R obert L.

Leahy
Stephen J.F. Holland
Lata K. McGinn

PLANURI DE TRATAMENT
SI INTERVENŢII
PENTRU '
DEPRESIE SI ANXIETATE
3

E D I Ţ I A A DOUA J

T rad u cere din lim ba engleză

M ihaela M arian M ihăilaş
 A SC R

Editura ASCR

EDITURA
ASOCIAŢIEI DE ŞTIINŢE COGNITIVE
DIN ROMÂNIA

Cluj - Napoca | 2017

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
LEAHY, ROBERT L
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate / Robert L. Leahy, Stephen J. F.
Holland, Lata K. McGinn ; trad.: Mihaela Marian Mihăilaş. - Cluj-Napoca : Editura A.S.C.R., 2017
Conţine bibliografie
Index
ISBN 978-606-977-006-1 ---------------------------------------

I. Holland, Stephen, J II. McGinn, Lata K.

616

Ediţia In limba engleză

1 1VC.U. M. 1 MINHSCU PEB&8Q6IE- PS1H3UJ61E acu
Robert L.Leahy, Stephen J.F.Holland and Lata K. McGinn
Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders. Second edition
Copyright © 2012 by Robert L.Leahy, Stephen J.F.Holland, and Lata K. McGinn
Published by arrangement with The Guilford Press

Ediţia în limba română

Robert L.Leahy, Stephen J.F.Holland, Lata K. McGinn
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate. Ediţia a doua
Traducere din limba engleză | Mihaela Marian Mihăilaş
Lectură de conformitate cu originalul | Claudia Găgeanu
Copertă | Carolina Banc
Paginaţie şi prepress | Kitty Bojan
CD | Rafael Oros
Editor | Diana Breaz

Este interzisă reproducerea integrală ori parţială a conţinutului volumului sau al CD-ROM-ului, traducerea, stocarea
într-o bază de date sau transmiterea sa în orice formă şi prin orice mijloace electronice, mecanice, de fotocopiere,
microfilmare, înregistrare sau altele, fără acordul prealabil scris al editurii.

LICENŢĂ LIMITATĂ DE MULTIPLICARE

Aceste materiale se adresează exclusiv personalului calificat în domeniul sănătăţii mintale.
Editura acordă cumpărătorilor individuali dreptul de a copia pentru uz personal, din volum şi de pe CD-ROM, doar
fişele pentru care există precizare expresă în notele de subsol. Licenţa se acordă exclusiv cumpărătorului individual
pentru uzul personal sau pentru utilizarea de către acesta cu clienţii individuali. Licenţa nu garantează dreptul de
multiplicare a acestor materiale pentru recomercializare, redistribuire, expunere electronică sau în orice alte scopuri
(inclusiv, dar fără a se limita la cărţi, pamflete, articole, casete video/ audio, blog-uri, site-uri de file-sharing,
internet ori intranet, precum şi fişe sau diapozitive folosite ca material didactic pentru cursuri, ateliere sau
seminare-web, cu sau fără perceperea unei taxe).
Acordul pentru multiplicarea acestor materiale în scopurile menţionate şi în oricare alte scopuri trebuie obţinut în
scris de la Editura ASCR.

Autorii au consultat surse acreditate, încercând să ofere informaţii complete, la nivelul standardelor de practică
acceptate la data publicării. Totuşi, în cazul unor erori umane sau al unor schimbări apărute în domeniul ştiinţelor
comportamentale, al sănătăţii mintale sau al ştiinţelor medicale, nici autorul, nici editorul şi nici editura sau oricare
alte părţi implicate în pregătirea şi publicarea lucrării de faţă nu garantează că informaţiile conţinute sunt precise sau
complete din absolut toate punctele de vedere şi ei nu se declară răspunzători pentru erori sau omisiuni ori pentru
rezultate obţinute ca urmare a folosirii unor astfel de informaţii. Cititorii sunt îndemnaţi să verifice informaţiile
conţinute în acest volum prin consultarea altor surse.

Comenzi Online: www.ascred.ro

Comenzi e-mail: comenzi@ascred.ro; ed.ascr@gmail.com
Comenzi telefon: 0364-711115/ 0756-164681

Copyright © 2017 Editura ASCR

Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrală sau parţială a textului şi stocarea sa într-o bază de
date, fără acordul prealabil în scris al Editurii ASCR, sunt interzise şi se pedepsesc conform legii.
 Pentru Helen
R. L. L.
-

Pentru Mia
S.J.F.H.
-

Soţului meu, Tom, şi copiilor mei. Ariana şi Emma

-L . K. M.

tr-o bază
egistrare

fişele
i uzul
cestor
limita
;e sau

ris de

:ptate la
itale, al
egătirea
ctele de
istfel de

e, fără
PLANURI DE TRATAMENT ŞI INTERVENŢII PENTRU
PSIHOTERAPIA VALIDATĂ ŞTIINŢIFIC
 Robert L. Leahy, editorul colecţiei

Această colecţie1 le oferă practicienilor o multitudine de instrumente practice utile pentru tratamentul
pacienţilor cu o simptomatologie diversă. Fiecare dintre volume sintetizează informaţii de ultimă oră
referitoare la o anumită tulburare ori populaţie clinică, arată cum se alcătuiesc planuri de tratament
specifice, personalizate şi descrie intervenţii care şi-au dovedit eficienţa în reducerea suferinţei
pacientului şi ameliorarea simptomelor. Instrucţiunile pentru planificarea şi implementarea pas-cu-pas a
intervenţiei sunt ilustrate cu studii amănunţite de caz. Toate fişele de auto-evaluare, fişele cu informaţii
pentru pacienţi, precum şi listele de verificare a simptomelor sunt prezentate într-un format accesibil şi
pot fi multiplicate. De asemenea, practicienii au la îndemână descrieri amănunţite ale strategiilor la care
pot apela în cazul în care se confruntă cu dificultăţi în implementarea tratamentului. Datorită faptului că
sunt orientate asupra unei abordări terapeutice colaborative, volumele din colecţia de faţă le permit
terapeuţilor să ofere pacienţilor lor un program terapeutic optim, validat ştiinţific.

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR DEPRESSION AND ANXIETY DISORDERS

Robert. L. Leahy, Stephen J. F. Holland şi Lata K. McGinn

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR BULIMIA AND BINGE-EATING DISORDER

Rene D. Zw>eig şi Robert L. Leahy

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR INSOMNIA: A CASE

FORMULATION APPROACH
Rachel Manber şi Coleen E.Carney

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER

Simon A. Rego

1 Se face referire la colecţia editurii Guilford. (n. ed.)

J
Despre autori
utile pentru informaţii de ;c planuri de 'ea suferinţei pas-cu-pas a
;u informaţii t accesibil şi şiilor la care uită faptului iţă le permit

iTY

TNG

rE

Dr. Robert L. Leahy este director al Institutului American de

Terapie Cognitivă din oraşul New York şi profesor în psihologie
clinică şi psihiatrie, la Colegiul Medical al Universităţii Weill
Corneli, New York. El a scris sau editat 19 cărţi despre terapia
cognitivă şi procesele psihologice; printre aceste publicaţii se
numără volumele de specialitate Cognitive Therapy Techniques şi
Overcoming Resislance in Cognitive
Therapy, precum şi volume ce se adresează unui public mai larg,
The Worry Cure şi Beat the Blues Before They Beat You. Dr.
Leahy este fostul preşedinte al Asociaţiei de Terapie al Programului Clinic Doctoral şi director al Programului
Comportamentală şi Cognitivă, al Asociaţiei Internaţionale de universitar de terapie cognitiv-comportamentală pentru anxietate şi
Psihoterapie Cognitivă şi al Academiei de Terapie Cognitivă. El depresie la Universitatea Yeshiva, la Ferkauf Graduate School of
deţine Premiul Aaron T. Beck, decernat pentru contribuţia Psychology şi la Albert Einstein College of Medicine. Ea este
substanţială şi susţinută adusă în domeniul terapiei cognitive. Dr. autoare şi coautoare a numeroase publicaţii despre tulburările de
Leahy conduce worskhop-uri în întreaga lume şi a avut apariţii anxietate şi depresie şi terapia cognitiv-comportamentală, inclusiv
frecvente în mass-media. volumul Treatment o f Obsessive-Compulsive Disorder.
în cadrul cercetărilor sale, Dr. McGinn testează modele ale
Dr. Stephen J. F. Holland, PsyD, este director al Institutului de vulnerabilităţii la anxietate şi depresie şi a dezvoltat recent - şi în
Terapie Cognitivă din Washington, DC. El a predat cursuri la prezent testează - o intervenţie pentru prevenirea depresiei induse
şcoala doctorală de psihologie din cadrul Universităţii Columbia şi farmacologic. Este preşedintă a Asociaţiei Internaţionale de
al Şcolii Americane de Psihologie Aplicată şi a Muncii. Dr. Psihoterapie Cognitivă, este membru în Comitetul director al
Holland este membru fondator al Academiei de Terapie Cognitivă; Asociaţiei de Terapie Comportamentală şi Cognitivă şi al
el a publicat mai multe articole şi capitole de psihoterapie Academiei de Terapie Cognitivă, este membru fondator al
cognitiv-comportamentală şi integrativă şi a făcut prezentări în Academiei de Terapie Cognitivă şi a primit distincţia de erudiţie
cadrul a numeroase conferinţe naţionale şi programe de formare Beck, prin care îi este recunoscută contribuţia în domeniul terapiei
profesională continuă. Revista Washinglonian l-a desemnat printre cognitive. Este cofondatoarea unui grup de specialişti care
cei mai buni terapeuţi din Washington DC. activează în White Plains, New York, deţine un cabinet privat în
New York şi susţine prelegeri şi workshop-uri în întreaga lume.
Dr. Lata K. McGinn este profesor asociat de psihologie, director

M ulţum iri 5

Robert L. Leahy: Sunt

mulţi oameni cărora le-am
rămas de-a lungul
timpului profund îndatorat
pentru sprijinul pe care
mi l-au acordat. Le
mulţumesc lui Brad
Alford, David Barlow,
Aaron T. Beck, Judith S.
Beck, David D. Bums,
David M. Clark, David A.
Clark, Robert DeRubeis,
Paul Gilbert, Steve
Gordon, Steve Hayes,
Ştefan Hofmann, Steve
Hollon, Christopher
Martell, John Riskind,
Philip Tata şi Adrian Wells, a căror activitate mi-a influenţat profund gândirea şi scrierile. Le mulţumesc
foştilor mei colegi de la Institutul American de Terapie Cognitivă din New York, mai cu seamă Laurei
Oliff şi lui Dennis Tirch, pentru prietenia şi sprijinul lor. Soţia mea, Helen, a acceptat cu răbdare şi
înţelegere preocuparea mea pentru scrierea acestui volum şi, pentru aceasta, îi mulţumesc. Jim Nageotte
de la The Guilford Press a fost un editor minunat. Poonam Melwani şi-a îndeplinit peste măsura
aşteptărilor îndatoririle de asistent editorial. Şi trebuie să-i mulţumesc pisoiului meu, Danny, pentru că
mă lasă totuşi să scriu în timp ce caută să îmi acapareze atenţia.

Stephen J. F. Holland: In primul rând îi mulţumesc lui Bob Leahy pentru prietenia şi colaborarea sa
îndelungată şi lui Lata McGinn pentru profesionalismul şi spiritul cooperant cu care a participat la
elaborarea celei de-a doua ediţii. Le mulţumesc lui Jim Nageotte şi Jane Keislar de la The Guilf ord
Press, pentru sprijinul lor şi pentru îmbunătăţirile aduse acestui volum. Robert Hindman a fost asistentul
meu ştiinţific pentru ediţia a doua. Carol Powell a ajutat la pregătirea şi editarea manuscrisului. Le
mulţumesc clinicienilor de la Institutul Central de Terapie Cognitivă. Experienţa lor în aplicarea acestor
tratamente este reflectată în paginile cărţii de faţă. Am marele noroc de a împărţi sediul cabinetelor şi
consultaţiile săptămânale cu trei dintre cei mai experimentaţi clinicieni pe care îi cunosc, Matthew
Knauer, Christie Platt şi Richard Smith. Vă mulţumesc pentru experienţa profesională împărtăşită şi
pentru sprijinul vostru de-a lungul anilor. Le mulţumesc copiilor mei, pentru că ei sunt cei care îmi
reamintesc mereu de lucrurile care contează cu adevărat în această viaţă. Şi în primul rând îi mulţumesc
soţiei mele, Mia, pentru devotamentul cu care mă susţine în tot ceea ce fac, pentru faptul că a înţeles
importanţa acestui proiect şi îi sunt recunoscător pentru bucuria pe care o aduce în viaţa mea.

Lata K. McGinn: Colaborarea mea cu Bob Leahy şi Steve Holland a fost o experienţă plăcută şi le
mulţumesc amândurora pentru colegialitatea lor. Le mulţumesc editorului principal Jim Nageotte şi
asistentului editorial Jane Keislar de la The Guilford Press, pentru îndrumarea şi sugestiile lor
pertinente, precum şi Alinei Brackett, manager de proiect editorial, şi Măriei Sprayberry, editor de
conţinut, pentru munca lor editorială excepţională. De asemenea, doresc să le mulţumesc asistenţilor mei
ştiinţifici Nora Gouge, Sarah Fraser şi Mary Carnesale pentru munca lor susţinută şi devotamentul de
care au dat dovadă pe parcursul acestui proiect; ei au făcut posibilă scrierea acestei cărţi. îmi exprim
gratitudinea faţă de toţi studenţii, colegii şi mentorii mei care m-au ajutat să evoluez ca profesor,
clinician şi cercetător. De asemenea, îi sunt îndatorată lui Dean Lawrence Siegel care a sprijinit şi
încurajat toate realizările mele academice. în sfârşit, le sunt recunoscătoare soţului meu, Tom, şi copiilor
mei, Ariana şi Emma, pentru că m-au susţinut şi mi-au oferit răgazul necesar pe parcursul scrierii acestei
cărţi.
C uprins

Despre autori vii

Mulţumiri ix

Lista figurilor, tabelelor şi fişelor xi

Introducere 1
Abordarea de tip pachet de intervenţie:avantaje şi avertismente 2

CAPITOLUL 1 Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 5

Obţinerea aprobării pentru intervenţie: criterii generale 7
Raportul iniţial de intervenţie 7
Cerere pentru şedinţe suplimentare 10
Aprobări prin convorbiri telefonice 13
Cerere pentru obţinerea aprobării unei intervenţii extinse 13

CAPITOLUL 2 Depresia 15 Descriere şi diagnostic 15

Depresia în termeni cognitiv- comportamentali 20
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru depresie 29
Evaluare şi recomandări pentru tratament 30
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 41
Plan detaliat de intervenţie pentru depresie 48
Studiu de caz 49

CAPITOLUL 3 Tulburarea de panică şi agorafobia 98 Descriere şi diagnostic 98

Tulburarea de panică şi agorafobia în termeni cognitiv-comporta
mentali 105
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea de panică şi agorafobie 111
Evaluare şi recomandări pentru tratament 112
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 125
Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de panică 127
Studiu de caz 127

CAPITOLUL 4 Tulburarea de anxietate generalizată 155 Descriere şi diagnostic 155

Anxietatea generalizată în termeni cognitiv-comportamentali 156
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru intervenţiilor în tulburarea de
anxietate generalizată 162
Evaluare şi recomandări pentru tratament 163
175 Studiu de caz 176

CAPITOLUL 5 Tulburarea de anxietate socială (fobia socială) 204 Descriere şi diagnostic 204
Tulburarea de anxietate socială în termeni cognitiv-comportamentali 207 Studii de eficienţă a
tratamentelor pentru tulburarea de anxietate socială 211 Evaluare şi recomandări pentru tratament 218
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 225 Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de anxietate
socială 226 Studiu de caz 227

CAPITOLUL 6 Tulburarea de stres posttraumatic 248 Descriere şi diagnostic 248 Tulburarea de stres
posttraumatic în termeni cognitiv-comportamentali 250 Studii de eficienţă a tratamentelor pentru
tulburarea de stres posttraumatic 255 Evaluare şi recomandări pentru tratament 257 Probleme
întâmpinate în cadrul terapiei 265 Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de stres posttraumatic
267 Studiu de caz 271

CAPITOLUL 7 Fobia specifică 287 Descriere şi diagnostic 287 Fobia specifică în termeni
cognitiv-comportamentali 289 Studii de eficienţă a tratamentelor pentru fobia specifică 291 Evaluare şi
recomandări pentru tratament 294 Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 301 Plan detaliat de
intervenţie pentru fobia specifică 305 Studiu de caz 306

CAPITOLUL 8 Tulburarea obsesiv-compulsivă 327 Descriere şi diagnostic 327 Tulburarea

obsesiv-compulsivă în termeni cognitiv-comportamentali 331 Studii de eficienţă a tratamentelor pentru
tulburarea obsesiv-compulsivă 338 Evaluare şi recomandări pentru tratament 342 Probleme întâmpinate
în cadrul terapiei 353 Plan detaliat de intervenţie pentru tuburarea obsesiv-compulsivă 354 Studiu de caz
354

CAPITOLUL 9 Tehnici comportamentale 378 Tehnici de dezvoltare a asertivităţii 378 Activarea

comportamentală (planificarea recompenselor şi programarea
activităţilor) 379 Tehnici de dezvoltare a abilităţilor de comunicare 380 Distragerea atenţiei 381
Expunerea 382 Gradarea sarcinilor 385 Mindfulness 385 Modelarea 386 Rezolvarea de probleme 387

Controlul respiraţiei 387 Relaxare

388 Auto recompensa 392 Tehnici de
dezvoltare a abilităţilor sociale 392
Vizualizarea 393

CAPITOLUL 10 Concepte şi
tehnici cognitive 396 Introducere în
terapie cognitivă şi
cognitiv-comportamentală 396 Cele
trei niveluri ale distorsiunilor
cognitive 396 Identificarea şi
modificarea gândurilor distorsionate
397 Exemple de contracarare a
categoriilor specifice de gânduri
automate
distorsionate 400 Examinarea
asumpţiilor dezadaptative 403
Examinarea conţinutului schemelor
cognitive disfuncţionale 404
Autoinstruirea şi autocontrolul 405
Conceptualizare de caz 407 Concluzie
 408

ANEXA A Tehnici comportamentale - rezumat 417 ANEXA B Tehnici cognitive - rezumat 419 ANEXA C
Prezentarea conţinutului CD-ROM-ului ataşat acestui volum 427

Bibliografie 429 Index 453

Lista
figurilor

FIGURA 1.1.
Exemplu de
raport de
intervenţie:
 (BDI-II-Inventarul Beck pentru Depresie II) 11 FIGURA 2.1. Schemă de diagnostic pentru depresia
majoră 19 FIGURA 3.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de panică şi agorafobie 106 FIGURA 4.1.
Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate generalizată 157 FIGURA 5.1. Diagrama
diagnosticului de tulburare de anxietate socială 208 FIGURA 5.2. Lista situaţiilor sociale anxiogene
pentru pacienţi (Fişa 5.4), completată de 235 Paul
FIGURA 6.1. Diagrama diagnosticului diferenţial pentru TSPT 251 FIGURA 7.1. Diagrama
diagnosticului diferenţiat pentru fobia specifică 290 FIGURA 8.1. Diagrama diagnosticului diferenţial
pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 333 FIGURA 8.2. Ierarhia obsesiilor pacientului (Fişa 8.6) - fişă
completată de Robert 362 FIGURA 8.3. Ierarhia stimulilor sau situaţiilor anxiogene/ evitate (Fişa 8.7) -
fişă 362 completată de Robert
FIGURA 10.1. Exemplu pentru cum un pacient ar putea alcătui un continuum de evenimente 402
negative

Lista tabelelor
TABELUL 2.1. Deficite şi excese comportamentale în depresie şi precursori ai depresiei 22 TABELUL
2.2. Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie 23 TABELUL 2.3. Exemple ale celor trei tipuri
de distorsiuni cognitive în depresie 25 TABELUL 2.4. Sumar al tehnicilor cognitive pentru depresie 28
TABELUL 2.5. Plan general de intervenţie pentru depresie 32 TABELUL 2.6. Testarea şi disputarea unei
convingeri dezadaptative: „Dacă cineva nu mă 39 iubeşte, înseamnă că nu am nicio valoare.”
TABELUL 2.7. Testarea şi dezbaterea unei scheme cognitive negative: „Sunt un om 40 mizerabil”.
TABELUL 2.8. Tehnici de rezolvare de probleme 42 TABELUL 2.9. Sugestii pentru îndrumarea
pacienţilor în combaterea criticii de sine şi 46 creşterea stimei de sine
TABELUL 2.10. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în creşterea motivaţiei 47 TABELUL 2.11.
Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în încercarea de a-şi învinge teama de 47 a greşi
TABELUL 2.12 Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în luarea unor decizii mai bune 48 TABELUL
2.13. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în eliminarea ruminării 49 TABELUL 2.14. Simptome de
depresie vizate în tratament şi întrebări/ intervenţii 49 TABELUL 2.15. Exemple de simptome pentru
depresia majoră 51 TABELUL 2.16. Exemple de scopuri şi intervenţii în tratamentul depresiei 51
TABELUL 2.17. Plan de tratament detaliat pentru depresie 52 TABELUL 3.1. Exemple pentru cele trei
tipuri de distorsiuni cognitive specifice atacului de 111 panică şi agorafobiei
TABELUL 3.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie 113 TABELUL 3.3.
Exemple de simptome pentru tulburarea de panică şi agorafobie 129 TABELUL 3.4. Exemple de scopuri
ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru 129 tulburarea de panică şi agorafobie
TABELUL 3.5. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie 130

'

TABELUL 3.6. „Cartonaş de cop mg” pentru Sara 136

TABELUL 4.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării
160
de anxietate generalizată
TABELUL 4.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizată 164 TABELUL 4.3.
Examinarea împreună cu pacientul a relaţiilor dintre convingerile centrale şi 170 îngrijorări
TABELUL 4.4. Sugestii pentru a-i ajuta pe pacienţi să-şi învingă teama de eşec 171 TABELUL 4.5. Exemple de
simptome pentru tulburarea de anxietate generalizată 176
TABELUL 4.6. Exemple de scopuri ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru
177
tulburarea de anxietate generalizată
TABELUL 4.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizată 177 TABELUL 5.1.
 Gânduri automate distorsionate tipice TAS în fiecare stadiu al interacţiunii 211
TABELUL 5.2. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării
212
de anxietate socială
TABELUL 5.3. Plan general de intervenţie pentru tulburarea de anxietate socială 219 TABELUL 5.4. „Reguli”
dezadaptative în tulburarea de anxietate socială 221 TABELUL 5.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de
anxietate socială 227
TABELUL 5.6. Exemple de obiective terapeutice şi intervenţii aferente pentru tulburarea de
227
anxietate socială
TABELUL 5.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate socială 228
TABELUL 5.8. Gândurile automate ale lui Paul şi răspunsurile raţionale în legătură cu
233
redactarea unui e-mail.
TABELUL 5.9. Tehnica punct-contrapunct în cazul convorbirii telefonice a lui Paul cu vărul
238
său
TABELUL 6.1. 254 „Reguli” dezadaptative în tulburarea de stres posttraumatic

TABELUL 6.2. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării
245
de stres posttraumatic
TABELUL 6.3. Plan general de intervenţie pentru tulburarea de stres posttraumatic 258
TABELUL 6.4. Exemple de tehnici pentru gestionarea distorsiunilor cognitive legate de
264
traumă
1
TABELUL 6.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de stres posttraumatic 267 l TABELUL 6.6. Exemple de
scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru tulburarea de stres 268
6 Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de stres posttraumatic
TABELUL 6.7. 268
posttraumatic

TABELUL 7.1. Plan general de intervenţie pentru fobia specifică 294 TABELUL 7.2. Temeri şi modalităţi de adaptare 296
[1 M
TABELUL 7.3. Exemple de simptome pentru fobia specifică 305 48 TABELUL 7.4. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii

pentru fobia specifică 306 49 TABELUL 7.5. Plan detaliat de tratament pentru fobia specifică 307 49 TABELUL 8.1. Exemple pentru

cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării 335 51 obsesiv-compulsive

51 TABELUL 8.2. Plan general de intervenţie pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 343 52 TABELUL 8.3. Exemple de simptome
pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 355

111 TABELUL 8.4. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru tulburarea
355
obsesiv-compulsivă

113 TABELUL 8.5. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 356 129 TABELUL 10.1. Scheme cognitive
disfuncţionale în tulburările de personalitate 398 129 TABELUL 10.2. Relaţia dintre nivelurile cognitive 400

130

Lista
fiselor 5

60
Evaluare iniţială
Inventar rapid
de autoevaluare
a
simptomatologiei depresive (QIDS-SR,6)
69
72
Evaluarea suplimentară a depresiei: scoruri obţinute la teste, abuz de substanţe, istoric şi recomandări
74
Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental şi interpersonal 78
Evaluarea riscului de suicid
83
Contract anti-suicid
84
Informaţii despre depresie - Fişa pacientului
88
Programul de activităţi săptămânale al pacientului
91
Programul pacientului pentru planificare săptămânală: Preconizarea nivelului de plăcere şi competenţă
94
Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale
95
Informaţii despre insomnie pentru pacienţi
Modelul cognitiv-comportamental al tulburării de panică şi agorafobiei - Fişă
104
pentru pacienţi
141
Evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei: Scoruri obţinute la teste, abuz de substanţe, istoric,
progresul intervenţiei şi recomandări
143
Evaluarea anxietăţii şi a evitării - Fişă pentru pacienţi
146
Fişa de monitorizare a panicii pentru pacient
147
Informaţii oferite pacienţilor despre tulburarea de panică şi agorafobie 150
Cele mai frecvente gânduri automate ale pacientului în momentele de anxietate/ panică
151
Formule de coping pentru pacienţi
152
Ierarhia situaţiilor anxiogene - Fişa pacientului
153
Noul dumneavoastră set de reguli pentru panică şi agorafobie
187
Tulburarea de anxietate generalizată: antecedente şi procese subiacente 188
Chestionarul Leahy de evaluare a anxietăţii, pentru pacienţi
Chestionarul Penn State pentru evaluarea îngrijorării (PSWQ)
189
190
Chestionarul de evaluare a metacogniţiilor (MCQ-30)
192
Scala pentru evaluarea intoleranţei la incertitudine (IUS)
194
Evaluarea tulburării de anxietate generalizată: Scoruri obţinute la teste, abuz de substanţe, istoric,
progresul intervenţiei şi recomandări
196
Informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată pentru pacienţi 199
Jurnalul îngrijorărilor pacientului
200
întrebări pe care să vi le adresaţi dacă sunteţi îngrijorat
202
Contracararea convingerilor dumneavoastră centrale
Intervenţii posibile pentru îngrijorare: un ghid self-help pentru pacienţi
203
240
Cauzele anxietăţii sociale
241
Chestionarul de evaluare a anxietăţii sociale (CFS), pentru pacienţi 242
Evaluarea tulburării de anxietate socială: Scoruri obţinute la teste, abuz de substanţe, istoric, progresul
intervenţiei şi recomandări
244
Lista situaţiilor sociale anxiogene pentru pacienţi
245
Inventarul comportamentelor de siguranţă pentru pacienţii cu anxietate socială 246
Informaţii despre tulburarea de anxietate socială pentru pacienţi
276
Cauzele tulburării de stres posttraumatic

FIŞA 6.2. Chestionarul de

evaluare a tulburării de stres
posttraumatic - versiunea
pentru 277 civili (PCL-C)
FIŞA 6.3. Evaluarea tulburării
de stres posttraumatic: Scoruri
obţinute la teste, abuz de 278
substanţe, istoric, progresul
intervenţiei şi recomandări
FIŞA 6.4. Fişa pacientului
pentru monitorizarea stimulilor
asociaţi traumei 280 FIŞA 6.5.
Informaţii despre tulburarea de
stres posttraumatic - Fişă pentru
pacienţi 281 FIŞA 6.6. „Puncte
fierbinţi” în povestea mea 283
FIŞA 6.7. Comportamente de
siguranţă în tulburarea de stres
posttraumatic 284 FIŞA 6.8.
Gânduri negative şi răspunsuri
realiste în tulburarea de stres
posttraumatic 285 FIŞA 6.9.
Potenţiale intervenţii pentru
tulburarea de stres
posttraumatic: un ghid self-help
286 FIŞA 7.1. De unde provine
teama dumneavoastră şi de ce
persistă 312 FIŞA 7.2. Rolul
gândirii în frică 313 FIŞA 7.3.
Evaluarea tulburării de stres
posttraumatic: Scoruri obţinute
 la teste, abuz de 314 substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
FIŞA 7.4. Fişa de evaluare a fricii pentru pacienţi 316 FIŞA 7.5. Informaţii despre fobia specifică - Fişă pentru
pacienţi 317 FIŞA 7.6. Costurile şi beneficiile de a vă depăşi frica 319 FIŞA 7.7. Fişa de automonitorizare a
fricii pentru pacienţi 320 FIŞA 7.8. Ierarhia fricii în fobia specifică - Fişă pentru pacienţi 321 FIŞA 7.9.
Costurile şi beneficiile comportamentelor de evitare în fobia specifică 322 FIŞA 7.10. Comportamente de
siguranţă în fobia specifică 323 FIŞA 7.11. Predicţii şi rezultate în fobia specifică 324 FIŞA 7.12. Gânduri
raţionale şi iraţionale în fobia specifică 325 FIŞA 7.13. Setul de reguli anti-fobie 326 FIŞA 8.1. Inventarul
Maudsley pentru obsesii şi compulsii (MOCI) 367 FIŞA 8.2. Chestionarul de evaluare a tulburării
obsesiv-compulsive, pentru pacienţi 369 FIŞA 8.3. Evaluarea suplimentară a tulburării obsesiv-compulsive:
Scoruri obţinute la 371 teste, consum de substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
FIŞA 8.4. Jurnal pentru automonitorizarea obsesiilor/ ritualurilor 373 FIŞA 8.5. Informaţii despre tulburarea
obsesiv-compulsivă - Fişă pentru pacienţi 374 FIŞA 8.6. Ierarhia obsesiilor-F işa pacientului 376 FIŞA 8.7.
Ierarhia stimulilor sau situaţiilor anxiogene/ evitate - Fişa pacientului 377 FIŞA 9.1. Fişa pacientului pentru
exersarea expunerii în imaginar 394 FIŞA 9.2. Fişa pacientului pentru exersarea expunerii in vivo 395 FIŞA
10.1. Fişă cu informaţii generale despre terapia cognitiv-comportamentală pentru 409 pacienţi
FIŞA 10.2. Categorii de gânduri automate distorsionate - Ghid pentru pacienţi 411 FIŞA 10.3. Exemple de
asumpţii dezadaptative - Ghid pentru pacienţi 412 FIŞA 10.4. Fişa de monitorizare eveniment-dispoziţie-gând,
pentru pacienţi 413 FIŞA 10.5. Fişa pacientului pentru clasificarea şi formularea răspunsurilor la gânduri 414
automate
FIŞA 10.6. Planul pacientului pentru procesul de autoinstruire 415
PLANURI DE TRATAMENT SI INTERVENŢII PENTRU
DEPRESIE SI ANXIETATE 5
Introducere
 Am scris prima ediţie a volumului Planuri de tratament şi inten’enţiipentru depresie şi anxietate pentru
a veni în ajutorul terapeuţilor cu un ghid util al celor mai eficiente intervenţii fundamentate ştiinţific din sfera
terapiilor cognitiv-comportamentale pentru depresie şi anxietate, care să permită clinicienilor suprasolicitaţi să le
adapteze cu uşurinţă cazurilor cu care se confruntă în practica lor de zi cu zi. Cartea s-a bucurat de o primire bună
şi este folosită în întreaga lume de către clinicienii interesaţi de implementarea celor mai eficiente metode ale
terapiei cognitiv-comportamentale. într-adevăr, la doi ani după publicarea primei ediţii, unul dintre noi (Robert L.
Leahy) participa la o conferinţă a Asociaţiei Britanice de Psihoterapie Cognitivă şi Comportamentală, când un
participant la atelierul său i-a spus: „Cartea aceasta mi-a structurat activitatea clinică. O folosesc în fiecare zi.”.
Aceasta a fost exact intenţia noastră. Ne-am propus să scriem o carte care să ofere un set de instrumente
pentru practica de zi cu zi - fişe, planuri de tratament, exemple de dialoguri şi liste cu tehnici şi intervenţii.
Studenţii şi angajaţii noştri folosesc Planuri de tratament în cadrul cursurilor, în stagiile de practică, în perioada
de formare şi în practica clinică. Atunci când am scris prima ediţie, ne-am pus întrebarea „dacă mi-aş propune să
învăţ terapie cognitiv-comportamentală, oare ce aş aştepta de la un manual de specialitate?”. Aşa că am decis să
scriem cartea pe care ne-am fi dorit noi înşine să o avem.
în momentul de faţă, există protocoale de intervenţii cognitiv-comportamentale pentru tulburările majore
de anxietate şi pentru depresie. Studiile ştiinţifice au dovedit că implementarea acestor protocoale reduce
semnificativ simptomatologia la majoritatea pacienţilor. în ultimii zece ani s-au înregistrat numeroase progrese în
tratamentul depresiei şi anxietăţii. în această ediţie, care a fost atent revizuită şi extinsă, le oferim cititorilor noştri,
pe scurt, sinteze ale cercetărilor relevante privind etiologia, evoluţia, procesele de schimbare, modelele de
intervenţie şi strategiile clinice. De asemenea, am actualizat discuţiile referitoare la tratamentul medicamentos,
pentru a reflecta progresele înregistrate în administrarea psihotropelor şi a combinaţiilor acestora.
Clinicienii nu sunt întotdeauna la curent cu cercetările importante din acest domeniu şi, din comoditate,
mulţi apelează la aşa-zisele tratamente tradiţionale. Acest lucru este regretabil, deoarece ştiinţa şi teoria ne ajută să
înţelegem procesele subiacente care conduc la menţinerea şi exacerbarea tulburărilor psihice, iar aceste cunoştinţe
ne pot ajuta să înţelegem mai bine utilitatea tehnicilor şi a intervenţiilor. Un exemplu de felul acesta este folosirea
strategiei de „oprire a gândurilor” — care nu mai este recomandată în cazul gândurilor intruzive sau nedorite. Cu
toate acestea, unii clinicieni încă apelează la această tehnică învechită. Studiile privind reprimarea gândurilor (sau
a emoţiilor) indică faptul că astfel de strategii de fapt înrăutăţesc starea pacienţilor, iar acesta este doar un exemplu
de situaţie în care progresele în cercetare au venit în sprijinul practicii clinice. Acelaşi lucru este valabil şi în ceea
ce priveşte înţelegerea rolului evitării experienţiale, al toleranţei scăzute la emoţii, precum şi al evaluărilor
metacognitive ale gândurilor şi emoţiilor. Pentru clinicieni este absolut esenţial să înţeleagă teoria şi să fie la
curent cu cercetările care stau la baza acestor procese şi modele. în caz contrar, terapia devine aplicarea simplistă a
unor tehnici lipsite de suport ştiinţific.
Pe de altă parte, suntem convinşi că, la rândul lor, cercetătorii pot beneficia de cunoaşterea şi experienţa
clinicienilor. Toţi trei avem cabinete private şi consultăm pacienţi săptămânal (pentru a le păstra confidenţialitatea,
nu dezvăluim identitatea reală a pacienţilor din studiile de caz prezentate). Prin urmare, înţelegem faptul că teoria
şi cercetarea, oricât de avansate ar fi, nu sunt de niciun folos dacă practicienii nu le pot implementa. De aceea am
inclus în fiecare capitol despre planuri de tratament o

