15

Pacienta F., 59 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru metroragie timp de o
săptămână. Antecedente: pubertatea la 13 ani, cicluri menstruale regulate cu durata de 28 zile,
două sarcini normale, menopauza instalată la 55 ani. Timp de 5 ani pacienta administrează
tratament hormonal cu estrogeni timp de 3 săptămâni pe lună.
La examenul clinic: colul uterin curat, uterul mobil un pic mărit în volum, anexele nu se
palpează, fornixurile vaginale libere. Frotiul cervico-vaginal normal.
Examenul ecografic evidențiază o imagine hipoecogenă la nivelul rebordului drept al
corpului uterin, cu contur neregulat, grosimea endometrului 9 mm. Cavitatea uterină măsoară 5
cm.

Întrebări:
1.Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise.
În baza simptomelor, semnelor a examenului clinic și adăugător rezultatelor examenului
eografic pot presupune diagnosticul prezumtiv Cancer de endometru

2.Argumentați diagnosticul prezumtiv.

Pentru diagnosticul prezumtiv prezintă următoarele argumente:

- metroragie timp de o saptămînă în postmenopauză;
- examenul ecografic evidențiază o imagine hipoecogenă la nivelul rebordului drept al corpului
uterin, cu contur neregulat, grosimea endometrului 9 mm. Cavitatea uterină măsoară 5 cm;
- tratamentul estrogenic timp de 5 ani și menopauza instalată tarduv – la 55 ani sunt factori de
risc.

3.Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.

Diagnosticul diferențial se facem cu miom uterin.

-Miomul uterin este o tumoră benignă hormone dependentă ce se dezvoltă din stratul
muscular.
Cancerul de endometru este o tumoră malignă care poate fi hormon dependentă cît
și hormon independentă, din endometru.
-La prezența cancerului de endometru putem analiza asa markerii tumorali ca HCG CA125,
alte.
Astfel în tabloul clinic al miomului întîlni sdr hemoragic, algic, de compresiune, septicopurulent
care sunt prezente și în cancerul endometrial .
-La diagnosticul suplimentar- la tactul bimanual apreciază dimensiunea mărită a uterului,
suprafața netedă sau nodulară. Pe cind la cancerul endometrial la un stadiu avansat se poate
detecta un uter mărit în dimensiuni pentru menopauză, consistența moale.
-La USG permite aprecierea prezenței nodulilor miomatoși, numarul,localizareași dimensiunile
lor , pe cînd în cancer avem prezența unei imagini hipoecogene cu contur neregulat( ca este
present la noi în caz).
-La biopsie identificăm prezența unor celule neoplazice la cancer .
-CT/RMN face diferența între cancer de endometru și miom uterin.

4.Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

Anamneza - vom intreba dacă pe lîngă toate acestea nu are

simptome de dereglări a funcției organelor învecinate- v.urinara, rect; dacă nu are
discomfort,dureri în regiunea pelvină, leucoree. Deasemenea ne vom interesa de simptome
generale a prezenței unui neoplasm așa ca indispoziție, pierderea motivației, obosseală, pierdea
în greutate- dacă da cu cît. Important este prezenta antecedentelor personale – posibli de cancer
al glandei mamare etc, și antecedente familiale.
La inspecție vom observa care este constituția pacientei- astenică sau dacă nu cumva cașectică,
care este starea tegumentelor etc.
Dacă palpăm regiunea pelvină putem determina o masă tumorală .
Palaprea ganglionilor limfatici – care pot fi măriți în dimensiuni, nedureroși, puțin mobili,
concrescuți cu țesutul adiacent în caz de extinderea linfogenă.
Măsurarea TA, pulsului, ritmului cardiac pentru prezența patologiei cardiace.

5.Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității lor.

Analiza generală de sînge ne poate oferi indicații cu privire la starea generală de sănătate,
frecvent se întîlnește anemia la prezența neoplasmului.
Biochimia sîngelui analizînd metabolismul proteic, glicemia, profilul lipidic etc.
Examenul sumar al urinei- să observăm schimbări în funcția rinichilor- proteinurie,
leucocituriemai ales dacă este prezent sindromul compresiv( dar noi nu știm precis)
Analize de laborator a unor marcheri asa ca CA125( mai mult în cancer ovarian),
Alfafetoproteina, gonadotropina corionica alte.
Nivelul hormonilor în sînge FSH,LH, estrogeni, progestern.
Teste genetice de prezența genelor mutante BRCA1 /BRCA2- sunt considerate cauza dezvoltarii
cancerelor genitale.

6. Indicați investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecareia din

ele.

Așa cum avem deja examenul ginecologic și ultrasonografie, pentru confirmarea diagnosticului
putem:
- biopsie prin chiuretaj fracționat al endometrului , sau prin histeroscopie- identificăm
locul afectam , precum și gradul de diferențiere și tipul histologic.
- CT sau RMN-mai sensibil ne vor oferi date despre gradul de invazie , prezenta afectării
ganglionilor și prezența metastazelor, deasemenea încadrarea într-un stadiu TNM/FIGO
adecvat ce ulterior va facilita tratamentul.
- Scintigrafia la fel ne poate arăta prezența metastazelor.
- Radiografia cutiei toracice pentru excluderea metastazelor și adăugător mamografia
pentru excluderea unui neoplasm de glanda mamară.
- EKG pentru prezența patologiei cordului.
- PAP test pentru prezenta virusului HPV

7.Formulați diagnosticul final și argumentați-l.

În urma semnelor, simptomelor și sindroamelor prezente - metroragie de 1 saptămînă în

postmenopauză; tratamentul estrogenic timp de 5 ani fără menționarea unui
progestativ asociat- probabil nu a fost, precum și menopauza instalată tarduv – la 55 ani
sunt factori de risc;În urma examenului ecografic- examenul ecografic evidențiază o
imagine hipoecogenă lanivelul rebordului drept al corpului uterin cu conturul neregulat
cavitatea uterină măsoară 5 cm.
Conform rezultatelor investigațiilor suplimentare așa ca testele de laborator, manevrele
clinice, paraclinice- biopsie, CT putem afirma că diagnosticul final al pacientei- Cancer de
endometru Stadiul IA( pentru stadiul IA tumoră limitată la endometru, cavitatea uterină
5 cm, alte date nu avem)

8.Prescrieți tratamentul nemedicamentos ( regimul, dieta) și argumentați-l.

Se recomandă încetarea administrării preparatelor de estrogeni.

Pentru a avea un rezultat bun post terapeutic pacienta cu cancer de endometru are nevoie de o
stare satisfăcătoare a organismului ca să poată merge la intervenție. Trebuie să oprim scăderea
în greutate- să se alimenteze corect adăugarea de suplimente alimentare, vitamine(B1,B6, etc.).
Pacienta are nevoie de consiliere psihologică.
9.Prescrieți tratamenul medicamentos sau chirurgical și argumentați-l.

În cancerul de endometru stadiul I tratamentul de elecție este intervenția chirurgicală-

histerectomie totală cu anexectomie bilaterală și rezecție de oment este binevenit pentru
stadiile incipiente, fără tratament adjuvant.
În cazul că se încadrează într-un stadiu mai avansat- este necesar chimio/radioterapia pentru a
avea un acces mai bun ulterior intervenție chirurgicală – histerectomie totală cu anexectomie
bilaterală cu limfadenectomie pelviană și rezecție de oment.
Hormonoterapia sa demonstrat că nu are un efect esențial. Deși preoperator se poate de
administrat ca exemplu 17-OPC cîte 500mg zilnic i/m timp de 10 zile pentru a mări
sensibilitatea tumorii.
Postoperator pacienta se transferă, astfel încît să i se asigure asistența medicală calificată.
Se administrează preparate spasmolitice- Papaverina2%-2ml i/m,Antialgice, corectarea
dezechilibrului hidroelectorlitic și acidobazic, dezintoxicante,NaCL 0,9%, sol Ringer, Dextran-
40
10%-100ml, antipiretice,antibacteriale pentru reducerea riscului infecției- Ceftriaxon 1.0
antimicotic Fluconazol 150mg, desensibilizante.Se monitorizează diureza- la necesitate
diuretice Furosemid 1%-1ml . Se administrează preparate anticoagulante Xarelto ș.a
Supravegherea post terapeutică se va face la interval de 3 luni în primul an,la 6 luni în al doilea
an,și la 12 luni după al doilea an.
Pronosticul cancerului de corp uterin stadiul IA este de 94% pentru supraviețuirea la 5 ani .

10. Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament.

Comprimate Xarelto 0,15
Dtd N 10
S. Per oral cite un comprimat pe zi în timpul mesei pentru profilaxia trombozei.

16

Pacienta B., 48 ani, acuză bufee de căldură, insomnie, irascibilitate, care debutează la
nivelul trunchiului și se extind la față, fiind din ce în ce mai frecvente, foarte invalidante, în
contextul unei amenorei, care durează timp de peste 1 an. Pacienta cântărește 75 kg, talia 165
cm, IMC - 27, TA 110/70 mmHg, cu fluctuații, periodic valori de peste 150/100 mmHg, Ps 80
bpm. Nefumătoare.
Examenul clinic cardio-vascular și cutaneo-mucos este normal, cu excepția unei uscăciuni
cutanate pe care pacienta o tratează prin aplicarea regulată a unei creme grase. La momentul
actual pacienta nu administrează nici un medicament și interogatoriul nu relevă antecedente
familiale importante.

Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor
descrise.
Menopauză fiziologică
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.
- Dereglări de termoreglare- bufee de căldură asociate cu anxietate, irascibilitate și
insomnie;
- Amenoree care durează > 1 an;
- Ca atrofie tegumentară avem piele uscată ca manifestare clinică a deficienței
estrogenice de menopauză.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.
- Tireotoxicoza - o afecțiune care se caracterizează prin excesul de hormoni tiroidieni.
Hormonii tiroidieni reglează energia organismului , controlează temperatura corpului,
influențează ritmul cardiac și calcitonina. Atunci când apar dereglări la glanda tiroidă,
sistemul imun atacă și are loc creșterea hormonilor. Ca rezultat, apar schimbări pe fond
hormonal și acuze de bufee, irascibilitate etc.
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.
- Anamneza pentru evaluarea simptomelor clinice curente, identificarea factorilor de risc,
stilul de viață, factori sociali și familiali.
 - Examenul uro-genital susține diagnosticul prin prezența atrofiei vulvo-vaginale,
reducerea cantității de mucus cervical cu apariția uscăciunii vaginale.
- Consilierea referitor la screening-ul colului uterin, glandelor mamare.
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia
din ele.
- Glicemia
- Profil lipidic
- Dozările hormonale relevă valori ridicate ale FSH-ului, androgenilor și valori scăzute
de estrogeni.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia
din ele.
- Ecografia organelor genitale interne.
- Mamografia ambelor sâni și a axilei.
- Screening pentru osteoporoză.
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
- Menopauză. Ovarele femeii, de obicei, încetează să mai elibereze ovule în jurul vârstei
45- 55 ani. Având vârsta de 48 ani, presupun că pacienta are menopauză. Simptomele de
asemenea argumentează diagnosticul.
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.
- Un stil de viață sănătos, o dietă bogată în soia, alimente ce conțin calciu, acizi grași
esențiali.
- Hidratarea adecvată, produse fortificate de vit. D, reducerea consumului de cofeină.
- Evitarea condimentelor, alcoolului, fumatului.
- De asemenea exerciții regulate, pentru a preveni depresia, osteoporoza, boli
cardiovasculare și creșterea greutății corporale (prezintă un IMC ridicat).
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
- Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni (Relaxifen,Tamoxifen).
- Stimulatori ale a2- adrenoreceptori centrali (antihipertensiv cu acțiune
centrală):Clonidin, Clofelină.
- Vitamina E.
- Antidepresante echilibrate.
10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Comprimate Clofelină 0,15

D.t.d. N.30

S. Intern. Câte un comprimat de două ori pe zi.

 17

Pacienta D., 32 ani, dorește o sarcină timp de 5 ani de zile, motiv pentru care solicită o
consultație ginecologică. La interogatoriu, ea indică faptul că nu a prezentat niciodată vre-o
patologie ginecologică, în special infecțioasă, a întrerupt contracepția orală cu 5 ani în urmă,
după care ciclurile sale menstruale au devenit foarte neregulate, la interval de 30-90 zile, această
iregularitate existând și de la menarhă până la debutul contracepției orale.
La inspecție, Dna D. prezintă un surplus ponderal cu adipozitate abdominală, o acnee
facială și dorsală, o accentuare a pilozității faciale, mamare și la nivelul membrelor inferioare.
Curbele de temperatură bazală înregistrare de către pacientă timp de 3 luni de zile evidențiază
lipsa ovulației la fiecare cilclu menstrual.

Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor,
sindroamelor descrise.

Hiperandrogenia. Sindromul ovarelor polichistice.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.

Hiperandrogenia este confirmată de o acnee facială și dorsală, hirsutism ( o

accentuare a pilozității faciale, mamare și la nivelul membrelor inferioare).
Sindromul ovarelor polichistice este confirmat de prezența a 2 dintre cele
3 criterii Rotterdam, și anume:
● Semne de hiperndrogenie clinică – acnee facială și dorsală și
hirsutism fără prezența virilizării.
● Oligomenoree de la menarhă până la administrarea contraceptivelor
și de la sistarea lor în urma cu 5 ani, ce se manifestă prin cicluri
menstruale neregulate, la interval de 30-90 zile.
Oligo/anovulația - Curbele de temperatură bazală înregistrate de către
pacientă timp de 3 luni de zile, evidențiază lipsa ovulației la fiecare
cilclu menstrual.
Identificarea fenotipului SOP este:
HA+disfuncție ovulatorie.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Criterii Sindromul ovarelor Sindromul Tumoare ovariana
polichistice Cushing androgensecretoare
Tablou clinic Hirsutism, fără virilizare Obezitate Hirsutism, este prezentă
Amenoree/oligoamenore centrală, față în virilizarea Dereglări de
e sau oligoovulație lună plină ciclu menstrual
Atrofia pielii cu Anovulație cronică
hiperpigmentare Infertilitatea
Hipertensiune
arterială
Hiperglicemie
 Dereglări de
ciclu menstrual

Teste de Elevare testosteron seric Cortizol liber în Testosteron seric elevat

laborator pînă la 200 ng/dl DHEAS urină > 100 LH elevat
crescut LH:FSH crescut mcg/24 ore
SHBG scăzut
Criterii USG: Prezența a 25 sau CT Depistarea USG Prezența unei
Imagistice mai mulți foliculi cu unei tumori formațiuni tumorale
diametrul 2-10mm secretoare de ovariene
Volumul ovarului > 10 ACTH, ex:
cm3 Cancer
pulmonar
Tumoare
suprarenală
Proba cu Nivel crescut a 17-KS Nivel scăzut sau Nivel crescut a 17-KS
Dexametazonă nemodificat al
(5 mg/zi timp 17-KS
de 5 zile)

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea

necesităţii lor.

Proba cu Dexametazon, pentru diagnostic diferențial între patologia ovariană

și suprarenală în exces de androgeni. Pentru aceasta, se va administra tab.
Dexametazon 5 mg/zi, timp de 5 zile. Este necesar ca pînă și după
administrare să se testeze în urină nivelul 17-ketosteroizi (metaboliți ai
hormonilor androgeni).
Rezultat:
● Dacă nivelul 17-KS va rămâne neschimbat sau va scădea – patologie
suprarenală.
● Dacă nivelul 17-KS crește – confirmăm amenoreea de etiologie
ovariană

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii

efectuării fiecăreia din ele.

Glicemia – pentru a depista insulinorezistența și pentru a indica, la

necesitate, tratament medicamentos cu antidiabetice orale (Metformină).
LH,FSH – pentru a diagnostica dacă ciclurile menstruale sunt ovulatori/
anovulatori.
Testosteronul – pentru depistare activității androgenice.
TSH, T3 și T4 – pentru diagnoostic diferențial cu hipotiroidism.
Prolactina – pentru diagnostic diferențial cu hiperprolactinemia.
Cortizol în urină – pentru diagnostic diferențial cu hiperandrogenia de
origine suprarenală.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii
efectuării fiecăreia din ele.

