintă pacientul, se pot folosi şi alte intervenţii care ţintesc probleme
specifice. Printre acestea se numără:
2. Evaluare
(continuare)
43
Capitolul 2. Depresia
11. Luarea deciziei Sporiţi abilităţile pacientului de luare a deciziilor, ajutându-l (a) să identifice mai
bine consecinţele posibile ale unei acţiuni date, (b) să
realizeze o analiză costuri-beneficii vizând valoarea şi probabilitatea unor
rezultate specifice.
rezultatul (c) să-i evalueze eficienţa şi (d) să se
12. Implementarea şi verificarea soluţiei recompenseze în procesul de rezolvare de probleme,
învăţaţi-1 pe pacient (a) să pună în aplicare în mod precum şi în eventualitatea unui succes adus de
eficient planul soluţiei, (b) să monitorizeze rezultat.
13. Practică asistată Optimizaţi capacitatea pacientului de a aplica atitudini şi abilităţi pentru rezolvarea de
probleme şi facilitaţi transferul şi generalizarea acestor
atitudini şi abilităţi pentru abordarea problemelor stresante curente sau
viitoare din mediul său.
14. Rezolvarea rapidă a problemelor utile în rezolvarea problemelor care îl pot ajuta să
învăţaţi-1 pe pacient un set de întrebări/ instrucţiuni aplice modelul general în doar câteva minute.
Notă. Adaptat
din D’Zuriila
şi Nezu (2010).
Copyright
2010. The
Guilford Press.
Permisiune
pentru
adaptare.
programarea de activităţi, folosirea alarmelor de trezire, modificări ale medicaţiei cu efect soporific, administrarea
de modafanil (provigil) sau prin alte intervenţii.
4 Cartea a fost publicată în limba română cu titlul R ăspunsul lor... DA, Editura BMI, 2016. Traducere de Raluca Mateescu. (n. tr.)
44 Planuri
de
tratament şi
intervenţii
pentru
depresie şi
anxietate
şi recompensa manifestările pozitive ale celuilalt, stabilirea unor perioade de timp plăcute petrecute împreună,
dezvoltarea unui repertoriu de recompense unul pentru celălalt, învăţarea unei concentrări asupra simţurilor,
dezvoltarea asertivităţii pozitive, dezvoltarea abilităţilor de comunicare (vezi mai sus), identificarea şi modificarea
gândurilor automate disfuncţionale sau iraţionale, a asumpţiilor dezadaptative şi a schemelor cognitive negative, şi,
de asemenea, utilizarea tehnicilor de time-out şi a auto-instrucţiunilor în cazul furiei. Pe lângă aceste tehnici, în
cazul multor cupluri este mult mai util să înveţe să accepte problemele existente decât să se străduiască excesiv de
mult să facă totul să meargă perfect.
Lipsa de speranţă
In evaluarea lipsei de speranţă, terapeutul trebuie să-i ceară pacientului să specifice exact ce crede că nu se
va îmbunătăţi şi de ce. De exemplu, o femeie cu depresie severă şi elemente obsesive, care nu s-a recuperat timp
de mai mulţi ani, susţinea că întotdeauna va fi deprimată, că nu va reuşi niciodată să scape de ruminaţii şi că a
pierdut toate şansele de a avea o relaţie adevărată cu un bărbat. Mai specific, ea se aştepta ca autocritica, lipsa
concentrării şi regretele să continue la infinit, facându-i pe această cale viaţa insuportabilă. Dat fiind faptul că
această pacientă era în terapie de mai mulţi ani şi încercase şi tratamentul medicamentos, ar fi fost foarte uşor ca
terapeutul să creadă că lipsa ei de speranţă este întemeiată. Cu toate acestea, urmând modelul cognitiv, terapeutul a
decis să abordeze predicţiile marcate de lipsă de speranţă ca ipoteze ce trebuiau testate. De exemplu, ideea că
starea sa emoţională va rămâne mereu negativă a fost testată în cadrul unei şedinţe găsind situaţii în care pacienta
fusese mai bine dispusă, a râs şi a început să îşi contracareze un gând negativ.
Terapeut: Aţi observat modificări în starea dumneavoastră emoţională în cadrul şedinţei de astăzi? Pacientă:
Da, cred că m-am simţit puţin mai bine. Dar a durat doar câteva minute. Terapeut: Ce-ar fi dacă aţi putea să
faceţi unele dintre aceste lucruri şi singură - câte puţin în fiecare zi - poate chiar în fiecare oră?
Pacientă: Cred că m-aş simţi mai bine decât acum.
Terapeut: Dacă în cadrul unei şedinţe reuşiţi să vă simţiţi mai bine datorită faptului că vă contracaraţi
gândurile şi dacă observaţi că starea emoţională se modifică în funcţie de activităţile în care vă
implicaţi, poate că acest lucru ar putea deveni cheia unei schimbări de durată.
Pacientă: Dar am mai făcut în trecut terapie şi am mai luat tratament medicamentos. Terapeut: Aţi făcut un alt tip
de terapie şi aţi luat în considerare doar unele tratamente medicamentoase. Este posibil ca prin schimbarea
gândurilor dumneavoastră şi a echilibrului biochimic să aveţi parte de efecte?
Pacientă: Cred că este posibil. Dar nu am nicio certitudine.
Terapeut: Adevărat. Nu există certitudini - pentru niciuna dintre variante. Ce-ar fi să investigăm ce se
întâmplă de fapt?
Deşi această pacientă a continuat să aibă o oarecare lipsă de speranţă, ea devenit mai puţin sceptică în ceea
ce priveşte posibilitatea tratării depresiei sale decât fusese înainte. De fapt, scepticismul legat de terapie şi
tratamentul medicamentos a folosit pentru disputarea lipsei de speranţă. Scopul iniţial a fost să fie indusă o urmă
de îndoială în legătură cu lipsa de speranţă.