2
Planuri
de
tratament
şi
intervenţii pentru depresie şi anxietate

discuţie prin care transpunem cercetările clinice în intervenţii specifice, precum şi îndrumările necesare pentru
implementarea acestor planuri de intervenţie. Am descris de asemenea diverse probleme care pot apărea în
situaţiile respective. Este posibil ca aceste obstacole să nu transpară suficient de pregnant din modelele de
cercetare pe baza cărora s-a elaborat tratamentul, dar clinicienii practicieni vor recunoaşte problemele reale cu care
se confruntă în implementarea terapiei cognitive-comportamentale în practica lor zilnică. Astfel, am încercat să vă
oferim câteva exemple pentru arta de a face terapie — sau, poate mai modest spus, pentru experienţa terapiei.
Rezultatul s-a concretizat în pachete de tratament pentru depresie şi tulburările majore de anxietate. Fiecare
pachet cuprinde: descrierea tulburării, instrucţiuni privind evaluarea pacienţilor, fişe de evaluare, descrierea
detaliată a intervenţiilor psihoterapeutice folosite în tratarea fiecărei tulburări în parte, plan de tratament structurat
pe şedinţe, exemple de simptome, scopuri şi intervenţii aferente ce pot fi raportate la companiile de asigurări de
sănătate, precum şi fişe conţinând informaţii şi teme de casă pentru pacient. Terapia are rezultatele aşteptate atunci
când terapeuţii abordează fiecare şedinţă cu un plan prestabilit, atunci când le pot oferi pacienţilor fişe accesibile
pe care le pot utiliza atât în timpul şedinţelor, cât şi între acestea (cu teme de casă pe care le fac singuri). In această
ediţie am sporit numărul fişelor, dintre care multe sunt şi mai detaliate, astfel încât clinicienii să poată oferi
pacienţilor lor materiale cuprinzând instrucţiuni specifice pentru înţelegerea tiparelor negative de gândire şi
comportament; de asemenea, am sporit numărul fişelor self-help, pentru a înlesni procesul de schimbare a acestor
tipare.
Am încercat să concepem acest volum în aşa fel încât să le fie util terapeuţilor proveniţi din diverse
abordări teoretice şi cu diverse niveluri de experienţă. In cazul terapeuţilor care au deja formare cognitiv
comportamentală, acest volum îi trimite către cele mai recente intervenţii pentru anumite tulburări specifice,
oferindu-le totodată o mare diversitate de fişe pentru pacienţi. In cazul terapeuţilor proveniţi din alte orientări
teoretice, volumul de faţă prezintă genul de intervenţii de scurtă-durată la care se aşteaptă acum mulţi pacienţi şi
case de asigurări. Suntem convinşi că tehnicile de intervenţie descrise în acest volum nu sunt neapărat
incompatibile cu alte abordări teoretice decât cea cognitiv-comportamentală. Nu în ultimul rând, acest volum poate
reprezenta o introducere utilă în terapiile cognitiv-comportamentale, atât pentru masteranzi, cât şi pentru
doctoranzi.
Primul capitol este o introducere în conceptele de bază ale terapiei cognitiv-comportamentale, oferind în
acelaşi timp sugestii cu privire la obţinerea aprobării pentru intervenţie din partea caselor de asigurări. Următoarele
capitole sunt dedicate tulburărilor specifice: depresie, tulburarea de panică şi agorafobie, anxietate generalizată,
anxietate socială (fobie socială), tulburare de stres posttraumatic, fobie specifică şi tulburare obsesiv-compulsivă.
Am inclus şi două capitole care prezintă principiile şi tehnicile da bază în terapia comportamentală şi terapia
cognitivă.
CD-ROM-ul ataşat acestui volum este conceput în aşa fel încât să ofere acces rapid elementele cheie din
pachetele de intervenţie, cum ar fi: ghid de intervenţie defalcat pe şedinţe, liste de intervenţii pentru fiecare
tulburare în parte, precum şi exemple de simptome, scopuri şi intervenţii necesare în alcătuirea rapoartelor de
intervenţie. CD-ul le permite utilizatorilor să listeze diverse fişe de evaluare şi materiale utile pacienţilor şi
cuprinde liste cu tehnici de terapie cognitivă şi comportamentală şi cu medicaţia psihotropă. Terapeuţii care doresc
să se informeze în legătură cu cele mai noi medicamente de îndată ce acestea apar pe piaţă vor găsi informaţii
actualizate accesând aceste două site-uri: (-www.nlm.nih. gov/medlineplns/druginformation. html şi
www.pdrhealth. com/home/home. aspx).

ABORDAREA DE TIP PACHET DE INTERVENŢIE:

AVANTAJE ŞI AVERTISMENTE

Implementarea pachetelor de intervenţie structurate şi validate ştiinţific are o serie de avantaje. Planurile de
tratament şi intervenţiile incluse în pachetele prezentate în acest volum se bazează pe cercetări validate ştiinţific,
ceea ce înseamnă că terapeuţii pot fi liniştiţi că aceste intervenţii vor avea şanse de succes. Totodată, cercetările
dovedesc că pacienţii beneficiază pe termen lung de efectele pozitive ale implementării acestor pachete. In cazul
unor tulburări, cercetările au evidenţiat faptul că starea pacienţilor continuă să se îmbunătăţească şi după
finalizarea intervenţiei.
 Introducere 3

Aceste pachete
sunt şi practice
- intervenţia
este prezentată
pas cu pas. în
plus,
intervenţiile
fiind de durată
scurtă, se pot
obţine efecte
spectaculoase
de ameliorare a
simptomatologiei în perioade scurte de timp. în acelaşi timp, sunt compatibile cu cerinţele companiilor de
asigurări şi cu resursele disponibile majorităţii pacienţilor. De asemenea, intervenţiile sunt specifice fiecărei
tulburări, dar se bazează pe un număr limitat de tehnici de bază. Pacienţii cu diagnostic multiplu de pe Axa I pot fi
trataţi prin combinarea anumitor elemente din pachetele corespunzătoare de intervenţie.
în ciuda tuturor avantajelor pe care le prezintă folosirea pachetelor de intervenţie, e necesar să vă atragem
atenţia asupra unor aspecte care trebuie tratate cu precauţie. în primul rând, aceste pachete nu pot fi aplicate
mecanic. La majoritatea pacienţilor, dacă urmaţi instrucţiunile planurilor de intervenţie, tratamentul va duce la
ameliorarea semnificativă a simptomatologiei. Alţii, însă, prezintă probleme care ar putea împiedica
implementarea eficientă a intervenţiei, de la probleme severe de viaţă, la rezistenţă cauzată de anumite trăsături de
personalitate. în asemenea cazuri, terapeutul se va folosi de judecata clinică şi va adapta pachetul de intervenţie la
nevoile pacientului, dar nu va scăpa din vedere aspectele esenţiale care trebuie implementate în scopul tratării cu
succes a tulburării în cauză. în al doilea rând, planul de tratament trebuie să cuprindă conceptualizare de caz
vizând mai multe aspecte: factori din traseul de dezvoltare care au stat la baza problemelor, posibile legături
genetice, valoarea adaptativă (pentru multe dintre tulburările de anxietate), asumpţiile subiacente, schemele
cognitive personale, strategiile de reglare emoţională, comportamentele de siguranţă, contextul interpersonal,
factori culturali, gânduri automate, excese şi deficite comportamentale, strategii de rezolvare a problemelor, teorii
implicite despre emoţie şi gândire, precum şi alţi factori. Unele protocoale de tratament examinează o parte dintre
aceşti factori, dar clinicianul va trebui să dezvolte o conceptualizare a cazului înainte de implementarea
tratamentului. Această conceptualizare a cazului poate să-l ajute să anticipeze punctele în care se va confrunta cu
blocaje în implementarea tratamentului.
O ultimă avertizare. Deşi aceste intervenţii pot părea simple (şi, conceptual, sunt simple), aplicarea lor în
cazul pacienţilor în viaţa reală necesită abilităţi şi experienţă. Acei terapeuţi care nu au fost formaţi în terapia
cognitiv-comportamentală sau nu au experienţă ar trebui să se consulte cu alţi specialişti înainte să înceapă
implementarea acestor pachete de intervenţie. Colaborarea cu un grup de profesionişti experimentaţi prezintă
avantajul că specializarea în activitatea clinică devine un proces continuu şi nelimitat; de aceea recomandăm
această abordare pentru pregătirea profesională continuă. Specializarea nu se încheie atunci când se obţine o
licenţă sau un titlu.
Noi considerăm că tehnicile prezentate în acest volum sunt instrumente esenţiale pentru orice terapeut. Am
căutat să le prezentăm într-o formă care le poate fi de folos clinicienilor suprasolicitaţi, care se străduiesc să
răspundă cerinţelor tratamentului ambulatoriu în contextul îngrijirii instituţionalizate. Suntem convinşi că aceste
pachete de intervenţie, aplicate corespunzător, vă vor permite să oferiţi un tratament eficient pacienţilor cu
depresie şi anxietate. Nu uitaţi, pachetele de intervenţie trebuie implementate cu mult tact şi judecată clinică.
Scrierea acestui volum a fost pentru noi o experienţă cu valoare de recompensă şi ne-a ajutat să devenim
terapeuţi mai eficienţi în propria practică. Mai mult decât atât, înţelegem tot mai clar faptul că pacienţii noştri ne
ajută să învăţăm din ce în ce mai multe lucruri, iar studenţii noştri ne ajută să rămânem deschişi şi sinceri în
demersul nostru. Aceasta a fost o experienţă personală şi profesională extrem de utilă pentru fiecare dintre noi.
Sperăm că acest volum vă va fi şi dumneavoastră de ajutor.

C
A
P
IT
O
L
 UL1

Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă

schim bare

Scopul principal al acestei cărţi este acela de a-i ajuta pe profesioniştii din domeniul sănătăţii mentale care
oferă servicii de asistenţă în ambulatoriu să implementeze cele mai bune tratamente pentru tulburările de anxietate
şi depresie. Atunci când am scris prima ediţie a acestei cărţi, îngrijirea instituţionalizată se afla la apogeu. Aceea a
fost o perioadă dificilă pentru clinicieni, deoarece atunci s-au aflat pentru prima dată în situaţia de a solicita
aprobarea tratamentului din partea companiilor de asigurări ale pacienţilor lor. Un obiectiv secundar al primei
ediţii a fost acela de a-i ajuta pe terapeuţi să navigheze în sistemul îngrijirii instituţionalizate, oferindu-le
îndrumări pentru redactarea unor planuri de tratament pe care să le aprobe inspectorii caselor de asigurări.
De atunci s-au schimbat multe lucruri în sistemul de sănătate. In ultima decadă, numeroase companii au
devenit mai flexibile în privinţa rapoartelor clinice şi a aprobărilor preliminarii (Horgan, Garnick, Merrick şi
Hodgkin, 2007). Cu toate acestea, evenimentele recente ar putea schimba din nou lucrurile. Legea pentru paritate
în sănătate mintală şi egalitate în adicţii (The Mental Health Parity and Addiction
Equity Act), aprobat în 2008, solicită asigurătorilor să acopere costurile asociate tulburărilor mentale în aceeaşi
măsură în care acoperă costurile altor afecţiuni medicale. Actul stipulează că raportul clinic trebuie întocmit în
aceiaşi termeni. Cum acest acta intrat în vigoare din 2008, există deja indicii referitoare la faptul că unii
asigurători înăspresc din nou condiţiile pentru decontarea îngrijirii instituţionalizate (Clemens, 2010). In plus,
efectele reformei din sănătate, pusă în aplicare conform Legii pentru îngrijire convenabilă (Affordable Care Act)
din 2010, sunt, la momentul redactării acestei cărţi, incerte.
Indiferent de schimbările care vor mai veni, vor exista mereu aceste tendinţe aflate în competiţie: a oferi
servicii medicale de calitate şi, în acelaşi timp, a reduce costurile. Pentru a atinge aceste obiective, folosirea celor
mai bune tratamente validate ştiinţific este considerată vitală în toate domeniile sănătăţii, iar terapeuţilor li se va
cere probabil să justifice în continuare tratamentele administrate pacienţilor lor.
Unul dintre avantajele folosirii intervenţiilor cognitiv-comportamentale descrise în această carte este acela
că eficienţa lor în ameliorarea depresiei şi a tulburărilor de anxietate a fost dovedită de studiile realizate pe
pacienţi reali şi, astfel, terapeuţii le pot oferi asigurătorilor dovada calităţii serviciilor de îngrijire. In plus,
deoarece sistemele de îngrijire instituţionalizată şi alţi operatori din cadrul sistemului medical vizează în primul
rând controlul costurilor, formele de terapie scurtă şi eficientă vor fi, desigur, favorizate.
Sistemele de îngrijire instituţionalizată au adoptat o serie de idei directoare care coincid cu asumpţiile de
bază în abordările cognitiv-comportamentale ale tulburărilor mentale. înţelegerea acestor principii (chiar dacă nu
sunteţi neapărat de acord cu ele) vă va ajuta să răspundeţi cerinţelor formulate de inspectorii sistemelor de îngrijire
instituţionalizată şi să aplicaţi intervenţiile specifice în cazul pacienţilor dumneavoastră.
Cele trei asumpţii de bază, comune contextelor de îngrijire instituţionalizată şi abordărilor cognitiv
comportamentale sunt:

6
 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

1. Simptomele sunt problema. Abordările cognitiv-comportamentale consideră că simptomele pacienţilor

sunt probleme care trebuie rezolvate, nu semne ale unor probleme mai adânci ce trebuie abordate în
cadrul tratamentului. Din acest motiv, tulburările pentru care se va efectua intervenţia sunt definite de
simptomele pacienţilor şi de impedimentele pe care le produc în funcţionarea lor zilnică.
2. Scopul este ameliorarea simptomelor. Deoarece se consideră că simptomele sunt problema, scopul
intervenţiei este ameliorarea sau eliminarea acestor simptome. Pentru a evidenţia faptul că intervenţia a
fost eficientă, trebuie să existe modalităţi de evaluare a schimbărilor produse la nivelul severităţii
simptomelor şi al ameliorării funcţionării pacientului.
3. Eficienţa intervenţiei în ameliorarea simptomelor trebuie să fie dovedită ştiinţific. Cercetătorii din
domeniul intervenţiilor cognitiv-comportamentale dezvoltă tehnici de intervenţie pornind de la
asumpţiile lor teoretice cu privire la tulburările în cauză. Cu toate acestea, intervenţiile nu sunt
considerate tehnici valide, până când nu sunt testate clinic şi nu este dovedit ştiinţific faptul că reduc
eficient severitatea simptomelor. Deseori, cercetătorii compară eficienţa diverselor tehnici
cognitiv-comportamentale pentru a identifica tipul sau combinaţiile cele mai eficiente.

Pe scurt, cercetătorii din domeniul intervenţiilor cognitiv-comportamentale (şi cei mai mulţi inspectori de
îngrijire instituţionalizată) sunt de părere că simptomele pacienţilor vor influenţa scopurile intervenţiei, care, la
rândul lor, vor determina decizia pentru anumite tehnici de intervenţie validată ştiinţific.
Pe baza principiilor conturate mai sus, companiile de asigurare vor lua deciziile privind eligibilitatea
pacienţilor pentru sistemul instituţionalizat (vezi mai jos „Necesitatea din punct de vedere medical'’), privind tipul
şi durata intervenţiei (sunt preferate tratamentele de scurtă durată, validate ştiinţific, cum este cazul terapiei
cognitiv-comportamentale); aceleaşi principii coordonatoare se regăsesc în informaţiile punctuale solicitate pentru
completarea rapoartelor de intervenţie (dovezi care să reflecte simptomele pacienţilor şi impedimentele pe care
acestea le produc în funcţionarea lor zilnică, tehnicile folosite pentru abordarea ţintită a simptomelor, obiectivele şi
rezultatele care pot fi evaluate).
în cele ce urmează, vă vom prezenta sugestii pentru cum puteţi să porniţi de la aceste asumpţii, pentru a
spori şansele aprobării intervenţiei. Fiecare dintre următoarele capitole descrie câte un pachet de intervenţie
cognitiv-comportamentală.
Capitolele 2-8 descriu câte un pachet de intervenţie cognitiv-comportamentală pentru o tulburare specifică.
Fiecare capitol urmăreşte un fir logic, de la simptome la stabilirea scopurilor şi apoi la alegerea tipului de
intervenţie. Astfel, vă vom oferi un ghid pe care să-l urmaţi de-a lungul intervenţiei, de la evaluare, la
conceptualizare teoretică, la implementarea intervenţiei. Fiecare capitol cuprinde următoarele:

• o descriere a tulburării şi a caracteristicilor specifice;

• o conceptualizare cognitiv-comportamentală a tulburării;
• o scurtă trecere în revistă a rezultatelor studiilor care susţin folosirea anumitor intervenţii; • instrucţiuni
detaliate privind evaluarea şi intervenţia, incluzând fişe şi teme de casă pentru pacienţi;
• sugestii de rezolvare a problemelor care pot să apară în cursul intervenţiei;
• exemple de simptome, scopuri şi tipuri de intervenţie pe care le puteţi utiliza când alcătuiţi raportul de
intervenţie;
• un plan detaliat al opţiunilor de intervenţie;
• un studiu de caz.
 APROBĂRII PENTRU INTERVENŢIE: CRITERII GENERALE

Obţinerea aprobării din partea companiilor de îngrijire instituţionalizată, în special pentru tipurile de
intervenţie descrise în acest volum, nu trebuie neapărat să fie o experienţă epuizantă, dacă înţelegeţi exact ceea ce
se aşteaptă de la dumneavoastră. Deşi vor exista cazuri în care veţi întâlni anumite restricţii legate de tipul
intervenţiei, dacă urmaţi instrucţiunile din acest capitol, vă veţi creşte şansele de a obţine un răspuns favorabil.
în principiu, toate companiile impun două criterii de bază pentru obţinerea aprobării tipului de intervenţie
care urmează a fi implementat: (1) necesitatea din punct de vedere medical şi (2) nivelul de adecvare al
intervenţiei. în cele ce urmează, vă vom prezenta mai detaliat la ce se referă fiecare dintre aceste criterii.

Necesitatea din punct de vedere medical

„Necesitatea din punct de vedere medical” este determinată de simptomele pacientului. Pentru ca o
intervenţie să fie considerată necesară, pacientul trebuie să îndeplinească criteriile unei tulburări mentale, conform
variantei în vigoare a Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, aflat la ediţia a IV-a
revizuită la momentul scrierii acestui text (DMS-1V-TR, American Psychiatric Association, 2000), care includ
dovezi ale distresului sau ale deficitelor la nivelul funcţionării sociale, ocupaţionale sau educaţionale. Inspectorii
sistemelor de îngrijire instituţionalizată vor verifica dacă simptomele specifice şi starea mentală a pacientului,
descrise în raportul de intervenţie, se potrivesc cu diagnosticul stabilit. De asemenea, vor verifica dacă disfuncţia
este suficient de severă ca să justifice intervenţia.

Nivelul de adecvare al intervenţiei

„Nivelul de adecvare al intervenţiei” implică atât scopurile intervenţiei, cât şi descrierea intervenţiei
implementate pentru atingerea scopurilor respective. Scopurile trebuie să vizeze reducerea simptomelor
pacientului sau ameliorarea funcţionării deficitare şi trebuie formulate în termeni măsurabili.
în momentul evaluării intervenţiei propuse, inspectorii iau de obicei în considerare două tipuri de
probleme; dacă (1) nivelul îngrijirii este adecvat pentru simptomele pe care le prezintă pacientul şi (2) abordarea
terapeutică este potrivită pentru simptomele respective. „Nivelul îngrijirii” se referă la intensitatea intervenţiei —
adică dacă pacientul are nevoie de internare, spitalizare parţială, spitalizare ambulatorie etc. în cazul în care
pacientul este tratat fără să fie internat, nivelul îngrijirii se referă şi la frecvenţa şedinţelor. Multe companii de
asigurare nu vor aproba mai mult de o întâlnire cu pacientul pe săptămână, în afara situaţiilor de criză sau a
situaţiilor în care pacientul nu este în stare să îşi desfăşoare activităţile zilnice de rutină, cum ar fi serviciul sau
îngrijirea copiilor. Este puţin probabil să fie aprobată o frecvenţă mai crescută decât cea bisăptămânală, excepţie
făcând cazurile cu risc crescut de suicid sau omucidere, dacă se poatejustifica făptui că o intervenţie ambulatorie
intensivă ar putea preveni spitalizarea.
Şi abordarea terapeutică trebuie considerată adecvată pentru simptomele pacientului. De exemplu, un plan
de intervenţie pentru un pacient cu tulburare bipolară, care include psihoterapie intensivă dar fără medicaţie, poate
fi pus sub semnul întrebării. Tehnicile de intervenţie descrise în acest volum vor fi considerate intervenţii potrivite
în majoritatea cazurilor, deoarece sunt validate ştiinţific şi specifice fiecărei tulburări discutate.

RAPORTUL INIŢIAL DE INTERVENŢIE

Fiecare companie de asigurări are formulare specifice în vederea întocmirii rapoartelor de intervenţie. Cu
toate acestea, elementele cheie sunt identice pentru fiecare tip de raport şi vizează cele trei domenii cheie discutate
anterior: simptome, scopuri şi intervenţie. în majoritatea rapoartelor de intervenţie, simptomele sunt evaluate prin
întrebări legate de diagnosticul DSM al pacientului, problema şi starea mentală a pacientului, precum şi nivelul
deficitului prezentat. Aproape toate rapoartele de intervenţie necesită menţionarea scopurilor specifice.
Intervenţiile sunt evaluate prin prisma unei serii

8
 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

de întrebări legate de frecvenţa consultaţiilor, tipul de terapie oferită şi medicaţie. Unele rapoarte cer în plus şi
specificarea tipurilor de intervenţie alese pentru atingerea scopului propus. In cele ce urmează, vă prezentăm
principiile de bază pentru completarea unui raport tipic de intervenţie.
Vă rugăm să reţineţi faptul că, înainte de completarea rapoartelor pentru îngrijire instituţionalizată, trebuie
să vă informaţi în legătură cu legislaţia privind dosarele medicale aflată în vigoare în statul dumneavoastră. Unele
state au o legislaţie mai restrictivă decât Legea federală din 1996, referitoare la asigurările medicale (Health
Insurance Portabiliiy and Accountability Act - HIPAA). Dacă legea statului respectiv este mai restrictivă,
trebuie ţinut cont de ea, aşa că s-ar putea să nu vă permită să comunicaţi toate informaţiile solicitate în raport sau
descrise mai jos.

Simptome
Diagnostic
Asiguraţi-vă că diagnosticul este corect şi complet. Diagnosticarea incompletă a unui pacient ar putea duce
la aprobarea unui număr redus de consultaţii sau poate crea probleme în cazul în care se va solicita suplimentarea
numărului de consultaţii. In acelaşi timp, nu puteţi da un diagnostic mai sever, dacă pacientul dumneavoastră nu
îndeplineşte de fapt criteriile. Un diagnostic incorect, prin care se urmăreşte obţinerea serviciilor medicale, este un
act ne-etic şi constituie fraudă în asigurări.
Alcătuiţi o listă cu toate tulburările conform DSM pentru care pacientul în cauză întruneşte criteriile de
diagnostic. Prezenţa unor tulburări comorbide ar putea determina alegerea unei intervenţii mai complexe, iar
inspectorul trebuie să fie informat cu privire la această situaţie de la bun început. Reţineţi că unele companii de
asigurare nu vor acoperi cheltuielile intervenţiilor pentru anumite tulburări, cum ar fi, de exemplu, disfuncţiile
sexuale sau tulburările de personalitate. Unele companii cer ca orice pacient cu un diagnostic principal sau
secundar de abuz sau dependenţă de substanţe să fie evaluat şi tratat de un terapeut certificat în terapia abuzului de
substanţe (de exemplu, un consilier atestat în alcoolism). în general, diagnosticele cu „coduri V”2 nu sunt
finanţate. De asemenea, unele companii nu acoperă costurile terapiilor maritale sau de cuplu. Totuşi, în cazurile în
care unul dintre parteneri are un diagnostic de pe Axa I, unele companii vor acoperi cheltuielile intervenţiilor în
cuplu, atâta vreme cât scopul intervenţiei vizează reducerea simptomelor partenerului identificat ca pacient.

M otivul evaluării
Această parte a raportului trebuie să acopere următoarele trei domenii: (1) eveniment sau factori de stres
precipitând; (2) simptome specifice; (3) deteriorare în funcţionarea zilnică. 1. Evenimente precipitante.
Enumeraţi pe scurt evenimentele care l-au determinat pe pacient să solicite intervenţia. Protejaţi confidenţialitatea
datelor pacientului, oferind doar informaţiile necesare indicării nivelului de distres. Vor fi trecute aici şi orice alte
informaţii legate de un istoric de abuz fizic sau sexual sau orice alt tip de traumă.
2. Simptome specifice. Nu e cazul să fiţi creativi în această parte a raportului. Luaţi DSM sau tabelele care
însumează simptomele descrise în acest volum şi treceţi criteriile pe care le întruneşte pacientul pentru fiecare
tulburare în parte. Nu uitaţi că inspectorii vor verifica oricum aceste simptome, ca să se asigure că pacientul
îndeplineşte criteriile pentru diagnosticul dat. Puteţi la fel de bine să le uşuraţi sarcina.
3. Deteriorări. Indicaţi modul în care simptomele specifice interferează cu funcţionarea pacientului.
Asiguraţi-vă că treceţi toate problemele care îi afectează funcţionarea profesională, şcolară, parentală, maritală/ în
cuplu sau socială.

2 J -code diagnoses, în original, se referă la coduri de diagnostic din DSM ce indică situaţii şi contexte de viaţă care creează
dificultăţi, fără a se face trimitere la tulburări pe axa I sau II - de exemplu: doliu, probleme şcolare, probleme în relaţia dintre
fraţi etc. (n. tr.)
Status mental
Unele rapoarte de intervenţie oferă o listă de verificare pentru evaluarea statusului mental al pacientului.
Altele cer un scurt raport scris privind starea mentală a pacientului. Elementele cheie ale raportului privind
statusul mental al pacientului sunt după cum urmează (vezi de asemenea Sadock, Sadock şi Ruiz, 2009):
• Aspectul fizic. Descrieţi pacientul şi menţionaţi orice aspect neobişnuit în înfăţişarea acestuia (de
exemplu, obezitate pronunţată, igienă personală precară, îmbrăcăminte sau machiaj neobişnuit).
• Atitudinea. Descrieţi atitudinea pacientului faţă de dumneavoastră ca terapeut (de exemplu, cooperant,
reţinut, beligerant, seducător etc.)
• Starea de conştiinţă. Descrieţi dacă pacientul este alert sau dacă nu este pe deplin conştient (de exemplu,
prezintă somnolenţă, privire înceţoşată, inconştientă).
• Orientarea. Descrieţi dacă pacientul este conştient de (1) persoane (cine este, cine sunt cei prezenţi în
jurul său); (2) loc (unde se află); (3) timp (dată, ce zi din săptămână). In cazul în care pacientul este
bine orientat în fiecare dintre aceste domenii, puteţi trece pur şi simplu „orientat de trei ori” sau
„orientat 3 x”.
• Memoria. Menţionaţi orice fel de deficit sau disfuncţie în memoria de lucru, memoria de scurtă durată şi
de lungă durată a pacientului.
• Activitatea psihomotorie. Descrieţi orice anormalitate în mişcările pacientului (de exemplu, agitaţie,
retard, ticuri nervoase etc.).
• Limbajul. Descrieţi orice aspect neobişnuit în ritmul, tonalitatea sau volumul vorbirii (de exemplu, încet
sau şovăitor, rapid, apăsat, greu auzibil, piţigăiat).
• Dispoziţia. Descrieţi pe scurt dispoziţia pacientului, fie pe baza a ceea ce vă relatează, fie pe baza
observaţiilor dumneavoastră (de exemplu, anxios, deprimat, calm, furios). • Afectivitatea. Stările afective
se referă la modul în care se manifestă dispoziţia pacientului. Reacţia afectivă normală este descrisă ca
fiind „completă”, dacă pacientul poate exprima o varietate de emoţii. Alţi termeni care descriu tipul de
reacţie afectivă sunt: „restrânsă” (abilitatea de a exprima o singură sau doar câteva emoţii), „tocită”
(pacientul resimte emoţii, dar acestea nu sunt exprimate), „aplatizată” (lipsa emoţiilor), „labilă” (pendulare
rapidă între emoţii) şi „inadecvată” (emoţiile resimţite de pacient nu se potrivesc cu situaţia sau conţinutul
discuţiei). • Percepţia. Indicaţi orice anormalitate în percepţie, cum ar fi halucinaţii vizuale sau auditive,
depersonalizare sau derealizare.
• Conţinutul gândurilor. Indicaţi orice anormalitate a conţinutului exprimat, cum ar fi idei delirante,
ideaţie de persecuţie, idei delirante de referinţă etc. De asemenea, menţionaţi orice fel de ideaţie
suicidală sau de omucidere.
• Procesul gândirii. Stilul de gândire al pacienţilor care reuşesc să nu devieze de la subiect este „orientat
spre un scop”. Alţi termeni care descriu procesul de gândire sunt „gândire circumstanţială” (excesiv
de multe detalii), gândire tangenţială’' (sare de la un subiect la altul), „asociaţii dezlânate” (sare de
la un subiect la altul fără să existe vreo legătură logică între ele) şi „perseverare” (se întoarce în mod
repetat la acelaşi subiect).
• Judecata. Judecata se referă la abilitatea pacientului de a lua decizii potrivite în situaţii sociale şi de a
înţelege potenţialele consecinţe ale comportamentului său. De obicei, judecata se descrie prin termenii
de „deficientă”, „destul de bună” şi „bună”.
• Critica bolii. „Critica bolii” se referă la abilitatea pacientului de a conştientiza că are o problemă sau că
este bolnav.

Raportul privind statusul mental al pacientului trebuie să susţină diagnosticul dat. De exemplu, este de
aşteptat ca un pacient diagnosticat cu depresie să aibă o dispoziţie deprimată. In acelaşi timp, un astfel de pacient
poate sau nu să aibă retard psihomotor, limbaj şovăitor, repertoriu afectiv restrâns sau ideaţie suicidală.

o ~ Tţ vi EMlNESCU IAŞI
|B PEOfcSOaiE -PSIHOLOGIE
10
 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Scopuri
Pe cât posibil, scopurile intervenţiei trebuie formulate în termeni observabili şi măsurabili (de exemplu,
comportamente specifice numărabile, scoruri obţinute la evaluări cu instrumente de evaluare, autoevaluări ale
clienţilor). Scopurile pot viza următoarele domenii:
1. îndeplinirea sarcinilor vizate în cadrul intervenţiei. De exemplu: (a) expunerea la toţi stimulii evitaţi;
(b) angajarea zilnică într-o activitate plăcută sau reconfortantă; c) dobândirea abilităţii de exprimare
asertivă.
2. Ameliorarea unor simptome specifice. De exemplu: (a) dezactivarea amintirilor intruzive ale traumei;
(b) ameliorarea gândurilor autocritice; (c) raportarea unui nivel de anxietate sub 2, pe o scală de la 0 la
10, la o întâlnire de afaceri.
3. Reducerea nivelului de disfuncţionalitate. De exemplu: (a) obţinerea unor note la fel de mari ca şi cele
obţinute înaintea îmbolnăvirii (8 sau 10); (b) reasumarea sarcinilor casnice; (c) iniţierea unor întâlniri
romantice; (d) găsirea unui loc de muncă potrivit.
4. Modificări cognitive. De exemplu: (a) reducerea convingerii legate de necesitatea perfecţiunii sub 10%;
(b) modificarea schemei cognitive legate de inutilitate.
5. Scopuri de finalizare. Acestea sunt scopuri care vor indica faptul că intervenţia a fost încheiată cu
succes. De exemplu: (a) eliminarea tuturor simptomelor depresive (timp de o lună, pacientul a avut
scoruri sub 10 pe Scala de Depresie Beck-Il); (b) angajarea în activităţi evitate anterior; (c) eliminarea
atacurilor de panică.

Intervenţii
Frecvenţa şi tipul intervenţiei; tehnici specifice
Unele rapoarte de intervenţie necesită doar informaţii de bază despre terapie: frecvenţa şi durata şedinţelor,
tipul terapiei (de exemplu, cognitiv-comportamental, psihodinamic, sistem ic) şi formatul acesteia (individuală,
unită, de familie/ cuplu). Alte rapoarte ar putea cere informaţii mult mai specifice despre tipul de intervenţie
implementat pentru a atinge fiecare scop în parte. In asemenea cazuri, pot fi enumerate tehnicile specifice descrise
în fiecare pachet de intervenţie inclus în acest manual. Exemple de scopuri şi intervenţiile corespunzătoare pot fi
găsite în capitolele 2-8 aferente fiecărei tulburări, precum şi pe CD-ROM-ul ataşat acestui volum.

Medicaţie
Multe rapoarte de intervenţie trebuie să conţină informaţii privind tratamentul medicamentos pe care îl
primeşte pacientul. In cazul în care pacientul nu primeşte medicaţie, este util să menţionaţi faptul că pacientul a
fost informat cu privire la avantajele şi dezavantajele tratamentului medicamentos (ceea ce, de fapt, ar trebui făcut
întotdeauna). De asemenea, ar fi utilă o explicaţie referitoare la motivul pentru care nu s-a implementat şi un
tratament medicamentos. Simptome de intensitate de la uşoară la moderată, lipsa ideaţiei suicidale sau de
omucidere şi o reacţie iniţială bună la psihoterapie ar putea reprezenta explicaţii plauzibile pentru opţiunea de a nu
implementa tratament medicamentos. Cu toate acestea, vă puteţi aştepta ca, în cazul în care starea pacientului nu
se ameliorează, inspectorii să solicite evaluarea opţiunii de tratament medicamentos.