USG – pentru confirmarea sindromului Ovarelor polichistice, la care vom

depista:
● Prezența a 25 sau mai mulți foliculi cu diametrul 2-10mm

● Volumul ovarului > 10 cm3

Laparoscopie, cu scop:
● Diagnostic – mărire în dimensiuni a ovarelor pînă la 5-6 cm lungime
și 4 cm lățime, capsula netedă alb-surie, pe suprafața căreia se vad
vasele sangvine cu multiple ramificări, contur policiclic
● Tratament – drilling ovarian.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Sindromul ovarelor polichistice va fi confirmat prin:
● Criteriile Rotterdam:
1. Semne de hiperndrogenie clinică – acnee facială și dorsală și
hirsutism fără prezența virilizării.
2. Oligomenoree de la menarhă până la administrarea
contraceptivelor și de la sistarea lor în urma cu 5 ani, ce se
manifestă prin cicluri menstruale neregulate, la interval de 30-
90 zile.
Oligo/anovulația - Curbele de temperatură bazală înregistrate
de către pacientă timp de 3 luni de zile, evidențiază lipsa
ovulației la fiecare cilclu menstrual.
3. USG: Prezența a 25 sau mai mulți foliculi cu diametrul 2-
10mm, Volumul ovarului > 10 cm3
● Curba monofazică a temperaturii bazale înregistrată de către pacientă
timp de 3 luni de zile, evidențiază lipsa ovulației la fiecare cilclu
menstrual.
● Creșterea nivelului 17-ketosteroizi după proba cu Dexametazon

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și

argumentaţi-l.
Se recomandă respectarea unui regim alimentar echilibrat, cu evitarea
exceselor alimentare (în special lipidelor și a glucidelor) dar și practicarea
activității fizice constante cu efort fizic ușor, deoarece pierderea în greutate
cu 5-15 % duce la diminuarea nivelului de androgeni, astfel încît în 50% din
cazuri vor fi provocate cicluri ovulatorii.
 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-
l.

● Tratamentul medicamentos al hirsutismului: COC, în care intra doze

mici de etinil-estradiol (30-35mcg) în combinație cu Ciproteron
Acetat (Androcur) – pentru efectul antiadrogenic.
● Metformina – în cazul insulinorezistenței, de asemenea diminuează
nivelul androgenilor, îmbunătățește efectul ovulator. Tratamentul se
va începe cu doza de 500mg/zi, gradual, timp de o lună, dooza se va
mări pînă la 1000 mg/zi.
● Pentru tratamentul infertilității, se va indica inducția ovulației:
1. Letrozol 2,5 mg, zilele 5-9, câte o tabletă pe zi.
sau
2. Citrat de Clomifen 50 mg, zilele 2-7 a ciclului menstrual, în caz
de ineficiență – mărirea dozei cu 50 mg (maxim 150 mg) în
următoarele luni + 5000-7500 UI HCG cînd folicolul dominant
atinge dimensiunile 1821 mm.
● Tratament chirurgical laparoscopic – drilling ovarian, pentru inducerea
ovulației în caz de ineficiența tratamentului medicamentos.

10.Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Tab. Letrozol 0,0025, N10
D.S. Intern. Câte o tabletă pe zi în zilele 5-9 a ciclului menstrual.
18

Pacienta J., 24 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri hipogastrice
și febră 38,6°C. În timpul interogatoriului pacienta raportează cicluri menstruale regulate, fără
dismenoree. Ultima menstruație: cu 2 săptămâni în urmă. Utilizează contraceptive orale timp de
2 ani. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 4 zile în urmă, cu intensificare progresivă în
dinamică. Pacienta neagă prezența dereglărilor gastro-intestinale sau a constipației. A administrat
Paracetamol pentru combaterea febrei. Este căsătorită, nefumătoare, fără antecedente de maladii
sexual transmisibile.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/75 mmHg, Ps 84 bpm, T 38,6°C. La examenul
abdominal pacienta prezintă sensibilitate în cadranele inferioare la palparea superficială.
Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu speculul vaginal relevă o leucoree
mucopurulentă în cantitate moderată. Examenul bimanual evidențiază sensibiliate uterină și
anexială bilaterală la palpare, durere acută la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat anterior,
de dimensiuni normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă. Fose renale nedureroase.

Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor
descrise.
BIP
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.
La pacienta dată sunt prezente criteriile obligatorii: durere în hipogastru,
sensibilitatea anexială și sensibilitatea la mobilizarea colului uterin. Și criterii aditionale:
leucoree mucopurulentă abundentă; hipertermie (38,6) ;
 3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.
Apendicita acuta: Semnul Koher – durerea initiala in epigastru ce migreaza peste 4-6 ore in
fosa iliaca dreapta; Temperatura – subfebrila ; des prezenta voma unica reflexa; Semne de
excitare peritoneala – semnul Blumberg pozitiv; de asemenea semne ca Cope I,Cope II,
Obraztov. Triada simptopatica la palparea profunda a abdomenului:dureri violente in proiectia
apendicelui ,rezistenta musculara,hiperestezia cutanata.La USG abdominala grosimea peretelui
apendicelui >6mm,nivele lichidiene stabilesc diagnosticul de apendicita acuta Colecistita acuta:
Este caracteristica colica hepatica insotita de febra; Semnele Ortner grecov (percutia rebordului
costal), Murphy(palparea vezicii biliare) positive.USG este utila-stabileste edemul,deformarea si
calculii vezicii biliare,a cailor extrahepatice,starea ficatului; CT ; Laparoscopia diagnostica si
curative la necesitate
Sarcina extrauterina tubara rupta – Semne de sarcina subiective, modificari hormonale(b-
HCG ser,urina >1000UI/ml); Eliminari negricioase – tesut decidual fara vilozitati; Durere
paroxistica ca lovitura de cutit ; Tipatul Douglas si la punctia cavitatii abdominale prin fornixul
posterior se determina singe; Aparitia si progresarea rapida a semnelor de soc hemoragic :
hipotensiune,paliditatea tegumentelor,transpiratii,hipotermie,tahicardie, anemie,scaderea
hematocritului
Apoplexie ovariana – Se aseamana cu SE tubara intrerupta, nu are loc retinerea menstruatiei ,
deobicei coincide cu ovulatia la mijlocul ciclului menstrual.Nu sunt prezente semne de sarcina
subiective,obiective. Este asociata cu hemoragie intraabdominala(punctia cav.abdominale prin
fornixul posterior al vaginului). Pot fi forme clinice usoare,medii,grave respectiv cu grad diferit
de soc hemoragic
Colica renala: Durere paroxistica lombara cu iradiere pe flancuri,regiunea inghinala si partea
mediala a coapsei.Aparitia durerilor dupa un efort sau dupa o zdrunciunare,insotite de vome
repetate si dizurie,micro- mai rar macrohematurie,lipsa febrei,bolnavul nu poate gasi pozitie de
ameliorare a durerii.Durerea deobicei inceteaza brusc cu eliminarea calculului; Paraclinic –
USG cu determinarea calculilor,dilatarii bazinetului, urografia intravenoasa
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.
Semnul Promtov la mobilicarea laterala a colului uterin in cadrul tuseului
vaginal,Jendrinski(maina plasata in fosa iliaca si pacienta din decubit dorsal incearca sa ridice
abdomenul) caracteristice pentru anexita acuta
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia
din ele.
Testul de sarcina se efectueaza la orice femeie fertila
Hemoleucograma – nivelul leucocitelor,VSH
Coagulograma – determinarea tulburarilor reologice
Creatinina – evaluarea functiei renale, probele hepatice (bilirubina totala,libera,transaminazele)
Ionograma – aprecierea tulburarilor hidroelectrolitice
Glicemia – evaluarea dereglarilor metabolice
Proteina C reactiva – severitatea procesului inflamator
Examinari serologice (pentru Chlamydia)
Examenul bacteriologic al eliminarilor mucopurulente cu stabilirea agentului/agentilor patologici
cu sensibilitatea acestora la antibiotice
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia
din ele.
USG transvaginal care poate indica ingrosarea trompelor uterine,prezenta unui
lichid liber in spatial Douglas sau a unei formatiuni tuboovariene – criteriu major
pentru diagnosticul definitive
In caz de neclaritati se poate efectua Laparoscopia diagnostica cu vizualizarea
schimbarilor macroscopice in cadrul BIP si stadializarea laparoscopica si la
necesitatea tratamentul laparoscopic
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
BIP. Stadiul 1 CDC. Forma clinică acută (<30zile).
La examenul abdominal pacienta prezintă sensibilitate în cadranele inferioare la palparea
superficială.
 La pacienta dată sunt prezente criteriile obligatorii: durere în hipogastru,
sensibilitatea anexială și sensibilitatea la mobilizarea colului uterin. Și criterii aditionale:
leucoree mucopurulentă abundentă; hipertermie (38,6) ;
Stadiul 1 după clasificarea CDC, deoarece pacienta îndeplineste criteriile
obligatorii și cel puțin unul adițional.Nu prezintă peritonită,nu are antecedente de
infecții de tract genital superior cu agenți patogeni sexual transmisibili.
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.
Nu este necesar regim la pat deoarece forma nu este grava.Insa este recomandat un regim lejer cu
o dieta echilibrata si cu consum mai mare de lichide
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
Deoarece nu este forma grava tratamentul este de ambulatory
medicamentos:
1)Antibacterial: Ceftriaxon doza unica 500mg i/m +probenicid 1gr. per
os,urmata de Doxaciclina 100mg X 2 ori pe zi + metronidazole 500mg X 2
ori pe zi per os timp de 14 zile
2)AINS pentru combaterea durerii – diclofenac 75mg – 3ml i/m de 2-3ori
pe zi la necesitate
3)Gastroprotector in timp ce se administreaza AINS – Famotidina 20mg X
2 ori pe zi
4)Desensibilizant: Loratadina 10mg X 2 ori pe zi timp de 10 zile
5)Complex de vitamin din clasa B (Beveron) 1 compr. pe zi – 14 zile
6)Vit C per os – antioxidant