Terapeut: La fel cum puteţi fi sceptică faţă de intervenţie, de ce nu aţi fi sceptică şi faţă de lipsa de speranţă?
Pacientă: Niciodată nu m-am gândit la acest aspect.
Terapeut: întotdeauna există modalităţi diferite de a vedea lucrurile. Ce-ar fi să ne înţelegem să vă păstraţi un
nivel sănătos de scepticism - o atitudine de „vom trăi şi vom vedea”.
Complianţa poate fi sporită prin a modela temele de casă în cadrul unei şedinţe, prin a anticipa motivele
pentru care pacientul îşi va face temele de casă, rugându-1 să examineze şi să contracareze aceste gânduri, prin a
aloca o temă de casă centrată pe motivele de a nu face teme de casă, prin a-i cere pacientului să îşi dea singur
teme de casă şi/sau prin a-i da teme mai simple, mai uşor de efectuat. La fel ca pentru oricare sarcină, terapeutul
trebuie să ofere motive pentru care pacientul ar trebui să-şi facă temele şi să recompenseze pacientul atunci când
acesta îşi face temele de casă (Leahy, 2002c).
4 6 Planuri
de
tratament şi
intervenţii pentru depresie şi anxietate
Lipsa motivaţiei
Pacienţii deprimaţi se plâng adesea că le lipseşte motivaţia: „Nu mă pot urni să fac nimic.”. Capitolul
despre creşterea motivaţiei din cartea lui Leahy Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome
Depression, publicată în 2010, poate fi deosebit de util pentru pacienţii care suferă de această problemă destul de
comună. Obiectivul final este acela de a-i ajuta pe pacienţi să identifice scopuri şi obiceiuri care le-ar îmbunătăţi
viaţa („o viaţă care să merite trăită”) - cu alte cuvinte, să devină genul de oameni care îşi doresc să fie. Abordarea
pune accent pe obiective, alegeri şi abilitatea de a tolera un anumit nivel de disconfort, alături de
auto-recompensare pentru comportamentele care îi aduc pe pacienţi mai aproape de atingerea propriilor obiective.
în Tabelul 2.10 găsiţi o serie de sugestii pentru creşterea motivaţiei, oferite în cartea lui Leahy (2010).
Teama de a greşi
Depresia este deseori exacerbată de percepţia catastrofală şi critică pe care persoanele deprimate o au
asupra propriilor greşeli. Atunci când este vorba de implicarea intr-un nou comportament, persoana deprimată se
gândeşte că riscul de a comite greşeli este un preţ prea mare; în consecinţă, se simte captivă în situaţia curentă.
Aceste temeri au legătură cu gândirea de tip perfecţionist, cu atribuirile globale şi cu supralicitarea
comportamentelor singulare. în Tabelul 2.11. găsiţi exemple de modalităţi prin care puteţi aborda aceste probleme,
extrase din cartea lui Leahy (2010).
Indecizia
Lipsa motivaţiei, senzaţia de neajutorare, lipsa de speranţă şi autocritica sunt asociate în mod frecvent cu
probleme în luarea deciziilor. Un individ deprimat se teme că deciziile sale nu vor conduce la rezultatele dorite, că
eşecul este inacceptabil şi că, oricum, nu se poate face absolut nimic pentru a
TABELUL 2.10. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în creşterea motivaţiei
schimba ceva cu adevărat. Desigur, refuzul de a lua o decizie este o decizie în sine. Tabelul 2.12 descrie paşii în
contracararea tendinţei către indecizie.
Ruminarea
O altă componentă majoră a depresiei este ruminaţia, care poate prelungi episoadele depresive şi favoriza
recurenţa lor. Pacienţii care prezintă o tendinţă accentuată spre ruminare consideră că aceasta le va oferi claritate,
certitudini şi soluţii pentru problemele cu care se confruntă, dar, de fapt, ruminaţia îi împiedică să se implice activ
în activităţi recompensatoare, favorizând şi mai mult izolarea şi pasivitatea. Terapeutul poate să-l îndrume pe
pacient în încercarea de a analiza natura ruminării şi de a identifica alternative la acest stil de gândire
autodistructiv (vezi Tabelul 2.13).
Rapoarte de intervenţie
Tabelele 2.15 şi 2.16 au fost concepute pentru a vă ajuta la întocmirea rapoartelor de intervenţie ale
pacienţilor cu depresie, destinate unităţilor de îngrijire instituţionalizată. în tabelul 2.15 sunt prezentate
exemple de simptome specifice; selectaţi simptomele care se potrivesc pacientului dumneavoastră. De
asemenea, trebuie să notaţi natura deficitelor funcţionale ale pacientului, inclusiv disfuncţii în domeniul
şcolar, profesional, familial ori social. Tabelul 2.16. prezintă exemple de scopuri şi intervenţiile
corespunzătoare pentru atingerea lor; selectaţi-le şi în acest caz pe cele care i se potrivesc pacientului
dumneavoastră.
TABELUL 2.12. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în luarea unor decizii mai bune
1. Luaţi decizii bazându-vă pe obiective şi valori.
2. Analizaţi implicaţiile pe termen scurt şi lung.
3. Priviţi comportamentul şi disconfortul în termenii unor investiţii.
4. Câte informaţii sunt destule informaţii?
5. Acceptaţi îndoielile şi totuşi acţionaţi!
6. Evaluaţi costurile de oportunitate ale indeciziei.
7. Respingeţi costurile „scufundate”.*
8. Priviţi deciziile ca pe nişte experimente.
9. Respingeţi perfecţiunea ca obiectiv.
10. Poate veţi reuşi să gestionaţi unele pierderi.
11. Căutarea siguranţei poate fi în detrimentul dumneavoastră.
Notă. Din Leahy (2010). Copyright 2010 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire.