Exemplu de raport de intervenţie

Figura 1.1. prezintă un exemplu de raport de intervenţie.

CERERE PENTRU ŞEDINŢE SUPLIMENTARE

Puţine unităţi de îngrijire instituţionalizată aprobă mai mult de 10-12 şedinţe pe baza unui raport iniţial de
intervenţie. Acest lucru înseamnă că adesea va fi nevoie să întocmiţi noi rapoarte de intervenţie pentru a cere
aprobarea unor şedinţe suplimentare. In evaluarea unui asemenea raport, inspectorii
Simptome
Diagnostic
Axa I 300.23 Fobie Socială
296.21 Tulburare Depresivă Majoră, un singur episod, moderat
Axa îl Niciuna
Axa III Niciuna
Axa IV Loc de muncă nou
AxaV Prezent: 55
Cel mai ridicat: 80

Motivul evaluării
Pacientul a fost recent angajat într-un loc de muncă unde trebuie să vorbească în public. Pacientul prezintă de
multă vreme anxietate când se confruntă cu situaţii în care trebuie să vorbească în public, activitate pe care a
evitat-o şi în trecut. în cursul lunii trecute, a devenit foarte anxios şi depresiv. Simptome specifice: fiică intensă
privind un posibil discurs în public, evitarea discursului/ vorbitului în public, crampe stomacale, tensiune
musculară, insomnie, oboseală, concentrare deficitară, stări depresive şi anxioase, pierderea poftei de mâncare,
pierdere în greutate, sentimentul lipsei de valoare şi vinovăţie. Aceste simptome interferează cu funcţionarea la
locul de muncă.

Status mental
Pacientul este un bărbat de 26 de ani, cu înfăţişare potrivită pentru această vârstă. Bine îngrijit, cooperant, alert
şi orientat x 3. Memorie intactă. Mişcări normale, vorbire înceată. Stare depresivă şi anxioasă. Repertoriu afectiv
limitat. Gânduri orientate spre scopuri. Nu prezintă simptome psihotice. Neagă existenţa ideaţiei suicidale sau de
omucidere. Introspecţie şi judecată bună.

Scopuri şi intervenţii
BDI-II sub 10; scor MCMI în limite normale).
Scopurile intervenţiei
Reducerea simptomelor fizice ale anxietăţii Medicaţie
Intervenţii
Reducerea fricii de a vorbi în public Expunere
Restructurare cognitivă, expunere
Angajarea în trei situaţii care implică vorbirea în public
îndeplinirea sarcinii de a vorbi în public cu un nivel de
Activitate de grup cu discuţii în public Toate cele
anxietate de 2 sau sub 2 pe o scală de la 0 la 10.
menţionate mai sus
Eliminarea sentimentelor de inutilitate şi vinovăţie
Angajarea într-o activitate recompensatorie pe zi, care Restructurare cognitivă
să nu fie legată de serviciu Programarea de activităţi
Reducerea la 10% a convingerii în necesitatea de a fi
perfect Analiza traseului de dezvoltare, restructurare cognitivă
Restructurare cognitivă, expunere Toate cele
Redobândirea nivelului anterior de funcţionare
profesională menţionate mai sus

Eliminarea anxietăţii şi a simptomelor depresive (scor

Niciuna. Pacientul a fost informat cu privire la costurile şi beneficiile tratamentului medicamentos şi în momentul
de faţă nu doreşte să primească un asemenea tratament. Simptomele sunt uşoare şi de durată scurtă.

Frecvenţa şedinţelor/Durata anticipată a tratamentului

O şedinţă 45 de minute pe săptămână; un număr de 12-16 şedinţe.
FIGURA 1.1. Exemplu de raport de intervenţie: (BDI-II-Inventarul Beck pentru Depresie II)

12
 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

verifică de obicei două aspecte principale: (1) dovada faptului că pacientul progresează şi (2) prezenţa în
continuare a unei simptomatologii care să justifice aprobarea unor şedinţe suplimentare. In cazul în care pacientul
nu prezintă niciun fel de progres în urma şedinţelor, evaluatorii ar putea pune sub semnul întrebării eficienţa
intervenţiei şi este posibil să sugereze tratamente alternative sau să refuze aprobarea unor noi şedinţe. In cazul în
care pacientul nu mai prezintă simptome, evaluatorii nu vor mai considera că tratamentul mai este necesar din
punct de vedere medical. In cele ce urmează, vă vom prezenta cele mai importante aspecte de care să ţineţi cont
atunci când cereţi aprobarea pentru şedinţe suplimentare.

Progresul pacientului în cadrul intervenţiei

Cele mai multe rapoarte de intervenţie solicită o evidenţă a progresului făcut de pacient de la ultimul raport.
Progresul ar trebui descris cu referire la simptome (incluzând disfuncţiile avute), scopuri şi tipul intervenţiei
specificate în raportul iniţial de intervenţie (în cele ce urmează, sunt prezentate sugestii privind fiecare dintre
aceste aspecte în parte). Nu uitaţi că, în cazul în care nu reuşiţi să dovediţi că pacientul dumneavoastră face
progrese, s-ar putea să întâmpinaţi probleme în obţinea aprobării şedinţelor adiţionale.
De asemenea, ar trebui să menţionaţi orice problemă care a împiedicat progresul în cadrul intervenţiei.
Trebuie menţionat dacă pacientul s-a confruntat cu un nou eveniment stresant care i-a agravat starea. De exemplu,
un pacient depresiv care a fost concediat ar putea, în mod firesc, să prezinte o intensificare temporară a
simptomelor. Cele mai multe unităţi de îngrijire instituţionalizată vor ţine seama de asemenea situaţii. în plus, ar
trebui de asemenea menţionat cazul în care pacientul nu reacţionează la intervenţie, precum şi metodele prin care
se abordează problema rezistenţei acestuia.

Schimbări în simptomatologie
Diagnostic
în cazul în care în cadrul intervenţiei aţi descoperit diagnostice adiţionale, nu uitaţi să treceţi în raport
codurile corespunzătoare. Afecţiunile adiţionale pot încetini progresul pacientului, iar inspectorii trebuie informaţi
în legătură cu acest fapt. Pe de altă parte, dacă pacientul nu mai îndeplineşte criteriile pentru diagnosticul original,
sau s-a schimbat severitatea simptomelor (de exemplu, în cazul unui diagnostic de depresie majoră), acest lucru
trebuie menţionat. De asemenea, este necesar să raportaţi orice schimbare legată de deficitul funcţional.

Motivul evaluării
Enumeraţi toate simptomele şi disfuncţiile pe care pacientul continuă să le aibă. De asemenea, menţionaţi
dacă unele simptome sau disfuncţii persistă, dar au scăzut în intensitate. La fel ca în cazurile anterioare, acestea ar
trebui să corespundă cu diagnosticul pacientului, conform criteriilor DSM. Chiar dacă unele simptome s-au remis,
puteţi să obţineţi aprobarea unor şedinţe adiţionale, în cazul în care alte simptome continuă să se manifeste ori
pacientul prezintă încă anumite disfuncţii. La includerea unui diagnostic adiţional, nu uitaţi să întocmiţi o listă cu
simptomele şi disfuncţiile prezente.

Status mental
Menţionaţi orice modificare în statusul mental. La fel ca în situaţiile anterioare, raportul privind statusul
mental trebuie să susţină diagnosticul (diagnosticele) actual şi progresul făcut în intervenţie. De exemplu, în cazul
în care un pacient depresiv nu mai prezintă ideaţie suicidală, retard psihomotor sau repertoriu afectiv limitat, toate
aceste schimbări ar trebui să se reflecte în statusul mental al pacientului.

Schimbări în scopuri
Menţionaţi care dintre scopurile din raportul original de intervenţie au fost atinse parţial sau în totalitate.
Adăugaţi scopuri legate de orice diagnostic, simptome specifice, disfuncţii sau evenimente stresante noi. în cazul
în care nu s-a menţionat în raportul original, se recomandă să treceţi acum ca scop dobândirea unor abilităţi de
prevenţie a recidivei.
Schimbări în intervenţie
Tipul şi frecvenţa intervenţiei; tehnici specifice
Menţionaţi orice schimbare efectuată în tipul sau frecvenţa intervenţiei, precum şi în tehnicile specifice
implementate. Nu uitaţi să argumentaţi schimbările făcute şi să descrieţi modul în care a răspuns pacientul la
acestea.

Medicaţie
Menţionaţi orice schimbare făcută în tratamentul medicamentos sau dozajul medicaţiei, împreună cu
motivaţia schimbării şi reacţia pacientului la schimbare.

Justificarea continuării intervenţiei

Unele rapoarte de intervenţie cer argumentarea cererii de continuare a intervenţiei. Explicaţiile ar trebui să
fie scurte şi să rezume informaţiile trecute în raport. Este important să menţionaţi progresul făcut de pacient,
apariţia unor noi evenimente stresante, precum şi să descrieţi simptomele şi disfuncţiile care încă persistă. In cazul
în care, din cauza unor schimbări legate de condiţiile de viaţă ale pacientului, s-a impus stabilirea unor noi
scopuri, acestea trebuie evidenţiate. Cererea aprobării continuării tratamentului se bazează pe persistenţa
simptomelor şi pe nevoia de a preveni recidiva.

APROBĂRI PRIN CONVORBIRI TELEFONICE

în unele planuri de asigurare se solicită obţinerea aprobării prin convorbiri telefonice, nu prin întocmirea
unui raport scris. Această variantă nu este agreată de către unii practicieni (refuzul exprimat în mod direct este mai
greu de digerat decât refuzul primit în scris). în orice caz, şi la solicitarea aprobărilor prin telefon se aplică
aceleaşi principii ca la întocmirea rapoartelor scrise. Inspectorii solicită dovezi clare privind necesitatea din punct
de vedere medical a tratamentului şi nivelul de adecvare al acestuia, iar în cazul aprobărilor ulterioare, dovezi
pentru un oarecare progres făcut de pacient şi, în acelaşi timp, pentru necesitatea unor şedinţe suplimentare.
în cazul în care trebuie să discutaţi cu inspectorii la telefon, este bine să păstraţi în minte două principii
fundamentale: (1) fiţi respectuoşi; şi (2) comportaţi-vă ca adevăraţi profesionişti. O atitudine agresivă nu vă este
deloc de ajutor. Ceea ce vă ajută cu adevărat este să fiţi foarte bine pregătiţi. înainte de convorbirea telefonică, ar
trebui să recapitulaţi (eventual să şi scrieţi) toate informaţiile care ar fi necesare într-un raport scris. Acest lucru vă
va ajuta să răspundeţi clar şi succint la întrebări. Din experienţa noastră, putem spune că descrierea unui plan
succint de intervenţie cognitiv-comportamentală de scurtă durată cu tehnici specifice va creşte şansa de a obţine o
aprobare.

CERERE PENTRU OBŢINEREA APROBĂRII UNEI INTERVENŢII EXTINSE

în funcţie de unitatea de îngrijire instituţionalizată, variază şi şansa obţinerii aprobării şedinţelor

suplimentare peste numărul de şedinţe standard de 16-20. în cazul în care compania ar fi dispusă să aprobe
tratamente pe o durată mai lungă, şansele cresc odată cu următorii indicatori:

1. simptome şi disfuncţii mai severe;

2. ideaţie suicidală sau de omucidere;
3. confruntarea cu o criză majoră de viaţă care a apărut în timpul intervenţiei;
4. scopuri clar stabilite pentru continuarea intervenţiei;
5. dovezi ale progresului de la un raport la altul;
6. utilizarea unor intervenţii adiacente, cum ar fi tratamentul medicamentos sau grupurile de susţinere.

Desigur, aceste informaţii trebuie să fie corecte şi susţinute de notiţe de terapie.

14 Planuri de
 tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Notiţe de terapie
Unele companii de îngrijire instituţionalizată solicită copii ale notiţelor despre şedinţele de terapie, în
funcţie de legislaţia statului respectiv, asigurătorii pot verifica întregul dosar al pacientului. în această situaţie,
clinicienii se confruntă cu o dilemă: pe lângă faptul că trebuie să documenteze tratamentul în mod riguros, pentru
a-şi realiza obiectivele terapeutice propuse, trebuie să protejeze confidenţialitatea pacienţilor şi, în acelaşi timp, să
le ofere inspectorilor o justificare pertinentă a tratamentului. Pentru a găsi un echilibru între a oferi prea multe
informaţii şi prea puţine informaţii, este bine să avem în vedere exact aspectele pe care inspectorii le urmăresc în
notiţele de terapie. Pe scurt, pentru a obţine aprobarea pentru îngrijire instituţionalizată, însemnările trebuie să
conţină date care justifică diagnosticul şi planul de intervenţie, conform instrucţiunilor de mai sus. în concluzie,
fiecare raport de şedinţă trebuie să conţină o descriere a statusului pacientului - incluzând natura şi severitatea
simptomelor şi nivelul de distres din ziua respectivă - precum şi orice schimbare legată de prezenţa sau severitatea
simptomelor; de asemenea, trebuie să cuprindă o descriere a intervenţiilor implementate în şedinţa respectivă şi a
oricărui progres înregistrat de pacient.

C
A
P
IT
O
L
U
L2
 D epresia

DESCRIERE ŞI DIAGNOSTIC

Depresia este una dintre cele mai devastatoare tulburări mentale, fiind cea mai prevalentă cauză de
dizabilitate în rândul persoanelor cu vârste cuprinse între 15 şi 44 de ani, din Statele Unite şi din lume (Kessler,
Chiu, Demler şi Walters, 2005; Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2004). Dintre cauzele de dizabilitate înregistrată
pe parcursul întregii vieţii, depresia este depăşită doar de afecţiunile perinatale, infecţiile tractului respirator
inferior, boala cardiovasculară ischemică, boala cerebrovasculară, HIV/SIDA şi bolile diareice (Organizaţia
Mondială a Sănătăţii, 2004). Acest lucru se datorează în parte caracterului cronic şi recurent al depresiei. Din
nefericire, 76% dintre persoanele suferind de depresie moderată şi 61% dintre cele care suferă de depresie severă
nu primesc niciodată ajutor specializat (Pratt şi Brody, 2008).
în plus, 80% dintre persoanele suferind de depresie prezintă deficite în funcţionarea zilnică, mai ales la
locul de muncă; acestea pierd (în medie) 5,6 ore de muncă productivă pe săptămână (Pratt şi Brody, 2008;
Stewart, Ricci, Chee, Hahn şi Morganstein, 2003). Costurile pe care le impune depresia în SUA se ridică la 83 de
miliarde de dolari anual (Greenberg şi colab., 2003). O jumătate dintre pierderile înregistrate la nivelul
productivităţii muncii sunt cauzate de absenteism şi de incapacitate temporară de muncă (Kessler şi colab., 1999).
într-o perioadă de 30 de zile, angajaţii care suferă de depresie au între 1,5 şi 3,2 mai multe zile de incapacitate
temporară de muncă, comparativ cu alţi angajaţi (Druss, Schlesinger şi Allen, 2001). Persoanele prezentând
simptome ale depresiei sunt de 2,17 ori mai predispuse decât alţi angajaţi să solicite concediu medical (Adler şi
colab., 2006; Greener şi Guest, 2007). Şi chiar atunci când sunt prezente la serviciu, productivitatea lor este
diminuată din cauza capacităţii reduse de concentrare, de organizare şi a eficienţei scăzute a muncii lor. în mod
explicabil, persoanele suferind de depresie prezintă de şapte ori mai puţine şanse de a avea un loc de muncă decât
cele care nu sunt depresive (Lemer şi colab., 2004). Mai mult decât atât, absenteismul şi performanţa profesională
sunt în relaţie directă cu severitatea depresiei: cu cât depresia este mai severă, cu atât consecinţele sunt mai grave.
Există un studiu care a evidenţiat legătura directă dintre costurile absenteismului şi administrarea sau
non-administrarea medicaţiei antidepresive (Bimbaum şi colab., 2010; Dewa, Hoch, Lin, Paterson şi Goering,
2003); costurile legate de absenteism în cazul persoanelor care urmau un tratament medicamentos au fost cu 20%
mai scăzute.
Unul dintre cele mai ample studii de acest tip a urmărit evoluţia unor copii pe parcursul a 40 de ani, pentru
a afla care sunt efectele pe care le au boala şi problemele de natură psihologică asupra şanselor lor în viaţă (Smith
şi Smith, 2010). Cei care au suferit anterior de depresie - în copilărie sau la maturitate - s-au dovedit a avea
venituri mai mici, nivel de educaţie mai scăzut şi mai puţine zile lucrate pe parcursul fiecărui an. De fapt,
problemele lor psihologice au condus la un număr de 7 săptămâni
de lucru mai puţin într-un an, o pierdere de 20% din venitul potenţial şi o pierdere de 300.000$ pe tot
parcursul vieţii, pentru fiecare familie în care unul dintre membri a fost diagnosticat cu depresie (Smith
şi Smith, 2010). Persoanele care sufereau de depresie au avut cu de 0,6 ori mai puţini ani de studiu, au
prezentat o probabilitate de a se căsători cu 11% mai mică şi o scădere (medie) la nivelul veniturilor de
10.400 $ anual, până la vârsta de 50 de ani (Smith şi Smith, 2010). De altfel, s-a înregistrat o pierdere de
35% la nivelul veniturilor pe tot parcursul vieţii, din cauza depresiei. Costul pe toată durata vieţii pentru
întregul grup a fost estimat la 2,1 trilioane de dolari (Smith şi Smith, 2010).
In acest capitol vom prezenta caracteristicile depresiei majore şi vom descrie un pachet adecvat de
intervenţie. Deşi depresia poate avea efecte grave pentru unele persoane, ea are şanse mari de a fi tratată.
Implementarea unor terapii combinate, în special alternarea între clase de medicamente şi includerea
terapiei cognitiv-comportamentale în pachetul de intervenţie, poate spori substanţial şansele de vindecare
ale pacientului depresiv. Pentru intervenţia în cazul tulburării bipolare, vă recomandăm să consultaţi alte
lucrări (Basco, 2000; Miklowitz, 2008; Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington şi Gyulai, 2002). Deşi
intervenţiile care sunt utile pentru tratamentul depresiei unipolare sunt utile şi pentru depresia bipolară
(Miklowitz şi colab., 2007), în pachetul de intervenţii pentru depresia bipolară trebuie să fie inclusă
medicaţia de stabilizare a dispoziţiei afective, precum şi familiarizarea pacientului (şi a familiei) cu
modelul biomedical al tulburărilor bipolare.
Diagnosticul diferenţial al depresiei bipolare şi unipolare este esenţial pentru implementarea unui
tratament corect. Rareori hipomania sau mania, însoţită de grandoare, hiperactivare sexuală şi implicarea
în activităţi riscante, reprezintă un motiv pentru care pacientul apelează la ajutor de specialitate.
Pacientul suferind de tulburarea bipolară poate să acuze iniţial o stare de depresie (sau o stare mixtă, cu
agitaţie şi depresie), care deseori îngreunează stabilirea diagnosticului corect. Din această cauză, toţi
pacienţii cu depresie trebuie evaluaţi şi pentru un istoric de hipomanie sau manie. Obţinerea unui astfel
de istoric impune uneori coroborarea informaţiilor de la membrii familiei care pot să cunoască mai bine
decât pacientul comportamentul acestuia din trecut. Vom discuta mai amănunţit despre acest diagnostic
diferenţial, dar este important să ţineţi seama de faptul că aceste două tulburări necesită un tratament
medicamentos diferit. In restul capitolului, ne vom concentra asupra tratamentului depresiei unipolare.

Simptome
In cazul pacienţilor care suferă de o tulburare depresivă majoră, trebuie să identificăm în primul rând
existenţa unui episod depresiv major. Cele două simptome principale ale unui episod depresiv major
sunt: o stare de deprimare sau tristeţe şi pierderea marcată a interesului sau a plăcerii de a desfăşura
aproape orice activitate. Alte simptome pot fi insomnia sau hipersomnia, câştig sau pierdere
semnificativă în greutate, sentimente de vinovăţie sau de lipsă de valoare, oboseală, dificultăţi de
concentrare şi de luare a deciziilor, retard psihomotor sau agitaţie şi gânduri recurente legate de moarte
sau suicid. Pacientul trebuie să prezinte cel puţin cinci dintre aceste simptome, dintre care unul trebuie
să fie dispoziţia depresivă ori pierderea interesului sau plăcerii de a desfăşura activităţi obişnuite. Aceste
simptome trebuie să fie prezente aproape zilnic timp de 2 săptămâni şi să afecteze capacitatea
individului de a funcţiona, materializată în dificultăţi pe care le întâmpină în activitatea profesională, în
relaţiile interpersonale sau în incapacitatea de a se bucura de viaţă în general. De asemenea, nu se
consemnează ca episod depresiv major situaţia în care simptomele pot fi explicate de o afecţiune
medicală generală sau de folosirea anumitor substanţe (de exemplu, alcool sau droguri).
Pe lângă prezenţa unui episod depresiv major, diagnosticul formal de tulburare depresivă majoră impune
excluderea câtorva posibilităţi. Trebuie să nu fi existat niciodată un episod hipomaniacal, maniacal ori
mixt, iar simptomele trebuie diferenţiate de cele care apar în anumite tulburări psihotice. După
diagnosticarea tulburării depresive majore, aceasta poate fi descrisă printr-o serie de clasificări, pentru
a-i indica statutul şi evoluţia clinică.
Pentru o descriere detaliată a criteriilor actuale de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră,
consultaţi DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, pp. 349-356 şi 369-376).
Prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii
Riscul de a dezvolta tulburarea depresivă majoră în decursul vieţii este estimat la 16,9% (Kessler şi colab..
2003). Un studiu prospectiv pe durata a 12 ani a indicat faptul că rata prevalenţei evaluată în orice an a fost de
4-5%, dar pentru întreaga perioadă de 12 ani, cifrele au fost 24,2% pentru femei şi 14,2% pentru bărbaţi, adică de
două ori mai mari decât estimările anterioare (Patten, 2009). Tulburarea depresivă majoră poate reprezenta o
vulnerabilitate cronică pentru mulţi indivizi: 80% dintre persoanele care suferă un episod depresiv major vor mai
avea încă unul - de altfel, o astfel de persoană va avea în medie şapte episoade pe tot parcursul vieţii (Kessler şi
colab., 2003).
Conflictul în relaţii este asociat cu un risc crescut de a dezvolta TDM; femeile care se confruntă cu
numeroase conflicte în căsnicie prezintă un risc de 25 de ori mai ridicat de a dezvolta depresie (Hammen, 2004;
Weissman, 1987). In plus, aproximativ 8-12% dintre femei suferă de depresia postpartum (Heneghan, Silver,
Bauman şi Stein, 2000). Grupa de vârstă care prezintă riscul cel mai ridicat pentru a dezvolta TDM este între 18 şi
44 de ani, iar cea cu riscul cel mai redus este grupa persoanelor de peste 60 de ani. Intr
un interval de 6 luni, 50% dintre copii şi adolescenţi şi 20% dintre adulţi relatează despre existenţa unor simptome
ale depresiei (Kessler, Avenevoli şi Ries Merikangas, 2001). Grupele de vârstă cuprinzând persoanele născute
după cel de-al Doilea Război Mondial sunt mai expuse riscului de a dezvolta TDM şi alte tulburări (de exemplu,
abuz de substanţe).
Cifrele indicând prevalenţa TDM pe tot parcursul vieţii sunt de două ori mai ridicate la femei decât la
bărbaţi. Rata tentativei de suicid este mai mare în rândul femeilor, dar suicidul complet este mai frecvent în cazul
bărbaţilor, care folosesc metode mai letale de suicid (de exemplu, arme de foc sau spânzurarea, spre deosebire de
supradoze de medicamente sau tăierea venelor). Riscul cel mai mare pentru suicid îl prezintă persoanele separate,
divorţate, indivizii care au rămas recent văduvi; riscul cel mai scăzut îl prezintă celibatarii şi persoanele căsătorite.
O persoană care trăieşte singură în mediu urban prezintă un risc mai ridicat decât una care coabitează cu cineva
sau locuieşte în mediul rural. Persoanele în familia cărora există cazuri de suicid, alcoolism şi depresie sau cele
care se simt lipsite de un sprijin social solid prezintă un risc mai mare de suicid. Un risc crescut există şi în rândul
indivizilor cu un istoric personal de automutilare sau vătămare, cu inter-relaţionare socială limitată şi care se
percep pe sine ca fiind o povară pentru ceilalţi (Joiner, Van Orden, Witte şi Rudd, 2009).

Factori genetici/ biologici

Rata estimată de transmitere a depresiei pe cale ereditară este între 37% şi 66%, depresia cu debut timpuriu
prezentând un caracter ereditar mai accentuat (Sullivan, Neale şi Kendler, 2000). Concordanţa între gemenii
monozigoţi pentru TDM este de aproximativ 50%, în timp ce în cazul gemenilor dizigoţi este de aproximativ 35%
(Kaeler, Moul şi Farmer, 1995). Kendler, Neale, Kessler, Heath şi Eaves (1992) au estimat probabilitatea
moştenirii TDM la 39%, indicând astfel o anumită predispoziţie biologică, dar au subliniat în acelaşi timp faptul
că alţi factori (de exemplu, evenimente de viaţă, istoricul de dezvoltare şi mecanismele de coping) pot avea un
efect mai puternic. Depresia cu debut timpuriu este asociată unui istoric familial de depresie, iar factorii genetici
contribuie la debutul său timpuriu (Nierenberg şi colab., 2007). Factorii de natură genetică interacţionează cu
experienţele de învăţare, astfel încât indivizii care prezintă un risc genetic ridicat sunt mai predispuşi să devină
deprimaţi după ce au trecut prin evenimente stresante în copilărie; această interacţiune confirmă modelul
diateză-stres al depresiei (Kendler, Kessler şi colab., 1995; Kendler, Walters şi colab., 1995).

Experienţele de învăţare
Depresia este mai frecventă în rândul indivizilor ai căror părinţi au divorţat, sunt despărţiţi ori au murit în
perioada copilăriei lor (Blatt şi Homann, 1992). Cu toate că pierderea unui părinte este asociată cu un risc ridicat
de a suferi de depresie mai târziu, s-ar putea să fie mai important modul în care s-a gestionat această situaţie: mai
puţină căldură, grijă şi atenţie faţă de copil după această pierdere se asociază cu un risc crescut pentru depresie
(Harris, Brown şi Bifulco, 1986). Abuzul sexual - sau orice fel de abuz - este de asemenea asociat cu un risc
crescut de depresie (Bifulco, Brow n şi Adler, 1991; Ingram , 2003).

18
 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Există dovezi ale faptului că o combinaţie de factori ce ţin de părinţi, respectiv stiluri cognitive (stilul
negativ de atribuire), flashback inferenţial negativ şi abuzul emoţional, contribuie la creşterea riscului de a
dezvolta depresie mai târziu, pe parcursul vieţii. Toţi aceşti factori mediază efectele evenimentelor de viaţă
stresante în dezvoltarea depresiei (Alloy şi colab., 2004; Alloy, Abramson, Smith, Gibb şi Neeren, 2006; Gibb,
Abramson şi Alloy, 2004; Gibb şi colab., 2001; Panzarella, Alloy şi Whitehouse, 2006). în special experienţele de
învăţare care afectează stilurile cognitive pot conduce la o vulnerabilitate crescută la depresie.

Comorbidităţi
TDM prezintă o comorbiditate ridicată cu alte tulburări, printre care tulburarea de panică, agorafobia,
tulburarea de anxietate socială (fobia socială), tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea de stres
posttraumatic şi abuzul de substanţe. După cum am menţionat, conflictele conjugale (atât pentru bărbaţi, cât şi
pentru femei) sunt un predictor foarte precis pentru depresie; din acest motiv, mulţi terapeuţi recomandă terapia de
cuplu ca tratament de primă linie în cazul pacienţilor cu depresie asociată unor probleme conjugale (Beach,
Dreifuss, Franklin, Kamen şi Gabriel, 2008). In special în cazul persoanelor vârstnice, bolile fizice sunt corelate cu
depresia. Pentru persoanele cu depresie cronică ori cu un istoric de TDM, există un risc crescut de a suferi şi de
boala Alzheimer, accident vascular cerebral şi complicaţii cauzate de HIV (Andersen, Lolk, Kragh-Sorensen,
Petersen şi Green, 2005; Bos şi colab., 2008; Leserman, 2003). Persoanele vârstnice care sunt deprimate sunt
predispuse să trăiască mai puţin (Janzing, Bouwens, Teunisse, Vanf Hof şi Zitman, 1999). Mai multe tipuri de
afecţiuni fizice sunt asociate cu depresia. Acestea pot fi farmacologice (folosirea steroizilor, sevrajul indus de
amfetamine, cocaină, alcool sau sedative), endocrine (liipotiroidism sau hipertiroidism, diabet, boala Cushing),
infecţioase (pareză generală, gripă, hepatită, SIDA) sau neurologice (scleroză multiplă, boala Parkinson,
traumatism cerebral, tulburare cerebrovasculară). (Pentru o listă mai completă, vezi Akiskal, 1995). în plus, TDM
este puternic corelată cu diverse tulburări de personalitate, deşi diagnosticul de tulburare de personalitate poate
rămâne incert până la ameliorarea depresiei.

Diagnostic diferenţial
în afară de diagnosticul de TDM, în acest subcapitol vom discuta şi despre alte tulburări din DSM
relaţionate cu TDM. Tulburarea distimică este o formă mai uşoară de depresie, cu simptome prezente aproape în
fiecare zi, cel puţin pe durata ultimilor 2 ani. TDM se poate suprapune peste tulburarea distimică, rezultând astfel
un diagnostic de „depresie dublă”. Tulburarea bipolară I se referă la prezenţa a cel puţin un episod maniacal în
trecut şi, de obicei, şi la prezenţa unuia sau mai multor episoade depresive. (Existenţa în prezent sau în trecut a
unui episod maniacal este necesară pentru stabilirea unui diagnostic de tulburare bipolară I. Un episod maniacal
este caracterizat de grandoare, scăderea nevoii de somn, presiunea vorbirii, fugă de idei, distractibilitate,
iritabilitate, creşterea implicării în activităţi orientate spre un anumit scop sau agitaţie psihomotorie şi/sau
implicarea excesivă în activităţi plăcute, cu un înalt potenţial de risc). Tulburarea bipolară II este similară tulburării
bipolare I, cu excepţia faptului că, pentru diagnosticarea cu tulburarea bipolară II, trebuie să existe un episod
hipomaniacal (o formă mai uşoară a episodului maniacal) în prezent sau în trecut. în sfârşit, tulburarea ciclotimică
este reprezentată de simptome frecvente (dar mai puţin severe) de hipomanie şi depresie. Prevalenţa pe tot
parcursul vieţii a tulburărilor bipolare (I şi II) este 4,4% (Kessler, Berglund şi colab., 2005).
Figura 2.1 reprezintă o schemă de diagnostic pentru TDM.
FIGURA 2.1. Schemă de diagnostic pentru depresia majoră
COGNITIV- COMPORTAMENTALI

Factori comportamentali
Modelele comportamentale ale depresiei există încă de la modelul operant al lui Ferster (1973), care
consideră depresia ca fiind pierderea, reducerea sau absenţa recompenselor ori inabilitatea individului de
a obţine recompense. In modelele comportamentale, depresia este înţeleasă în termenii relaţiei dintre
individ şi mediu; astfel, depresia se caracterizează prin dificultatea de a obţine recompense ori prin lipsa
de contingenţă între recompensă şi comportament. Conform acestei perspective, depresia nu ţine de
natura internă a individului (cum este cazul „cogniţiei”), ci mai degrabă de context sau de relaţia dintre
persoană şi mediu (Zettle, 2007).