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament..

Rp.: Ceftriaxon 0,5
D.t.d. N.1
S. Intramuscular.Pulberea din flacon se amesteca cu solutia injectabila(lidocaina) anexata

19

Pacienta X. și soțul ei, căsătoriți de 6 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu

imposibilitatea de a concepe un copil timp de 5 ani. Dna X. are vârsta de 27 ani și a avut în
antecedente o salpingită acută la 20 de ani. Peste trei ani pacienta a avut o sarcină extrauterină pe
stânga tratată medicamentos, apoi prin salpingotomie și o sarcină extrauterină pe dreapta peste
un an, tratată prin salpingectomie. Dnul X are vârsta de 29 ani și nu are antecedente particulare
medico-chirurgicale.
Examenul clinic nu relevă nimic patologic la el. Dnul X. prezintă rezultatele spermogramei
sale: volum 2 ml; pH 7,2; număr total de spermatozoizi în ejaculat 120 mln; 50% forme mobile
peste 1 oră și 40% peste 4 ore; 80% forme viabile; 60% forme normale; <1000 leucocite/mm3;
lipsa aglutinării.

Întrebări:

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor,

sindroamelor descrise în enunţul cazului. 2. Argumentaţi diagnosticul
prezumptiv.
Deci în conformitate cu afirmația imposibilității de a concepe timp de 5 ani un
copil, ne sugerează că este vorba de o infertilitate, abservînd spermograma
bărbatului deducem că este una în limita normalului, deci se exclude cauza
masculină și totodata prezența antecedentelor pacientei: (salpingită acută la 20
ani, sarcină extrauterină pe stînga tratată medicamentos, sarcină extrauterină pe
dreapta tratata chirurgical) ne sugerează și tipul de infertilitate, astfel eu
presupun că în cazul dat diagnosticul ar putea fi –Infertilitate primară de cauză
femenină tubo-peritoneală.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Infertilitate tubo-peritoneală Sindromul Asherman

Cauzele Boala inflamatorie pelvină,
aderenţe secundare intervenţiilor chirurgicale
anterioare, sarcina extrauterina, endometrioza
ar putea
Sinechia uterina sau sindromul
Asherman reprezinta o
conditie caracterizata de
prezenta adeziunilor si/sau a
fibrozei in cavitatea uterina
datorita cicatricilor. Sindromul
 duce la apariția apare mai frecvent
infertilității. dupa dilatare si
chiuretaj efectuat recent pe un
uter gestant, dupa o sarcina
pierduta sau incompleta,
nastere sau avort.
Semnele clinice Infertilitatea tubo- Sinechiile uterine se pot
peritoaneală poate duce prezenta cu infertilitate
la diverse semne clinice, primara sau secundara datorita
în dependență de interferentei cu implantarea
severitatea cauzei. embrionului. Pot determina
pierderea de sarcina recurenta
precoce. Sindromul Asherman
implica formarea de adeziuni
uterine dupa chiuretajul
viguros al uterului. Sindromul
sever poate determina
amenoree sau alte tulburari
ale menstruatiei.
Starea aparatului Nu sunt într-o stare Sunt într-o stare bună, cu
reproductiv (trompele bună, pot fi inflamate, excepția uterului, ceea ce se
uterine, ovarele, pot provoca durere, pot exclude în cazul sterilitații
uterul) duce la o peritonită tubo-peritoneale.
difuză.
Metodele de Histerosalpingografia Histerosalpingografia este o
diagnostic Histrosalpingoscopia evaluare radiografica a
Laparoscopia uterului si a trompelor
diagnostică fallopiene dupa injectarea de
material de contrast radiopac.
Complicatiile sunt putine si
cuprind hemoragia, infectia si
crampele dureroase. Folosirea
profilactica de antibiotice este
individualizata.

Antiinflamatoarele nonsteroidiene sunt eficiente pentru a ameliora durerea.

Este importanta excluderea unei sarcini prin testul de sarcina inainte de
efectuarea procedurii.
Ecografia transvaginala este de utilitate limitata in diagnosticul si evaluarea
adeziunilor.

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii

lor.
Anamneza femenină: Date generale
Anamneza fertilității (daca a avut avorturi) Anamneza familială (daca are
în familie asa cazuri)
Anamneza ginecologică Maladiile iatrogene
Anamneza menstruală (regulat/neregulat) Habitusul
Anamnza sexuală (protejat/neprotejat)
Anamneza se va concentra asupra antecedentelor personale şi familiale (sarcini
anterioare, afecţiuni medicale sau chirurgicale), asupra condiţiilor de mediu
(atenţie deosebită la consumul de toxice) dar şi asupra unor elemente actuale
sugestive pentru diferite patologii asociate cu infertilitatea (cicluri neregulate,
dismenoree, galactoree). Deşi este un subiect delicat, comportamentul sexual al
partenerilor nu trebuie neglijat: în definitiv diagnosticul de sterilitate are inclus ca
şi condiţie obligatorie existenţa de contecte sexuale neprotejate regulate (cel
puţin de 2x / săptămână).
Examenul clinic va aprecia în linii mari statusul organic al celor doi parteneri (cu o
atenţie suplimentară pe sfera genitală). Deasemenea va urmări gradul de
impregnare hormonală (hormoni steroizi) sau alte elemente sugestive pentru
endocrinopatii cu posibil efect asupra axului hipotalamo-hipofizo-ovarian.