* Sunkcosts, în engi., reprezintă acele investiţii pe care le-am făcut până într-un anumit punct (de exemplu,
timp. bani, energie, resurse etc.) şi din cauza cărora rămânem ataşaţi unei anumite situaţii, chiar dacă
avem dovezi că nu ne este favorabilă, (n. Ir.)
Capitolul 2. Depresia 49
Succesiunea intervenţiilor
Tabelul 2.17 prezintă succesiunea intervenţiilor intr-un plan de tratament pentru depresie, desfăşurat pe
parcursul a 18 şedinţe. (Pacienţii cu simptome mai severe pot avea nevoie de un tratament mai îndelungat.)
Clinicianul trebuie să aleagă domeniile specifice vizate în intervenţie pe baza evaluării individuale a pacientului
depresiv. De exemplu, mulţi pacienţi reuşesc să ţină sub control simptomele vegetative ale depresiei (cum ar fi
pierderea apetitului şi a energiei, tulburări de somn şi anhedonie) cil ajutorul medicaţiei antidepresive. în aceste
cazuri, ar fi recomandabil ca terapeutul să abordeze mai degrabă problemele legate de lipsa de speranţă,
autocritică, precum şi asumpţii şi scheme cognitive subiacente care contribuie la menţinerea vulnerabilităţii la
depresie. Pentru alţi pacienţi, activarea comportamentală poate fi la fel de eficientă ca medicaţia pentru
simptomele vegetative. în secţiunea următoare vom descrie tratamentul depresiei în cazul unei femei divorţate,
apelând la intervenţii comportamentale, cognitive, interpersonale şi centrate pe traseul de dezvoltare.
STUDIU DE CAZ
Şedinţele 1-3
sau alte substanţe şi a indicat faptul că depresia ei se
Evaluare datora stresului separării şi divorţului, precum şi
conflictelor cu fostul soţ legate de custodia copilului lor
de 6 ani şi de noile responsabilităţi financiare. Depresia
Simptome şi afecţiuni comorbide se manifesta prin temeri privind viitorul, autocritică,
Anne este o femeie divorţată, în vârstă de 42 de ani, pierderea interesului pentru activităţi, regrete legate de
angajată la departamentul de vânzări al unei companii trecut şi iritabilitate, precum şi ruminaţii despre situaţia
high-tech. Nu prezintă istoric de dependenţă de alcool actuală şi evenimentele care au condus la divorţ.
(continuare)
Evaluarea riscului Scorul ei la BDI-11 a fost 32; scorul la BAI a fost 12 şi a prezentat un scor de suicid uşor
ridicat pe scala MCMI-III pentru personalitate dependentă. Dat fiind faptul că nu era într-o relaţie intimă în acea
perioadă, ea nu a completat DAS. Nu prezentase ideaţie suicidală curentă sau în trecut. Exista totuşi un istoric de
depresie în familie (mama şi bunica maternală suferiseră episoade depresive majore). Anne a menţionat şi faptul
că avusese unele conflicte cu mama sa, din pricina divorţului. Simţea că mama ei nu o susţinea aşa cum şi-ar fi
dorit. A spus, de asemenea, că într-o anumită măsură se îngrijorează că nu va putea să întreţină gospodăria doar
din veniturile proprii, precum şi în legătură cu efectele pe care certurile cu fostul soţ le-au avut asupra fiului său.
Evaluarea considerare introducerea medicaţiei ca parte a
tratamentului medicamentos tratamentului, însă ea a decis să încerce întâi doar
Anne nu urma un tratament medicamentos pentru terapia fără medicaţie. Opţiunea pentru tratamentul
depresie, dar lua, la nevoie, eszopiclonă (Lunesta) medicamentos a rămas deschisă, pentru eventualitatea
pentru somn. împreună cu terapeutul, au luat în în care doar terapia nu se dovedea destul de eficientă.
(continuare)
52 Planuri
de
tratament şi
intervenţii
pentru
depresie şi
anxietate
TABELUL
2.16. (c o n
tin u a r e )
Scopuri ale
tratamentului Intervenţii
Eliminarea majorităţii sau a tuturor Toate cele de mai sus
simptomelor depresive (scoruri pentru BDI-II
sub 10 pentru o lună)
Dobândirea abilităţilor prin care se poate Recapitularea şi exersarea tehnicilor la nevoie
preveni recăderea
Biblioterapie şi Terapeutul i-a recomandat lui Anne lectura câtorva capitole din volumul familiarizarea cu
terapia lui Leahy, Beat the Blues before They Beat You (2010). Apoi i-a descris natura depresiei de care
suferea, inclusiv grupele de simptome menţionate
mai sus, evenimentele semnificative din viaţă, pierderile şi schimbările
prin care a trecut (separare, divorţ, dificultăţi financiare, viaţa fără soţul
ei, conflictele cu mama ei, cerinţele sporite din partea sa ca părinte) şi
istoricul de depresie în familie.
Şedinţele 1-3
E v a lu a r e a
Constatarea acuzelor
Investigarea tuturor simptomelor
Evaluarea deficitelor de funcţionare în mediul social, educaţional şi ocupaţional
Administrarea bateriei de teste de evaluare standard utilizate pentru diagnosticare (vezi Fişa 2.3)
Evaluarea deficitelor de natură cognitivă, comportamentală şi interpersonală (Fişa 2.4)
Evaluarea tulburărilor comorbide, în special abuzul de substanţe
Evaluarea riscului de suicid (Fişa 2.5)
Evaluarea nevoii de tratament medicamentos
F a m ilia r iz a r e a c u tr a ta m e n tu l
Informaţi pacientul despre diagnosticul dat.