Un model de activare comportamentală

Această conceptualizare a fost dezvoltată într-un model de activare comportamentală care se focalizează
asupra unei analize funcţionale a comportamentului, pentru a identifica elementele care menţin sau
întăresc funcţionarea depresivă ori comportamentul depresiv. Analiza funcţională studiază antecedentele
şi consecinţele comportamentului depresiv. Să-l luăm ca exemplu pe Ted, un pacient care stă în faţa
televizorului ore întregi (fără îndoială un comportament de tip depresiv). Care este antecedentul? Poate
că ideea de a ieşi în oraş şi de a întâlni pe cineva este cea care activează sentimentele de anxietate.
Comportamentul pasiv şi izolat (privitul la televizor) este recompensat cu reducerea anxietăţii - scăparea
de anxietatea imediată şi evitarea anxietăţii ulterioare (întărire negativă). Terapia încurajează activarea
unor pattem-uri de răspuns mai recompensatorii şi mai previzibile, întărind contingenţa dintre
comportament şi recompensă (Martell, Addis şi Jacobson, 2001).
Modelul activării comportamentale pune accentul pe controlul şi previzibilitatea urmărilor pe care le are
comportamentul nostru. De exemplu, probabil că Ted consideră că nu poate controla suficient sau
prevedea urmările situaţiilor sociale, din moment ce el anticipează faptul că va fi respins. In consecinţă,
el alege singura sursă de comportament care este controlabilă - statul acasă. Abordarea comportamentală
se focalizează asupra consemnării comportamentelor care caracterizează depresia lui Ted (de exemplu,
privitul pasiv la televizor, exprimarea nemulţumirii, ruminarea), investigarea comportamentelor
respective prin analiză funcţională, dezvoltarea unui repertoriu de comportamente pe care Ted le
consideră recompensatorii şi stabilirea unor sarcini care să sporească şi să încurajeze comportamentele
recompensatorii. Depresia este deseori rezultatul unui comportament pasiv, repetitiv, care nu ne aduce
recompense; de exemplu, deoarece Ted stă acasă şi se uită la televizor, el pierde oportunităţi de alte
recompense. Scopul terapiei comportamentale este creşterea treptată a frecvenţei şi a intensităţii
comportamentelor recompensatorii, prin utilizarea unor tehnici precum „programarea activităţilor” sau
„repertoriul de recompense” - cea din urmă însemnând alcătuirea unei liste de comportamente care
aveau anterior valoare recompensatorie şi care ar putea redobândi această caracteristică pe viitor
(Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz şi Teri, 1984; Lewinsohn, Munoz, Youngren şi Zeiss, 1986). Cu alte
cuvinte, accentul cade pe îmbunătăţirea comportamentelor înaintea îmbunătăţirii stărilor
emoţionale.
Un alt factor comportamental care poate contribui la dezvoltarea depresiei este reprezentat de
comportamentele care au fost anterior recompensatorii, dar care şi-au pierdut această caracteristică.
Situaţia se poate datora cerinţelor sau standardelor mai ridicate din mediul respectiv (adică, pentru a
obţine aceeaşi recompensă, comportamentul trebuie efectuat mai intens sau mai frecvent). în acest caz,
individul s-ar putea, de exemplu, să fie nevoit să crească intensitatea comportamentelor care anterior
aveau caracter recompensator. In plus, dacă nu mai sunt disponibili agenţii din mediu care anterior
ofereau recompense sau dacă aceştia nu mai oferă recompense, terapeutul va trebui să-şi ajute pacientul
să identifice surse alternative de recompense. Mai mult decât atât, depresia poate fi rezultatul reducerii
comportamentelor pozitive, al lipsei autorecompensei, al utilizării autopedepsei (de exemplu,
autocritica) ori al focalizării asupra deficitului de abilităţi, al lipsei asertivităţii, al abilităţii precare de
rezolvare de probleme (vezi în continuare), al expunerii la situaţii aversive, al privării de somn şi/sau al
lipsei contingenţei dintre comportamente şi urmări (D’Zurilla şi Nezu, 1990; Nezu, 2004; Rehm, 1990).
 De asemenea, evenimente de viaţă stresante sau consecinţe grave ale acestora sunt predictori buni ai
episoadelor depresive, iar persoanele care au suferit abuzuri în copilărie prezintă un risc mai mare de a dezvolta
depresie în urma unor evenimente stresante în perioada adultă (Kendler, Kuhn şi Prescott, 2004a, 2004b). Printre
evenimentele de viaţă stresante sau aversive se numără divorţul/ separarea, pierderea locului de muncă, un număr
mare de conflicte, schimbarea locuinţei şi/sau schimbarea situaţiei financiare - deşi tracasările zilnice care se
acumulează pot şi ele să fie un predictor al depresiei.
Modelul activării comportamentale a fost modificat de Hayes, Strosahl şi Wilson (1999), care au pus
accentul pe clarificarea valorilor (de exemplu, a fi o mamă sau un tată bun) ce pot să îl motiveze pe individ să
realizeze comportamente dificile sau neplăcute. Terapia prin acceptare şi angajament (ACT) propusă de Hayes şi
colab. insistă asupra acceptării situaţiei ca un „dat”, asupra recunoaşterii „unei lipse creative de speranţă” (adică a
faptului că încercările anterioare de a te simţi mai bine au eşuat), asupra flexibilităţii răspunsului în funcţie de
context şi asupra dorinţei de schimbare. în plus, ACT pune accentul pe eliminarea tendinţelor de a evita sau de a
scăpa de emoţiile neplăcute şi se focalizează asupra tolerării senzaţiilor neplăcute. Asemenea formulării originale
a lui Ferster (1973), care s-a centrat pe context, contingenţă, evitare şi activitate, ACT a contribuit substanţial prin
faptul că a promovat rolul unei „vieţi care merită trăită” în componenţa repertoriului de strategii de motivare în
cadrul terapiei.

Abilităţi de rezolvare a problemelor

Lipsa abilităţilor sociale sau lipsa unor abilităţi adecvate de exprimare asertivă se poate transforma, de
asemenea, în scopuri comportamentale utile în cadrul terapiei. Mulţi pacienţi depresivi au nevoie să înveţe
comportamente sociale adecvate (de exemplu, în unele cazuri, aspecte de bază referitoare la igienă sau la
înfăţişarea personală reprezintă scopuri importante). Abilităţile asertive slab dezvoltate pot conduce la
incapacitatea persoanei de a obţine recompense, rezultând inclusiv o senzaţie intensă de neajutorare şi (în unele
cazuri) comportament mai agresiv împotriva altora, care nu aduce niciun fel de recompense. De aceea, terapeuţii
includ deseori tehnici de dezvoltare a asertivităţii în planul de tratament al depresiei.
D’Zurilla şi colaboratorii săi susţin că depresia se poate datora lipsei abilităţilor şi a comportamentelor
necesare rezolvării de probleme; din acest motiv, pentru aceste persoane problemele de zi cu zi devin persistente
şi tracasante, în ultimă instanţă contribuind la dezvoltarea şi menţinerea sentimentului de neajutorare (Bell şi
D’Zurilla, 2009; D’Zurilla, Chang, Nottingham şi Faccini 1998). Terapeuţii comportamentalişti sprijină
dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme ajutându-şi pacienţii să îşi definească frustrările drept „probleme
care trebuie rezolvate”, nu subiecte despre care să ne plângem. Terapeutul poate ajuta sistematic pacientul să
înveţe să definească problema clar („Care este problema pe care încercaţi să o rezolvaţi?”), să adune informaţii
(„De ce resurse dispuneţi?”, „Cum au reuşit alţii să rezolve probleme similare?”), să genereze soluţii alternative,
utilizând metoda brainstorming („în câte feluri ar putea fi rezolvată această problemă?”), să ierarhizeze soluţiile
posibile, să iniţieze un experiment pentru implementarea unei potenţiale soluţii, să pună în aplicare planul
respectiv, să evalueze rezultatul şi, la nevoie, să revizuiască planul.
Pe scurt, abordarea comportamentală (şi parţial cea interpersonală, vezi mai jos) sugerează faptul că
depresia este caracterizată de o serie de deficite şi excese comportamentale şi are precursori comportamentali
specifici. Aceşti factori sunt prezentaţi în Tabelul 2.1. Intervenţiile comportamentale pentru depresie îşi propun să
modifice aceste deficite şi excese comportamentale specifice. în Tabelul 2.2., identificăm câteva dintre cele mai
importante tehnici comportamentale. Descrieri amănunţite găsiţi în Capitolul 9 şi în Anexa A a acestui volum sau
în Cognitive Therapy Techniques: A Practitioner ’s Guide, de Leahy (2003).

22
 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Factori cognitivi
Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive
Modelele cognitive ale depresiei (deoarece există mai multe) susţin că simptomele cognitive, motivaţionale
şi vegetative ale depresiei sunt fie cauzate, fie amplificate, fie menţinute de biasări, distorsiuni sau stiluri de
gândire. Potrivit lui Aaron T. Beck şi colegilor săi, persoana deprimată suferă de o imagine negativă asupra sinelui,
experienţei şi viitorului - respectiv convingeri de genul „Sunt un ratat.”, „Experienţa aceasta este complet inutilă.”
şi „Viitorul va fi un şir de eşecuri.” (Beck şi Alford, 2008; Beck, Rush, Shaw şi Emery, 1979). Conţinutul este
negativ, deoarece este alimentat de biasări sau distorsiuni la nivelul gândirii — respectiv „gânduri automate”
distorsionate. Astfel de gânduri includ etichetarea, predicţia viitorului, personalizarea, gândirea de tipul
„totul-sau-nimic”, desconsiderarea aspectelor pozitive, catastrofarea şi citirea gândurilor (vezi Capitolul 10 şi
Anexa B din acest volum, precum şi CD-ROM-ul). Astfel, atunci când are loc un eveniment - de exemplu, un
conflict la locul de muncă - gândurile automate îl procesează într-o manieră extrem de negativă: „Sunt un ratat.”
(etichetare) sau „Este îngrozitor faptul că mi s-a întâmplat asta.” (catastrofare). Drept urmare a acestor interpretări
excesiv de negative, individul devine deprimat, resimte o negativitate şi mai intensă şi este tot mai puţin motivat să
se angajeze în comportamente recompensatorii.

TABELUL 2.1. Deficite şi excese comportamentale în depresie şi precursori ai depresiei

Deficite Excese Precursori
Abilităţi sociale Lamentare Conflicte conjugale sau în relaţii
Asertivitate Comportamente negative Certuri
sau punitive faţă de ceilalţi

Autorecompense Autocritică încheierea unor relaţii Recompense de la ceilalţi Pedepse din

partea celorlalţi Tracasări zilnice

Privarea de somn Hipersomnie Evenimente negative de viaţă (de exemplu, pierderea locului de muncă,
divorţul, moartea unui membru apropiat
al familiei)

Pierderea precoce a unui părinte

Abilităţi de rezolvare de probleme
Părinţi cu stil negativ de atribuire
Experienţe recompensatorii şi plăcute
Lipsa afecţiunii din partea părinţilor
Autocontrol şi auto-direcţionare
Lipsa contingenţei dintre comportamente
Abilitatea de a-i recompensa pe ceilalţi
şi rezultate

Capitolul 2. Depresia 2 3

TABELUL 2.2. Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie

Tehnică Descriere
Enumerarea unor exemple de Examinarea factorilor declanşatori ai dispoziţiei sau
comportamente depresive comportamentului depresiv
 reacţiile depresive.
Examinarea consecinţelor
comportamentului depresiv Exemplu tipic: evitarea conduce la reducerea
Exemple tipice: izolare, pasivitate, nemulţumire, anxietăţii
ruminare, evitare
Ajutaţi pacientul să identifice stimulii care preced

Identificarea scopurilor Ajutaţi pacientul să îşi

stabilească scopuri comportamentale pe termen
lung şi scurt pe care doreşte să le îndeplinească
Planificarea recompenselor Cereţi pacientului
să enumere comportamente pozitive care
i-au făcut plăcere în trecut sau pe care le
doreşte în viitor.
Programarea activităţilor Cereţi pacientului să îşi
programeze activităţi recompensatorii, să le
evalueze în funcţie de senzaţia de plăcere şi
competenţă
pe care i-o aduc, iar apoi să
automonitorizeze activităţile
propriu-zise.
Gradarea sarcinilor încurajaţi pacientul să
îşi planifice realizarea unor comportamente
pozitive din ce în ce mai solicitante şi mai
provocatoare.
Autorecompensa încurajaţi pacientul să apeleze
mai frecvent la formulări pozitive despre sine
şi să identifice întăriri tangibile care pot fi
asociate cu
comportamentul
pozitiv.
propriei persoane
încurajaţi pacientul să dezvolte comportamente
active care îl distrag de la ruminare şi
pasivitate; să aloce un interval pentru
ruminare; să amâne ruminarea.

Reducerea ruminării şi focalizării excesive asupra

 Dezvoltarea abilităţilor sociale Ajutaţi pacientul să se angajeze în mai multe comportamente pozitive şi
recompensatorii faţă de ceilalţi, cum ar fi adresarea
unor complimente şi încurajarea comportamentelor acestora;
să devină persoane pe care ceilalţi se pot baza mai mult; să
şi îmbunătăţească igiena personală, aspectul fizic, stilul de
adresare; să îşi reducă lamentările şi comportamentul social
negativ.
Dezvoltarea asertivităţii încurajaţi pacientul să îşi dezvolte exprimarea asertivă, pozitivă, responsabilă
(a-i încuraja pe ceilalţi, a le adresa
complimente, a face solicitări şi a şti când trebuie folosită o
exprimare asertivă mai intensă).
potenţiale soluţii, să alcătuiască planuri şi să pună în
Dezvoltarea abilităţilor de rezolvare a problemelor
aplicare soluţiile găsite.
învăţaţi pacientul să recunoască problemele, să le
definească, să identifice resurse, să genereze

Vulnerabilitatea la episoade depresive depinde de „convingerile dezadaptative” ale pacientului. Când

individul se află în faze nondepresive, convingerile dezadaptative pot fi mai slab susţinute şi evidente, dar aceste
biasări cognitive se pot detecta la prezenţa unor amorse; astfel, ele sunt latente şi devin mai accesibile în condiţiile
unui eveniment declanşator sau ale unor emoţii negative. (Vezi Scher, Ingram şi Segal, 2005.) Aşa cum arătăm în
Capitolul 10, asumpţiile dezadaptative sunt principiile care stau la baza gândurilor automate şi cuprind formulări
de tipul „trebuie” sau „ar trebui” - de exemplu, „Ar trebui să reuşesc în tot ceea ce fac.” sau „Trebuie să fiu
acceptat de toată lumea.”. Asumpţiile sunt formulate şi în termenii „dacă-atunci” - de exemplu, „Dacă acest lucru
nu-mi reuşeşte, atunci sunt un ratat.” sau „Dacă cineva nu mă iubeşte, înseamnă că nu pot fi iubit/ă de nimeni.”.
Aceste asumpţii subiacente sunt

24
 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

„dezadaptative” prin faptul că sunt rigide, punitive şi reprezintă nişte standarde aproape imposibil de atins.
Iată un exemplu: O pacientă, Susan, prezice că va avea rezultate slabe la un examen. Acesta ar putea fi
catalogat drept un gând automat de tip „predicţie asupra viitorului” - adică o aşteptare negativă în ceea ce priveşte
viitorul. (Desigur, acest gând se poate adeveri.) Gândul devine problematic pentru Susan din cauza unei asumpţii
sau reguli subiacente. Ce va însemna pentru Susan dacă ia notă mică la un examen? Dacă ea operează în baza
asumpţiei „Ca să fiu un om valoros, trebuie să fac totul impecabil.”, atunci ea este vulnerabilă la depresie ori de
câte ori nu reuşeşte la examene aşa cum şi-a propus. Dat fiind faptul că existenţa convingerilor subiacente implică
un risc crescut pentru pacienţi, terapeutul cognitivist va încerca să schimbe atât simptomele depresive, cât şi
vulnerabilităţile cognitive subiacente.
Beck susţine că în momentul în care persoana se confruntă cu o pierdere sau cu un eşec, se activează
concepte dezadaptative negative timpurii despre sine şi alţii (Beck şi Alford, 2008; Beck şi colab., 1979). Aceste
„scheme” reprezintă elementele cele mai profunde ale gândirii, reflectând convingerile de bază ale individului
despre sine (de exemplu, că nu poate fi iubit, este neajutorat, riscă să fie abandonat, este controlat de ceilalţi, este
urât şi incompetent) şi despre ceilalţi (de exemplu, ceilalţi sunt excesiv de critici, nu sunt demni de încredere,
urmăresc să deţină controlul sau îl tratează cu superioritate). In exemplul de mai sus. Susan prezice că va pica
examenul, deoarece crede că este incompetentă şi predispusă la eşec. Recuperarea în terapia cognitivă nu înseamnă
doar că pacientul se simte mai bine, ci şi faptul că gândeşte şi se comportă diferit, datorită modificării schemelor
cognitive fundamentale care stau la baza gândurilor automate distorsionate şi a asumpţiilor dezadaptative.
Schemele cognitive (numite uneori „convingeri de bază”) sunt luate ca model pentru înţelegerea
tulburărilor de personalitate (Leahy, 2002a; Young, Klosko şi Weishaar, 2003). Tulburările de personalitate sunt
asociate cu convingeri de bază specifice despre sine şi ceilalţi, care au ca urmare stiluri de coping specifice (cum
sunt evitarea sau compensarea). De exemplu, indivizii a căror convingere de bază este aceea că sunt iresponsabili
ori leneşi pot compensa stabilindu-şi standarde excesiv de ridicate pentru ei şi ceilalţi, iar aceasta conduce la o
vulnerabilitate la depresie, în cazul în care obiectivele propuse nu sunt atinse. Chestionarul Young de scheme
cognitive evaluează o serie de dimensiuni asociate depresiei: Ruşine, Deficienţă, Autocontrol insuficient, Eşec şi
Izolare socială (McBride, Farvolden şi Swallow, 2007; Oei şi Baranoff, 2007). în modelul schemelor cognitive se
pune accent pe găsirea originilor acestor convingeri în experienţele din copilăria timpurie, apelând la tehnici
experienţiale, inducerea imageriei mentale, joc de rol, restructurare cognitivă şi „reproducerea figurii parentale”,
pentru a schimba aceste scheme dezadaptative timpurii (Young şi colab., 2003). Până acum însă, nu există dovezi
ştiinţifice ale faptului că adăugarea la terapia cognitiv-comportamentală a acestei componente focalizate pe scheme
cognitive ar spori eficacitatea tratamentului pentru depresie.
Intervenţia cognitivă cuprinde evaluarea iniţială a depresiei cu accent asupra gândurilor automate,
asumpţiilor dezadaptative şi a convingerilor/ schemelor cognitive centrale (Tabelul 2.3 oferă exemple pentru toate
cele trei tipuri de distorsiuni cognitive). Terapeutul realizează o conceptualizare a cazului împreună cu pacientul,
asociind cele trei niveluri ale gândirii cu experienţe timpurii de învăţare, relaţii şi factori de stres existenţiali din
prezent, declanşatori ai gândirii de tip depresiv, strategii dezadaptative de coping (de exemplu, evitarea,
compensarea ruminarea) şi alte elemente relevante (Kuyken, Padesky şi Dudley, 2009). Intervenţia continuă cu
familiarizarea pacientului cu modelul cognitiv (mai ales prin biblioterapie), implementarea activării
comportamentale (programarea de activităţi, structurarea repertoriului de recompense, stabilirea obiectivelor pe
termen scurt şi lung), abordarea problemelor legate de lipsa de speranţă, ideaţie or risc de suicid şi monitorizarea
gândurilor automate disfuncţionale. Tehnicile terapiei cognitive cuprind o paletă largă de intervenţii, incluzând
clasificarea gândurilor, analiza gândurilor prin prisma costurilor şi beneficiilor, examinarea dovezilor pro şi contra
gândurilor, tehnici semantice, tehnicile centrate pe continuum, tehnica dublului standard, jocul de rol inversat şi
multe alte experimente comportamentale şi cognitive, pentru a testa şi modifica stilurile de gândire şi de coping ale
pacientului (vezi Tehnici de Terapie Cognitivă, Leahy [2003] pentru o prezentare detaliată, precum şi Capitolul
10 şi Anexa B din volumul de faţă, plus CD-ROM-ul).
TABELUL 2.3. Exemple ale celor trei tipuri de distorsiuni cognitive în depresie
Gânduri automate distorsionate
Etichetarea: „Sunt un ratat.”
Gândirea dihotomică (în termeni „totul-sau-nimic”): „Nu-mi reuşeşte nimic din ceea ce
fac.” Predicţia viitorului: „Viaţa mea nu se va îmbunătăţi niciodată.”
Personalizarea: „E doar v in a m ea că sunt deprim at.”
Asumptii dezadaptative
„Dacă nu reuşesc la acest examen. înseamnă că sunt un ratat.”
„Faptul că am probleme arată că sunt o persoană slabă.”
„Faptul că acum sunt deprimat înseamnă că voi fi întotdeauna deprimat.”
„Oamenii mă vor desconsidera din cauză că sunt deprimat.”
„Valoarea mea ca persoană depinde de ceea ce gândesc ceilalţi despre mine.”
„Nu merit să fiu fericit.”
Scheme negative
Lipsa de merit: „Ceilalţi mă tratează urât, fiindcă nici nu merit ceva mai bun.”
Eşec: „Sunt condamnat la eşec.”
Standarde nerealiste: „Voi reuşi şi voi fi acceptat doar dacă sunt perfect.”
Aprobare: „Ceilalţi mă vor respinge dacă nu sunt perfect. Am nevoie de aprobarea lor ca să mă simt valoros.”

Deşi atât terapia cognitivă, cât şi medicaţia s-au dovedit eficiente în tratamentul depresiei, se observă o
schimbare mai semnificativă a atitudinilor disfuncţionale ca rezultat al terapiei cognitive, în comparaţie cu
tratamentul medicamentos (DeRubeis şi colab., 1990). In unele cazuri, depresia se ameliorează după doar una sau
două şedinţe de terapie (Tang, DeRubeis, Hollon, Amsterdam şi Shelton, 2007). Pacienţii a căror depresie se
diminuează într-un interval atât de scurt au şanse mai mari de a menţine acest progres un an mai târziu (Tang,
DeRubeis, Beberman şi Pham, 2005). Cercetătorii au descoperit faptul că această ameliorare este precedată de
schimbări la nivelul gândirii negative - aşadar, avem acum confirmare pentru ideea potrivit căreia schimbând
modul de gândire schimbăm şi modul în care ne simţim. Pe scurt, acum există dovezi importante că terapia
cognitivă este la fel de eficientă pentru tratamentul depresiei ca terapia medicamentoasă (DeRubeis şi colab.,
2005).

Alte modele cognitive

Modelul comportamental al depresiei propus iniţial de Seligman (1975) subliniază importanţa non
contingenţei dintre comportamente şi consecinţe, care poate conduce la convingerea învăţată referitoare la
neajutorare - adică „Indiferent ce aş face, nu se schimbă nimic.”. Mai târziu, Seligman şi colaboratorii au revizuit
ulterior modelul non-contingenţelor, incluzând componente cognitive, pentru a explica diferenţele individuale
relevante în sindromul depresiv - respectiv tendinţa persoanelor depresive de a-şi explica neajutorarea prin
existenţa unor cauze interne stabile care le-ar predispune eşecului (de exemplu, lipsa anumitor abilităţi) şi
convingerea lor că eşecul se va generaliza şi la alte situaţii. Mai târziu, Abramson, Seligman şi Teasdale (1978) au
propus un model reformulat al „neajutorării învăţate”. Conform acestui model reformulat, depresia autocritică şi
neajutorarea sunt consecinţe ale unui tipar specific de explicaţii („atribuiri”) la care persoana recurge pentru a da
sens eşecului. Depresia rezultă din tendinţa persoanei de a atribui propriul eşec unor calităţi interne stabile (de
exemplu, lipsa unor abilităţi), spre deosebire de calităţi interne dar instabile (de exemplu, lipsa efortului). Depresia
este aşadar o consecinţă a tendinţei de a atribui eşecul unor trăsături interne, stabile (de exemplu, lipsa de
abilităţi), versus unor trăsături interne, instabile (de exemplu, lipsa de efort). Persoana care crede că poate depune
mai mult efort va reuşi să se simtă mai puţin neajutorată, pesimistă, autocritică şi depresivă. Mai mult decât atât,
atribuirea eşecului unor factori externi legaţi de dificultatea sarcinii („Toată lumea ia note mici la biochimie.”) şi
nu unor deficite interne („Nu sunt bun la biochimie.”) poate conduce la abandonarea sarcinii, dar nu la depresie şi
autocritică.
Modelul neajutorării învăţate al lui Seligman a fost modificat apoi de Abramson, Metalsky şi Alloy (1989)
într-un model al „lipsei de speranţă” specific depresiei. Conform acestui model, anumite simptome caracteristice
depresiei (de exemplu, lipsa energiei, lipsa activităţilor orientate spre scop, stima de sine
2 6 Planuride
tratament şi
intervenţii
pentru
depresie şi
anxietate
redusă, ideaţia suicidală şi tristeţea) sunt parţial rezultatul unor interpretări specifice ale evenimentelor negative -
respectiv că acestea s-ar datora unor cauze interne, globale şi stabile (de exemplu, „Mie nu-mi reuşeşte niciodată
nimic.,,). Acest lucru este valabil mai ales pentru evenimentele deosebit de importante şi/sau pentru care vor avea
consecinţe extrem de negative pentru individ (Abramson şi colab., 1989). Atât studiile transversale, cât şi cele
longitudinale susţin ideea conform căreia lipsa de speranţă reprezintă o serioasă vulnerabilitate cognitivă la
depresie (Alloy, Abramson, Safford şi Gibb, 2006; Haeffiel şi colab., 2005).
Modelele atribuirii pot fi încorporate în programele de intervenţie cognitiv-comportamentală ajutând
pacienţii să îşi explice eşecurile prin prisma unui efort insuficient sau ghinionului (factori instabili) şi/sau prin
prisma dificultăţii sarcinii (factor extern) şi să atribuie propriul succes abilităţilor personale, capacităţii de a se
confrunta cu sarcini dificile şi calităţilor lor stabile. O altă strategie de dezvoltare a unui stil sănătos de atribuire
este de a-1 ajuta pe pacient să evalueze un obiectiv în termenii unei alternative,
mai degrabă decât ai unei necesităţi - cu alte cuvinte, de a-1 ajuta să îşi modifice ideea conform căreia obiectivul
respectiv trebuie neapărat atins. Evaluarea altor obiective realizabile sau controlabile reduce sentimentul de
neajutorare care poate deriva din centrarea excesivă asupra unui obiectiv considerat a fi o condiţie necesară.
Mai multe modele cognitive recente ale depresiei acordă o importanţă mai redusă conţinutului gândurilor
(cum ar fi schemele cognitive) şi consideră că procesul, funcţia sau strategia gândirii sunt determinante. Depresia
este deseori caracterizată de un stil de reacţie de tip „ruminare” — adică focalizat în mod pasiv şi excesiv asupra
gândurilor, sentimentelor şi problemelor asociate emoţiilor negative, fără a fi orientat către rezolvare activă a
problemelor sau distragerea atenţiei (Nolen-Hoeksema, 1991; Nolen
Hoeksema, Wisco şi Lyubomirsky, 2008). Persoanele care au tendinţa de a rumina se „blochează” în propriul
proces de ruminare: faptul că îşi repetă gândurile negative ajunge să le menţină aceste gânduri mereu în minte, să
faciliteze accesul la conţinuturi negative, să le reducă autoeficacitatea, să le limiteze alternativele şi să Ie
restricţioneze capacitatea de a-şi rezolva problemele în mod productiv. Un stil ruminativ se asociază cu un risc mai
mare de a dezvolta depresie, fiind mai des întâlnit la femei (Nolen
Hoeksema, Larson şi Grayson, 1999).
Wells (2009) a propus un model metacognitiv al ruminării şi depresiei. Din cauză că persoanele deprimate
care au tendinţa de a rumina sunt concentrate în mod excesiv asupra gândirii legate de emoţii negative, ajung să
creadă că ruminarea le va ajuta să-şi rezolve problemele, dar că ruminaţia în sine este incontrolabilă. (Observaţi
similarităţile dintre ruminare şi îngrijorare). Acest tipar ruminativ conduce apoi la comportamente de tip depresiv
(evitare), gânduri de tip depresiv („Nu are niciun rost.”) şi dispoziţie proastă (tristeţe). Aceste reacţii ineficiente
exacerbează ciclul ruminativ. Terapia metacognitivă a lui Wells (care a fost propusă şi ca tratament pentru
tulburările de anxietate) oferă o serie de intervenţii specifice care să contracareze teoria pacientului privind
ruminarea. Este vorba despre tehnici cum ar fi corectarea proceselor atenţiei, tehnici de conştientizare detaşată
(mindfulness), amânarea ruminării şi un set de intervenţii menite să schimbe convingerile legate de ruminare
(Wells, 2006). De exemplu, terapeutul poate analiza costurile şi beneficiile ruminării, schimbările de dispoziţie
afectivă determinate de aceasta, poate să reexamineze dovezile care susţin funcţionalitatea ruminării şi chiar să
recomande ruminaţia ca temă de casă, pentru a testa convingerile metacognitive ale pacientului despre eficacitatea
ei (Wells, 2008).
Terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT) a fost propusă ca intervenţie pentru reducerea
vulnerabilităţii la episoade depresive recurente (Segal, Williams şi Teasdale, 2002) - adică o intervenţie pentru
prevenţia recidivei. Indivizii predispuşi la episoade depresive recurente tind să aibă o tendinţă de suprageneralizare
în ceea ce priveşte memoria autobiografică, amintindu-şi evenimentele în mod vag şi global. In plus, aceşti
indivizi sunt predispuşi la ruminare, după cum am menţionat mai sus (Nolen
Hoeksema, 2000). „Mindfulness” este o tehnică prin care îl ajutăm pe pacient să-şi focalizeze atenţia asupra
momentului prezent într-o manieră relaxată, renunţând la tendinţa de a controla situaţia şi trăind un sentiment de
eliberare, clipă de clipă. MBCT s-a dovedit utilă în reducerea recidivei TDM, în cazul indivizilor care au suferit
trei sau mai multe episoade anterioare, dar nu şi în cazul celor cu mai puţine episoade (Teasdale şi colab., 2000).
 Alte modele cognitive consideră depresia ca fiind inabilitatea de a apela la un stil de gândire esocentric şi
egoist, incapacitatea de a identifica circumstanţe atenuante pentru un eşec personal, concentrarea excesivă asupra
propriei persoane şi pasivitatea. Astfel, persoanele cu depresie sunt diferite de cele care nu suferă de depresie prin
faptul că nu îşi supradimensionează egoul şi nici nu acceptă iluziile pozitive (chiar şi distorsionate) care le-ar
creşte stima de sine. Persoanele depresive sunt mai puţin predispuse să respingă propriile iluzii negative sau să
explice eşecul prin circumstanţe situaţionale care nu implică responsabilitate personală. Modelele de focalizare
asupra propriei persoane consideră depresia o preocupare excesivă pentru propria persoană - aceasta fiind un
proces generalizat care intensifică afectivitatea negativă. Dovezile care susţin această abordare arată că persoanele
depresive sunt mai predispuse spre luminare asupra emoţiilor lor negative, în special punând întrebări retorice,
fără răspuns, şi nu reuşesc să îşi distragă atenţia sau să adopte o abordare instrumentală şi proactivă faţă de
propriile emoţii negative.
în Tabelul 2.4 este oferit un sumar al tehnicilor cognitive tipice care se folosesc în tratamentul depresiei.

Abordări interpersonale şi social-comportamentale

Lewinsohn, Peter, Antonuccio, Steinmetz şi Terri (1984) şi Coyne (1989) şi alţii au identificat
comportamentele interpersonale dezadaptative ca fiind o sursă a depresiei. Potrivit modelului recompensei
interpersonale dezvoltat de Coyne (1989), indivizii deprimaţi încep ciclul dezadaptativ exprimându-şi
nemulţumirea şi primind în schimb atenţie şi încurajări din partea celorlalţi. Persoanele deprimate primesc iniţia]
întărire pozitivă de la alţii pentru nemulţumirile pe care le exprimă. Dar lamentările permanente şi preocuparea
continuă pentru propria persoană îi determină până la urmă pe cei din jur să-l respingă pe individul depresiv, iar
rezultatul este o scădere a recompensei şi sprijinului social şi, în ultimă instanţă, o confirmare a imaginii de sine
negative a depresivului. Deoarece acesta se plânge din ce în ce mai mult şi respinge ajutorul şi consolările primite,
ceilalţi consideră că are un comportament aversiv faţă de ei şi ori se retrag din preajma sa, ori îl pedepsesc
criticându-1. Reacţia negativă din partea celorlalţi îi amplifică depresia şi ciclul continuă. De aceea, modelele
cognitive care sunt focalizate asupra naturii interpersonale a depresiei îşi fixează ca obiectiv scăderea tendinţei de
a-şi manifesta nemulţumirea şi sporirea comportamentelor interpersonale pozitive (de exemplu, „Decât să vă
plângeţi altora, mai bine încercaţi să îi recompensaţi.,,).
Joiner a propus o teorie interpersonală a suicidului şi depresiei. Conform modelului său, indivizii care
prezintă riscul cel mai ridicat de suicid sunt aceia care doresc să se sinucidă şi care sunt capabili să facă acest
lucru. Dorinţa de suicid este legată în special de percepţia de sine ca o povară pentru alţii şi de lipsa sentimentului
apartenenţei. Capacitatea de a duce la îndeplinire gândurile suicidale este legată de habituarea cu durerea (în urma
unor evenimente de viaţă, răniri ori experienţe anterioare de automutilare) (Joiner şi colab., 2009).
Deşi nu este considerată o abordare cognitiv-comportamentală, teoria interpersonală a depresiei, bazată pe
modelul socio-psihodinamic al psihopatologiei elaborat de Harry Stach Sullivan (1953), are o relevanţă deosebită
în ceea ce priveşte depresia. Klerman, Weissman, Rounsaville şi Chevron (1984) au propus teoria conform căreia
depresia se datorează disfuncţiilor la nivelul relaţiilor interpersonale, cum ar fi conflictele interpersonale sau
încheierea unei relaţii importante. Potrivit acestui model, problemele în cadrul relaţiilor din copilărie (de exemplu,
pierderea unui părinte, lipsa ocrotirii, tipare ineficiente de comunicare), precum şi dificultăţi interpersonale
curente (conflict conjugal sau separare, lipsa suportului social, lipsa intimităţii), pot precipita sau exacerba
depresia.
Terapeutul îl informează pe pacient despre diagnosticul dat (de exemplu, depresie), îl încurajează să adopte
starea de bolnav (adică, rolul unei persoane cu o anumită boală) şi stabilesc împreună un pact conform căruia vor
discuta stările emoţionale şi relaţiile interpersonale ale pacientului relaţionate cu depresia. La fel ca în modelul
cognitiv-comportamental, se pune un accent destul de mare pe aici şi acum, şi pe un format de intervenţie
structurat, activ şi de durată scurtă. Cu toate acestea, terapia interpersonală se deosebeşte de cea
cognitiv-comportamentală din mai multe puncte de vedere, adică: psihoterapia interpersonală nu dispută specific
cogniţiile negative ale pacientului şi nu pune accent pe

28 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 2.4. Sumar al tehnicilor cognitive pentru depresie

Tehnica Descriere
Distincţia dintre
gânduri, sentimente şi realitate
încurajaţi pacientul să monitorizeze situaţii, gânduri,
Monitorizarea gradul de convingere în gânduri, intensitatea
gândurilor automate emoţiilor.
Identificarea gândurilor automate distorsionate învăţaţi pacientul să recunoască şi să clasifice diversele
tipuri de gânduri automate distorsionate (citirea
Analiza costuri
gândurilor, predicţia viitorului, catastrofarea etc.).
beneficii
învăţaţi pacientul să recunoască deosebirea dintre Ajutaţi pacientul să pună în balanţă costurile şi
gânduri şi realitate şi legătura dintre gânduri şi beneficiile unei convingeri.
sentimente.

Analiza dovezilor Ajutaţi pacientul să evalueze calitatea dovezilor pro şi contra unei convingeri
negative, precum şi raportul dintre ele.
Definirea termenilor Investigaţi cum sunt definite gândurile şi termenii de tip depresiv de către pacient (de
exemplu, „ce este un eşec?”), definind inclusiv constructul opus (de exemplu,
„ce este un succes?”).
Aanaliza descendentă întrebaţi „De ce te-ar deranja dacă X ar fi adevărat? Ce s-ar întâmpla atunci?”.
„trebuie”, „ar trebui”, „dacă atunci” care stau la baza
Identificarea şi
depresiei.
disputarea asumpţiilor subiacente
Investigaţi regulile pacientului - formulările de tipul

Extemalizarea vocilor Cereţi pacientului să susţină punctul de vedere opus propriilor gânduri negative, prin
tehnica jocului de rol.
Dublul standard întrebaţi pacientul dacă ar aplica şi altora propriile standarde; de ce/ de ce nu?