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării

fiecăreia din ele.
În cazul de mai sus, este necesar de efectuat
-Testele de rutină: analiza sîngelui, analiza urinei
-examen bacteriologic al secreţiei vaginale
- antibiogramă din col (în special chlamidia, mycoplasma)
- explorări serologice: chlamydia
-Testele genetice: pentru a verifica daca totuși nu este o problema la nivelul
genelor, ce favorizează infertilitatea.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării
fiecăreia din ele.
Ecografia – pentru explorare în ginecologie se foloseşte ecografia endovaginală ce
permite obţinerea unor imagini cu rezoluţie crescută. Astfel se pot studia:
aspectul endometrului cu diferitele faze ale ciclului.
Histerosalpingografia – este o examinare radiologică cu substanţă de contrast ce
permite evidenţierea cavităţii uterine şi trompelor. Uneori are şi rol terapeutic (în
obstrucţii tubare) fiind semnalate sarcini obţinute spontan în anul ce a urmat
examinării.
Laparoscopia- are un rol esenţial în diagnosticul diferitelor afecţiuni ginecologice
în special în sterilitate; este cu interes diagnostic şi terapeutic.
Se deosebeste de alte investigații prin exactitatea informației dobîndite despre:-
inspecţia pelvisului
-prelevare de lichid peritoneal
- uterul – poziţie, forma, mobilitate, aderenţe, anomalii
-trompele
- ovarele – dimensiuni, formă, prezenţa sau absenţa urmelor de ovulaţie (corp
galben), aderenţe în foseta ovariană.
-fundul de sac Douglas – aderenţe, leziuni de endometrioză.
- controlul permeabilităţii tubare – prin injectarea de albastru de metil prin canula
fixată în canalul cervical.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Deci în conformitate cu afirmația imposibilității de a concepe timp de 5 ani un
copil, ne sugerează că este vorba de o infertilitate, abservînd spermograma
bărbatului deducem că este una în limita normalului, deci se exclude cauza
masculină și totodata prezența antecedentelor pacientei: (salpingită acută la 20
ani, sarcină extrauterină pe stînga tratată medicamentos, sarcină extrauterină pe
dreapta tratata chirurgical) ne sugerează și tipul de infertilitate. În urma
investigațiilor de laborator, imagistice și instrumentale- pot afirma cu certitudine
că diagnosticul final este Infertilitate primară de cauză feminină tubo-
peritoneală.

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

-Este recomandat ca pacienta să aiba un regim alimentar echilibrat, bogat în
vitamine, sa excluda carbohidrații, lipidele, ca sa nu contribuie la apariția
obezitatii, ceea ce reprezintă o bariera spe concepție.
-Trebuie evitat stresul și toate situațiile problematice, deorece și asta are un
efect asupra starii psihoemoționale.
-Este benific practicarea sportului ți desigur să nu fumeze.

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.

La ora actuală se preferă chirurgia minim invazivă – laparoscopia care s-a
dovedit a fi mai eficientă decât chirurgia clasică prin prisma prevenirii formării
aderenţelor.
Laparatomia rămâne ca indicaţie în cazurile cu aderenţe extinse ce
interesează ansele intestinale, ovarele, trompele. Intraoperator este
recomandat a se folosi instrumente fine, iar irigarea constantă constantă a
câmpului operator cu soluţie Ringer şi heparină previne formarea fibrinei şi a
aderenţelor ulterioare.
Dar, luînd în considerare cazul acesta, cel mai bine ar fi reproducerea
sistată, deoarece cauzele de infertilitate a Dn X nu sunt corijabile. Tehnica
cea mai adaptată este FIV, deoarece este vorba de o sterilitate fără
modificări a parametrilor biologici masculine și femenini.

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

!!! Deci anume, în cazul dat nu va rezolva problema infertilității nici
un medicament, dar poate ameliora puțin situația.
Așa dar, dacă avem în caz infertilitate tubo-peritoaneală, rezultă că cauza ar
putea fi BIP, sau o oarecare inflamație în regiunea bazinului, de aceea putem
prescrie antibiotice și antiinflamatoare:
Ceftriaxonă 500 mgi/m doză unică de 2 ori pe zi timp de 14 zile

21

Pacienta C., 20 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu lipsa menstruației

timp de 6 luni. Din datele anamnestice, pacienta relevă o dezvoltare mamară și piloasă
apărută la vârsta de 11 ani. Menarha instalată la vârsta de 13,5 ani. De la 13,5 ani până la 16,5
ani ciclurile menstruale au fost distanțate, cu menstruații la interval de 3-4 luni. La vârsta de
16 ani a fost prescrisă o contracepție estroprogestativă (Diane 35). Această contracepție a fost
întreruptă cu 6 luni în urmă, timp în care n-a survenit menstruația.
La examenul clinic: pacienta are o greutate de 67 kg, talia 169 cm, TA 130/70 mm Hg,
un hirsutis moderat, pielea și părul grase.
La examenul ginecologic se evidențiază lipsa anomaliilor de dezvoltare, un clitoris
normal, prezența glerei cervicale. Dozările hormonale evidențiază un nivel al LH mărit, FSH
normal, estradiol normal, o creștere moderată a nivelului de testosteron liber.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise.
Sindromul ovarelor polichistice (SOP)
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.
 Semne de hiperandrogenie clinică – hirsutism moderat, fără prezența virilizării,
pielea și părul grase;
 Oligomenoree - 13,5 – 16,5 ani, ce s-a manifestat prin cicluri menstruale distanțate,
cu menstruații la interval de 3-4 luni;
Amenoree – lipsa menstruației timp de 6 luni după întreruperea administrării
contracepției estroprogestative.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Criterii SOP Sindromul Tumoare ovariană

Cushing androgensecretoar
e

Tablou clinic Hirsutism, fără virilizare Obezitate Hirsutism, este

Amenoree/oligoamenore centrală, față în prezentă virilizarea
e sau oligoovulație lună plină Dereglări de ciclu
Striuri, atrofia menstrual
pielii cu Anovulație cronică
hiperpigmentar Infertilitatea
e
HTA
Hiperglicemie
Dereglări de
ciclu menstrual

Teste de Elevare testosteron seric Cortizol liber în Testosteron seric ↑

laborator pînă la 200 ng/dl urină > 100 LH ↑
DHEAS ↑ mcg/24 ore
LH:FSH ↑
SHBG ↓

Criterii USG: Prezența a ≥25 CT: Depistarea USG: Prezența unei

imagistice foliculi cu D = 2-10mm unei tumori formațiuni tumorale
V ovarului > 10 cm3 secretoare de ovariene
ACTH, ex:
Cancer
pulmonar
Tumoare
suprarenală
 Proba cu Nivel crescut a 17-KS Nivel scăzut sau Nivel crescut a 17-
Dexametazon nemodificat al KS
ă (5mg/zi – 5 17-KS
zile)