întocmiţi o listă cu scopurile intervenţie.
Oferiţi explicaţii privind terapia cognitiv-comportamentală.
Oferiţi-i pacientului fişe care conţin informaţii despre depresie (Fişa 2.7.) şi terapia cognitiv-comportamentală în
general (Fişa 10.1 din Capitolul 10).
Recomandaţi spre lectură volumul lui Leahy, Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome Depression
(2010).
I n te r v e n ţii c o m p o r ta m e n ta le
Identificaţi ţinta intervenţiei comportamentale (deficite şi excese comportamentale),
învăţaţi pacientul cum să-şi planifice recompensele şi să programeze activităţile.
Încurajaţi pacientul să recurgă mai mult la auto-recompensare.
încurajaţi pacientul să reducă timpul petrecut ruminând şi comportamentele pasive, asociale. Evaluaţi nevoia
pacientului de a face modificări în igiena personală, aspect fizic, comportament alimentar, mâncat compulsiv etc.
Evaluaţi/ trataţi insomnia (oferiţi-i pacientului Fişa 2.11).
I n te r v e n ţii c o g n itiv e
Informaţi pacientul despre legătura dintre gânduri automate şi emoţii.
Ajutaţi pacientul să înveţe să clasifice gândurile automate distorsionate (vezi Fişa 10.2). (continuare)
TABELUL 2.17. (c o n tin u a r e )
T r a ta m e n tu l m e d ic a m e n to s
Luaţi în considerare administrarea tratamentului medicamentos.
Evaluaţi efectele secundare.
Evaluaţi nevoia de a mări dozajul.
Tem e d e c a să
Ca temă de casă, rugaţi pacientul să citească în continuare din volumul lui Leahy (2010), să îşi noteze gândurile şi
stările emoţionale, să îşi identifice tipurile de gânduri automate, să înceapă să planifice auto-recompense şi să îşi
programeze activităţile, să se auto-recompenseze mai mult, să stabilească intervale temporare pentru ruminare sau
îngrijorare, şi să folosească tehnica de gradare a sarcinilor.
Şedinţele 4-6
E v a lu a r e a
Evaluaţi tema de casă.
Evaluaţi nivelul depresiei (QIDS-SR16, BDI-TT) şi al anxietăţii (BAT).
Evaluaţi tendinţa de suicid.
Evaluaţi orice fel de efecte secundare ale tratamentului medicamentos.
I n te r v e n ţii c o m p o r ta m e n ta le
Predaţi şi exersaţi abilităţile asertive în cadrul şedinţei,
încurajaţi pacientul să îi recompenseze mai mult pe ceilalţi.
încurajaţi pacientul să aibă mai multe contacte sociale pozitive - să iniţieze contacte şi să îşi construiască o reţea
socială de suport.
Evaluaţi nivelul de auto-recompensare.
Introduceţi tehnicile de dezvoltare a abilităţilor de rezolvare de probleme.
I n te r v e n ţii c o g n itiv e
Identificaţi ţinte specifice ale intervenţiei: lipsa de speranţă, neajutorarea, indecizia, autocritica, ruminarea, lipsa de
energie, lipsa plăcerii.
Daţi pacientului să folosească Fişa de monitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale pentru pacienţi (Fişa
2.10).
Folosiţi tehnici cognitive specifice pentru a-1 ajuta pe pacient să contracareze gândurile automate negative
(Vezi Capitolul 10 şi Anexa B).
Identificaţi şi contracaraţi asumpţiile dezadaptative subsidiare (din nou, vezi Capitolul 10 şi Anexa B).
T r a ta m e n tu l m e d ic a m e n to s
Evaluaţi efectele secundare ale tratamentului medicamentos.
Evaluaţi nevoia de creştere a dozajului.
In cazul în care nu se înregistrează o îmbunătăţire în starea pacientului, creşteţi dozajul medicaţiei, completaţi cu
alt tratament medicamentos sau schimbaţi tipul de medicaţie (luaţi în considerare şi reducerea ori întreruperea unei
clase de medicamente, atunci când introduceţi o altă clasă de medicamente).
T em a d e c a să
Ca temă de casă, indicaţi folosirea Fişei 2.10, recomandaţi pacientului să-şi contracareze gândurile automate şi
convingerile prin tehnici cognitive specifice, apoi să continue cu gradarea sarcinilor, dezvoltarea abilităţilor
sociale, planificarea recompenselor, programarea activităţilor şi dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de
probleme.
Şedinţele 7-10
E v a lu a r e
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.
(continuare)
In te r v e n ţii c o m p o r ta m e n ta le
Continuaţi să predaţi şi să exersaţi abilităţile de rezolvare de probleme.
Optimizaţi abilităţile de comunicare ale pacientului (ascultarea activă, conceperea şi receptarea optimă a
mesajului, empatie).
Continuaţi tehnica de gradare a sarcinilor.
Continuaţi dezvoltarea asertivităţii şi a abilităţilor sociale.
I n te r v e n ţii c o g n itiv e
Identificaţi şi contracaraţi gândurile automate cel mai dificil de disputat de către
pacient. Continuaţi identificarea şi disputarea asumpţiilor dezadaptative subiacente,
începeţi să investigaţi schemele cognitive.
T r a ta m e n tu l m e d ic a m e n to s
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.
T em e d e c a să
Ca temă de casă, îndemnaţi pacientul să exerseze folosirea diverselor tehnici de contracarare a asumpţiilor şi a
schemelor cognitive, să continue tehnica de gradare a sarcinilor, dezvoltarea asertivităţii, auto-recompensarea; să
continue să îşi exerseze abilităţile de comunicare şi de rezolvare de probleme.