Angajarea într-o acţiune opusă gândului

Identificarea şi
disputarea schemelor negative

Examinarea factorilor atenuanţi, reatribuirea

 Ajutaţi
pacientul să
înlocuiască
tendinţa de a
atribui
eşecurile
unor calităţi
interne
stabile, cu
atribuirea
eşecului
unor factori
externi (de
exemplu,
„Sigur sunt
un ratat.” cu
„Aproape
oricine ar fi
avut
rezultate
slabe, mă pot
schimba în
viitor şi
acest lucru
nu trebuie să
mă
reprezinte.”);
cereţi
pacientului
să
reanalizeze
importanţa
Cereţi pacientului să alcătuiască un plan de acţiune prin
obiectivului (poate că există şi alte obiective pe care le
care se comportă în opoziţie cu gândul disfuncţional.
poate urmări).
Investigaţi imaginea negativă despre sine şi despre
lume a pacientului (de exemplu, pacientul se consideră
o persoană incompetentă ori îşi impune standarde
excesiv de ridicate, iar la ceilalţi percepe tendinţa de
a-1 judeca sau abandona); disputaţi aceste convingeri
negative.

temele de casă. în plus, terapeuţii de orientare interpersonală susţin importanţa contextului interpersonal al
depresiei, Evaluarea iniţială urmăreşte să afle când au apărut simptomele, care sunt în momentul de faţă factorii de
stres, conflictele interpersonale, disputele, pierderile sau schimbările, deficitele de abilităţi (mai ales în
interacţiunile cu alţii) şi singurătatea. Psihoterapia interpersonală vizează patru domenii: suferinţa, disputele legate
de roluri, schimbarea rolurilor şi deficitele interpersonale (Weissman, 2000). Printre tehnicile specifice utilizate în
psihoterapia interpersonală se numără explorarea non-directivă (de exemplu, întrebările deschise), încurajarea
trăirii emoţionale (de exemplu, acceptarea afectelor negative, stabilirea relaţiei dintre afecte şi probleme
interpersonale, identificarea stărilor afective reprimate), clarificarea, analiza comunicării, tehnicile de modificare
comportamentală şi utilizarea transferului (Klerman şi colab., 1984; Weissman, 2000).
 Conflictele conjugale pot fi deseori cauza şi/sau consecinţa depresiei. 50% dintre persoanele care intră în
terapie pentru depresie menţionează existenţa unor asemenea conflicte (Rounsaville, Weissman, Prusoff şi
Herceg-Baron, 1979), iar în 50% dintre cuplurile doritoare de terapie de cuplu, cel puţin unul dintre membrii
cuplului este deprimat (Beach, Jouriles şi O ’Leary, 1985, Beach, Katz, Kim şi Brody, 2003). Studiile lui
Weissman (1987) arată că persoanele care trăiesc în cupluri conflictuale sunt de 25 de ori mai predispuse să
dezvolte depresie decât persoanele care trăiesc în relaţii non-conflictuale. Soţii/ partenerii deprimaţi se plâng mai
des, sunt mai puţin dispuşi să ofere recompense atât partenerilor, cât şi lor înşişi, au probleme de comunicare şi
rezolvare de probleme şi o predispoziţie mai mare spre exprimarea emoţiilor negative. Chiar mai mult, persoanele
deprimate vor induce cu o probabilitate mai mare reacţii negative din partea soţului/ partenerului sau retragerea
acestuia.
Din cauza asocierii foarte strânse dintre depresie şi conflictul conjugal, în cazul pacienţilor care se prezintă
cu ambele probleme, terapeutul va trebui să ia în considerare atât terapia individuală, cât şi cea de cuplu. Descrieri
excelente ale abordărilor comportamentale şi cognitive în terapia de cuplu pot fi găsite în Beach şi colab., (2008)
şi Epstein şi Baucom (2002a). Abordarea generală implică evaluarea factorilor de distres din cuplu, creşterea
nivelului de percepţie legat de recompense şi a frecvenţei şi contingenţei cu care partenerii îşi oferă reciproc
recompense, dezvoltarea asertivităţii, planificarea unor „zile de destindere” - când oferirea recompenselor poate fi
un obiectiv important - dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme, dezvoltarea abilităţilor de comunicare
(punând accent atât pe rolul ascultătorului, cât şi pe acela al vorbitorului), identificarea şi schimbarea gândurilor şi
a asumpţiilor disfuncţionale, time-out pentru reducerea interacţiunilor agresive, la nevoie terapie pentru
problemele sexuale, strategii de promovare a acceptării problemelor şi strategii pentru dezvoltarea grijii faţă de
sine.
Avantajul prezentat de terapia de cuplu comparativ cu terapia cognitiv-comportamentală individuală sau cu
cea medicamentoasă constă în faptul că se poate modifica semnificativ atât depresia pacientului, cât şi calitatea
mediului care îi poate oferi susţinere (relaţia din cuplu). De vreme ce depresia este atât de strâns legată de
conflictele conjugale, terapeutul trebuie să aibă întotdeauna în vedere dacă optează pentru forma de terapie de
cuplu ca terapie standard sau dacă aceasta va fi folosită adiţional (pe lângă cea individuală şi medicamentoasă).
Nu este scopul acestui volum să descrie detaliat terapiile de cuplu disponibile, însă recomandăm cititorului
lucrările publicate de Beach, Dattilio, Epstein şi Baucom (Beach şi colab., 2008; Dattilio, 2005; Epstein şi
Baucom, 2002a).

STUDII DE EFICIENŢĂ A TRATAMENTELOR PENTRU DEPRESIE

Numeroase studii cantitative atestă eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale şi/sau a medicaţiei

antidepresive în tratamentul depresiei majore; în general, terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit că are un
efect echivalent sau superior tratamentului medicamentos (Butler, Chapman, Forman şi Beck, 2006; Williams,
Watts, MacLeod şi Mathews, 1997), unele studii demonstrând faptul că majoritatea pacienţilor reuşesc să menţină
efectul intervenţiei pe o durată de 12 luni. In cazul depresiei de intensitate moderată şi severă, s-a demonstrat că
intervenţia cognitivă este la fel de eficientă ca tratamentul medicamentos (DeRubeis şi colab., 2005).
Un vast studiu meta-analitic recent, care compară diversele tipuri de psihoterapii descrise mai sus, arată
faptul că toate aceste tipuri de intervenţii sunt la fel de eficiente pentru tratamentul depresiei (Cuijpers, van
Straten, Andersson şi van Oppen, 2008). Având în vedere acest lucru - faptul că mai multe forme de psihoterapie
pot fi eficiente — vom include elemente din fiecare în prezentarea planurilor de tratament pentru depresie, iar
clinicianul poate să aleagă abordarea cea mai potrivită fiecărui pacient în parte. Mai mult decât atât, studiul care a
investigat tratarea depresiei cu tratamente alternative secvenţiale (*Sequenced Treatment Alternatives to Relieve
Depression - STAR*D) indică faptul că schimbarea terapiilor în cazul pacienţilor nonresponsivi poate conduce la
o creştere semnificativă a ratei de remisie; 67% dintre cei care urmează întregul program (cu extinderea ori
schimbarea intervenţiei) au demonstrat remisia tabloului clinic (Rush, Trividi şi colab., 2006; Rush şi colab.,
2009). In sfârşit, deşi nu am discutat despre tratamentul electroconvulsiv, există dovezi clare în privinţa eficienţei
sale în tratamentul depresiei severe refractare, de aceea trebuie luat în considerare ca alternativă pentru pacienţii
suferind de depresie severă,

3 0 Planuri
de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

rezistentă la tratament şi care le pune viaţa în pericol (Kho, van Vreeswijk, Simpson şi Zwinderman, 2003).

EVALUARE ŞI RECOMANDĂRI PENTRU TRATAMENT

Expunerea argumentelor şi planul de tratament

Avantajul abordării cognitiv-comportamentale constă în faptul că reuşeşte să stabilească o legătură între
simptome, scopuri terapeutice şi intervenţii specifice, Ideaţia suicidală trebuie să fie întotdeauna ţinta prioritară a
terapiei, în special dacă există un istoric de comportament suicidal sau parasuicidal. Celelalte simptome specifice
ale depresiei se pot grupa în trei categorii: activare comportamentală scăzută, lipsa plăcerii şi a interesului pentru
activităţi, izolare, autocritică, ruminare, tristeţe şi lipsa speranţei (pe lângă alte simptome). Obiectivele
tratamentului sunt scăderea sau eliminarea riscului de suicid, creşterea nivelului activării comportamentale,
creşterea frecvenţei activităţilor plăcute şi recompensatorii, sporirea şi consolidarea relaţiilor sociale, îmbunătăţirea
stimei de sine, scăderea autocriticii, precum şi susţinerea pacientului în a adopta o perspectivă pozitivă pe termen
scurt şi lung.
Intervenţiile folosite în general pentru atingerea acestor scopuri sunt: planificarea recompenselor/
programarea activităţilor, anticiparea plăcerii şi gradarea sarcinilor (pentru creşterea nivelului de activare
comportamentală şi a activităţilor plăcute şi recompensatorii). Totodată, tratamentul mai cuprinde şi tehnici de
dezvoltare a abilităţilor sociale, dezvoltarea asertivităţii şi automonitorizarea lamentărilor (pentru îmbunătăţirea
relaţiilor sociale şi creşterea frecvenţei contactelor sociale), identificarea, disputarea şi modificarea gândurilor
automate, a asumpţiilor şi a schemelor cognitive negative (pentru îmbunătăţirea stimei de sine şi scăderea
autocriticii), precum şi identificarea unor obiective pe termen scurt şi lung, dezvoltarea strategiilor de rezolvare de
probleme, punerea în aplicare şi revizuirea planurilor, identificarea şi disputarea stilului de gândire disfuncţional
asociat cu lipsa de speranţă (îl ajută pe pacient să dezvolte perspective pozitive pe termen scurt şi lung).
Evaluarea comportamentală îi este utilă terapeutului pentru identificarea deficitelor şi exceselor
comportamentale asociate cu depresia (de exemplu, nivel scăzut de activitate, lipsa auto-recompensei, lamentarea
şi ruminarea). In plus, clinicianul poate evalua anumite probleme interpersonale care contribuie la dezvoltarea sau
la menţinerea depresiei (de exemplu, conflicte frecvente, pierderea unor relaţii, lipsa asertivităţii sau alte aspecte
negative legate de relaţionare). In sfârşit, evaluarea cognitivă permite investigarea gândurilor automate
distorsionate tipice, a asumpţiilor şi a schemelor dezadaptative care pot deveni obiecte ale tehnicilor de analiză şi
disputare cognitivă.
Abordarea descrisă aici combină modelul activării comportamentale cu diverse modele cognitive — terapia
cognitivă tradiţională, terapia metacognitivă, abordările orientate către combaterea stilului ruminativ, modelele
atribuirii şi lipsei de speranţă, terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT), precum şi terapia prin acceptare şi
angajament (ACT). De asemenea, ţinând seama de importanţa proceselor interpersonale, clinicianul va dori să
cunoască şi să înveţe să folosească abordările comportamentale interpersonale şi chiar psihoterapia interpersonală,
atunci când sunt socotite relevante, sau să folosească terapia de cuplu/maritală acolo unde este necesară. în anumite
cazuri, trainingul parental poate fi util pentru reducerea sentimentului de neajutorare în a face faţă creşterii copiilor.
Obiectivul urmărit de noi este acela de a ne concentra asupra nevoilor pacientului şi nu asupra unei terapii anume.
Terapia cognitivă nu se defineşte prin tehnicile implementate, ci mai degrabă prin importanţa pe care
terapeutul o acordă stilurilor de gândire specifice şi rolului lor în dezvoltarea şi menţinerea tulburării. Temele de
casă comportamentale date pacienţilor sunt mijloace excelente (chiar necesare) pentru examinarea şi testarea
schemelor cognitive negative ale pacientului (Bennett-Levy şi colab., 2004). De exemplu, să urmărim folosirea
autorecompensei ca formă simplă de intervenţie. Atunci când îi dă această temă, terapeutul îl poate întreba pe
pacient ce părere are despre ea. Un răspuns tipic depresiv ar putea fi să „desconsidere aspectele pozitive”: „Pentru
mine nu ar fi cine ştie ce recompensă (de exemplu, să meargă la muzeu). Oricine poate să se ducă la muzeu, de ce
mi-aş da o astfel de recompensă?”. De asemenea, prin astfel de teme, se pot identifica scheme cognitive negative
despre sine: „Nu merit să fiu recompensat/ă,
sunt o persoană lipsită de valoare.” sau chiar temeri legate de recompensarea propriei persoane. O tânără
inteligentă, elocventă, cu o carieră de succes a spus, temându-se să se auto-recompenseze: „Voi deveni o
îngâmfată dacă încep să spun lucruri bune despre mine, şi atunci ceilalţi mă vor respinge.”.
Gândurile automate distorsionate ale pacientului pot fi identificate în mod clar prin teme comportamentale.
De exemplu, prin planificarea recompenselor/ programarea activităţilor se pot identifica predicţiile pacientului
(„Nu voi simţi nicio plăcere.”) sau filtrajul negativ („Nu mi-a făcut plăcere să iau masa cu Tom.” - deşi fişa cu
programarea activităţilor indică multe alte activităţi cotate ca fiind foarte plăcute). De asemenea, se pot identifica
gânduri specifice toleranţei scăzute la frustrare („Va fi prea greu să fac treaba asta.” sau „Nu suport să nu îmi
reuşească ceva.”). Prin temele legate de dezvoltarea asertivităţii, terapeutul poate investiga convingerile
dezadaptative ale pacientului legate de asertivitate. („Ar fi cumplit să fiu respins de cineva; asta ar însemna că
sunt o persoană care nu poate fi iubită de nimeni.” sau „Nu ar trebui să fiu nevoit/ă să cer asemenea lucruri. Soţul
meu/ Soţia mea ar trebui să ştie de ce am eu nevoie.”). Convingerile dezadaptative despre îndreptăţire şi despre
nevoia de ventilare emoţională („Simt nevoia să-mi exprim sentimentele; Trebuie să fiu întotdeauna natural/ă.”)
pot fi examinate prin temele de casă care vizează scăderea frecvenţei cu care pacientul îşi exprimă nemulţumirile.
După cum demonstrează aceste exemple, temele comportamentale - programarea activităţilor, gradarea
sarcinilor, dezvoltarea asertivităţii, dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme şi optimizarea abilităţilor de
comunicare - se folosesc în tratamentul depresiei nu numai pentru a spori recompensele pentru pacienţi, ci şi
pentru a-i ajuta să testeze sau să-şi dispute cogniţiile negative. De exemplu, pacientul care crede că nu are nimic
de spus şi că nimeni nu ar fi interesat să vorbească cu el ar putea primi ca sarcină să discute cu zece persoane
zilnic. Aceasta îl va ajuta să-şi schimbe convingerea că nu are nimic de spus şi că lumea îl va respinge, dar în
acelaşi timp îl va ajuta să înţeleagă faptul că lipsa unui răspuns pozitiv nu înseamnă o catastrofa. De fapt, această
temă combină activarea comportamentală, dezvoltarea asertivităţii, expunerea şi disputarea gândurilor negative.
Este greu să îndeplineşti o sarcină comportamentală fără să te şi gândeşti la ea.
O altă componentă importantă a temelor comportamentale din terapia cognitivă este de a-1 învăţa pe
pacient să aleagă ce comportament să adopte. De exemplu, unui pacient care stă acasă şi ruminează (devenind
astfel şi mai deprimat) i se poate cere să găsească activităţi alternative ruminatului - de exemplu, să viziteze un
muzeu. Pacientul poate fi îndemnat să se gândească la raportul dintre costurile şi beneficiile ruminării acasă şi
cele ale unei vizite la muzeu. Aceste „calcule asupra alegerii” sunt utile în motivarea pacientului, prin faptul că îl
face să aibă în vedere modul în care predicţiile sale negative îi pot determina alegerile făcute. Astfel, temele
comportamentale devin modalităţi prin care se pot aduna informaţii despre stilul de gândire al pacientului.
Considerăm că terapia cognitivă funcţionează cel mai bine atunci când sunt integrate aceste intervenţii
comportamentale (precum şi celelalte componente menţionate anterior). Datorită acestor teme comportamentale,
pacienţii devin mai încrezători, reuşind să observe diferenţa dintre propriile lor convingeri distorsionate şi
realitate. Dezbaterile abstracte despre realitate vor avea un efect mult inferior, comparativ cu o strategie prin care
îi ajutăm pe pacienţi să-şi testeze cogniţiile distorsionate prin adoptarea unor comportamente care „se opun
gândurilor”.
Paşii planului nostru de intervenţie pentru depresie sunt prezentaţi în Tabelul 2.5. Pe lângă intervenţiile
cognitive şi comportamentale prezentate în acest tabel, mai jos vom trece în revistă alte câteva tipuri de
intervenţie (dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme, aspecte de bază privitoare la menţinerea sănătăţii
fizice etc.) care pot fi incluse în planul terapeutic, în funcţie de nevoile pacientului.

Evaluarea
Toţi pacienţii completează Fişa 2.1.3, o fişă de evaluare cu caracter general în care li se solicită informaţii
în legătură cu problemele pentru care doresc să primească ajutor. Această listă cuprinde probleme legate de
depresie, anxietate, temeri, conflicte conjugale, stimă de sine, furie, abuz de alcool/

3 Toate fişele se găsesc la finalul capitolelor.

3 2 Planuri
de
tratament şi
intervenţii
 pentru depresie şi anxietate

alte substanţe şi alte probleme. Apoi, după încheierea evaluării (vezi mai jos), pacientului i se cere să indice
obiectivele specifice pe care ar dori să le urmărească pe parcursul tratamentului.

Teste şi interviu clinic

Problemele specifice depresiei pot fi evaluate folosind ca instrumente testele de autoevaluare şi interviul.
Inventarul Rapid de autoevaluare a Simptomatologiei Depresive (The Quick Inventory of Depressive
Symptomatology - Self-Report (QIDS-SR]ă; Rush şi colab., 2003, Rush, Carmody şi colab., 2006) este disponibil
gratuit şi îi oferă clinicianului un instrument rapid şi valid de autoevaluare a depresiei; are un indice de corelaţie
0,93 cu Inventarul de Depresie Beck 1I(BD1-I1; Beck, Steer şi Brown, 1996). QIDS-SR]6 este prezentat în Fişa
2.2.
Există mai multe instrumente de autoevaluare şi interviuri care se pot folosi pentru evaluarea la început a
simptomelor şi a problemelor legate de depresie. Acestea cuprind BDI-II, Inventarul Beck pentru Anxietate (Beck
Anxiety Inventory - BAI; Beck şi Steer, 1993), Inventarul clinic multiaxial Milion (Milion Clinical Multiaxial
Inventory - MCMI-III; Milion, Davis şi Grossman, 2006), Scala de adaptare diadică (Dyadic Adjustment Scale -
DAS; Spanier, 1976), Evaluare globală a nivelului de funcţionare (GAF; Asociaţia Americană de Psihiatrie, 2000),
Scala Beck pentru ideaţie suicidală (Beck Scale for
Suicide ldeation - BSSI; Beck şi Steer, 1991) şi Scala Beck pentru evaluarea lipsei de speranţă (Beck
Hopelessness Scale; Beck şi Steer, 1988).

TABELUL 2.5. Plan general de intervenţie pentru depresie

• Evaluare
o Teste şi interviu clinic
o Evaluarea riscului de suicid
o Luarea în considerare a tratamentului medicamentos
• Familiarizarea cu intervenţia
• Stabilirea obiectivelor
• Activarea comportamentală şi alte intervenţii comportamentale
• Intervenţii cognitive
• Creşterea rezistenţei la episoade depresive în viitor
• Finalizarea terapiei
• Tratament de întreţinere

Dar niciun instrument de evaluare - fişă de automonitorizare sau interviu - nu poate substitui un interviu
clinic amănunţit. Interviul condus de către terapeut trebuie să stabilească prezenţa episoadelor depresive şi
maniacale, un posibil istoric de ideaţie sau comportament suicidal (atât activ, cât şi pasiv), un istoric de abuz de
substanţe, anxietate sau alte tulburări, de conflicte conjugale; trebuie să identifice factorii de stres/evenimentele
care au precipitat depresia, factorii de natură medicală şi riscul actual de suicid. De asemenea, în interviul clinic
trebuie clarificate toate detaliile legate de declanşarea şi durata episodului depresiv curent, precum şi simptomele
vegetative sau de altă natură. Dacă este nevoie, va fi intervievat şi partenerul pacientului sau altă persoană
semnificativă din anturajul său, pentru a obţine informaţii în legătură cu episoade maniacale anterioare (de care
pacientul nu-şi dă seama), manifestări de furie şi ostilitate, conflicte în relaţii, abuz de substanţe sau alţi factori
relevanţi. In plus, clinicianul trebuie să evalueze lipsa de speranţă a pacientului, situaţiile care provoacă simptome
de depresie, gândurile automate, asumpţiile şi schemele cognitive subiacente, motive pentru care pacientul s-ar
putea simţi mai puţin deprimat şi modalităţi prin care acesta a încercat să compenseze starea de depresie ori să
evite situaţiile care îi intensifică depresia. în continuare, clinicianul va evalua factorii comportamentali (de
exemplu, nivel scăzut de activare comportamentală, ruminarea şi abilităţi sociale deficitare) şi factorii
interpersonali (de exemplu, certuri frecvente, pierderea unor relaţii, lipsa asertivităţii) care influenţează depresia.
Fişele 2.3 şi 2.4. îl ghidează pe terapeut în evaluarea depresiei. Fişa 2.3. oferă spaţiu pentru înregistrarea
scorurilor obţinute de pacient la evaluarea cu ajutorul celor mai des folosite instrumente,
pentru consemnarea unor aspecte relevante legate de istoricul pacientului şi pentru recomandări privind
tratamentul. Fişa 2.4. cuprinde întrebări pentru o evaluare detaliată a factorilor cognitivi, comportamentali şi
interpersonali care au un rol în depresia pacientului. Pentru evaluarea pacientului suferind de depresie, în afară de
completarea Fişelor 2.3 şi 2.4., terapeutul trebuie să întreprindă următoarele:
• Să se consulte cu medicul pacientului.
• Să stabilească nevoia de tratament medicamentos (vezi mai jos) şi să se consulte cu un psihiatru, în caz
de nevoie.
• Să evalueze nevoia consilierii specifice în abuz de substanţe sau a dezintoxicării, dacă pacientul abuzează
sau este dependent de substanţe.
• Să evalueze riscul de suicid (vezi mai jos).
• Să evalueze nevoia de terapie electroconvulsivă (ECT).
• Să evalueze nevoia de spitalizare.

Evaluarea riscului de suicid

După cum am menţionat, evaluarea riscului de suicid este parte integrantă a procesului de evaluare a
pacientului; dar problema aceasta este atât de importantă, iar legătura dintre evaluare şi intervenţie este atât de
puternică, încât trebuie să o abordăm cu cea mai mare atenţie în această etapă. Clinicianul care lucrează cu
pacienţi suferind de depresie trebuie să aibă mereu în vedere faptul că riscul de suicid trebuie evaluat pentru
absolut fiecare caz. Terapeutul trebuie să-l întrebe pe pacient despre prezenţa ideaţiei sau comportamentelor
suicidale în trecut şi în prezent, inclusiv despre comportamentele suicidale pasive (de exemplu, nerespectarea
regimului medicamentos, imprudenţă deliberată în trafic sau exces de viteză). Pacienţii prezintă un risc mai ridicat
dacă vorbesc în mod spontan despre suicid, ameninţă să se sinucidă, lasă bilete de adio, intră în posesia unor
metode de suicid (de exemplu, adună pastile, îşi cumpără o armă) sau au mai avut tentative de acest fel. Un istoric
de automutilare, tentative anterioare, percepţia propriei persoane ca o povară pentru ceilalţi, lipsa sentimentului de
„apartenenţă”, locuitul singur, abuzul de alcool sau droguri, o boală cronică, bătrâneţea, pierderi recente, lipsa de
speranţă şi prezenţa unei tulburări de dispoziţie afectivă sunt cei mai buni predictori. Terapeutul trebuie să discute
direct cu pacientul despre dorinţa acestuia de a trăi sau de a muri, motive pentru a trăi şi pentru a muri, frecvenţa
şi intensitatea gândurilor suicidale şi abilitatea sa de a controla asemenea gânduri, despre atitudinea pasivă faţă de
asemenea gânduri (de exemplu, acceptarea existenţei lor), factori care îl opresc să se sinucidă (de exemplu,
sentimentul de vinovăţie, speranţa de ameliorare, considerente religioase), disponibilitatea metodelor, planuri,
declaraţii şi motive (de exemplu, ca să scape de durere, ca să îi pedepsească pe ceilalţi, ca să atragă atenţia, ca să îi
manipuleze pe ceilalţi sau ca să se alăture unei persoane care nu mai este în viaţă). Fişa 2.5 oferă îndrumări pentru
evaluarea riscului de suicid.
Din experienţa noastră, putem spune că terapeutul care adoptă o abordare activă şi directivă a riscului de
suicid va fi mai capabil să îşi ajute pacientul. Ca o condiţie prealabilă pentru iniţierea tratamentului, noi solicităm
din partea fiecărui pacient acordul pentru un „contract” prin care se angajează să nu comită suicid pe durata
terapiei. în acest contract, pacientul îi promite solemn terapeutului că, indiferent de situaţie, nu îşi va produce
vătămări atâta timp cât se află în grija terapeutului şi că se va consulta cu acesta înainte de întreprinde orice act de
autovătămare. Găsiţi un model de contract „anti-suicid” în Fişa 2.6. Considerăm că pacientul are
responsabilitatea de a-i demonstra terapeutului că poate avea încredere in el, atâta timp cât şedinţele se
desfăşoară în regim ambulatoriu. Astfel, pacientul are obligaţia de a-1 asigura pe terapeut că nu îşi va produce
vătămări. în cazul în care terapeutul consideră că pacientul nu este de încredere sau nu doreşte să îşi asume această
responsabilitate, recomandăm spitalizarea pentru a-1 proteja pe pacient în momentele critice.
Deşi există un număr mic de pacienţi care refuză semnarea unui asemenea contract (refuzând astfel şi
intervenţia), experienţa noastră legată de această procedură este finalmente pozitivă. în felul acesta, noi îi
transmitem unui pacient suicidal faptul că suicidul ar fi o măsură extremă, luată într-un moment de iraţionalitate şi
disperare, în care pacientul nu este de fapt capabil să ia decizii de viaţă şi de moarte. îi recomandăm pacientului să
examineze toate motivele disperării sale şi să înveţe aplicarea unor tehnici de terapie şi să urmeze regim
medicamentos pentru a rezolva problema.

3 4 Planuri
de
tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Luarea în considerare a medicaţiei

Toţi pacienţii diagnosticaţi cu depresie trebuie să aibă posibilitatea să aleagă tratamentul medicamentos ca
parte a terapiei. Fişa cu informaţii despre depresie (vezi în continuare „Familiarizarea cu intervenţia”) şi lecturile
recomandate pacientului conţin informaţii privind tratamentul medicamentos pentru depresie. în prezent există o
mare varietate de antidepresive, unele dintre ele fiind mai bine tolerate decât altele. Terapeutul trebuie să obţină un
istoric complet al tratamentelor anterioare, cuprinzând detalii despre dozaj, durata tratamentului medicamentos şi
efectele secundare. Medicul care prescrie orice regim medicamentos curent trebuie să aibă la dispoziţie istoricul
medical complet al pacientului, pentru a evita prescrierea unor substanţe contraindicate (mai ales dacă acestea pot
interacţiona cu altă medicaţie ori cu remedii homeopate, care pot avea efecte nedorite în combinaţie cu medicaţia
antidepresivă). In cazul în care un membru biologic al familiei pacientului a răspuns bine la o anumită clasă de
medicamente, există şanse ca medicamentele din această clasă să aibă efecte bune şi în cazul pacientului. Din
experienţa noastră, putem spune că tratamentul medicamentos este foarte util pentru creşterea motivaţiei, a
energiei, a poftei de mâncare, a concentrării şi pentru ameliorarea capacităţii de a distanţare faţă de gândurile
negative - mai ales în cazul pacienţilor cu depresie severă. în cazul pacienţilor cu depresie cronică, există dovezi că
implementarea unui tratament care combină medicaţia cu o formă de terapie cognitiv comportamentală creşte rata
de remisie (Manber şi colab., 2008).
Schimbarea clasei de medicamente antidepresive sau potenţarea efectului acesteia prin combinarea cu o
altă clasă poate spori în mod semnificativ răspunsul la tratament. De exemplu, adăugarea unor substanţe precum
dextroamfetamina-amfetamina (Adderall) sau metilfenidat (Ritalin) contribuie la creşterea nivelului de energie.
Modafinil (Provigil) este util pentru pacienţii care prezintă letargie sau somnolenţă accentuată. Triptofanul
(Tryptan) este alt compus folosit pentru potenţarea efectului tratamentului, dar pacienţii trebuie preveniţi în
legătură cu posibilele efecte secundare ale acestui medicament. în unele cazuri, administrarea complementară a
unui antipsihotic de tipul quetiapină (Seroquel), risperidonă (Risperdal), sau olanzapină (Zyprexa) în doze mici
poate fi utilă pentru reducerea rigidităţii gândirii negative. Deşi litiumul este cunoscut mai degrabă ca tratament al
tulburărilor bipolare, acesta este şi un antidepresiv eficient (mai ales pentru pacienţii cu risc mare de suicid).
Administrarea litiumului, însă, impune monitorizarea prin analize de sânge şi o supraveghere foarte atentă a
pacientului, de aceea trebuie prescris numai în cazul în care celelalte tratamente nu au rezultatele aşteptate. în
sfârşit, medicaţia pentru afecţiuni tiroidiene poate fi folosită complementar la pacienţii depresivi, atunci când alte
tratamente nu sunt suficiente. Pentru aceasta, medicamentul prescris în mod curent este triiodotironina (T3).
Unii pacienţi se plâng în legătură cu efectele secundare ale antidepresivelor asupra vieţii sexuale, cum ar fi
pierderea apetitului sexual sau disfuncţii erectile. în acest caz, medicul poate să reducă doza prescrisă, să-i ofere
pacientului „zile libere de tratament” (de exemplu, prin întreruperea tratamentului medicamentos pentru o zi sau o
perioadă scurtă), să înlocuiască medicamentul cu bupropionă (Wellbutrin), nefazodonă (Serzone), sau mirtazapină
(Remeron) sau să suplimenteze medicaţia cu gingko biloba, yohimbină, ori sildenafil (Viagra). Desigur, aceste
recomandări le poate face doar personalul medical calificat, iar automedicaţia este absolut interzisă.
Pentru pacienţii care nu răspund la medicaţie şi terapie şi a căror depresie este severă şi persistentă, terapia
electroconvulsivă este un tratament alternativ care s-a dovedit eficace în multe cazuri. Terapeutul ar trebui să
evalueze costurile şi beneficiile terapiei electroconvulsive, care este mult mai eficientă în zilele noastre decât era
acum treizeci de ani. Cu toate acestea, destul de mulţi pacienţi supuşi terapiei electroconvulsive se plâng de
anumite pierderi de memorie, pe care le consideră reacţii secundare destul de neplăcute, deşi un procent
semnificativ dintre ei îşi recapătă cu timpul amintirile. Terapia electroconvulsivă de întreţinere sau periodică poate
menţine ameliorarea depresiei pentru anumite persoane care nu răspund la medicaţie antidepresivă.
Un alt tratament bazat pe stimularea electrică este stimularea magnetică transcraniană (TMS) care a fost
aprobată recent ca tratament pentru depresie. Este vorba despre un dispozitiv electric fixat pe scalp, prin care
curentul electric stimulează cortexul. Procedura nu necesită anestezie şi nu apar multe dintre efectele secundare
asociate terapiei electroconvulsive (cum ar fi pierderile de memorie). Sintezele recente
ale cercetărilor din acest domeniu indică faptul că stimularea magnetică transcraniană este un tratament eficient
pentru depresia rezistentă la tratament, deşi există voci care spun că tratamentul nu ar fi atât de eficace pe cât se
susţine (Hemnann şi Ebmeier, 2006; Mogg şi colab., 2008).
O a treia tehnică de stimulare electrică adusă recent în atenţia specialiştilor - dar care mai are nevoie de
cercetări care să-i confirme eficienţa - este stimularea nervului vag (VNS); implică plasarea unui electrod pe
pieptul pacientului care stimulează nervul vag (asemenea unui fel de pacemaker pentru nerv). Din nou, folosirea
acestei intervenţii este încă în faza iniţială, dar unele rapoarte sugerează că VNS are o oarecare eficacitate pentru
unii pacienţi (Daban, Martinez-Aran, Cruz şi Vieta, 2008).
O variantă comună a depresiei este tulburarea afectivă sezonieră, în care stările depresive apar în perioada de
iarnă, când numărul orelor de lumină este mai redus. Simptomele tulburării afective sezoniere sunt nevoia sporită
de somn, nevoia de a mânca alimente bogate în carbohidraţi şi mâncatul în exces. Până la 38% dintre pacienţii
care solicită tratament pentru depresie prezintă o componentă sezonieră a tulburării lor şi 5% din populaţia
generală suferă de tulburarea afectivă sezonieră (Garvey, Wesner şi Godes, 1988; Kasper, Wehr, Bartko, Gaist şi
Rosenthal, 1989). Femeile sunt mai predispuse decât bărbaţii la această tulburare. Terapia cu lumină este destul de
eficientă, iar combinaţia dintre terapia cognitivă şi fototerapie este considerată în prezent tratamentul cel mai
eficient (Golden şi colab., 2005; Rohan şi colab., 2007).
Fototerapia îi ajută pe pacienţi să se trezească dimineaţa şi le impulsionează ritmurile circadiene. Ei pot
beneficia de lumină puternică timp de 15-30 de minute pe zi fie de la soare, fie de la o lampă puternică ori de la o
sursă de lumină creată special pentru acest scop. Luminile de acest tip sunt disponibile la Apollo Light
{www.apollolight.com), Sunbox (www.sunhox.com), precum şi la alţi producători. Unii pacienţi suferind de
tulburarea afectivă sezonieră răspund bine la suplimentele cu melatonină. în sfârşit, ionizarea negativă a aerului
poate fi eficientă pentru reducerea tulburării afective sezoniere (Terman şi Terman, 2006).