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

 Proba cu Dexametazon, pentru diagnostic diferențial între patologia ovariană și
suprarenală în exces de androgeni. Pentru aceasta, se va administra tab. Dexametazon 5
mg/zi, timp de 5 zile.
Este necesar ca pînă și după administrare să se testeze în urină nivelul 17-ketosteroizi
(metaboliți ai hormonilor androgeni).
Rezultat:
Dacă nivelul 17-KS va rămîne neschimbat sau va scădea – patologie suprarenală.
Dacă nivelul 17-KS crește – confirmăm amenoreea de etiologie ovariană.
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din
ele.
 AMH – determinarea rezervei ovariene, în cazul dat ar trebui să fie crescută
 Glicemia – pentru a depista insulinorezistența și pentru a indica, la necesitate, tratament
medicamentos cu antidiabetice orale (Metformină)
 TSH, T3 și T4 – pentru diagnoostic diferențial cu hipotiroidism
 Prolactina – pentru diagnostic diferențial cu hiperprolactinemia
 Cortizol în urină – pentru diagnostic diferențial cu hiperandrogenia de origine
suprarenală
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din
ele.
 USG pelvină, pentru confirmarea SOP, la care vom depista:
- Prezența a ≥25 foliculi cu D = 2-10mm
- Volumul ovarului > 10 cm3
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
SOP este confirmat de prezența a 2 dintre cele 3 criterii Rotterdam, și anume:
1. Semne de hiperandrogenie clinică – hirsutism moderat, fără prezența virilizării, pielea
și părul grași;
Hiperandrogenie biochimică – testosteron liber ↑, LH ↑, FSH normal
2. Oligomenoree - 13,5 – 16,5 ani, ce s-a manifestat prin cicluri menstruale distanțate, cu
menstruații la interval de 3-4 luni;
Amenoree de 6 luni – lipsa menstruației după întreruperea administrării contracepției
estroprogestative.
 Fenotip: HA clinică și biochimică + disfuncție ovulatorie
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.
 Se recomandă respectarea unui regim alimentar echilibrat, cu evitarea exceselor
alimentare (în special, ale lipidelor și a glucidelor), dar și practicarea activității fizice
constante cu efort fizic ușor, deoarece pierderea în greutate cu 5-15 % duce la
diminuarea nivelului de androgeni, astfel încît în 50% din cazuri vor fi provocate cicluri
ovulatorii.
 Măsuri cosmetice: înlăturarea pilozității prin epilare, electroliziz, laser.
 9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
În afara dorinței unei sarcini, modalitățile terapeutice include:
 COC, în care intra doze mici de etinil-estradiol (30-35mcg) în combinație cu Ciproteron
Acetat (Androcur) – pentru efectul antiadrogenic – Diane-35.
 Metformina – în cazul insulinorezistenței, de asemenea diminuează nivelul androgenilor,
îmbunătățește efectul ovulator. Tratamentul se va începe cu doza de 500mg/zi, gradual,
timp de o lună, doza se va mări pînă la 1000 mg/zi.
Pentru tratamentul infertilității, se va indica inducția ovulației:
Tratament chirurgical laparoscopic – drilling ovarian, pentru inducerea ovulației în caz de
ineficiența tratamentului medicamentos.
În cazul dorinței unei sarcini, modalitățile terapeutice includ :
 Inducția ovulației (dificil de realizat în SOP, deoarece ovarele sunt hipersensibile la
inductorii ovulației - risc de hiperstimulare ovariană):
- Letrozole 5 mg, zilele 2-7 ale ciclului menstrual, max. 7,5 mg / Citrat de Clomifen 50
mg, zilele 2-7 ale ciclului menstrual, în caz de ineficiență – mărirea dozei cu 50 mg
(maxim 150 mg) în următoarele luni + 5000-7500 UI HCG cînd folicolul dominant atinge
dimensiunile 18-21 mm – AMH ↓
- gonadotropine: FSH (injectabil) 75 UI, luate zilnic – zilele 2-7 ale ciclului menstrual
- agenţi sensibilizanţi pentru insulină (antidiabetice): Metformin
 Metode chirurgicale : Drilling ovarian laparoscopic (5-6 puncții/ovar) – AMH ↑
 FIV
10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.
Rp.: Comprimate Letrozole 0,0025 N10
D.S. Intern. Cîte 2 comprimate pe zi, în zilele 2-7 ale ciclului menstrual.

22

Pacienta V., de 34 ani, nuligestă, nulipară, solicită o consultație ginecologică în legătură

cu eliminări vaginale abundente, alb-surii, urât mirositoare, persistente timp de 5 zile.
Pacienta a notat de asemenea un miros pronunțat «de pește alterat» care a apărut o dată cu
eliminările vaginale. Neagă prezența arsurilor sau a pruritului vulvar sau vaginal.
Este activă sexual, monogamă, utilizează contracepție orală, nu are antecedente
particulare medico-chirurgicale. Menarha instalată la 11 ani, cicluri menstruale regulate cu
menstre la interval de 28 zile cu durata de 3 zile, fără dismenoree sau sângerări
intermenstruale. Pacienta neagă antecedente de maladii sexual transmisibile. Ultimul frotiu
cervico-vaginal Babeș-Papanicolau efectuat cu 1 an în urmă – în limite normale.
Nu prezintă reacții alergice medicamentoase, nu administrează nici un tratament,
nefumătoare, consumătoare de alcool ocazional.
Examenul fizic evidențiază: semne vitale stabile, abdomenul suplu și indolor. Examenul
pelvin evidențiază: colul uterin fără semne de inflamație, uterul și anexele normale, eliminări
vaginale surii abundente urât mirositoare, cu pH mărit. Examenul bacterioscopic vaginal
relevă leucocite 20-25 c/v și celule ″cheie″ în frotiu microscopic.

Întrebări:
 1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor
descrise.
În baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise, formulăm diagnostic prezumtiv:
Vaginoza bacteriană.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.
Argumente: eliminări vaginale alb-surii urât mirositoare (miros de pește), lipsa semnelor
de inflamație locală, pH alcalin și celule cheie în frotiul vaginal.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.
Diagnosticul diferențial al vaginozei bacteriene trebuie realizat cu:

 candidoza vaginală;
 tricomoniaza;
 gonoreea;
 cervicita;
 vaginita;
 infecția genitală cu virusul Herpex simplex;
 infecția genitourinară cu Chlamidia

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

 palparea abdomenului - uneori poate fi depistată formațiune tumorală (pentru
diagnostic diferențial cu cancer de endometriu sau firbomiom)
 tușeul vaginal și a sacului Douglas (diagnostic diferențial de fibromiom și excluderea
hemoragii intraabdominale)

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia

din ele.
 Hemoleocograma (leucocite, formula leucocitare, VSH)
 Analiza urinei (pH, leucocite, bacterii)
 Analiza biochimică a sângelui (probe hepatice (ALAT, ASAT, bilirubina), markeri de
inflamație (Proteina C reactivă, fosfataza alcalină), probe renale (creatinina))
 Examinari serologice (pentru Chlamydia)
 Examenul bacteriologic al eliminarilor mucopurulente cu stabilirea
agentului/agentilor patologici cu sensibilitatea acestora la antibiotice

 Determinarea pH-ului secreției vaginale - în cazul vaginozei bacteriene, pH-ul

secreției vaginale este alcalin, cu o valoare de peste 4, 5.
 Efectuarea testului olfactiv cu hidroxid de potasiu 10% (KOH 10%) - în urma
vaporizării aminelor volatile are loc emanarea unui miros neplăcut, înțepător,
asemănător mirosului de pește.

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia

din ele.
 USG bazinului mic pentru vizualizarea stării orgsnelor genitale.
 7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
Diagnostic: Vaginoza bacteriană de etiologie necunoscută. Argumente: eliminări vaginale
alb-surii urât mirositoare (miros de pește), lipsa semnelor de inflamație locală, pH alcalin și
celule cheie în frotiul vaginal.

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

Nu este necesar regim la pat deoarece forma nu este grava.Insa este recomandat un regim
lejer cu o dieta echilibrata.

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.

Tratamentul de elecție administrat în cazul vaginozei bacteriene este antibioterapia cu
Clindamicină sau Metronidazol. Se poate administra Clindamicină pe cale orală, în doză de
300 mg, de două ori în fiecare zi, sau Metronidazol, tot pe cale orală, în doză de 500 mg,
tot de două ori în fiecare zi. Durata tratamentului cu antibiotice este de 7 zile.De
asemenea, mai pot fi utilizate creme/ovule cu aplicare intravaginala, pe bază de
clindamicină sau metronidazol

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Comprimate Metronidazol 0,5
D.t.d N 14
S. intern. A se administra câte un comprimat două ori
pe zi, timp de 7 zile

23

Pacienta A., 45 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență cu acuze la eliminări

sangvinolente vaginale care durează timp de 3 săptămâni.
Interogatoriul pune în evidență: ultima menstruație cu 5 săptămâni în urmă, foarte
abundentă, însoțită de cheaguri.
Antecedentele ginecologice: crioterapia colului uterin cu 10 ani în urmă în legătură cu
displazie cervicală moderată, miom uterin nodular diagnosticat cu 3 ani în urmă. Antecedente
obstetricale: 3 operații cezariene și ligaturare tubară. Nu are antecedente medicale sau
chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente, nefumătoare, nu consumă alcool sau
droguri.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 88 bpm, Temperatura 36,7°C.
Abdomenul este suplu, indolor. Examenul pelvin relevă un uter mărit în dimensiuni, cu
contur neregulat, dur, mobil, anexele normale, fornixurile vaginale libere.