Şedinţele 11-14
E v a lu a r e
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.
In te r v e n ţii c o m p o r ta m e n ta le
Continuaţi să predaţi şi să exersaţi abilităţile de rezolvare de probleme.
Optimizaţi abilităţile de comunicare ale pacientului (ascultarea activă, conceperea şi receptarea optimă a
mesajului, empatie).
Continuaţi tehnica de gradare a sarcinilor.
Continuaţi dezvoltarea asertivităţii şi a abilităţilor sociale.
Intervenţii cognitive
Continuaţi identificarea şi contracararea gândurilor automate şi a asumpţiilor cu grad ridicat de
dificultate. Reluaţi succint vechile gânduri automate (identificate în şedinţele anterioare) şi vedeţi dacă
mai au vreo semnificaţie pentru pacient.
Examinaţi originea schemelor cognitive şi evaluaţi măsura în care acestea au influenţat de-a lungul vieţii anumite
experienţe importante.
Folosiţi tehnica scaunului gol ca să ajutaţi pacientul să contracareze, prin joc de rol, schemele cognitive negative
şi persoanele care au stat la baza lor.
Ajutaţi pacientul să dezvolte asumpţii şi scheme cognitive mai realiste.
Ajutaţi pacientul să dezvolte afirmaţii pozitive despre sine şi un set de „drepturi personale”.
T r a ta m e n tu l m e d ic a m e n to s
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.
T e m e d e c a să
Ca temă de casă, îndemnaţi pacientul să continue identificarea şi contracararea gândurilor automate, a asumpţiilor
şi a schemelor cognitive, să întocmească o nouă listă cu asumpţii şi scheme adaptative, să redacteze setul de
„drepturi personale”, să continue tehnica de gradare a sarcinilor; strategiile de dezvoltare a asertivităţii şi tehnicile
de auto-recompensare, să îşi exerseze în continuare abilităţile de comunicare şi de rezolvare de probleme
Şedinţele 15-18
E v a lu a r e
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.
(continuare)
C a p ito lu l 2. Depresia
55
In te n 'e n ţii c o m p o r ta m e n ta le
Continuaţi predarea şi exersarea abilităţilor de rezolvare de probleme.
Continuaţi tehnica de gradare a sarcinilor.
Continuaţi dezvoltarea asertivităţii şi a abilităţilor sociale.
I n te r v e n ţii c o g n itiv e
Ajutaţi pacientul să continue dezvoltarea unor asumpţii şi a unor scheme cognitive mai realiste. Ajutaţi
pacientul să dezvolte în continuare afirmaţii pozitive despre sine şi setul de „drepturi personale”.
Reluaţi succint vechile gânduri automate (identificate în şedinţele anterioare şi în temele de casă) şi
continuaţi să le contracaraţi.
Planificaţi încheierea treptată a intervenţiei.
Cereţi pacientului să identifice care intervenţii i-au fost de folos şi care nu.
Cereţi pacientului să examineze episoadele anterioare de depresie şi să descrie modul în care va face faţă
posibilelor episoade de depresie din viitor.
Folosiţi terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT).
Concentraţi-vă asupra tehnicilor de eliminare a ruminării.
Luaţi în considerare medicaţia de întreţinere.
T em e d e c a să
Dezvoltarea unor planuri utile pentru rezolvarea problemelor în viitor,
îndemnaţi pacientul să îşi dea singur temele de casă.
îndemnaţi pacientul să indice care sunt domeniile problematice pe care va continua să le abordeze după
terminarea terapiei.
Evaluarea
comportamentelor şi a abilităţilor personale
Au fost identificaţi şi factori comportamentali, cum ar fi reducerea activităţilor care îi făceau plăcere, o
oarecare izolare socială şi abilităţi parentale care trebuiau optimizate. în plus, ruminaţia a fost
identificată ca factor agravant al depresiei.
Prezentarea Terapeutul i-a vorbit lui Anne despre natura terapiei cognitiv-comportamentale, modelului
cognitiv despre diferenţa dintre gânduri, sentimente şi fapte, despre importanţa temelor de casă şi despre
accentul pe funcţionarea de „aici şi acum”.
Identificarea l-a fost înmânată o listă cu gânduri automate distorsionate (Fişa 10.2 gândurilor din
Capitolul 10) în care a identificat şi unele modele proprii de gândire automate disfuncţională: etichetarea
(„Sunt o ratată.”), personalizarea („M-a părăsit fiindcă nu sunt destul de interesantă pentru el.”), predicţia
viitorului („Voi
rămâne singură pentru totdeauna.”), gândire de tipul totul-sau-nimic („Nimic nu-mi iese cum trebuie.”),
raţionalizare emoţională („Mă simt atât de mizerabil. Viaţa mea este mizerabilă.”) şi desconsiderarea
aspectelor pozitive („Mulţi
oameni au prieteni şi servicii bune. Nu este mare lucru.”).
Stabilirea Anne şi terapeutul au stabilit următoarele scopuri: sporirea activităţilor plăcute, scopurilor
terapiei sporirea experienţelor de socializare cu prietenii şi a şanselor de a întâlni viitori parteneri,
reducerea autocriticii, ruminării, personalizării şi a predicţiilor negative, reducerea tensiunii din cadrul
relaţiei cu fostul soţ, îmbunătăţirea
relaţiei cu fiul ei şi ameliorarea tulburărilor de somn. Scorul lui Anne la BDI II după primele trei şedinţe
a fost 24. A prezentat o ameliorare în ceea ce
priveşte lipsa de speranţă şi starea de tristeţe şi s-a simţit mai eficientă în luarea deciziilor.
