Nr. ........................./......................................

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE PRIVIND

VENITURILE NETE
(declar toate veniturile obținute de familie)

Subsemnatul(a),............................................................, având CNP……….....………..……..…,

domiciliat(ă) în ……………………………, str. ………………………………...…, nr.……, bl. …., sc. ..,
et. …., ap. ….., în calitate de părinte/tutore legal al elevului/ elevei ………………………..……….., din
clasa a…………a, declar pe propria răspundere următaorele:
I. Familia se compune din _____________ membri.
II. Venitul net total realizat de toți membrii familiei în ultimele 12 luni (septembrie 2022-august 2023),
este din:
Venituri impozabile:
1. Salarii nete totale: ______________________lei
2. Pensii mai mari de 2000 de lei ______________________lei
3. Ajutoare primite de la stat lei
(pensii de urmaș, ordonanță, etc. )
4. Venituri din agricultură ______________________ lei
5. Venituri din alte asocieri/dividende ______________________ lei
6. Alte venituri lei
TOTAL VENITURI lei_____________________________

III. Venit net pe membru de familie________________lei/lună

Venituri neimpozabile:

a). Pensii mai mici de 2000 de lei _______________________lei

b). Alte ajutoare primite de la stat
(ajutor de șomaj, ajutor social, ajutor de încălzire, etc. )_________________ lei
c). Alocații pentru copii +alocații complementare lei
d). Alte venituri neimpozabile (alocația de întreținere copil aflat în plasament, îndemnizația de maternitate,
îndemnizația pentru îngrijire copil bolnav, etc.) ______________lei

Declar pe proprie răspundere că datele înscrise mai sus sunt reale, cunoscând că nedeclararea
veniturilor sau declararea falsă a acestora atrage după sine suportarea consecințelor legale. Sub sancțiunea
prevăzută de art. 326 cod penal, îmi asum responsabilitatea exclusivă cu privire la autenticitatea documentelor
depuse pentru solicitarea bursei sociale.
Prin completarea declarației îmi ofer consimțământul privind utilizarea datelor cu caracter personal pentru
verificarea respectării criteriilor de acordare a bursei sociale de către unitatea de învățământ. Odată cu acordarea
consimțământului, am fost informat/ă cu privire la drepturile conferite de GDPR – Regulamentul UE 2016/679
privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a
acestor date.

Data____________________ Semnătura____________________