Întrebări:

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise

în enunţul cazului. Miom uterin simptomatic.Menometroragie
2Argumentaţi diagnosticul prezumptiv. Din anamneza pacienta are miom uterin nodular
diagnosticat 3 ani in urma.Se afla in premenopauza.Ultima menstruatie s-a manifestat prin
menometroragie abundenta. La examenul fizic descoperim uter marit in dimensiuni cu contur
neregulat,dur,mobil

3Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui. Cancer de corp uterin(endometrial):

Orice femeie ce se adreseaza cu singerari uterine in perioada climacterica necesita de efectuat
chiuretaj cu scop de tratament al singerarii si biopsic a endometrului si endocervical pentru
excluderea unui cancer uterin

Tumori ovariene(fibrom): Pentru fibrom ovarian poate fi characteristic sindromul

Meigs(tumoare ovariana,efuzie pleurala si ascita). USG, Laparoscopie ajuta la diagnosticul
diferential

Polipi (histeroscopie)

Sarcina intrerupta: La femeile de virsta reproductiva,in caz de singerare uterina necesita a se

exclude sarcina(semne incerte de sarcina-hiperpigmentarea liniei albe,tumefierea
sinilor,culoarea violacee a epiteliului vaginal…; testul de sarcina cu b-HCG) De asemenea se
poate face punctia cav. Abdominale prin fornixului posterior al vaginului cu depistarea
sangelui in fundul de sac Douglas

Orice tumoare intraabdominala

Adenomioza(USG,Histerosalpingografie,RMN-distinge zona de jonctiune subendometriala)

4Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor. Frotiu

Babes-Papanicolau pe mediu lichid + depistarea genomului tulpinelor cancerogene HPV
pentru excluderea unei displazii recurente/cancer de col uterin

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

- Hemoleucograma (stabilirea nr.Eritrocitelor,Hb,Hematocritului pentru stabilirea gradului
anemiei,deoarece pacienta singereaza de 3 saptamani)
- TSH,T3,T4(excluderea unei menometroragii asociata hipotiroidismului)
- Creatinina serica,ureea(evaluarea functiei renale)
- Coagulograma – INR,Timpul protrombinic(pentru evaluarea coagulabilitatii singelui)

6Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

- Histerosalpingografie(diagnostic diferential cu Adenomioza)
- Examen ecografic (necesar pentru conretizarea localizarii,numarului si dimensiunile
nodulilor fibromiomatosi)
- Biopsia endometrului prin dilatare și chiuretaj (pentru excluderea cancerului
endometrial);De asemenea este util pentru stoparea hemoragiei uterine
 - Histeroscopie(pentru depistarea nodulilor submucosi,eventual polipilor endometriali;de
asemenea ne permite efectuarea biopsiei de endometru)

7)Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l. Miom uterin simptomatic.Menometroragie

Din anamneza pacienta are miom uterin nodular diagnosticat 3 ani in urma.Se afla in
premenopauza.Ultima menstruatie s-a manifestat prin menometroragie abundenta. La
examenul fizic descoperim uter marit in dimensiuni cu contur neregulat,dur,mobil

8Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

Se recomanda regim alimentar echilibrat
Aport hidric crescut
Evitarea supraefortului fizic

9)Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l. Deoarece pacienta

este in premenopauza si cu functia reproductiva implinita(3 nasteri prin operatia cezariana)
este recomandata Histerectomia subtotala in caz ca colul uterin nu este
afectat(displazie/cancer) pentru evitarea prolapsului vaginal prin peretele pelvin. Daca sunt
modificari patologice a colului se efectueaza histerectomie totala
Medicamentos: Pentru oprirea hemoragiei se administreaza
-Uterotonice Metilergometrina/Oxitocina/Prostolandine(Misoprostol)
-Acid tranexamic/acid aminocapronic
-La necesitate transfuzie cu concentrate eritrocitar
-Repletie volemica(sol.cristaloide si coloidale) – sol.Ringher , dextran70

10Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Sol. Metilergonovin 0,0002 – 1ml
Dt.d.N1 in amp
S.I/m.Pentru oprirea hemoragiei uterine

30

Pacienta A., 49 ani, se prezintă la serviciul ginecologic cu acuze la dureri surde

hipogastrice, metroragie de 2 zile.
Din anamneză: ultima menstruație cu 4 săptămâni în urmă, foarte abundentă, însoțită de
cheaguri.
Antecedentele ginecologice: crioterapia colului uterin cu 10 ani în urmă în legătură cu
displazie severă, miom uterin nodular diagnosticat cu 1 an în urmă - cu dimensiunile ce
corespund la 6 săpt. Antecedente obstetricale: 2 nașteri necomplicate, 3 avorturi la cerere.
Nu are antecedente medicale sau chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente,
nefumătoare, nu consumă alcool sau droguri. Examenul fizic evidențiază: TA 110/70 mmHg,
Ps 98 bpm, Temperatura 36,7°C. Abdomenul este suplu, indolor.
Examenul ginecologic bimanual relevă un uter semnificativ mărit în dimensiuni (15-16
săpt.), dur, cu mobilitate redusă, anexele normale, fornixurile vaginale libere.

Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor,
sindroamelor descrise.

Miom uterin simptomatic.Menometroragie.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.

Din anamneza pacienta are miom uterin nodular diagnosticat cu 1an în

urmă - cu dimensiunile ce corespund la 6 săpt. Se află în premenopauză.
Ultima menstruatie în urmă cu 4 saptămâni s-a manifestat prin
menometroragie foarte abundentă, însoțită de cheaguri. La examenul
ginecologic bimanual relevă un uter semnificativ mărit în dimensiuni (15-
16 săpt.), dur, cu mobilitate redusă, anexele normale, fornixurile vaginale
libere.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

● Cancer de corp uterin(endometrial): Orice femeie ce se adreseaza cu
singerari uterine in perioada climacterica necesita de efectuat
chiuretaj cu scop de tratament al singerarii si biopsic a endometrului
si endocervical pentru excluderea unui cancer uterin.
● Tumori ovariene(fibrom): Pentru fibrom ovarian poate fi
characteristic sindromul Meigs(tumoare ovariana,efuzie pleurala si
ascita). USG, Laparoscopie ajuta la diagnosticul diferential.
● Polipi (histeroscopie).

● Sarcina intrerupta: La femeile de virsta reproductiva,in caz de

singerare uterina necesita a se exclude sarcina(semne incerte de
sarcina-hiperpigmentarea liniei albe,tumefierea sinilor,culoarea
violacee a epiteliului vaginal…; testul de sarcina cu b-HCG) De
asemenea se poate face punctia cav. Abdominale prin fornixului
posterior al vaginului cu depistarea sangelui in fundul de sac
Douglas.
● Orice tumoare intraabdominala

● Adenomioza(USG,Histerosalpingografie,RMN-distinge zona de
jonctiune subendometriala).

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea

necesităţii lor.
 ● Frotiu Babes-Papanicolau pe mediu lichid + depistarea genomului
tulpinelor cancerogene
● HPV pentru excluderea unei displazii recurente/cancer de col
uterin

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii

efectuării fiecăreia din ele.
● Hemoleucograma (stabilirea nr.Eritrocitelor,Hb,Hematocritului
pentru stabilirea gradului anemiei,deoarece pacienta prezintă
menstruții foarte abundente)
● TSH,T3,T4(excluderea unei menometroragii asociata
hipotiroidismului)
● Creatinina serica,ureea(evaluarea functiei renale)

● Coagulograma – INR,Timpul protrombinic(pentru evaluarea

coagulabilitatii singelui)

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii

efectuării fiecăreia din ele.

● Histerosalpingografie(diagnostic diferential cu Adenomioza)

● Examen ecografic (necesar pentru conretizarea

localizarii,numarului si dimensiunile nodulilor fibromiomatosi)
● Biopsia endometrului prin dilatare și chiuretaj (pentru excluderea
cancerului endometrial);De asemenea este util pentru stoparea
hemoragiei uterine
● Histeroscopie(pentru depistarea nodulilor submucosi,eventual
polipilor endometriali;de asemenea ne permite efectuarea biopsiei
de endometru)

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Miom uterin simptomatic.Menometroragie.