Familiarizarea cu intervenţia
Imediat după terminarea evaluării iniţiale, pacientul trebuie anunţat că a fost diagnosticat cu depresie.
Fiecare pacient va trebui să primească fişa care conţine informaţii despre depresie (vezi Fişa 2.7.) şi i se vor
recomanda spre lectură cartea lui Leahy (2010) Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome
Depression. Noi considerăm că este util să le spunem pacienţilor că recurgem la mai multe modele prin care
conceptualizăm depresia. Mai specific, menţionăm că depresia se datorează scăderii numărului recompenselor
primite şi creşterii numărului evenimentelor negative, deficitelor la nivelul anumitor abilităţi şi comportamente
necesare şi lipsei de asertivitate (modele comportamentale); distorsiunilor negative în gândire, standardelor
nerealiste de perfecţionism şi nevoii de aprobare (modele cognitive); conflictelor şi pierderilor în relaţii
interpersonale (modelul interpersonal); factorilor biologici care afectează echilibrul biochimic al creierului,
precum şi predispoziţiei familiale spre depresie (modelul biologic). Subliniem că aceste modele nu se exclud unul
pe celălalt şi că vom utiliza tehnici de intervenţie din fiecare model (vezi Fişa 2.7.).
Ca parte a familiarizării pacientului cu intervenţia, îi vom oferi conceptualizarea cazului său şi planul de
intervenţie. Deşi în cadrul acestui capitol le oferim tuturor cititorilor un ghid „prototip” pentru dezvoltarea unui
plan de intervenţie, subliniem faptul că fiecare intervenţie trebuie să se potrivească exact cu nevoile individuale
ale fiecărui pacient în parte, iar conceptualizările de caz vor fi diferite. (Kuyken şi colab., 2009; Persons, 2008).
De exemplu, unii pacienţi diagnosticaţi cu depresie nu au deficite comportamentale şi nu prezintă elemente de
autocritică sau lipsă de speranţă. Cu toate acestea, schiţa generală de tratament trebuie să includă o evaluare a
riscului de suicid, excesele şi deficitele comportamentale şi biasări sau distorsiuni cognitive. După evaluare,
clinicianul va realiza împreună cu pacientul o conceptualizare a problemei cu care pacientul a venit la terapie.
Conceptualizarea ar trebui să schiţeze excesele şi deficitele comportamentale, tiparele problemelor de viaţă,
gânduri automate distorsionate, asumpţii dezadaptative şi scheme negative tipice, precum şi exemple privind
modul în care pacientul a evitat anumite situaţii sau a compensat pentru efectele schemelor cognitive individuale
(Kuyken şi colab., 2009; Leahy, Beck şi Beck, 2005; Persons, 2008; Young şi colab., 2003). Mai poate să
cuprindă posibile experienţe de viaţă care au putut conduce la formarea anumitor asumpţii ori scheme

36
 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

cognitive. Planul de intervenţie poate să descrie intervenţii comportamentale, cognitive, interpersonale, de cuplu şi
biomedicale care ar putea fi considerate relevante.
La pasul următor în acest demers de familiarizare a pacienţilor cu intervenţia, aceştia află cum se va desfăşură
terapia şi ce aşteptări avem de la ei ca pacienţi. Terapia cognitiv-comportamentală este o terapie activă, centrată pe
aici-şi-acum, care solicită angajamentul şi implicarea pacientului în activităţi prin care se ajută pe sine; este un
demers colaborativ. Fişa din Capitolul 10 (vezi Fişa 10.1) care descrie terapia cognitiv-comportamentală îl va ajuta
pe pacient să înţeleagă natura acestei terapii. De asemenea, considerăm că este util să treceţi în revistă cu pacientul
diverse motive pentru care ar putea fi refractar la temele de casă din cadrul terapiei sau anumite asumpţii pe care
le-ar putea avea în legătură cu necesitatea dezvăluirii unor evenimente de viaţă timpurii într-un proces
psihodinamic.

Stabilirea obiectivelor
Stabilirea unor obiective este o etapă deosebit de importantă, mai ales în cazul pacienţilor cu depresie care
se simt lipsiţi de speranţă. Terapeutul poate ajuta un astfel de pacient să identifice obiective pentru ziua următoare,
pentru câteva zile, săptămâni, luni sau chiar pentru un an, încurajând mereu o atitudine proactivă faţă de viitor.
Folosind problemele enunţate de pacient în Fişa de evaluare iniţială (vezi Fişa 2.1), terapeutul poate trece în revistă
obiectivele pe care acesta doreşte să le atingă în cadrul terapiei (de exemplu, modificări în depresie, anxietate,
procrastinare, stimă de sine, asertivitate, abilităţi de rezolvare de probleme, de conflicte maritale/ de cuplu etc.).
Scorurile obţinute la diverse scale de autoevaluare (de exemplu, QIDS-SR16, BDI-II şi BAI) pot fi folosite ca ţinte
terapeutice sau scopuri care pot fi revizuite periodic împreună cu pacientul, în vederea evaluării progresului în
intervenţie. Scopuri proxime (de durată scurtă) pot include creşterea nivelului de activare comportamentală,
întâlniri cu prieteni, creşterea frecvenţei activităţii fizice sau îndeplinirea sarcinilor (la început, un scop proximal
poate fi unul destul de simplu, cum ar fi completarea fişelor sau prezentarea la şedinţa următoare). Scopurile
distale (de durată lungă) pot include înscrierea la cursuri, obţinerea unor certificate, pierderea în greutate sau
schimbarea locului de muncă. In plus, scopurile ori obiectivele mai importante în viaţă pot fi analizate, astfel încât
terapia nu vizează doar învingerea depresiei, ci şi stabilirea coordonatelor unei vieţi care merită trăită. Astfel de
obiective mai profunde pe care şi le propune pacientul pot fi: să devină un partener/ soţ sau părinte mai bun, să
devină un prieten mai bun, să dezvolte anumite trăsături de caracter (integritate, curaj, compasiune, bunătate) sau
să urmărească alte valori care dau sens vieţii sale. Terapeutul poate conveni cu pacientul să treacă periodic în
revistă aceste scopuri.

Activarea comportamentală (Planificarea recompenselor şi programarea activităţilor)

Unul dintre scopurile principale ale intervenţiei în cazul unui pacient depresiv este creşterea frecvenţei
comportamentelor recompensatorii şi productive. Activarea comportamentală, care combină planificarea
recompenselor şi programarea activităţilor, este o cale prin care se poate atinge acest scop. Ca prim pas, terapeutul
îi oferă pacientului Programul de activităţi săptămânale al pacientului (Fişa 2.8.), în vederea monitorizării
activităţilor în care acesta este implicat la fiecare oră a zilei. Pacientul trebuie, de asemenea, să menţioneze nivelul
de plăcere şi competenţă (sentimente legate de împlinire şi de eficienţă personală) resimţite în timpul fiecărei
activităţi. Prin această activitate, împreună cu terapeutul, pacientul poate afla cum îşi foloseşte timpul, dacă
reuşeşte să-şi planifice activităţile, dacă se implică în mod curent în multe activităţi monotone, ruminative,
asociale şi/sau care nu aduc recompense (această problemă se va regăsi în majoritatea cazurilor) şi care dintre
aceste activităţi sunt asociate cu cele mai ridicate - respectiv cele mai scăzute - niveluri de plăcere.
In continuare, terapeutul trece în revistă împreună cu pacientul activităţile care erau mai demult percepute
de către pacient ca fiind plăcute, dar în care, momentan, pacientul se angajează foarte rar, sau activităţi pe care le
consideră pe placul său, dar pe care încă nu le-a încercat. Terapeutul îl va îndemna pe pacient să planifice mai des
asemenea activităţi şi mai rar activităţi care oferă puţine recompense (de exemplu, să se uite la televizor, să stea în
pat, să rumineze etc.). Apoi pacientul va primi ca temă să planifice o parte dintre aceste activităţi pentru fiecare zi
şi să folosească Programul pacientului pentru
planificare săptămânală (Fişa 2.9), pentru a estima nivelurile de plăcere şi competenţă pe care le va oferi fiecare
activitate. In sfârşit, pacientul se va angaja în aceste activităţi şi va folosi din nou Fişa 2.8 pentru a nota nivelurile
reale de competenţă şi plăcere resimţite. Capitolul 9 din acest volum oferă o analiză mai amplă a tehnicii de
activare comportamentală.
Terapeutul poate introduce o componentă cognitivă în procesul activării comportamentale, cerându-i
pacientului să compare cifrele prin care a evaluat plăcerea preconizate cu cifrele prin care a evaluat plăcerea
derivată (ca o verificare a predicţiilor negative asupra viitorului), evidenţiind faptul că plăcerea resimţită variază
în funcţie de tipul activităţii şi, prin urmare, că stă în puterea sa să controleze nivelul de plăcere atins; totodată,
pacientului i se poate cere să examineze gândurile automate asociate cu diverse activităţi. De exemplu, pacienţii
suferind de depresie au deseori gânduri prin care desconsideră anumite activităţi („Nu mai este la fel de plăcut ca
altădată.”) sau gânduri care exprimă toleranţă scăzută la frustrare („Nu suport să fac treaba asta.”). Aceste gânduri
negative asociate cu activităţi negative pot fi abordate în cadrul intervenţiei. Unii pacienţi, animaţi de dorinţa de a
părea nişte persoane libere şi spontane, s-ar putea să refuze să-şi planifice activităţi plăcute. Ei consideră că nu
sunt suficient de naturali sau de liberi în comportament şi, pentru a fi ei înşişi, trebuie să se comporte şi să
acţioneze exact aşa cum simt. Terapeutul poate aborda această rezistenţă prin examinarea dovezilor legate de
faptul că strategia pacientului - de a face exact ceea ce simte - a funcţionat până acum. In aceste situaţii, am
observat că ajută analogia cu exerciţiul fizic. Puteţi să îi spuneţi pacientului: „Dacă aţi dori să dobândiţi o formă
fizică mai bună, aţi face exerciţiu fizic doar când aţi avea chef? Aţi început vreodată să faceţi exerciţii fizice chiar
dacă nu aveaţi chef? Mai precis, ce se întâmplă dacă faceţi exerciţii chiar şi în momente în care nu aveţi chef de
aşa ceva?”. In acelaşi context, terapeutul poate analiza gândurile prin care pacienţii desconsideră plăcerea
resimţită pentru unele activităţi preferate în trecut (anterior depresiei): „Oare este posibil să fie nevoie de ceva mai
mult timp pentru a ajunge să vă bucuraţi de activităţile pozitive? Poate că atunci când sunteţi deprimat/ă, aceste
activităţi nu mai sunt la fel de plăcute ca altădată, dar s-ar putea să fie mai plăcute decât să nu faceţi nimic.”.

Alte interv enţii comportamentale

In observaţiile de mai sus am subliniat importanţa activării comportamentale (planificarea recompenselor şi
programarea activităţilor), datorită rolului important pe care aceasta îl are în încercarea de a spori nivelul de
activare comportamentală a pacienţilor cu depresie, dar există multe alte metode de intervenţie comportamentală
care pot şi trebuie să fie folosite atunci când este nevoie. In Tabelul 2.2. din acest capitol, am prezentat un sumar
al tehnicilor comportamentale care pot fi aplicate în tratarea depresiei; unele dintre aceste tehnici sunt descrise în
detaliu în Capitolul 9 şi în Anexa A, iar majoritatea sunt enumerate în CD-ROM-ul ataşat acestui volum.

Intervenţii cognitive
Terapia cognitivă începe prin informarea pacientului în legătură cu diverse tipuri de distorsiuni cognitive.
Mai târziu, pacientul este ajutat să identifice şi să clasifice propriile gânduri automate distorsionate, să identifice
asumpţiile dezadaptative subiacente şi schemele cognitive negative şi să folosească o paletă largă de tehnici prin
care poate disputa aceste gânduri, convingeri şi scheme. Tabelul 2.4, Capitolul 10, Anexa B şi CD-ROM-ul ataşat
acestui volum conţin liste detaliate ale tehnicilor cognitive folosite în cazul depresiei. Multe dintre intervenţiile
comportamentale prezentate în Tabelul 2.2 pot fi combinate cu tehnici de orientare cognitivă (de exemplu,
planificarea activităţilor poate fi abordată ca o tehnică de testare a unor ipoteze sau de examinare a dovezilor).
După cum am arătat la începutul acestui capitol, pacienţii cu depresie prezintă o mai mare vulnerabilitate la
evenimentele de viaţă negative şi la recăderi, dacă vor continua să aibă gânduri automate distorsionate, asumpţii
dezadaptative şi scheme cognitive negative. Din acest motiv, toate cele trei tipuri de distorsiuni cognitive trebuie
identificate şi disputate în cadrul terapiei. Odată ce pacientului i se prezintă conceptul gândurilor automate
distorsionate şi modul în care le poate identifica şi clasifica, el va contracara aceste gânduri împreună cu
terapeutul, utilizând mai multe tehnici. Printre acestea se

3 8 Planuri
de
tratament
şi
intervenţii pentru depresie şi anxietate

numără analiza costurilor şi a beneficiilor unui anumit gând, analiza dovezilor pro şi contra unui anumit gând,
tehnica „analizei descendente” (respectiv adresarea unor întrebări de tipul „De ce v-ar deranja dacă x şi y ar fi
adevărate? Ce s-ar întâmpla atunci? De ce v-ar deranja acest lucru?” ş.a.m.d.), tehnica „dublului standard”
(respectiv adresarea unor întrebări de tipul: „Oare aţi aplica altor oameni aceleaşi standarde pe care le aplicaţi în
cazul dumneavoastră? De ce/ De ce nu?”) şi multe altele (vezi Tabelul 2.4., Capitolul 10, Anexa B şi CD-ROM-ul).
Pe măsură ce pacientul învaţă aceste tehnici, va putea folosi Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a
gândurilor automate disfuncţionale (Fişa 2.10), pentru a consemna astfel de gânduri şi emoţiile asociate, gradul de
convingere în corectitudinea gândurilor respective şi varianta raţională a gândurilor respective (pentru evaluarea
gândurilor şi a emoţiilor se mai poate folosi Fişa de monitorizare eveniment-dispoziţie-gând pentru pacienţi din
Capitolul 10 [Fişa 10.4]). Asumpţiile dezadaptative şi schemele cognitive negative pot fi şi trebuie să fie, de
asemenea, disputate în mai multe moduri; însă, deoarece ele se manifestă la niveluri cognitive mai profunde decât
gândurile automate, pacientul va avea nevoie de regulă de mai multă îndrumare din partea terapeutului. Tabelul
2.6. ilustrează modul în care se poate testa şi disputa în cadrul terapiei o convingere dezadaptativă de genul „Dacă
cineva nu mă iubeşte, înseamnă că sunt o persoană fără valoare.”. Tabelul 2.7 se poate folosi în acelaşi scop pentru
scheme cognitive negative de genul „Sunt un om mizerabil” - această schemă cognitivă negativă a fost enunţată de
un pacient deprimat, care în copilărie fusese abuzat fizic de tatăl său.

Creşterea rezistenţei la episoade depresive viitoare

Deoarece mulţi pacienţi cu depresie sunt vulnerabili la episoade de recădere, fiecare pacient ar trebui
atenţionat în legătură cu posibilitatea unor recăderi ulterioare. Pentru mulţi pacienţi este benefic tratamentul de
menţinere cu medicaţie antidepresivă, odată cu reducerea simptomatologiei iniţiale. De asemenea, este utilă
pregătirea lor pentru confruntarea cu posibile episoade ulterioare. Terapeutul împreună cu pacientul pot investiga
factorii precipitând ai episodului curent şi/sau ai episoadelor anterioare şi existenţa unui eventual tipar. De
exemplu, unii pacienţi sunt deosebit de sensibili la pierderi interpersonale, deoarece le sunt activate propriile
scheme cognitive negative privitoare la neajutorare sau lipsă de valoare.
Faza de imunizare include o analiză a semnelor tipice ale depresiei din fişa cu informaţii despre depresie
care i-a fost înmânată pacientului (Fişa 2.7), iar apoi colaborarea cu pacientul pentru a dezvolta strategii de coping
pentru fiecare set de simptome. De exemplu, unui pacient care se izolează şi devine pasiv în primele etape ale
depresiei i se poate recomanda o strategie de coping orientată spre activare comportamentală, contactarea
terapeutului şi ieşire din casă. Pacienţii care prezintă un istoric de suicid au cea mai mare nevoie de strategii de
creştere a rezistenţei. In asemenea cazuri, pacientul este rugat să se gândească la situaţiile precedente de ideaţie
suicidală şi să exerseze cum ar putea reacţiona în mod diferit la aceeaşi situaţie acum, după ce a beneficiat de
terapie.

Finalizarea terapiei
Finalizarea bruscă a şedinţelor săptămânale este mai puţin eficientă (şi recomandată) decât reducerea
treptată a frecvenţei întâlnirilor - întâi una la două săptămâni, apoi una pe lună şi apoi una la trei luni. In perioada
de reducere a frecvenţei şedinţelor, pacientul trebuie îndemnat să-şi stabilească propriile teme de casă, deoarece
continuarea temelor de casă este un predictor foarte bun pentru menţinerea progreselor în terapie. De asemenea,
trebuie să i se spună că poate să-l caute pe terapeut şi să reia şedinţele, dacă depresia revine. Putem promova
autoevaluarea oferindu-i pacientului copii ale QIDS-SR]6, BDI-II sau BAI.

Capitolul 2. Depresia 39

TABELUL 2.6. Testarea şi disputarea unei convingeri dezadaptative: „Dacă cineva nu mă iubeşte,
înseamnă că nu am nicio valoare.”
Tehnica întrebări pentru testarea şi disputarea convingerilor
Analiza costuri-beneficii Care sunt costurile şi beneficiile acestei convingeri? Care sunt costurile şi beneficiile
în a vă păsa mai puţin dacă ceilalţi vă plac sau nu? Ce aţi putea
să faceţi, să gândiţi, să simţiţi sau să comunicaţi în cazul în care v-ar păsa
 mai puţin dacă ceilalţi vă plac sau nu?
Tehnica semantică Ce credeţi că înseamnă „a plăcea”? Ce înseamnă să fiţi plăcut în proporţie de 100%, 50%,
20% şi 0%? Ce credeţi că înseamnă „lipsit de valoare”
şi „plin de valoare”? Ce înseamnă să fi 100%, 50%, 20%, 0% lipsit de
valoare sau plin de valoare? Puteţi identifica o parte anume a unui individ
(sau un comportament) care este total lipsită de valoare? Ar contrazice
cineva definiţiile date de dumneavoastră? Ce părere aveţi despre acest
lucru?
Deosebirea comportamentului de persoană întotdeauna totul într-un mod lipsit de valoare? Dacă
faceţi şi lucruri valoroase, atunci cum mai puteţi fi
lipsit de valoare?
Care sunt dovezile pro şi contra ideii că aţi fi o persoană
Examinarea dovezilor pro şi contra unei asumpţii lipsită de valoare? Care este calitatea acestor dovezi?
Daţi exemple de comportamente care au valoare. Aţi Dacă aţi avea un avocat bun care să pledeze pentru
făcut vreodată măcar un lucru care să aibă valoare? Aţi dumneavoastră, credeţi că ar considera că acestea sunt
încetat complet să vă angajaţi în comportamente nişte dovezi bune?
valoroase? Aveţi vreo cunoştinţă care să facă
Analiza logică Cum poate cineva, prin
faptul că nu vă place, să vă transforme
într-un individ lipsit de valoare? Dacă
persoana trece la a vă plăcea, înseamnă
că
aţi devenit o persoană valoroasă? Dacă o
persoană vă place, dar alta nu, ce
înseamnă? Că sunteţi un
om valoros sau lipsit de
valoare?
Tehnica dublului standard Cunoaşteţi
vreo persoană care să fie iubită de toată
lumea? Dacă nu, oare acest lucru
înseamnă că, de fapt, toată lumea este
lipsită de valoare?
Gândiţi-vă la câteva persoane pe care le
admiraţi şi le iubiţi. Există cineva
care nu le place? în acest caz, le-aţi
considera lipsite de valoare? De ce
aplicaţi la
dumneavoastră alte
standarde decât la
alţii?
Revizuirea asumpţiei Aţi putea să vă
gândiţi la o convingere mai pragmatică,
mai puţin negativă? (Exemple posibile:
„Dacă cineva nu mă place, ar putea
însemna
că avem standarde, stiluri, gusturi
diferite.”, „Dacă cineva nu mă place, ar
putea însemna că nu
mă cunoaşte
suficient de bine.”.)

Tratamentul pentru menţinerea efectelor

intervenţiei
Pacienţii care au avut episoade repetate de TDM prezintă un risc ridicat pentru noi episoade în viitor, chiar
după un tratament reuşit al depresiei. Ca tratament de „întreţinere” există trei variante: (1) continuarea medicaţiei
 antidepresive, (2) programarea unor şedinţe periodice de terapie cognitiv comportamentală de întreţinere (booster
sessions) şi (3) Terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT) despre care am discutat mai devreme în acest
capitol. Primele două variante sunt destul de simple. Dacă medicaţia s-a dovedit un tratament eficient pentru un
episod depresiv, atunci ea poate fi continuată (uneori la o doză redusă) pe o perioadă nedeterminată, pentru a
preveni apariţia unor episoade viitoare. în ceea ce priveşte şedinţele de terapie cognitiv-comportamentală pentru
menţinerea efectelor intervenţiei, noi am observat că este bine să fie programate controale periodice (la intervale
de câteva săptămâni până la câteva luni) pentru a depista din timp simptomele depresive şi pentru a-1 încuraja pe
pacient să folosească tehnicile care i-au fost de ajutor. în timpul acestor şedinţe de întreţinere se poate ajusta şi
medicaţia, dacă acest lucru este indicat.
După cum am descris mai devreme, MBCT este un model specific de intervenţie care îi învaţă pe pacienţii
aflaţi în remisie să aplice tehnici de tip mindfulness, care pot reduce probabilitatea unor episoade depresive în
viitor (Segal şi colab., 2002). MBCT se întemeiază pe argumentul că toţi indivizii

40 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 2.7. Testarea şi dezbaterea unei scheme cognitive negative: „Sunt un om mizerabil”
Tehnica întrebări pentru testarea schemei
Identificarea unor exemple de scheme cognitive ignorat sau redus importanţa informaţiilor pozitive
despre propria persoană din cauza acestei scheme
(imaginea de sine)?
Aţi evitat anumite activităţi legate de serviciu, cerc de
prieteni etc., deoarece aţi considerat că sunteţi o
Identificarea strategiilor de evitare şi compensare persoană mizerabilă?
Aţi încercat să compensaţi pentru faptul că vă
consideraţi o persoană dezgustătoare alegând să vă
comportaţi exagerat de amabil, non-asertiv sau să vă
Analiza costurilor şi a autosabotaţi?
beneficiilor
Daţi câteva exemple de moduri în care vă percepeţi Care sunt costurile şi beneficiile faptului că vă percepeţi
negativ propria persoană. Să presupunem că aţi căutat ca fiind o persoană mizerabilă? Ce s-ar schimba în viaţa
dovezi care să vă confirme convingerea că sunteţi o dumneavoastră dacă aţi avea o părere mai bună despre
persoană mizerabilă - cum a distorsionat acest lucru propria persoană?
percepţia pe care o aveţi despre propria persoană? Aţi
Activarea amintirilor timpurii Puteţi să vă amintiţi când aţi gândit pentru prima dată acest lucru despre
dumneavoastră? (Pacientul în cauză a răspuns: „Când tata m-a închis în
pivniţă.”). Dacă acelaşi eveniment s-ar întâmpla astăzi, aţi considera că
acest lucru spune ceva despre persoana dumneavoastră ori despre tatăl
dumneavoastră?
Restructurare prin tehnica imageriei dirijate

Percepţia
propriei persoane
Scrierea unor scrisori adresate persoanelor care au stat din perspectiva
la baza schemelor cognitive altora (oameni binevoitori)

Examinarea dovezilor pro şi contra schemei cognitive

Rescrierea unui scenariu de viaţă

Alcătuirea unor afirmaţii către sine cu rol protector

 persoană
mizerabilă? Care
este amintirea sau
imaginea cea mai
vie pe care o aveţi
despre
dumneavoastră
făcând un lucru
bun? (Pacientul
din exemplul
nostiu era
veterinar. Şi-a
amintit momentul
în care a salvat
iepuraşul unui
copil). Dacă aţi
vedea un bărbat
care are grijă de
iepuraşul unui
copil, ce părere aţi
avea despre el?
Imaginaţi-vă că
tatăl
dumneavoastră a
fost o persoană
bună, iubitoare,
protectoare, care
nu v-a lovit şi nu
v-a închis
niciodată în
pivniţă. Prin ce
s-ar deosebi
părerea pe care o
aveţi acum despre
dumneavoastră?
Să încercăm să ne
imaginăm că
preluaţi
conducerea,
încercaţi să vă amintiţi situaţii în care tatăl
deoarece tatăl dumneavoastră nu este un tată
dumneavoastră vă bate sau vă închide în pivniţă.
cumsecade. Să ne imaginăm că dumneavoastră aţi fi
Deosebirea este că, în momentul de faţă, sunteţi o
persoana care are grijă de dumneavoastră pe când eraţi
persoană puternică şi aţi putea riposta. V-aţi putea
copil. Adresaţi vă cât puteţi de multe enunţuri iubitoare,
imagina o scenă în care să ripostaţi faţă de
încurajatoare şi de acceptare.
comportamentul tatălui dumneavoastră? Ce comentarii
asertive i-aţi putea adresa? Există persoane care nu vă consideră o persoană
mizerabilă? Scrieţi o listă cu persoanele cărora le place
Scrieţi o scrisoare asertivă, furioasă tatălui de dumneavoastră. Treceţi pe listă toate lucrurile pe
dumneavoastră - pe care nu trebuie să i-o trimiteţi.
care credeţi că le preţuiesc la dumneavoastră. întrebaţi-i
Spuneţi-i în această scrisoare că a greşit şi că v-a
ce le place la dumneavoastră. Cum se potrivesc aceste
pricinuit mult rău, descrieţi cât de furios sunteţi.
păreri cu părerea dumneavoastră că aţi fi o persoană
Spuneţi-i că niciodată nu îi veţi mai permite să vă facă
mizerabilă?
aşa ceva.
Care sunt dovezile pro şi contra ideii cum că aţi fi o
Revizuirea schemei cognitive Care ar fi o modalitate nouă, mai pozitivă, mai realistă de a vă vedea propria
persoană - incluzând atât părţile bune, cât şi cele rele, precum şi capacitatea
dumneavoastră de a vă dezvolta şi schimba?
 cu risc de recidivă a TDM distorsiuni de suprageneralizare la nivelul memoriei şi sunt predispuşi la ruminare.
Exerciţiile de mindfulness îi încurajează să observe conţinutul propriilor gânduri, fără a le judeca sau a le controla.
Tehnicile ne cer să conştientizăm şi să lăsăm gândurile să treacă, în loc să rămânem „fixaţi” ruminând asupra lor.
Strategiile de conştientizare îi ajută pe pacienţi să fie în totalitate prezenţi în momentul pe care îl trăiesc,
încurajându-i să conştientizeze detalii în loc să se focalizeze pe conţinuturi abstracte sau schematice.

PROBLEME ÎNTÂMPINATE ÎN CADRUL TERAPIEI

în funcţie de problemele pe care le prezintă pacientul, se pot folosi şi alte intervenţii care ţintesc probleme
specifice. Printre acestea se numără:

Deficite în rezolvarea problemelor

în unele modele, depresia este văzută ca un deficit în abilităţile pacientului de a rezolva probleme sau de a
se folosi de aceste abilităţi (D’Zurilla şi Nezu, 1999, 2010). Evenimente de viaţă sau conflicte care îl afectează în
momentul respectiv pe pacient pot fi conceptualizate ca fiind probleme care trebuie rezolvate. Pacientul poate fi
învăţat să recurgă la o abordare specifică rezolvării de probleme (vezi Tabelul 2.8). Atunci când pacientul are un
gând negativ („Sunt atât de singur.”), terapeutul îi poate sugera să-l transforme într-o problemă care trebuie
rezolvată. De exemplu, terapeutul poate să-l întrebe: „De ce resurse dispuneţi oare? Ce oameni cunoaşteţi? Cum
puteţi întâlni oameni? Ce puteţi face pentru a intra în contact cu alţii? Cum puteţi petrece timp singur în mod mai
productiv?”.

Strategii de bază pentru menţinerea sănătăţii fizice

Strategiile de bază pentru menţinerea sănătăţii fizice pot presupune o serie de abilităţi comportamentale
elementare, cum ar fi păstrarea igienei personale, a igienei somnului, o dietă adecvată şi atenţie la problemele
medicale. Pentru pacienţii suferind de depresie severă, lipsa igienei personale şi îmbrăcămintea neadecvată pot
conduce la scăderea recompenselor din partea mediului. Mulţi dintre ei nu se alimentează în mod
corespunzător-fie pentru că nu au poftă de mâncare, fie pentru că nu sunt interesaţi de propria stare de bine. De
exemplu, în cazul unui pacient, senzaţia de oboseală persistentă şi anhedonia s-au datorat alimentaţiei insuficiente
care condusese la anemie. Terapeutul trebuie neapărat să-l îndemne pe pacient să mănânce puţin şi des, chiar dacă
nu are poftă de mâncare; el trebuie încurajat să mănânce sănătos şi să-şi planifice mesele zilnice. De altfel, la unii
pacienţi se va încuraja alimentarea, deoarece „pofta vine mâncând” -datfiin d că depresia şi alimentaţia
insuficientă pot conduce la diminuarea senzaţiei de foame. Alţi pacienţi mănâncă în mod compulsiv sau preferă
alimentele bogate în carbohidraţi, iar acest lucru îi determină să se critice pe sine.
Pacienţii depresivi pot încerca să contracareze senzaţia de oboseală persistentă cu exces de cafeină sau,
dacă au insomnii (vezi mai jos) recurg la alcool. în sfârşit, mulţi pacienţi suferind de depresie nu primesc o
evaluare medicală adecvată ori, dacă au nevoie de tratament pentru alte afecţiuni (de exemplu, pentru
hipertensiune sau diabet), nu îl respectă. în unele cazuri, acest dezinteres faţă de problemele de sănătate poate să
reflecte o ideaţie suicidală subconştientă şi trebuie abordat ca atare. în aceeaşi ordine de idei, comportamentul
sexual potenţial periculos, consumul de droguri sau de medicamente cu regim special, precum şi conducerea
imprudentă a autovehiculelor pot indica o orientare suicidală indirectă sau activă. Clinicianul trebuie să evalueze
pacientul pentru toate aceste riscuri.

Insomnia sau hipersomnia

Insomnia este corelată în mod frecvent cu depresia şi poate fi tratată printr-o igienă a somnului adecvată,
folosind terapia cognitivă pentru insomnie sau terapia pentru tehnica de restricţionare a somnului (Fişa 2.11
conţine informaţii oferite pacientului în legătură cu insomnia). Hipersomnia se combate prin

42 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 2.8. Tehnici de rezolvare de probleme

Tema Obiective şi activităţi de bază
1. Structurare iniţială

2. Evaluare

3. Obstacole în rezolvarea eficientă a problemelor

4. Direcţii de abordare a problemelor: sporirea auto

eficacităţii

5. Direcţii de abordare a problemelor: recunoaşterea

problemelor

6. Direcţii de abordare a problemelor: percepţia

problemelor drept
provocări
7. Direcţii de abordare a problemelor: folosirea şi
controlul emoţiilor

8. Direcţii de abordare a problemelor: „Opreşte-te şi

gândeşte-te!”

9. Definirea şi formularea problemei

10. Generarea de alternative

Prezentaţi
argumentele pentru
dezvoltarea abilităţii
de rezolvare a
problemelor şi
structura tehnicilor şi
descrieţi modul în
care aceasta îi poate
fi utilă pacientului
respectiv,
încurajaţi o atitudine
optimistă.
Evaluaţi punctele
forte şi punctele slabe
în legătură cu
rezolvarea de
probleme în mod
formal (de exemplu,
printr-un inventar de
evaluare a abilităţilor
de rezolvare de
probleme) sau
informai (de exemplu,
prin interviu cu
pacientul).
Evaluaţi domeniile de
viaţă care induc stres
pacientului.
Discutaţi despre
limitele cognitive ale
minţii conştiente (de
exemplu, dificultăţi
în „multitaskmg”, mai
ales în perioade de
stres). Identificaţi
modalităţi prin care
putem ajuta
„multitasking-ul” (a)
„extemalizare” (de
exemplu, alcătuirea
unor liste de idei), (b)
„vizualizare” (de
exemplu, repetaţi în
minte implementarea
unui plan de soluţii
(c) „simplificare” (de
exemplu, defalcarea
unei probleme
complexe într-un set
de probleme mai uşor
de gestionat).
Prezentaţi conceptul
de abordare pozitivă
în rezolvarea
problemelor şi
importanţa menţinerii
acesteia.
încurajaţi auto-eficacitatea pacientului. De exemplu,
folosiţi exerciţii de „vizualizare” pentru a-1 ajuta să
„trăiască experienţa” rezolvării cu succes a unei
probleme (respectiv, ajutaţi-1 să poată „să vadă luminiţa
de la capătul tunelului”).
Sporiţi abilitatea pacientului de a recunoaşte problemele
atunci când apar. Folosiţi emoţiile, comportamentele
ineficiente şi anumite gânduri ca indicii pentru
existenţa unor probleme.
Folosiţi „lista cu probleme” pentru a-1 ajuta pe pacient
să perceapă problemele ca fiind experienţe normale.
Sporiţi abilitatea pacientului de a identifica şi apoi de a
modifica gândirea negativă, atitudinile disfuncţionale şi
modalităţile de gândire restrictivă. Angajaţi-vă în
„jocul de rol inversat” unde pacientul susţine un punct
de vedere opus unei convingeri dezadaptative
personale.
Ajutaţi-1 pe pacient să înţeleagă rolul emoţiilor în
rezolvarea de probleme. învăţaţi-1 pe pacient să (a)
„folosească” emoţiile pentru a obţine informaţii utile
pentru procesul de rezolvare a problemelor (de
exemplu, ca indiciu al existenţei unei probleme, pentru
a asigura motivaţia) şi (b) să gestioneze
emoţiile disruptive (de exemplu, prin tehnici de
reevaluare cognitivă, exerciţii de relaxare).
învăţaţi-1 pe pacient tehnica „Opreşte-te, încetineşte,
gândeşte şi acţionează”, pentru a inhiba tendinţele de a
fi impulsiv ori evitant (de exemplu, să vizualizeze un
semafor pe culoarea roşie care îi semnalizează pentru a
se „opri” şi apoi a „acţiona” în maniera rezolvării de
probleme).
Sporiţi capacitatea pacientului de a înţelege mai bine
natura problemei (de exemplu, motivele pentru care
aceasta reprezintă o problemă pentru el ca individ) şi
de a stabili scopuri şi obiective realiste pentru
rezolvarea problemelor.
Ajutaţi pacientul să îşi exerseze creativitatea în a genera
o gamă largă de soluţii potenţiale pentru o problemă,
folosind diverse tehnici „brainstorming” (de exemplu,
pornind de la ideea „cu cât mai multe cu atât mai
bine”).