Monitorizarea
nivelului de
plăcere şi
competenţă
Alcătuirea unui repertoriu de
recompense
Identificarea
comportamentelor sociale
problematice
Gradarea
sarcinilor
Terapie
metacognitivă
pentru ruminare
Identificarea
ruminării drept stil depresiv de coping
Alocarea unui
interval pentru
ruminare
programării activităţilor şi tehnicii gradării sarcinilor. pozitive, să-şi valideze prietenii care o validau şi să
Anne a fost rugată să-şi noteze activităţile din oră în oră planifice cu ei activităţi comune).
în Fişa 2.8, acordând o atenţie specială perioadelor de
Au fost iniţiate şi tehnicile de combatere a ruminării,
ruminare sau de îngrijorare, notând în acelaşi timp
focalizate asupra factorilor metacognitivi din cadrul
nivelul de competenţă şi plăcere resimţite în timpul
ruminărilor lui Anne. Ea a fost rugată să evalueze
fiecărei activităţi.
costurile şi beneficiile ruminării (ea arătase că un posibil
Această sarcină a ajutat-o să realizeze faptul că se beneficiu era „să înţeleagă de ce căsnicia ei s-a
simţea mai bine la serviciu şi cel mai rău seara, mai ales destrămat” şi „să găsească un sens în toate aceste
atunci când se angaja în ruminare. evenimente”).
Terapeutul şi Anne au examinat dovezile referitoare la
faptul că ruminarea îi va oferi „răspunsul aşteptat”,
Apoi a fost rugată să folosească Fişa 2.9 pentru a alcătui analizând şi dacă „răspunsul” era cu adevărat necesar.
un repertoriu de recompense pentru activităţi plăcute - în plus, ruminarea a fost identificată ca fiind o formă de
activităţi care i-au făcut plăcere şi care i-au confirmat evitare experienţială (adică evitare a emoţiilor,
competenţa în trecut sau care prezentau acest potenţial activităţilor şi a vieţii în general) care o îndepărta de
în viitor. Ea a relatat că-i facea plăcere să se întâlnească activităţi plăcute şi de sentimentul propriei eficacităţi.
cu prietenii, dar că acum se simţea o povară pentru ei. Planificarea activităţilor recompensatoare, alcătuirea
altor planuri pozitive pentru viitorul apropiat, tehnicile
O investigare mai profundă a indicat faptul că, în cea
de meditaţie mindfulness, exersarea detaşării de
mai mare parte a întâlnirilor sale cu prietenii, ea nu
ruminările intruzive şi înţelegerea faptului că un gând nu
facea altceva decât să se plângă de fostul soţ. Ea a mai
are neapărat nevoie de răspuns - toate acestea au
relatat că era mai puţin dispusă să iniţieze întâlniri cu
ajutat-o pe Anne.
prietenii sau să răspundă cu promptitudine invitaţiilor
lor. I s-a recomandat să citească din volumul lui Leahy Ea a fost rugată să aloce un interval special pentru
(2010) capitolele despre ruminare şi despre prietenie. ruminare/ îngrijorare, astfel încât ea a început să noteze
acest tip de gânduri oricând apăreau în timpul zilei sau
Tehnica de gradare a sarcinilor s-a focalizat mai ales
nopţii şi să le pună deoparte până la ora programată
asupra abilităţilor relaţionale (să evite să se plângă în
pentru ele.
mod excesiv, să discute cu prietenii despre activităţi
C a p ito lu l 2. Depresia 57
E x a m in a r e a Şedinţele 8-12
m e ta c o g n it iv ă a r u m in a ţ ii lo r
Monitorizarea
gândurilor
îmbunătăţirea negative
igienei somnului
Identificarea
gândurilor
automate şi a
convingerilor
dezadaptative
Folosirea unui
jurnal de somn
Reducerea
„ comportamen telor de siguranţă ” referitoare la
somn
următoarele
întrebări:
„Care sunt
costurile şi
beneficiile în
a mă tot
gândi la asta
şi a rumina
asupra
gândului?
Care ar fi
avantajul de
a accepta
cele
întâmplate ca
un „dat”, ca
o „parte a
trecutului”?
Ce pot face
acum şi în
viitor pentru
a-mi face
viaţa mai
plăcută?”
Auto-monitorizarea ruminărilor s-a dovedit utilă, la fel gradarea sarcinilor, alocarea intervalelor pentru
şi amânarea acestora, iar acest lucru a ajutat-o să ruminare, tratamentul insomniei, identificarea şi
realizeze faptul că acele gânduri care în mod obişnuit o clasificarea gândurilor automate, dezvoltarea abilităţilor
deranjau deveneau mai puţin importante atunci când sociale în relaţia cu prietenii şi alte tehnici.
erau amânate.
Terapeutul a început să se concentreze mai mult asupra
Insomnia lui Anne a fost abordată în mai multe moduri. conţinutului gândurilor ei negative din momentele în
întâi, i s-a recomandat să meargă la culcare în fiecare care dispoziţia ei se schimba, cerându-i să-şi noteze
seară la aceeaşi oră, să folosească patul doar pentru gândurile negative între şedinţele de terapie.
somn (sau sex), să se ridice din pat dacă începe să
Gândurile ei automate erau „Eu am distrus această
rumineze ori dacă nu reuşeşte să adoarmă în 20 de
căsnicie.”, „Voi rămâne singură pentiu totdeauna.”, „Nu
minute, să-şi noteze ruminările şi îngrijorările şi să le
sunt o mamă bună.” şi „întotdeauna voi fi deprimată.”.
amâne pentru a doua zi în intervalul alocat lor; să evite
Printre asumpţiile ei se numărau „Trebuie să fiu într-o
somnul pe timpul zilei şi somnul de după-amiază în
relaţie ca să mă simt o persoană valoroasă.” şi „Eu sunt
weekend.
cea care trebuie să rezolve aceste lucruri; totul depinde
Ea a ţinut şi un jurnal în care şi-a notat orele de culcare, de mine.”. Schemele cognitive subiacente faţă de
de câte ori s-a trezit în timpul nopţii, cât timp i-a luat ca propria persoană vizau abandonul, neajutorarea („Nu
să adoarmă şi durata somnului, ora la care s-a trezit, sunt în stare să-mi port de grijă singură.”) şi lipsa
dacă a folosit vreun medicament, alte gânduri şi valorii personale.
comportamente.
în sfârşit, i s-a cerut să nu mai verifice ceasul în timpul
nopţii şi să nu îşi „impună” să adoarmă. După şapte
şedinţe, scorul ei la BD1-TI a fost 19.
Restructurarea cognitivă a
gândurilor şi a convingerilor
Examinarea
schemelor
cognitive despre propria persoană
Identificarea
originilor
schemelor
cognitive
Şedinţele 13-18
Evaluarea
progresului
Reevaluarea
pierderilor
Optimizarea
abilităţilor
parentale
dovezile pro şi contra acestor gânduri. Gândurile automate au fost analizate folosind următoarele
tehnici: clasificarea gândurilor, estimarea nivelului de convingere şi emoţie asociate fiecărui gând,
examinarea costurilor şi beneficiilor, examinarea dovezilor pro şi contra fiecărui gând, adresarea
întrebării „Ce sfat i-aş oferi unui prieten aflat în situaţia mea?”, jocul de rol pentru contracararea unui
gând, testarea unui gând printr-un experiment comportamental şi revizuirea gândurilor pentru a le face
mai realiste. Asumpţia lui Anne privind faptul că, pentru a se simţi o persoană valoroasă, trebuie să fie
într-o relaţie a fost testată prin evaluarea costurilor şi beneficiilor, folosind tehnica dublului standard
(„Tai spune aşa ceva unei prietene? De ce nu?”), tehnica reprezentării grafice a proporţiilor (plăcinta)
(„Notaţi calităţile pe care la aveţi ca om şi repartizaţi pentru fiecare un procent din plăcintă”), tehnica de
enumerare a unor calităţi şi comportamente de persoană independentă şi de disputare a sensului atribuit
cuvântului „valoros” (prin tehnica semantică).
Schemele cognitive subiacente ale lui Anne despre propria persoană (de exemplu, „Sunt neajutorată.”)
au fost analizate cu ajutorul tehnicii semantice („Cum aţi defini neajutorat?”), prin analiza
consecinţelor acestei convingeri pentru sine (inclusiv faptul că în trecut şi-a ales parteneri care au
criticat-o sau că nu şi-a propus obiective mai importante, mai dificil de atins), enumerarea obiectivelor
pe care le-a realizat şi, de asemenea, pe cele pe care le putea realiza, examinarea tendinţei de a
desconsidera aspectele pozitive şi examinarea modului în care învăţase în familie faptul că o femeie este
cu adevărat împlinită numai dacă este o mamă şi o soţie bună.
Anne a relatat că petrece mai mult timp de calitate cu prietenii, că se critică mai puţin, că are mai multă
speranţă pentru realizarea unor obiective în viitor (în ceea ce priveşte munca, relaţiile, interesele şi
hobby-urile), că are mai multă energie şi că doarme mai bine. Scorul pentru BDI-ÎI a scăzut la 10.
Anne a relatat că ruminează mult mai puţin decât înainte şi nu mai este atât de îngrijorată. Nu şi-a mai
alocat timp pentru ruminare, deoarece acum este mai concentrată pe activităţile sale, prieteni şi planuri
de viitor.
Ea a reuşit să ajungă să înţeleagă interacţiunile cu fostul soţ pentru custodia copilului şi pentru
problemele financiare ca un argument pentru faptul că ea se simţea mai bine fără el: acum nu se mai
simţea atacată personal prin comportamentul lui şi, privind cu mai multă detaşare, a înţeles că viaţa ei
„în ansamblu” era mai bună fără el.
In plus, terapeutul a învăţat-o pe Anne şi câteva strategii optimizate de parenting, instruind-o „să-şi
surprindă copilul când face lucruri bune”, să alcătuiască un repertoriu de recompense pentru
comportamente pozitive şi să folosească tehnici de comunicare pentru a valida şi a stimula sentimentele
copilului.
C a p ito lu l 2. Depresia 59
Acceptarea
limitărilor şi a nesiguranţei
Şedinţele de
întreţinere
Finalizarea
treptată a terapiei
Folosirea
abilităţilor de
rezolvare de
probleme
Exerciţii de
meditaţie
mindfulness
nevoie să
se
considere
responsabilă pentru tot ce se întâmplă; ea nu are cum să cinci ori. Două dintre vizite au fost iniţiate din pricina
controleze toate variabilele şi de aceea nu poate obţine unor conflicte recente de natură financiară pe care le-a
întotdeauna rezultatele dorite. Acceptarea propriilor avut cu fostul ei soţ. Aceasta i-a reactivat sentimentul
limitări şi a incertitudinii a ajutat-o să se elibereze de că ar fi o victimă şi temerile că va deveni neajutorată.
căutarea neîncetată a controlului şi perfecţiunii. Ea a
Ea a reuşit să dispute aceste idei cu succes prin
devenit asertivă şi diplomată cu mama sa, dar a învăţat
delimitarea problemei şi abordarea unei atitudini
să fie suficient de tolerantă pentru a recunoaşte că
orientate spre rezolvarea problemei („Aceasta este o
mama nu se putea schimba şi că ea putea ajunge să
chestiune de afaceri şi nu trebuie tratată ca o problemă
accepte acest lucru.
personală”).