(continuare)

43
Capitolul 2. Depresia

TABELUL 2.8. (co n tin u a re)

Tema Obiective şi activităţi de bază

11. Luarea deciziei Sporiţi abilităţile pacientului de luare a deciziilor, ajutându-l (a) să identifice mai
bine consecinţele posibile ale unei acţiuni date, (b) să
realizeze o analiză costuri-beneficii vizând valoarea şi probabilitatea unor
rezultate specifice.
rezultatul (c) să-i evalueze eficienţa şi (d) să se
12. Implementarea şi verificarea soluţiei recompenseze în procesul de rezolvare de probleme,
învăţaţi-1 pe pacient (a) să pună în aplicare în mod precum şi în eventualitatea unui succes adus de
eficient planul soluţiei, (b) să monitorizeze rezultat.
13. Practică asistată Optimizaţi capacitatea pacientului de a aplica atitudini şi abilităţi pentru rezolvarea de
probleme şi facilitaţi transferul şi generalizarea acestor
atitudini şi abilităţi pentru abordarea problemelor stresante curente sau
viitoare din mediul său.
14. Rezolvarea rapidă a problemelor utile în rezolvarea problemelor care îl pot ajuta să
învăţaţi-1 pe pacient un set de întrebări/ instrucţiuni aplice modelul general în doar câteva minute.

Notă. Adaptat
din D’Zuriila
şi Nezu (2010).
Copyright
2010. The
Guilford Press.
Permisiune
pentru
adaptare.
 programarea de activităţi, folosirea alarmelor de trezire, modificări ale medicaţiei cu efect soporific, administrarea
de modafanil (provigil) sau prin alte intervenţii.

Abilităţi de comunicare şi abilităţi sociale

Aşa cum am menţionat anterior, depresia este deseori asociată cu deficite în comportamentul social.
Terapeutul va trebui să observe abilităţile sociale ale pacientului urmărind cum salută, cum se îmbracă, dacă are
abilitatea de a asculta, de a-i recompensa pe ceilalţi, dacă îşi asumă responsabilitatea într-o relaţie, dacă are
capacitatea de a-şi gestiona banii, dacă prezintă tendinţa de a se plânge sau de a-i pedepsi pe ceilalţi. Deoarece
oricare dintre aceste deficite poate împiedica obţinerea de recompense interpersonale, ele trebuie abordate direct
prin componenta comportamentală a terapiei. Dezvoltarea asertivităţii s-a dovedit deseori o intervenţie utilă în
cazul pacienţilor depresivi; aceasta poate fi structurată cerând pacientului să alcătuiască o ierarhie de evenimente,
de la cele mai puţin dificile la cele mai dificile, şi să exerseze aceste abilităţi atât în cadrul şedinţei, cât şi în
situaţii de expunere in vivo în afara şedinţelor.
Dezvoltarea abilităţilor de comunicare este o intervenţie indicată în cazul pacienţilor cu relaţii
interpersonale tensionate - îndeosebi în cazul pacienţilor căsătoriţi sau al celor care trăiesc în cuplu. Intr un
asemenea tip de intervenţie, pacienţii pot fi ajutaţi să dezvolte abilităţi de ascultare activă, formulare şi emitere
eficientă de enunţuri şi clarificare a emoţiilor (vezi Baucom şi Epstein, 1990; Leahy, 1996). Rezolvarea în comun
a problemelor este utilă în cazul pacienţilor căsătoriţi sau al celor care trăiesc în cuplu. Acest lucru înseamnă că
pacientul va semnala în mod voluntar nevoia de a aloca timp rezolvării de probleme într-un format structurat, prin
asumarea răspunderii parţiale pentru problemă, brainstorming şi alcătuirea unor planuri (Jacobs şi Margolin,
1979). Unii pacienţi au nevoie să îşi dezvolte abilităţi de negociere, fie în cadrul relaţiilor personale, fie în relaţii
de altă natură (mai ales cele profesionale). Ca material didactic pentru dezvoltarea abilităţilor de negociere, vă
recomandăm cartea lui Fisher şi Ury (1981), intitulată Gelting to yes4.

Conflicte conjugale sau de cuplu

Deoarece de multe ori conflictele conjugale sunt problemele centrale ale multor pacienţi cu depresie,
terapia de cuplu poate fi o abordare mai eficientă (Dattilio, 2010; Epstein şi Baucom, 2002b). Intervenţia
cognitiv-comportamentală implică dezvoltarea abilităţii de a aloca atenţie, de a recunoaşte

4 Cartea a fost publicată în limba română cu titlul R ăspunsul lor... DA, Editura BMI, 2016. Traducere de Raluca Mateescu. (n. tr.)

44 Planuri
de
tratament şi
intervenţii
pentru
depresie şi
anxietate
şi recompensa manifestările pozitive ale celuilalt, stabilirea unor perioade de timp plăcute petrecute împreună,
dezvoltarea unui repertoriu de recompense unul pentru celălalt, învăţarea unei concentrări asupra simţurilor,
dezvoltarea asertivităţii pozitive, dezvoltarea abilităţilor de comunicare (vezi mai sus), identificarea şi modificarea
gândurilor automate disfuncţionale sau iraţionale, a asumpţiilor dezadaptative şi a schemelor cognitive negative, şi,
de asemenea, utilizarea tehnicilor de time-out şi a auto-instrucţiunilor în cazul furiei. Pe lângă aceste tehnici, în
cazul multor cupluri este mult mai util să înveţe să accepte problemele existente decât să se străduiască excesiv de
mult să facă totul să meargă perfect.

Lipsa de speranţă
In evaluarea lipsei de speranţă, terapeutul trebuie să-i ceară pacientului să specifice exact ce crede că nu se
va îmbunătăţi şi de ce. De exemplu, o femeie cu depresie severă şi elemente obsesive, care nu s-a recuperat timp
de mai mulţi ani, susţinea că întotdeauna va fi deprimată, că nu va reuşi niciodată să scape de ruminaţii şi că a
pierdut toate şansele de a avea o relaţie adevărată cu un bărbat. Mai specific, ea se aştepta ca autocritica, lipsa
concentrării şi regretele să continue la infinit, facându-i pe această cale viaţa insuportabilă. Dat fiind faptul că
această pacientă era în terapie de mai mulţi ani şi încercase şi tratamentul medicamentos, ar fi fost foarte uşor ca
terapeutul să creadă că lipsa ei de speranţă este întemeiată. Cu toate acestea, urmând modelul cognitiv, terapeutul a
decis să abordeze predicţiile marcate de lipsă de speranţă ca ipoteze ce trebuiau testate. De exemplu, ideea că
starea sa emoţională va rămâne mereu negativă a fost testată în cadrul unei şedinţe găsind situaţii în care pacienta
fusese mai bine dispusă, a râs şi a început să îşi contracareze un gând negativ.

Terapeut: Aţi observat modificări în starea dumneavoastră emoţională în cadrul şedinţei de astăzi? Pacientă:
Da, cred că m-am simţit puţin mai bine. Dar a durat doar câteva minute. Terapeut: Ce-ar fi dacă aţi putea să
faceţi unele dintre aceste lucruri şi singură - câte puţin în fiecare zi - poate chiar în fiecare oră?
Pacientă: Cred că m-aş simţi mai bine decât acum.
Terapeut: Dacă în cadrul unei şedinţe reuşiţi să vă simţiţi mai bine datorită faptului că vă contracaraţi
gândurile şi dacă observaţi că starea emoţională se modifică în funcţie de activităţile în care vă
implicaţi, poate că acest lucru ar putea deveni cheia unei schimbări de durată.
Pacientă: Dar am mai făcut în trecut terapie şi am mai luat tratament medicamentos. Terapeut: Aţi făcut un alt tip
de terapie şi aţi luat în considerare doar unele tratamente medicamentoase. Este posibil ca prin schimbarea
gândurilor dumneavoastră şi a echilibrului biochimic să aveţi parte de efecte?
Pacientă: Cred că este posibil. Dar nu am nicio certitudine.
Terapeut: Adevărat. Nu există certitudini - pentru niciuna dintre variante. Ce-ar fi să investigăm ce se
întâmplă de fapt?

Deşi această pacientă a continuat să aibă o oarecare lipsă de speranţă, ea devenit mai puţin sceptică în ceea
ce priveşte posibilitatea tratării depresiei sale decât fusese înainte. De fapt, scepticismul legat de terapie şi
tratamentul medicamentos a folosit pentru disputarea lipsei de speranţă. Scopul iniţial a fost să fie indusă o urmă
de îndoială în legătură cu lipsa de speranţă.

Terapeut: La fel cum puteţi fi sceptică faţă de intervenţie, de ce nu aţi fi sceptică şi faţă de lipsa de speranţă?
Pacientă: Niciodată nu m-am gândit la acest aspect.
Terapeut: întotdeauna există modalităţi diferite de a vedea lucrurile. Ce-ar fi să ne înţelegem să vă păstraţi un
nivel sănătos de scepticism - o atitudine de „vom trăi şi vom vedea”.

Terapeutul şi farmacologul au colaborat în coordonarea intervenţiei în cazul acestei paciente. Modificarea

tratamentului medicamentos a fost considerată un experiment, iar regretele şi autocritica au fost tratate ca ipoteze.
Terapeutul i-a spus pacientei că pe lângă depresie avea şi o personalitate obsesiv-
compulsivă, predispusă spre îndoieli, rezerve, perfecţionism şi judecăţi anticipative (paradoxal, aceste trăsături
i-au fost utile în meseria ei de avocat, însă i-au complicat traiul de zi cu zi). în loc să încerce să-i schimbe stilul de
gândire, terapeutul i-a recomandat să încerce să accepte o anumită doză de îndoială si rezervă ca făcând parte din
stilul ei cognitiv. In consecinţă, în momentul în care lua decizii, avea în mod inevitabil şi îndoieli, datorită
faptului că era extrem de iscusită în a vedea ambele laturi ale aceleiaşi probleme. Aceste îndoieli nu erau dovezi
ale faptului că ar fi luat o decizie proastă (aşa cum credea aproape întotdeauna), ci simple „produse secundare” ale
stilului ei de gândire. Normalizarea acestui stil problematic s-a dovedit a fi o strategie extrem de utilă pentru
pacientă, deoarece astfel a reuşit să-şi accepte îndoiala obsesivă ca făcând parte din personalitatea ei (de avocat
talentat) şi nu o reflecţie a „lumii reale”. In câteva luni, lipsa ei de speranţă a dispărut, depresia şi regretele s-au
redus semnificativ, iar pacienta (în mod neaşteptat) s-a logodit. Este important de menţionat faptul că depresia şi
lipsa de speranţă s-au diminuat înainte de logodnă, deci nu a fost ca în povestea „Cenuşăresei”.

A utocritică pentru depresie

Mulţi pacienţi cu depresie se critică pe sine pentru faptul că sunt deprimaţi; îşi spun „Nu ar trebui să fiu
deprimat.” sau „Ar fi trebuit să fiu în stare să-mi rezolv singur problemele.”. Un asemenea pacient este prins
într-o spirală cognitivă care se autoperpetuează - „Sunt deprimat fiindcă mă autocritic, mă autocritic fiindcă sunt
deprimat şi sunt deprimat fiindcă am depresie”. Este deosebit de important să ajutăm un astfel de pacient să
admită faptul că depresia nu a fost alegerea sa, că depresia are deseori o componentă biologică, că autocritica nu
ajută pe nimeni să se vindece peste noapte, că o atitudine responsabilă faţă de depresie înseamnă acceptarea
situaţiei şi angajarea într-o formă de tratament şi că neîncrederea, lipsa speranţei, evitarea şi procrastinarea
manifestate de pacient sunt în mare măsură simptome ale depresiei.

Noncomplianţa la temele de casă

Următoarea convingere este tipică depresiei: „Nimic nu merge, aşadar de ce mi-aş bate capul cu temele de
casă de tip cognitiv-comportamental?”. In asemenea cazuri, terapeutul trebuie să afle întâi motivele
non-complianţei (de exemplu, „Nu cred că va avea vreun efect.”, „Nu am timp.”, „Mi-ar fi ruşine să vă arăt ce am
făcut.”, „Temele de casă nu fac altceva decât să-mi aducă aminte de problemele cu care mă confrunt.”, „Nu ar
trebui să am teme de făcut.”, „Nu îmi place să mi se spună ce să fac.”). După această etapă, non-complianţa
trebuie abordată direct, luând fiecare enunţ în parte, analizându-1 ca pe un gând automat care trebuie evaluat:

„Care sunt costurile şi beneficiile efectuării temelor de casă?”

„Care ar fi alternativa mai bună?”
„Care sunt dovezile pro şi contra ideii că temele de casă nu vor avea efect?”
„Ce temă de casă v-aţi da dumneavoastră?”
„Ce i-aţi recomanda unui prieten dacă s-ar afla în situaţia dumneavoastră de acum?” „Prin ce se aseamănă
pesimismul dumneavoastră în ceea ce priveşte temele de casă cu alte gânduri legate de vindecarea
depresiei?”
„Ce motive aveţi să credeţi că terapeutul ar avea o părere mai proastă despre dumneavoastră dacă nu aţi
face temele de casă într-un fel anume?”
„Aţi fi dispus să experimentaţi cu punerea în practică a câtorva teme de casă?”

Complianţa poate fi sporită prin a modela temele de casă în cadrul unei şedinţe, prin a anticipa motivele
pentru care pacientul îşi va face temele de casă, rugându-1 să examineze şi să contracareze aceste gânduri, prin a
aloca o temă de casă centrată pe motivele de a nu face teme de casă, prin a-i cere pacientului să îşi dea singur
teme de casă şi/sau prin a-i da teme mai simple, mai uşor de efectuat. La fel ca pentru oricare sarcină, terapeutul
trebuie să ofere motive pentru care pacientul ar trebui să-şi facă temele şi să recompenseze pacientul atunci când
acesta îşi face temele de casă (Leahy, 2002c).

4 6 Planuri
de
tratament şi
intervenţii pentru depresie şi anxietate

Atitudine generală autocritică

Depresia se caracterizează în mod frecvent prin gânduri autocritice (,,Sunt un ratat.”, „Nu sunt bun de
nimic.”) care contribuie apoi la apariţia altor simptome depresive, cum ar fi ruminaţia, senzaţia de neajutorare şi
lipsa de speranţă. Terapeutul poate să-l ajute pe pacient să găsească unele exemple de gânduri autocritice, apoi
consecinţele şi alternativele la gândurile respective. In Tabelul 2.9 găsiţi exemple din ediţia Leahy (2010).

Lipsa motivaţiei
Pacienţii deprimaţi se plâng adesea că le lipseşte motivaţia: „Nu mă pot urni să fac nimic.”. Capitolul
despre creşterea motivaţiei din cartea lui Leahy Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome
Depression, publicată în 2010, poate fi deosebit de util pentru pacienţii care suferă de această problemă destul de
comună. Obiectivul final este acela de a-i ajuta pe pacienţi să identifice scopuri şi obiceiuri care le-ar îmbunătăţi
viaţa („o viaţă care să merite trăită”) - cu alte cuvinte, să devină genul de oameni care îşi doresc să fie. Abordarea
pune accent pe obiective, alegeri şi abilitatea de a tolera un anumit nivel de disconfort, alături de
auto-recompensare pentru comportamentele care îi aduc pe pacienţi mai aproape de atingerea propriilor obiective.
în Tabelul 2.10 găsiţi o serie de sugestii pentru creşterea motivaţiei, oferite în cartea lui Leahy (2010).

TABELUL 2.9. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în combaterea criticii de

sine şi creşterea stimei de sine
1. Identificaţi gândurile negative despre propria persoană.
2. Definiţi-vă termenii.
3. Care sunt dovezile pro şi contra criticii pe care vi-o aduceţi?
4. Care sunt avantajele de a vă critica?
5. înlocuiţi autocritica cu auto-recompensa.
6. Este cu adevărat necesar să vă autoevaluaţi?
7. înlocuiţi autoevaluarea cu observarea şi acceptarea.
8. Nu vă judecaţi prea aspru.
9. Apelaţi la corecţia propriilor comportamente.
10. Folosiţi tehnica dublului standard.
11. Aveţi un set de reguli prin prisma căruia vă criticaţi?
12. Care este convingerea dumneavoastră centrală despre propria persoană?
13. Cum anume este distorsionată gândirea dumneavoastră?
14. Priviţi-vă prin prisma unui continuum.
15. Umanizaţi propriile greşeli.
16. Folosiţi o curbă a învăţării: succes prin eşec.
Notă. Din Leahy (2010). Copyright 2010 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire.

Teama de a greşi
Depresia este deseori exacerbată de percepţia catastrofală şi critică pe care persoanele deprimate o au
asupra propriilor greşeli. Atunci când este vorba de implicarea intr-un nou comportament, persoana deprimată se
gândeşte că riscul de a comite greşeli este un preţ prea mare; în consecinţă, se simte captivă în situaţia curentă.
Aceste temeri au legătură cu gândirea de tip perfecţionist, cu atribuirile globale şi cu supralicitarea
comportamentelor singulare. în Tabelul 2.11. găsiţi exemple de modalităţi prin care puteţi aborda aceste probleme,
extrase din cartea lui Leahy (2010).

Indecizia
Lipsa motivaţiei, senzaţia de neajutorare, lipsa de speranţă şi autocritica sunt asociate în mod frecvent cu
probleme în luarea deciziilor. Un individ deprimat se teme că deciziile sale nu vor conduce la rezultatele dorite, că
eşecul este inacceptabil şi că, oricum, nu se poate face absolut nimic pentru a
 TABELUL 2.10. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în creşterea motivaţiei

1. Bazaţi-vă pe obiceiuri, nu pe sentimente.

2. Identificaţi-vă obiectivele.
3. Ce fel de persoană doriţi să fiţi?
4. Ce făceaţi atunci când nu eraţi deprimat?
5. Stabiliţi obiective specifice.
6. Planificaţi şi estimaţi plăcerea şi eficacitatea personală.
7. Alegeţi să alegeţi.
8. Creaţi un repertoriu pentru recompense.
9. Luaţi în considerare circumstanţele atenuante.
10. Faceţi ceea ce nu doriţi să faceţi.
11. Acţionaţi împotriva gândului negativ „Nu ar trebui să fiu nevoit să fac asta”.
12. Alegeţi-vă un scop.
13. Analizaţi costurile şi beneficiile —pe termen scurt şi lung.
14. Acţionaţi în aşa fel încât să vă creaţi o motivaţie.
15. Nu vă aşteptaţi Ia o recompensă imediată.
Notă. Din Leahy (2010). Copyright 2010 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire.

schimba ceva cu adevărat. Desigur, refuzul de a lua o decizie este o decizie în sine. Tabelul 2.12 descrie paşii în
contracararea tendinţei către indecizie.

Ruminarea
O altă componentă majoră a depresiei este ruminaţia, care poate prelungi episoadele depresive şi favoriza
recurenţa lor. Pacienţii care prezintă o tendinţă accentuată spre ruminare consideră că aceasta le va oferi claritate,
certitudini şi soluţii pentru problemele cu care se confruntă, dar, de fapt, ruminaţia îi împiedică să se implice activ
în activităţi recompensatoare, favorizând şi mai mult izolarea şi pasivitatea. Terapeutul poate să-l îndrume pe
pacient în încercarea de a analiza natura ruminării şi de a identifica alternative la acest stil de gândire
autodistructiv (vezi Tabelul 2.13).

TABELUL2.il. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în încercarea de a-şi învinge teama

de a greşi
1. Sunteţi perfecţionist?
2. Ce fel de perfecţionist sunteţi?
3. Care sunt consecinţele perfecţionismului?
4. încercaţi să aveţi succes fără a fi perfect.
5. Care este lucrul cel mai rău legat de comiterea unei greşeli?
6. Oricare om greşeşte.
7. Oare nu sunt standardele arbitrare?
8. Nu are niciun rost - dar nici nu este aşa de important.
9. De ce sunt greşelile atât de des întâlnite?
10. Greşelile aduc informaţii.
11.0 greşeală nu este sfârşitul lumii.
12. Nu trebuie să regretaţi greşelile comise.
13. Nu vă mândriţi cu atingerea perfecţiunii.
14. Creaţi-vă propriul set de „drepturi personale”.
15. Ridiculizaţi propriul perfecţionism.
16. Faptul că sunteţi suficient de bun este de-ajuns.
17. Greşelile fac parte din progres.
18. îngăduiţi-vă să greşiţi.
19. Dezvoltaţi o atitudine de acceptare faţă de propriile greşeli.
Notă. D in L eah y (2010). C o p y rig h t 2 010 R o b e rt L. L eahy. P erm isiu n e p en tru retipărire.
Simptome sau probleme abordate
în Tabelul 2.14 enumerăm câteva simptome sau probleme specifice abordate şi indicăm tipul de întrebări
sau alte intervenţii care ar putea fi utile pentru fiecare în parte.

PLAN DETALIAT DE INTERVENŢIE PENTRU DEPRESIE

Rapoarte de intervenţie
Tabelele 2.15 şi 2.16 au fost concepute pentru a vă ajuta la întocmirea rapoartelor de intervenţie ale
pacienţilor cu depresie, destinate unităţilor de îngrijire instituţionalizată. în tabelul 2.15 sunt prezentate
exemple de simptome specifice; selectaţi simptomele care se potrivesc pacientului dumneavoastră. De
asemenea, trebuie să notaţi natura deficitelor funcţionale ale pacientului, inclusiv disfuncţii în domeniul
şcolar, profesional, familial ori social. Tabelul 2.16. prezintă exemple de scopuri şi intervenţiile
corespunzătoare pentru atingerea lor; selectaţi-le şi în acest caz pe cele care i se potrivesc pacientului
dumneavoastră.

TABELUL 2.12. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în luarea unor decizii mai bune
1. Luaţi decizii bazându-vă pe obiective şi valori.
2. Analizaţi implicaţiile pe termen scurt şi lung.
3. Priviţi comportamentul şi disconfortul în termenii unor investiţii.
4. Câte informaţii sunt destule informaţii?
5. Acceptaţi îndoielile şi totuşi acţionaţi!
6. Evaluaţi costurile de oportunitate ale indeciziei.
7. Respingeţi costurile „scufundate”.*
8. Priviţi deciziile ca pe nişte experimente.
9. Respingeţi perfecţiunea ca obiectiv.
10. Poate veţi reuşi să gestionaţi unele pierderi.
11. Căutarea siguranţei poate fi în detrimentul dumneavoastră.
Notă. Din Leahy (2010). Copyright 2010 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire.
* Sunkcosts, în engi., reprezintă acele investiţii pe care le-am făcut până într-un anumit punct (de exemplu,
timp. bani, energie, resurse etc.) şi din cauza cărora rămânem ataşaţi unei anumite situaţii, chiar dacă
avem dovezi că nu ne este favorabilă, (n. Ir.)

TABELUL 2.13. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în eliminarea ruminării

1. Cum se justifică pentru dumneavoastră ruminaţia?
2. Care sunt avantajele şi dezavantajele de a rumina?
3. Toleraţi incertitudinea.
4. Vă este greu să acceptaţi informaţii conflictuale?
5. Problema dumneavoastră se va rezolva dacă ruminaţi?
6. Stabiliţi o limită de timp pentru ruminare.
7. Concentraţi-vă atenţia pe altceva.
8. V-aţi simţi mai bine dacă aţi accepta realitatea ca un „dat”?
9. De ce trebuie neapărat ca trecutul să însemne ceva?
10. Sunteţi în căutarea „RĂSPUNSULUI”?
11. Există probleme reale pe care le-aţi putea rezolva?
12. Ce pierdeţi din viaţă atunci când ruminaţi?
13. Faceţi exerciţii de conştientizare.
14. Acceptaţi gândul intruziv - dar acţionaţi în lumea reală.
N o tă . D in L eah y (2010). C o p y rig h t 2010 R o b e rt L. L eahy. P e rm isiu n e p en tru retipărire.

Capitolul 2. Depresia 49
Succesiunea intervenţiilor
Tabelul 2.17 prezintă succesiunea intervenţiilor intr-un plan de tratament pentru depresie, desfăşurat pe
parcursul a 18 şedinţe. (Pacienţii cu simptome mai severe pot avea nevoie de un tratament mai îndelungat.)
Clinicianul trebuie să aleagă domeniile specifice vizate în intervenţie pe baza evaluării individuale a pacientului
depresiv. De exemplu, mulţi pacienţi reuşesc să ţină sub control simptomele vegetative ale depresiei (cum ar fi
pierderea apetitului şi a energiei, tulburări de somn şi anhedonie) cil ajutorul medicaţiei antidepresive. în aceste
cazuri, ar fi recomandabil ca terapeutul să abordeze mai degrabă problemele legate de lipsa de speranţă,
autocritică, precum şi asumpţii şi scheme cognitive subiacente care contribuie la menţinerea vulnerabilităţii la
depresie. Pentru alţi pacienţi, activarea comportamentală poate fi la fel de eficientă ca medicaţia pentru
simptomele vegetative. în secţiunea următoare vom descrie tratamentul depresiei în cazul unei femei divorţate,
apelând la intervenţii comportamentale, cognitive, interpersonale şi centrate pe traseul de dezvoltare.

STUDIU DE CAZ
Şedinţele 1-3
sau alte substanţe şi a indicat faptul că depresia ei se
Evaluare datora stresului separării şi divorţului, precum şi
conflictelor cu fostul soţ legate de custodia copilului lor
de 6 ani şi de noile responsabilităţi financiare. Depresia
Simptome şi afecţiuni comorbide se manifesta prin temeri privind viitorul, autocritică,
Anne este o femeie divorţată, în vârstă de 42 de ani, pierderea interesului pentru activităţi, regrete legate de
angajată la departamentul de vânzări al unei companii trecut şi iritabilitate, precum şi ruminaţii despre situaţia
high-tech. Nu prezintă istoric de dependenţă de alcool actuală şi evenimentele care au condus la divorţ.

TABELUL 2.14. Simptome de depresie vizate în tratament şi întrebări/ intervenţii

Simptom sau întrebări şi
problemă intervenţii
 Autocritică Care sunt costurile şi beneficiile de a vă critica? De a vă accepta? De a încerca să deveniţi o
persoană mai bună? Mai specific, ce spuneţi despre propria persoană? Care sunt standardele la care vă
raportaţi? Cum definiţi „eşecul” şi „succesul”? Vă angajaţi în activităţi care duc la succes? Chiar şi la un
succes parţial? Cum vă vedeţi comparativ cu cel mai mare ratat posibil, cu o persoană obişnuită sau cu
persoana perfectă? Aţi fi la fel de critic cu o persoană care ar face exact ceea ce faceţi dumneavoastră? De ce/
de ce nu?
Inactivitate Care sunt alternativele pe care le luaţi în considerare? Care sunt costurile şi beneficiile fiecărei
alternative? (folosiţi planificarea recompenselor, programarea activităţilor, gradarea
sarcinilor). Se schimbă starea dumneavoastră emoţională în funcţie de activitatea pe care o
efectuaţi? Se schimbă ea în funcţie de persoanele cu care interacţionaţi? (stabiliţi scopuri pe
termen scurt şi pe termen lung).
Lipsă a plăcerii Există unele activităţi care vă fac mai multă plăcere decât altele? (Luaţi în considerare
tratamentul medicamentos, planificarea recompenselor, programarea activităţilor, gradarea
sarcinilor). Desconsideraţi importanţa activităţilor pe care le întreprindeţi? Există vreo
„regulă” prin prisma căreia percepeţi plăcerea - de exemplu, „Nu mă pot bucura de nimic
dacă sunt singur.”?

(continuare)

5 0 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate TABELUL 2.14. (continuare)

Simptom sau întrebări şi

problemă intervenţii
Izolare socială Care sunt costurile şi beneficiile interacţionării cu ceilalţi? Vă spuneţi vreodată „Sunt o
povară.” sau „Nu pot oferi nimănui nimic.”? Atunci când sunteţi în preajma celorlalţi, vă gândiţi că v-ar putea
respinge sau că ar putea observa că sunteţi deprimat? Obişnuiţi să vă plângeţi prea mult când sunteţi în
preajma celorlalţi? Vă puteţi concentra la a le oferi celorlalţi recompense sau a empatiza cu alţii? Ce credeţi că
s-ar întâmpla dacă aţi începe să planificaţi unele activităţi în care sunt implicate şi alte persoane?
Tristeţe Obişnuiţi să ruminaţi sau să vă concentraţi asupra amintirilor negative? Petreceţi perioade lungi de
timp singur/ă, fără să faceţi ceva? încercaţi să vă amintiţi unele comportamente şi
experienţe plăcute. Identificaţi gânduri automate şi contracaraţi-le.
Indecizie Care sunt alternativele? Luaţi cumva în considerare prea puţine alternative? Analizaţi costurile şi
beneficiile fiecărei alternative. Credeţi că ar trebui să găsiţi soluţia perfectă? Vă criticaţi dacă lucrurile nu ies
aşa cum aţi plănuit? încercaţi să evaluaţi costurile şi beneficiile încercărilor dumneavoastră de a face totul
perfect versus a încerca să vă trăiţi viaţa aşa cum este. Vă folosiţi propriile emoţii pentru a vă ghida în viaţă (de
exemplu, „Mă simt prost, aşadar nu există alternativă potrivită.”)? Ce sfat i-aţi da unui prieten? Dacă ceva nu
iese aşa cum aţi plănuit, care este diferenţa între regret şi încercarea de a învăţa din experienţa avută?
înlesnesc suicidul, eliminaţi armele şi surplusul de
Tendinţe
medicamente).
suicidale
Ce s-a întâmplat de fapt? Care au fost gândurile
automate negative generate de acest eveniment? Faceţi
predicţii asupra viitorului, personalizaţi, catastrofaţi
etc.? (Examinaţi dovezile, priviţi evenimentul prin
Evenimente negative de viaţă prisma unui continuum, împărţiţi din responsabilitatea
Care ar fi motivele pentru a trăi? Dacă nu aţi fi pentru eveniment, învăţaţi din experienţă etc.). Ce
depresiv, care ar fi câteva activităţi plăcute, puteţi face încă, în ciuda faptului că aţi trecut prin acest
semnificative, care v-ar face să vă simţiţi bine? Care eveniment? Ce veţi simţi în legătură cu acest eveniment
sunt dovezile pro şi contra lipsei dumneavoastră de peste o săptămână, o lună, un an? Dacă altcineva ar
speranţă? Care sunt lucrurile care vă făceau plăcere avea aceeaşi problemă, ce sfat i-aţi da? Care ar fi câteva
înainte să deveniţi depresiv? (Stabiliţi contractul obiective noi pe care vi le-aţi putea stabili acum? Ce
anti-suicid; investigaţi gradul de angajament, apelaţi la evenimente pozitive s-ar mai putea întâmpla în viitor?
asistenţa membrilor familiei; eliminaţi din situaţiile care

Evaluarea riscului Scorul ei la BDI-11 a fost 32; scorul la BAI a fost 12 şi a prezentat un scor de suicid uşor
ridicat pe scala MCMI-III pentru personalitate dependentă. Dat fiind faptul că nu era într-o relaţie intimă în acea
perioadă, ea nu a completat DAS. Nu prezentase ideaţie suicidală curentă sau în trecut. Exista totuşi un istoric de
depresie în familie (mama şi bunica maternală suferiseră episoade depresive majore). Anne a menţionat şi faptul
că avusese unele conflicte cu mama sa, din pricina divorţului. Simţea că mama ei nu o susţinea aşa cum şi-ar fi
dorit. A spus, de asemenea, că într-o anumită măsură se îngrijorează că nu va putea să întreţină gospodăria doar
din veniturile proprii, precum şi în legătură cu efectele pe care certurile cu fostul soţ le-au avut asupra fiului său.
Evaluarea considerare introducerea medicaţiei ca parte a
tratamentului medicamentos tratamentului, însă ea a decis să încerce întâi doar
Anne nu urma un tratament medicamentos pentru terapia fără medicaţie. Opţiunea pentru tratamentul
depresie, dar lua, la nevoie, eszopiclonă (Lunesta) medicamentos a rămas deschisă, pentru eventualitatea
pentru somn. împreună cu terapeutul, au luat în în care doar terapia nu se dovedea destul de eficientă.