Terapia a fost redusă la o singură şedinţă la două
săptămâni pentru o perioadă de 2 luni, deoarece scorul
Totodată, Anne a primit o înregistrare audio în care Jon
pentru BDI-II scăzuse la 7. Anne încă mai vorbea
Kabat-Zinn vorbeşte despre meditaţia mindfulness
despre regretele sale în legătură cu trecutul, despre
(vezi, de asemenea, Kabat-Zinn, 1994) şi a fost
faptul că încă simţea o oarecare tristeţe şi nehotărâre.
îndemnată să observe faptul că oricare ar fi gândurile
Dar, în acelaşi timp, spunea că învăţase multe tehnici
negative pe care le-ar avea, acestea pot fi reprezentate
de terapie autoadministrată care aveau să-i fie de folos.
mental ca parte a procesului de expiraţie şi detaşare şi
că ea poate să observe că lucrurile vin şi pleacă, de la o
clipă la alta. Aceasta a ajutat-o, deoarece i-a oferit atât
o metodă liniştitoare de relaxare, cât şi o alternativă la
ruminare. Ea a relatat că i-a fost de mare ajutor şi
Terapeutul i-a sugerat lui Anne să programeze nişte
înţelegerea faptului că ruminaţia nu conduce la
şedinţe „de întreţinere” pe parcursul anului următor,
activitate productivă şi că ea avea destule obiective
pentru a preîntâmpina problemele care ar putea apărea
pozitive de îndeplinit fără să piardă timp cu ruminaţiile.
şi pentru a învăţa câteva tehnici de mindfulness. In
următoarele 18 luni, Anne s-a întâlnit cu terapeutul de
60 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate FIŞA 2.1. Evaluare iniţială
Numele pacientului: Data de azi: Vârsta: Data naşterii: Sex: (încercuiţi) F M Adresă:
Oraş: Stat Cod: Telefon domiciliu Telefon de serviciu
Alt telefon:
Ocupaţie:
Loc de muncă:
Educaţie:
Cod numeric personal #:
Trimis de:
(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m en t şi in tervenţii p e n tru depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de
autor Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz
personal doar cumpărătorii acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepmrilor de autor).
61
C a p ito lu l 2. Depresia
FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 2 din 9)
Nume:_____________________________________Data:________________________ la__________
Nume:_____________________________________Data:________________________ la___________
Primiţi în prezent sau aţi primit vreodată tratament medicamentos pentru o problemă psihiatrică? (încercuiţi) Da
Nu
Dacă da, scrieţi numele medicamentului, dozajul şi perioada de tratament pentru fiecare medicament: (Continuaţi
pe verso dacă este necesar)
Când aţi fost la ultimul consult psihiatric la un specialist şi care a fost rezultatul ?
(continuare)
Urmaţi în prezent un tratament medicamentos pentru probleme medicale? (încercuiţi) Da Nu
Dacă da, notaţi numele şi dozajul fiecărui medicament: (Continuaţi pe verso dacă este necesar)
Vă rugăm să încercuiţi fie c a r e problemă de mai jos pentru care doriţi să primiţi ajutor:
Anxietate Tendinţă de suicid Furie Luarea deciziilor Depresie Asertivitate Agresivitate Violenţă Teamă
Singurătate Energie scăzută Lipsă de speranţă Dureri de cap Intestin iritabil Rezolvare de probleme Muncă
Inactivitate Timiditate Abilităţi sociale Relaţii cu prietenii Schimbări de dispoziţie Impulsivitate A cunoaşte
oameni Supraponderabilitate Regrete Probleme sexuale Insomnie Subponderabilitate Stimă de sine Acuze
fizice Autocritică Agitaţie Probleme de cuplu Dificultăţi în controlul alimentaţiei Procrastinare Panică Abuz
de alcool Abuz de alte substanţe Soluţionare conflict Gânduri obsesive
Cap
ito lu l
2.
Depresia 63 FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 4 din 9)
Există situaţii sau persoane pe care le evitaţi deoarece vă fac să vă simţiţi anxios? (încercuiţi) Da Nu
Dacă da, vă rugăm să descrieţi:
(continuare)
64
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
Aţi avut vreodată sau aveţi probleme legate de abuzul de substanţe? (încercuiţi) Da Nu Dacă da, vă
rugăm indicaţi substanţa(substanţele) (alcool, medicamente, droguri) şi perioadele în care aţi consumat:
Aţi avut vreodată o perioadă de 2 zile sau mai mult când aţi simţit oricare dintre următoarele? (încercuiţi toate
situaţiile care se potrivesc)
Cap
ito lu l
2.
Depresia 65
Mai sunt alte lucruri pe care aţi dori ca terapeutul să le ştie despre dumneavoastră?
ISTORICUL DE FAMILIE
Mama: (încercuiţi) în viaţă? Decedată? Dacă a decedat, anul şi cauza decesului: _______ Stare
civilă: (încercuiţi): Necăsătorit Căsătorit Separat Divorţat Văduv Concubinaj Ocupaţii: (în trecut şi
în prezent)
(continuare)
6 6 Planuride
tratament şi
intervenţii
pentru
depresie şi
anxietate
FIŞA 2.1.
Evaluare
iniţială (p. 7
din 9)
Tata: (încercuiţi) în viaţă? Decedată? Dacă a decedat, anul şi cauza decesului: _____________ Stare
civilă: (încercuiţi): Necăsătorită Căsătorită Separată Divorţată Văduvă Concubinaj Ocupaţii: (în trecut şi
în prezent)
(continuare)