C a p ito lu l 2. Depresia 51 TABELUL 2.15. Exemple de simptome pentru depresia majoră

Simptome afective Insomnie sau hipersomnie

Dispoziţie depresivă Agitaţie sau retard psihomotor
Iritabilitate crescută Oboseală
Anhedonie Niveluri scăzute de energie
Motivaţie scăzută Simptome cognitive
Simptome vegetative Sentimente de lipsă de valoare
Pierderea interesului în activităţi obişnuite Modificări ale Culpabilizare excesivă
apetitului Ruminare
Modificări în greutate Pesimism
Lipsă de speranţă de suicid)
Deteriorarea capacităţii de concentrare Gânduri despre moarte
Dificultăţi în luarea deciziilor Specificaţi de cât timp durează simptomele.
Specificaţi dacă au mai existat în trecut episoade
Alte simptome depresive.
Ideaţie suicidală (specificaţi dacă pacientul a făcut
planuri în acest sens sau dacă în trecut a avut tentative

TABELUL 2.16. Exemple de scopuri şi intervenţii în tratamentul

depresiei Scopuri ale tratamentului Intervenţii
Eliminarea ideaţiei suicidale

Reducerea sentimentului lipsei de speranţă

Angajarea într-o activitate recompensatoare pe zi

Reducerea frecvenţei gândurilor automate negative
7/8 ore de somn pe noapte
Reducerea ruminării

Angajarea într-un comportament asertiv pe zi

Creşterea frecvenţei contactelor sociale (trei/
săptămână)
Sporirea auto-recompensei pentru comportamente
pozitive (una/ zi)
Modificarea asumpţiilor dezadaptative
Modificarea schemei cognitive negative privind lipsa
de valoare (sau alte scheme - specificaţi care)

Eliminarea disfuncţionalităţilor (specificaţi care - în

funcţie de deficite, pot exista mai multe scopuri)

Restructurare cognitivă, eliminarea accesului la

mijloace de suicid, semnarea unui contract de a
contacta terapeutul, dezvoltarea unor strategii de
coping pentru impulsurile suicidale, stabilirea unor
obiective pe termen scurt şi lung
Analiza motivelor pentru lipsa de speranţă, a dovezilor
pro şi contra acesteia, experimente comportamentale,
planificarea unor activităţi
Planificarea recompenselor, programarea activităţilor,
gradarea sarcinilor
Restructurare cognitivă, distragerea atenţiei

Relaxare, plan de intervenţie în cazul insomniei

Intervenţii împotriva ruminării, tehnici de terapie
metacognitivă
Tehnici de dezvoltare a asertivităţii
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale, planificarea
recompenselor, programarea activităţilor
Planificarea recompenselor, auto-recompensarea

Restructurare cognitivă, experimente comportamentale

Restructurare cognitivă, analiza traseului de dezvoltare,
tehnici din terapia centrată pe scheme cognitive,
tehnica scaunului gol, adresarea unor scrisori
persoanelor care au stat la baza schemelor cognitive,
dezvoltarea unor scheme cognitive adaptative
Restructurare cognitivă, tehnici de dezvoltare a
abilităţilor de rezolvare de probleme sau tehnici de
dezvoltare a altor abilităţi (specificaţi care)

(continuare)

52 Planuri
de
tratament şi
intervenţii
pentru
depresie şi
anxietate

TABELUL
2.16. (c o n
tin u a r e )

Scopuri ale
 tratamentului Intervenţii
Eliminarea majorităţii sau a tuturor Toate cele de mai sus
simptomelor depresive (scoruri pentru BDI-II
sub 10 pentru o lună)
Dobândirea abilităţilor prin care se poate Recapitularea şi exersarea tehnicilor la nevoie
preveni recăderea

Biblioterapie şi Terapeutul i-a recomandat lui Anne lectura câtorva capitole din volumul familiarizarea cu
terapia lui Leahy, Beat the Blues before They Beat You (2010). Apoi i-a descris natura depresiei de care
suferea, inclusiv grupele de simptome menţionate
mai sus, evenimentele semnificative din viaţă, pierderile şi schimbările
prin care a trecut (separare, divorţ, dificultăţi financiare, viaţa fără soţul
ei, conflictele cu mama ei, cerinţele sporite din partea sa ca părinte) şi
istoricul de depresie în familie.

TABELUL 2.17. Plan de tratament detaliat pentru depresie

Şedinţele 1-3
E v a lu a r e a
Constatarea acuzelor
Investigarea tuturor simptomelor
Evaluarea deficitelor de funcţionare în mediul social, educaţional şi ocupaţional
Administrarea bateriei de teste de evaluare standard utilizate pentru diagnosticare (vezi Fişa 2.3)
Evaluarea deficitelor de natură cognitivă, comportamentală şi interpersonală (Fişa 2.4)
Evaluarea tulburărilor comorbide, în special abuzul de substanţe
Evaluarea riscului de suicid (Fişa 2.5)
Evaluarea nevoii de tratament medicamentos

F a m ilia r iz a r e a c u tr a ta m e n tu l
Informaţi pacientul despre diagnosticul dat.
întocmiţi o listă cu scopurile intervenţie.
Oferiţi explicaţii privind terapia cognitiv-comportamentală.
Oferiţi-i pacientului fişe care conţin informaţii despre depresie (Fişa 2.7.) şi terapia cognitiv-comportamentală în
general (Fişa 10.1 din Capitolul 10).
Recomandaţi spre lectură volumul lui Leahy, Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome Depression
(2010).

I n te r v e n ţii c o m p o r ta m e n ta le
Identificaţi ţinta intervenţiei comportamentale (deficite şi excese comportamentale),
învăţaţi pacientul cum să-şi planifice recompensele şi să programeze activităţile.
Încurajaţi pacientul să recurgă mai mult la auto-recompensare.
încurajaţi pacientul să reducă timpul petrecut ruminând şi comportamentele pasive, asociale. Evaluaţi nevoia
pacientului de a face modificări în igiena personală, aspect fizic, comportament alimentar, mâncat compulsiv etc.
Evaluaţi/ trataţi insomnia (oferiţi-i pacientului Fişa 2.11).

I n te r v e n ţii c o g n itiv e
Informaţi pacientul despre legătura dintre gânduri automate şi emoţii.
Ajutaţi pacientul să înveţe să clasifice gândurile automate distorsionate (vezi Fişa 10.2). (continuare)
TABELUL 2.17. (c o n tin u a r e )

Identificaţi şi disputaţi împreună cu pacientul gândurile automate în cadrul şedinţei.

Evaluaţi motivele lipsei de speranţă şi disputaţi-o.
încheiaţi contractul anti-suicid (Fişa 2.6.).
Disputaţi gândurile anti-plăcere.

T r a ta m e n tu l m e d ic a m e n to s
Luaţi în considerare administrarea tratamentului medicamentos.
Evaluaţi efectele secundare.
Evaluaţi nevoia de a mări dozajul.

Tem e d e c a să
Ca temă de casă, rugaţi pacientul să citească în continuare din volumul lui Leahy (2010), să îşi noteze gândurile şi
stările emoţionale, să îşi identifice tipurile de gânduri automate, să înceapă să planifice auto-recompense şi să îşi
programeze activităţile, să se auto-recompenseze mai mult, să stabilească intervale temporare pentru ruminare sau
îngrijorare, şi să folosească tehnica de gradare a sarcinilor.

Şedinţele 4-6
E v a lu a r e a
Evaluaţi tema de casă.
Evaluaţi nivelul depresiei (QIDS-SR16, BDI-TT) şi al anxietăţii (BAT).
Evaluaţi tendinţa de suicid.
Evaluaţi orice fel de efecte secundare ale tratamentului medicamentos.

I n te r v e n ţii c o m p o r ta m e n ta le
Predaţi şi exersaţi abilităţile asertive în cadrul şedinţei,
încurajaţi pacientul să îi recompenseze mai mult pe ceilalţi.
încurajaţi pacientul să aibă mai multe contacte sociale pozitive - să iniţieze contacte şi să îşi construiască o reţea
socială de suport.
Evaluaţi nivelul de auto-recompensare.
Introduceţi tehnicile de dezvoltare a abilităţilor de rezolvare de probleme.

I n te r v e n ţii c o g n itiv e
Identificaţi ţinte specifice ale intervenţiei: lipsa de speranţă, neajutorarea, indecizia, autocritica, ruminarea, lipsa de
energie, lipsa plăcerii.
Daţi pacientului să folosească Fişa de monitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale pentru pacienţi (Fişa
2.10).
Folosiţi tehnici cognitive specifice pentru a-1 ajuta pe pacient să contracareze gândurile automate negative
(Vezi Capitolul 10 şi Anexa B).
Identificaţi şi contracaraţi asumpţiile dezadaptative subsidiare (din nou, vezi Capitolul 10 şi Anexa B).

T r a ta m e n tu l m e d ic a m e n to s
Evaluaţi efectele secundare ale tratamentului medicamentos.
Evaluaţi nevoia de creştere a dozajului.
In cazul în care nu se înregistrează o îmbunătăţire în starea pacientului, creşteţi dozajul medicaţiei, completaţi cu
alt tratament medicamentos sau schimbaţi tipul de medicaţie (luaţi în considerare şi reducerea ori întreruperea unei
clase de medicamente, atunci când introduceţi o altă clasă de medicamente).

T em a d e c a să
Ca temă de casă, indicaţi folosirea Fişei 2.10, recomandaţi pacientului să-şi contracareze gândurile automate şi
convingerile prin tehnici cognitive specifice, apoi să continue cu gradarea sarcinilor, dezvoltarea abilităţilor
sociale, planificarea recompenselor, programarea activităţilor şi dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de
probleme.

Şedinţele 7-10
E v a lu a r e
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.
(continuare)
In te r v e n ţii c o m p o r ta m e n ta le
Continuaţi să predaţi şi să exersaţi abilităţile de rezolvare de probleme.
Optimizaţi abilităţile de comunicare ale pacientului (ascultarea activă, conceperea şi receptarea optimă a
mesajului, empatie).
Continuaţi tehnica de gradare a sarcinilor.
Continuaţi dezvoltarea asertivităţii şi a abilităţilor sociale.

I n te r v e n ţii c o g n itiv e
Identificaţi şi contracaraţi gândurile automate cel mai dificil de disputat de către
pacient. Continuaţi identificarea şi disputarea asumpţiilor dezadaptative subiacente,
începeţi să investigaţi schemele cognitive.

T r a ta m e n tu l m e d ic a m e n to s
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.

T em e d e c a să
Ca temă de casă, îndemnaţi pacientul să exerseze folosirea diverselor tehnici de contracarare a asumpţiilor şi a
schemelor cognitive, să continue tehnica de gradare a sarcinilor, dezvoltarea asertivităţii, auto-recompensarea; să
continue să îşi exerseze abilităţile de comunicare şi de rezolvare de probleme.

Şedinţele 11-14
E v a lu a r e
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.

In te r v e n ţii c o m p o r ta m e n ta le
Continuaţi să predaţi şi să exersaţi abilităţile de rezolvare de probleme.
Optimizaţi abilităţile de comunicare ale pacientului (ascultarea activă, conceperea şi receptarea optimă a
mesajului, empatie).
Continuaţi tehnica de gradare a sarcinilor.
Continuaţi dezvoltarea asertivităţii şi a abilităţilor sociale.

Intervenţii cognitive
Continuaţi identificarea şi contracararea gândurilor automate şi a asumpţiilor cu grad ridicat de
dificultate. Reluaţi succint vechile gânduri automate (identificate în şedinţele anterioare) şi vedeţi dacă
mai au vreo semnificaţie pentru pacient.
Examinaţi originea schemelor cognitive şi evaluaţi măsura în care acestea au influenţat de-a lungul vieţii anumite
experienţe importante.
Folosiţi tehnica scaunului gol ca să ajutaţi pacientul să contracareze, prin joc de rol, schemele cognitive negative
şi persoanele care au stat la baza lor.
Ajutaţi pacientul să dezvolte asumpţii şi scheme cognitive mai realiste.
Ajutaţi pacientul să dezvolte afirmaţii pozitive despre sine şi un set de „drepturi personale”.

T r a ta m e n tu l m e d ic a m e n to s
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.

T e m e d e c a să
Ca temă de casă, îndemnaţi pacientul să continue identificarea şi contracararea gândurilor automate, a asumpţiilor
şi a schemelor cognitive, să întocmească o nouă listă cu asumpţii şi scheme adaptative, să redacteze setul de
„drepturi personale”, să continue tehnica de gradare a sarcinilor; strategiile de dezvoltare a asertivităţii şi tehnicile
de auto-recompensare, să îşi exerseze în continuare abilităţile de comunicare şi de rezolvare de probleme

Şedinţele 15-18
E v a lu a r e
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.

(continuare)
C a p ito lu l 2. Depresia
55

TABELUL 2.17. (continuare)

In te n 'e n ţii c o m p o r ta m e n ta le
Continuaţi predarea şi exersarea abilităţilor de rezolvare de probleme.
Continuaţi tehnica de gradare a sarcinilor.
Continuaţi dezvoltarea asertivităţii şi a abilităţilor sociale.

I n te r v e n ţii c o g n itiv e
Ajutaţi pacientul să continue dezvoltarea unor asumpţii şi a unor scheme cognitive mai realiste. Ajutaţi
pacientul să dezvolte în continuare afirmaţii pozitive despre sine şi setul de „drepturi personale”.
Reluaţi succint vechile gânduri automate (identificate în şedinţele anterioare şi în temele de casă) şi
continuaţi să le contracaraţi.
Planificaţi încheierea treptată a intervenţiei.
Cereţi pacientului să identifice care intervenţii i-au fost de folos şi care nu.
Cereţi pacientului să examineze episoadele anterioare de depresie şi să descrie modul în care va face faţă
posibilelor episoade de depresie din viitor.
Folosiţi terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT).
Concentraţi-vă asupra tehnicilor de eliminare a ruminării.
Luaţi în considerare medicaţia de întreţinere.

T em e d e c a să
Dezvoltarea unor planuri utile pentru rezolvarea problemelor în viitor,
îndemnaţi pacientul să îşi dea singur temele de casă.
îndemnaţi pacientul să indice care sunt domeniile problematice pe care va continua să le abordeze după
terminarea terapiei.

Evaluarea
comportamentelor şi a abilităţilor personale
Au fost identificaţi şi factori comportamentali, cum ar fi reducerea activităţilor care îi făceau plăcere, o
oarecare izolare socială şi abilităţi parentale care trebuiau optimizate. în plus, ruminaţia a fost
identificată ca factor agravant al depresiei.
 Prezentarea Terapeutul i-a vorbit lui Anne despre natura terapiei cognitiv-comportamentale, modelului
cognitiv despre diferenţa dintre gânduri, sentimente şi fapte, despre importanţa temelor de casă şi despre
accentul pe funcţionarea de „aici şi acum”.
Identificarea l-a fost înmânată o listă cu gânduri automate distorsionate (Fişa 10.2 gândurilor din
Capitolul 10) în care a identificat şi unele modele proprii de gândire automate disfuncţională: etichetarea
(„Sunt o ratată.”), personalizarea („M-a părăsit fiindcă nu sunt destul de interesantă pentru el.”), predicţia
viitorului („Voi
rămâne singură pentru totdeauna.”), gândire de tipul totul-sau-nimic („Nimic nu-mi iese cum trebuie.”),
raţionalizare emoţională („Mă simt atât de mizerabil. Viaţa mea este mizerabilă.”) şi desconsiderarea
aspectelor pozitive („Mulţi
oameni au prieteni şi servicii bune. Nu este mare lucru.”).
Stabilirea Anne şi terapeutul au stabilit următoarele scopuri: sporirea activităţilor plăcute, scopurilor
terapiei sporirea experienţelor de socializare cu prietenii şi a şanselor de a întâlni viitori parteneri,
reducerea autocriticii, ruminării, personalizării şi a predicţiilor negative, reducerea tensiunii din cadrul
relaţiei cu fostul soţ, îmbunătăţirea
relaţiei cu fiul ei şi ameliorarea tulburărilor de somn. Scorul lui Anne la BDI II după primele trei şedinţe
a fost 24. A prezentat o ameliorare în ceea ce
priveşte lipsa de speranţă şi starea de tristeţe şi s-a simţit mai eficientă în luarea deciziilor.

56 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate Şedinţele 4-7

Programarea
activităţilor

Monitorizarea
nivelului de
plăcere şi
competenţă
Alcătuirea unui repertoriu de
recompense

Identificarea
comportamentelor sociale
problematice

Gradarea
sarcinilor

Terapie
metacognitivă
pentru ruminare

Identificarea
ruminării drept stil depresiv de coping

Alocarea unui
interval pentru
ruminare
programării activităţilor şi tehnicii gradării sarcinilor. pozitive, să-şi valideze prietenii care o validau şi să
Anne a fost rugată să-şi noteze activităţile din oră în oră planifice cu ei activităţi comune).
în Fişa 2.8, acordând o atenţie specială perioadelor de
Au fost iniţiate şi tehnicile de combatere a ruminării,
ruminare sau de îngrijorare, notând în acelaşi timp
focalizate asupra factorilor metacognitivi din cadrul
nivelul de competenţă şi plăcere resimţite în timpul
ruminărilor lui Anne. Ea a fost rugată să evalueze
fiecărei activităţi.
costurile şi beneficiile ruminării (ea arătase că un posibil
Această sarcină a ajutat-o să realizeze faptul că se beneficiu era „să înţeleagă de ce căsnicia ei s-a
simţea mai bine la serviciu şi cel mai rău seara, mai ales destrămat” şi „să găsească un sens în toate aceste
atunci când se angaja în ruminare. evenimente”).
Terapeutul şi Anne au examinat dovezile referitoare la
faptul că ruminarea îi va oferi „răspunsul aşteptat”,
Apoi a fost rugată să folosească Fişa 2.9 pentru a alcătui analizând şi dacă „răspunsul” era cu adevărat necesar.
un repertoriu de recompense pentru activităţi plăcute - în plus, ruminarea a fost identificată ca fiind o formă de
activităţi care i-au făcut plăcere şi care i-au confirmat evitare experienţială (adică evitare a emoţiilor,
competenţa în trecut sau care prezentau acest potenţial activităţilor şi a vieţii în general) care o îndepărta de
în viitor. Ea a relatat că-i facea plăcere să se întâlnească activităţi plăcute şi de sentimentul propriei eficacităţi.
cu prietenii, dar că acum se simţea o povară pentru ei. Planificarea activităţilor recompensatoare, alcătuirea
altor planuri pozitive pentru viitorul apropiat, tehnicile
O investigare mai profundă a indicat faptul că, în cea
de meditaţie mindfulness, exersarea detaşării de
mai mare parte a întâlnirilor sale cu prietenii, ea nu
ruminările intruzive şi înţelegerea faptului că un gând nu
facea altceva decât să se plângă de fostul soţ. Ea a mai
are neapărat nevoie de răspuns - toate acestea au
relatat că era mai puţin dispusă să iniţieze întâlniri cu
ajutat-o pe Anne.
prietenii sau să răspundă cu promptitudine invitaţiilor
lor. I s-a recomandat să citească din volumul lui Leahy Ea a fost rugată să aloce un interval special pentru
(2010) capitolele despre ruminare şi despre prietenie. ruminare/ îngrijorare, astfel încât ea a început să noteze
acest tip de gânduri oricând apăreau în timpul zilei sau
Tehnica de gradare a sarcinilor s-a focalizat mai ales
nopţii şi să le pună deoparte până la ora programată
asupra abilităţilor relaţionale (să evite să se plângă în
pentru ele.
mod excesiv, să discute cu prietenii despre activităţi

C a p ito lu l 2. Depresia 57

E x a m in a r e a Şedinţele 8-12
m e ta c o g n it iv ă a r u m in a ţ ii lo r

Monitorizarea
gândurilor
îmbunătăţirea negative
igienei somnului
Identificarea
gândurilor
automate şi a
convingerilor
dezadaptative
Folosirea unui
jurnal de somn

Reducerea
„ comportamen telor de siguranţă ” referitoare la
somn
următoarele
întrebări:
„Care sunt
costurile şi
beneficiile în
a mă tot
gândi la asta
şi a rumina
asupra
gândului?
Care ar fi
avantajul de
a accepta
cele
întâmplate ca
un „dat”, ca
o „parte a
trecutului”?
Ce pot face
acum şi în
viitor pentru
a-mi face
viaţa mai
plăcută?”
Auto-monitorizarea ruminărilor s-a dovedit utilă, la fel gradarea sarcinilor, alocarea intervalelor pentru
şi amânarea acestora, iar acest lucru a ajutat-o să ruminare, tratamentul insomniei, identificarea şi
realizeze faptul că acele gânduri care în mod obişnuit o clasificarea gândurilor automate, dezvoltarea abilităţilor
deranjau deveneau mai puţin importante atunci când sociale în relaţia cu prietenii şi alte tehnici.
erau amânate.
Terapeutul a început să se concentreze mai mult asupra
Insomnia lui Anne a fost abordată în mai multe moduri. conţinutului gândurilor ei negative din momentele în
întâi, i s-a recomandat să meargă la culcare în fiecare care dispoziţia ei se schimba, cerându-i să-şi noteze
seară la aceeaşi oră, să folosească patul doar pentru gândurile negative între şedinţele de terapie.
somn (sau sex), să se ridice din pat dacă începe să
Gândurile ei automate erau „Eu am distrus această
rumineze ori dacă nu reuşeşte să adoarmă în 20 de
căsnicie.”, „Voi rămâne singură pentiu totdeauna.”, „Nu
minute, să-şi noteze ruminările şi îngrijorările şi să le
sunt o mamă bună.” şi „întotdeauna voi fi deprimată.”.
amâne pentru a doua zi în intervalul alocat lor; să evite
Printre asumpţiile ei se numărau „Trebuie să fiu într-o
somnul pe timpul zilei şi somnul de după-amiază în
relaţie ca să mă simt o persoană valoroasă.” şi „Eu sunt
weekend.
cea care trebuie să rezolve aceste lucruri; totul depinde
Ea a ţinut şi un jurnal în care şi-a notat orele de culcare, de mine.”. Schemele cognitive subiacente faţă de
de câte ori s-a trezit în timpul nopţii, cât timp i-a luat ca propria persoană vizau abandonul, neajutorarea („Nu
să adoarmă şi durata somnului, ora la care s-a trezit, sunt în stare să-mi port de grijă singură.”) şi lipsa
dacă a folosit vreun medicament, alte gânduri şi valorii personale.
comportamente.
în sfârşit, i s-a cerut să nu mai verifice ceasul în timpul
nopţii şi să nu îşi „impună” să adoarmă. După şapte
şedinţe, scorul ei la BD1-TI a fost 19.

Anne a continuat cu activarea comportamentală,

58 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Restructurarea cognitivă a
gândurilor şi a convingerilor

Examinarea
schemelor
cognitive despre propria persoană

Identificarea
originilor
schemelor
cognitive

Şedinţele 13-18
Evaluarea
progresului

Reevaluarea
pierderilor

Optimizarea
abilităţilor
parentale
dovezile pro şi contra acestor gânduri. Gândurile automate au fost analizate folosind următoarele
tehnici: clasificarea gândurilor, estimarea nivelului de convingere şi emoţie asociate fiecărui gând,
examinarea costurilor şi beneficiilor, examinarea dovezilor pro şi contra fiecărui gând, adresarea
întrebării „Ce sfat i-aş oferi unui prieten aflat în situaţia mea?”, jocul de rol pentru contracararea unui
gând, testarea unui gând printr-un experiment comportamental şi revizuirea gândurilor pentru a le face
mai realiste. Asumpţia lui Anne privind faptul că, pentru a se simţi o persoană valoroasă, trebuie să fie
într-o relaţie a fost testată prin evaluarea costurilor şi beneficiilor, folosind tehnica dublului standard
(„Tai spune aşa ceva unei prietene? De ce nu?”), tehnica reprezentării grafice a proporţiilor (plăcinta)
(„Notaţi calităţile pe care la aveţi ca om şi repartizaţi pentru fiecare un procent din plăcintă”), tehnica de
enumerare a unor calităţi şi comportamente de persoană independentă şi de disputare a sensului atribuit
cuvântului „valoros” (prin tehnica semantică).
Schemele cognitive subiacente ale lui Anne despre propria persoană (de exemplu, „Sunt neajutorată.”)
au fost analizate cu ajutorul tehnicii semantice („Cum aţi defini neajutorat?”), prin analiza
consecinţelor acestei convingeri pentru sine (inclusiv faptul că în trecut şi-a ales parteneri care au
criticat-o sau că nu şi-a propus obiective mai importante, mai dificil de atins), enumerarea obiectivelor
pe care le-a realizat şi, de asemenea, pe cele pe care le putea realiza, examinarea tendinţei de a
desconsidera aspectele pozitive şi examinarea modului în care învăţase în familie faptul că o femeie este
cu adevărat împlinită numai dacă este o mamă şi o soţie bună.
Anne a relatat că petrece mai mult timp de calitate cu prietenii, că se critică mai puţin, că are mai multă
speranţă pentru realizarea unor obiective în viitor (în ceea ce priveşte munca, relaţiile, interesele şi
hobby-urile), că are mai multă energie şi că doarme mai bine. Scorul pentru BDI-ÎI a scăzut la 10.

Anne a relatat că ruminează mult mai puţin decât înainte şi nu mai este atât de îngrijorată. Nu şi-a mai
alocat timp pentru ruminare, deoarece acum este mai concentrată pe activităţile sale, prieteni şi planuri
de viitor.
Ea a reuşit să ajungă să înţeleagă interacţiunile cu fostul soţ pentru custodia copilului şi pentru
problemele financiare ca un argument pentru faptul că ea se simţea mai bine fără el: acum nu se mai
simţea atacată personal prin comportamentul lui şi, privind cu mai multă detaşare, a înţeles că viaţa ei
„în ansamblu” era mai bună fără el.
In plus, terapeutul a învăţat-o pe Anne şi câteva strategii optimizate de parenting, instruind-o „să-şi
surprindă copilul când face lucruri bune”, să alcătuiască un repertoriu de recompense pentru
comportamente pozitive şi să folosească tehnici de comunicare pentru a valida şi a stimula sentimentele
copilului.

C a p ito lu l 2. Depresia 59

Acceptarea
limitărilor şi a nesiguranţei

Şedinţele de
întreţinere

Finalizarea
treptată a terapiei

Folosirea
abilităţilor de
rezolvare de
probleme
Exerciţii de
meditaţie
mindfulness
nevoie să
se
considere
 responsabilă pentru tot ce se întâmplă; ea nu are cum să cinci ori. Două dintre vizite au fost iniţiate din pricina
controleze toate variabilele şi de aceea nu poate obţine unor conflicte recente de natură financiară pe care le-a
întotdeauna rezultatele dorite. Acceptarea propriilor avut cu fostul ei soţ. Aceasta i-a reactivat sentimentul
limitări şi a incertitudinii a ajutat-o să se elibereze de că ar fi o victimă şi temerile că va deveni neajutorată.
căutarea neîncetată a controlului şi perfecţiunii. Ea a
Ea a reuşit să dispute aceste idei cu succes prin
devenit asertivă şi diplomată cu mama sa, dar a învăţat
delimitarea problemei şi abordarea unei atitudini
să fie suficient de tolerantă pentru a recunoaşte că
orientate spre rezolvarea problemei („Aceasta este o
mama nu se putea schimba şi că ea putea ajunge să
chestiune de afaceri şi nu trebuie tratată ca o problemă
accepte acest lucru.
personală”).
Terapia a fost redusă la o singură şedinţă la două
săptămâni pentru o perioadă de 2 luni, deoarece scorul
Totodată, Anne a primit o înregistrare audio în care Jon
pentru BDI-II scăzuse la 7. Anne încă mai vorbea
Kabat-Zinn vorbeşte despre meditaţia mindfulness
despre regretele sale în legătură cu trecutul, despre
(vezi, de asemenea, Kabat-Zinn, 1994) şi a fost
faptul că încă simţea o oarecare tristeţe şi nehotărâre.
îndemnată să observe faptul că oricare ar fi gândurile
Dar, în acelaşi timp, spunea că învăţase multe tehnici
negative pe care le-ar avea, acestea pot fi reprezentate
de terapie autoadministrată care aveau să-i fie de folos.
mental ca parte a procesului de expiraţie şi detaşare şi
că ea poate să observe că lucrurile vin şi pleacă, de la o
clipă la alta. Aceasta a ajutat-o, deoarece i-a oferit atât
o metodă liniştitoare de relaxare, cât şi o alternativă la
ruminare. Ea a relatat că i-a fost de mare ajutor şi
Terapeutul i-a sugerat lui Anne să programeze nişte
înţelegerea faptului că ruminaţia nu conduce la
şedinţe „de întreţinere” pe parcursul anului următor,
activitate productivă şi că ea avea destule obiective
pentru a preîntâmpina problemele care ar putea apărea
pozitive de îndeplinit fără să piardă timp cu ruminaţiile.
şi pentru a învăţa câteva tehnici de mindfulness. In
următoarele 18 luni, Anne s-a întâlnit cu terapeutul de

60 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate FIŞA 2.1. Evaluare iniţială

Numele pacientului: Data de azi: Vârsta: Data naşterii: Sex: (încercuiţi) F M Adresă:
Oraş: Stat Cod: Telefon domiciliu Telefon de serviciu
Alt telefon:
Ocupaţie:
Loc de muncă:
Educaţie:
Cod numeric personal #:
Trimis de:

Ruda cea mai apropiată: Telefon:

Persoană de contact în caz de urgentă (dacă este diferită de cea de sus):
Nume: Telefon:
Stare civilă: (încercuiţi): Necăsătorit Căsătorit Copii (nume şi vârste):
Văduv Concubinaj
Separat Divorţat Numele soţului (partenerului):
Ocupaţia soţului (partenerului) :
 Nume: Vârsta: Nume: Vârsta: Nume: Vârsta: Nume: Vârsta:

Apartenenţă religioasă (dacă e cazul):_____________________________________________________________

Aveţi asigurare medicală? (încercuiţi) Da Nu

Poliţă #:___________________________________Procent compensat pe şedinţă:________________________

Sunteţi tratat de alt terapeut în prezent? (încercuiţi) Da Nu

Dacă da, numele terapeutului:___________________________________________________________________
Numele terapeuţilor anteriori şi intervalele de tratament: (continuaţi pe verso, dacă este nevoie)
Nume:_____________________________________Data:________________________ la____________
Nume:_____________________________________Data:________________________ la____________

(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m en t şi in tervenţii p e n tru depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de
autor Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz
personal doar cumpărătorii acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepmrilor de autor).

61
C a p ito lu l 2. Depresia
FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 2 din 9)
Nume:_____________________________________Data:________________________ la__________
Nume:_____________________________________Data:________________________ la___________
Primiţi în prezent sau aţi primit vreodată tratament medicamentos pentru o problemă psihiatrică? (încercuiţi) Da
Nu
Dacă da, scrieţi numele medicamentului, dozajul şi perioada de tratament pentru fiecare medicament: (Continuaţi
pe verso dacă este necesar)

Notaţi numele, adresa şi numărul de telefon al psihiatrului care a prescris medicaţia

Nume:_____________________________________________________________
Adresă:____________________________________________________________
Oraş:________________________Stat:___________________________ Cod:___
Telefon cabinet: ____________________________________________________

Aţi fost vreodată internat/ă pentru o problemă psihiatrică? (încercuiţi) Da Nu

Dacă da, notaţi spitalul/ spitalele, data (datele) şi motivul (motivele):

Când aţi fost la ultimul consult psihiatric la un specialist şi care a fost rezultatul ?

Numele medicului: ______________________________Telefon cabinet: ______________________________

Suferiţi de anumite probleme medicale care au avut un impact puternic asupra dumneavoastră? (încercuiţi) Da Nu
Dacă da, vă rugăm să detaliaţi:

(continuare)
Urmaţi în prezent un tratament medicamentos pentru probleme medicale? (încercuiţi) Da Nu
Dacă da, notaţi numele şi dozajul fiecărui medicament: (Continuaţi pe verso dacă este necesar)

Vă rugăm să încercuiţi fie c a r e problemă de mai jos pentru care doriţi să primiţi ajutor:

Anxietate Tendinţă de suicid Furie Luarea deciziilor Depresie Asertivitate Agresivitate Violenţă Teamă
Singurătate Energie scăzută Lipsă de speranţă Dureri de cap Intestin iritabil Rezolvare de probleme Muncă
Inactivitate Timiditate Abilităţi sociale Relaţii cu prietenii Schimbări de dispoziţie Impulsivitate A cunoaşte
oameni Supraponderabilitate Regrete Probleme sexuale Insomnie Subponderabilitate Stimă de sine Acuze
fizice Autocritică Agitaţie Probleme de cuplu Dificultăţi în controlul alimentaţiei Procrastinare Panică Abuz
de alcool Abuz de alte substanţe Soluţionare conflict Gânduri obsesive

Altele (vă rugăm să specificaţi):

Aţi fost confruntat cu situaţii stresante în ultimul an? (încercuiţi) Da Nu

Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

(co n tin u a re)

Cap

ito lu l

2.
Depresia 63 FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 4 din 9)

Aţi suferit vreodată o traumă? (încercuiţi) Da Nu

Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Există situaţii sau persoane pe care le evitaţi deoarece vă fac să vă simţiţi anxios? (încercuiţi) Da Nu
Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Faceţi exerciţii fizice? (încercuiţi) Da Nu

Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Consideraţi că faceţi exerciţii fizice în exces? (încercuiţi) Da Nu

Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Care sunt activităţile dumneavoastră recreaţionale tipice?

(continuare)

64
 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 5 din 9)

Vă rugăm să descrieţi obiceiurile dumneavoastră alimentare:

Ce cantitate de cafea, ceai ori alte forme de cafeină consumaţi zilnic?

Aţi avut vreodată tulburări de comportament alimentar? (încercuiţi) Da Nu

Dacă da, despre ce tulburare este vorba şi când?
Suprapon dera I i
tate:____________________________________________________________________
Subponderalitate:_____________________________________________________________________
Anorexie:____________________________________________________________________________
Bulimie:_____________________________________________________________________________
Altele:______________________________________________________________________________
_

Aţi avut vreodată sau aveţi probleme legate de abuzul de substanţe? (încercuiţi) Da Nu Dacă da, vă
rugăm indicaţi substanţa(substanţele) (alcool, medicamente, droguri) şi perioadele în care aţi consumat:

Aţi avut vreodată o perioadă de 2 zile sau mai mult când aţi simţit oricare dintre următoarele? (încercuiţi toate
situaţiile care se potrivesc)

Nevoie redusă de somn Să fiţi foarte vorbăreţ.

Succesiune rapidă a gândurilor Stimă de sine neobişnuit de ridicată
Dorinţă neobişnuită de a cheltui bani Şofat cu viteză foarte mare
Să fiţi uşor de distras. Iritabilitate ori furie exagerată
(continuare)

Cap
ito lu l
2.
 Depresia 65

FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 6 din 9)

S-a întâmplat vreodată să vă aflaţi într-una dintre următoarele situaţii? (încercuiţi toate situaţiile care se potrivesc.)
Aţi băut mai mult de 5 pahare de alcool pe zi. Aţi simţit nevoia imperioasă de a bea. Aţi condus sub
influenţa alcoolului. Nu v-aţi amintit ce s-a întâmplat după ce aţi băut. Cei apropiaţi au fost de părere că
aveţi Aţi băut ca să vă reduceţi anxietatea, probleme cu alcoolul.

Mai sunt alte lucruri pe care aţi dori ca terapeutul să le ştie despre dumneavoastră?

ISTORICUL DE FAMILIE
Mama: (încercuiţi) în viaţă? Decedată? Dacă a decedat, anul şi cauza decesului: _______ Stare
civilă: (încercuiţi): Necăsătorit Căsătorit Separat Divorţat Văduv Concubinaj Ocupaţii: (în trecut şi
în prezent)

Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Abuz de substanţe? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

(continuare)
6 6 Planuride
tratament şi
intervenţii
pentru
depresie şi
anxietate

FIŞA 2.1.
Evaluare
iniţială (p. 7
din 9)
Tata: (încercuiţi) în viaţă? Decedată? Dacă a decedat, anul şi cauza decesului: _____________ Stare
civilă: (încercuiţi): Necăsătorită Căsătorită Separată Divorţată Văduvă Concubinaj Ocupaţii: (în trecut şi
în prezent)

Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Abuz de substanţe? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Fraţi sau surori: Nume, vârste şi ocupaţii:

Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

(continuare)