 Din anamneza pacienta are miom uterin nodular diagnosticat cu 1an în
urmă - cu dimensiunile ce corespund la 6 săpt. Se află în premenopauză.
Ultima menstruatie în urmă cu 4 saptămâni s-a manifestat prin
menometroragie foarte abundentă, însoțită de cheaguri. La examenul
ginecologic bimanual relevă un uter semnificativ mărit în dimensiuni (15-
16 săpt.), dur, cu mobilitate redusă, anexele normale, fornixurile vaginale
libere.

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și

argumentaţi-l.
● Se recomanda regim alimentar echilibrat

● Aport hidric crescut

● Evitarea supraefortului fizic

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi

argumentaţi-l.

Medicamentos: Pentru oprirea hemoragiei se administreaza

● Uterotonice:
Metilergometrina/Oxitocina/Prostolandine(Misoprostol)
● Acid tranexamic/acid aminocapronic

● La necesitate transfuzie cu concentrate eritrocitar (Hb<70)

● Repletie volemica(sol.cristaloide si coloidale) – sol.Ringher ,

dextran70

Chirurgical:
Deoarece pacienta este în premenopauză și cu funcția reproductivă
împlinită(2 nașteri necomplicate și 3 avorturi la cerere) este recomandată
Histerectomia subtotală în caz că colul uterin nu este
afectat(displazie/cancer) pentru evitarea prolapsului vaginal prin peretele
pelvin. Dacă sunt modificări patologice a colului se efectuează
histerectomie totală.

10.Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Sol. Metilergonovin 0,0002 – 1ml
Dt.d.N1 in amp
S. Intramuscular. Pentru oprirea hemoragiei uterine.
 31
Pacienta S., 19 ani, nuligestă, fără antecedente particulare, se prezintă la serviciul
ginecologic de urgență cu dureri pelviene progresive, preponderent pe dreapta, apărute
aproximativ cu 3 ore în urmă, cu intensificare în dinamică și iradiere în coapsa dreaptă.
Menarha instalată la 15 ani, cicluri menstruale regulate cu menstre la interval de 28 zile
cu durata de 5 zile, însoțite de dismenoree moderată. Ultima menstruație cu 2 săptămâni în
urmă.
Pacienta nu prezintă reacții alergice medicamentoase, nu utilizează medicamente,
nefumătoare, nu consumă alcool sau droguri.
Examenul fizic evidențiază: TA 120/75 mmHg, Ps 90 bpm, T 36,8°, FR 19 res./min.
Abdomenul dureros la palpare în cadranele inferioare.
Examenul cu speculul vaginal evidențiază: colul uterin curat, orificiul extern –
punctiform, închis. Examenul ginecologic bimanual evidențiază durere la palparea anexelor
pe dreapta, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat posterior, de dimensiuni
normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă, mobil, sensibil la palpare. Anexele pe
stânga – normale. Fornixurile vaginale libere, fornixul vaginal stâng indolor, fornixul vaginal
drept și cel posterior – dureroase la palpare. Eliminări vaginale cu caracter mucos, fără miros.
Hemoleucograma evidențiază: Hb = 120 g/l, Eritrocite 3,2 x 10¹²/l, Leucocite 8 x
10³/mcl, dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 6%, neutrofile segmentate 56%,
limfocite 30%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 16 mm/oră. Hemostaza
normală. Examenul sumar de urină – în limite normale. Testul urinar de sarcină negativ.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor
descrise.
Apoplexie ovariană forma dureroasă
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.
Dureri pelviene+durere la palparea anexelor pe dreapta +mijlocul ciclului menstrual+testul de
sarcină negativ+hemoleucograma în limite normale.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.
Criteriile diagnosticului diferențial ale apoplexiei ovariene de SE sunt constituite de debutul
simptomelor clinice (mijlocul ciclului menstrual sau faza luteală) și lipsă a simptomelor de
sarcină. Apendicita acuta: Semnul Koher – durerea initiala in epigastru ce migreaza peste 4-
6 ore in fosa iliaca dreapta; Temperatura – subfebrila ; des prezenta voma unica reflexa;
Semne de excitare peritoneala – semnul Blumberg pozitiv; de asemenea semne ca Cope
I,Cope II, Obraztov. Triada simptopatica la palparea profunda a abdomenului:dureri violente
in proiectia apendicelui ,rezistenta musculara,hiperestezia cutanata.La USG abdominala
grosimea peretelui apendicelui >6mm,nivele lichidiene stabilesc diagnosticul de apendicita
acuta Colecistita acuta: Este caracteristica colica hepatica insotita de febra; Semnele Ortner
grecov (percutia rebordului costal), Murphy(palparea vezicii biliare) positive.USG este utila-
stabileste edemul,deformarea si calculii vezicii biliare,a cailor extrahepatice,starea ficatului;
CT ; Laparoscopia diagnostica si curative la necesitate
Sarcina extrauterina tubara rupta – Semne de sarcina subiective, modificari hormonale(b-
HCG ser,urina >1000UI/ml); Eliminari negricioase – tesut decidual fara vilozitati; Durere
paroxistica ca lovitura de cutit ; Tipatul Douglas si la punctia cavitatii abdominale prin
fornixul posterior se determina singe; Aparitia si progresarea rapida a semnelor de soc
hemoragic : hipotensiune,paliditatea tegumentelor,transpiratii,hipotermie,tahicardie,
anemie,scaderea hematocritului
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării
fiecăreia din ele.
Testul de sarcina se efectueaza la orice femeie fertila
Hemoleucograma – nivelul leucocitelor,VSH
Coagulograma – determinarea tulburarilor reologice
Creatinina – evaluarea functiei renale, probele hepatice (bilirubina
totala,libera,transaminazele)
Ionograma – aprecierea tulburarilor hidroelectrolitice
Glicemia – evaluarea dereglarilor metabolice
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării
fiecăreia din ele.
Examen ecografic (endovaginal) - permite vizualizarea maselor pelviene sau a revărsatului
intraabdominal.
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.
- Repaos la pat
- Punga cu gheaţă
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
Supravegherea hemodinamicii și evoluției simptomatologiei locale Analgezice și
antiprostoglandinice (diclofenac, indometacin, paracetamol etc.)
- ovarectomie;
- suturarea ovarului;
- rezecţia ovariană cuneiformă;
- electrocoagularea prin laparoscopie.
10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.
Rp.: Sol. Diclofenaci Natrii 2,5% - 3 ml
D.t.d. № 5 in amp.
S. Câte 3 ml intramuscular o dată pe zi.

32
 Pacienta T., 39 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri pelviene
progresive, apărute cu 3 zile în urmă, care au devenit violente în ultimele 2 ore, însoțite de
greață, vomă.
Din anamneză: menarha instalată la 14 ani, cicluri menstruale neregulate ultimele 4 luni,
cu menoragii abundente, însoțite de dismenoree moderată. Ultima menstruație cu 2 săptămâni
în urmă. Antecedente obstetricale: 2 nașteri fiziologice și 2 avorturi medicale. Nu are
antecedente medicale sau chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente, nefumătoare,
nu consumă alcool sau droguri.
Examenul clinic: TA 110/60 mmHg, Ps 100 bpm, T° 37,5 °C. Abdomenul dureros la
palpare, cu defans muscular în regiunea hipogastrică. Zgomotele hidro-aerice se percep.
Examenul cu speculul vaginal: colul uterin de aspect normal, excentric, lung. La tuşeul
vaginal se constată uterul de dimensiuni normale, la nivelul fundului uterin pe stânga se
palpează o formațiune dură, cu dimensiuni de aproximativ 5x5 cm, cu un șanț de delimitare
între formațiune și uter, limitată în mobilitate, dureroasă la palpare. Fornixurile vaginale
libere. Eliminări vaginale cu caracter mucos, fără miros.
Hemoleucograma evidențiază: Hb 120 g/l, Eritrocite 3,2 x 10¹²/l, Leucocite 13,5 x
10³/mcl, dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 11%, neutrofile segmentate 50%,
limfocite 31%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 36 mm/oră. Hemostaza
normală.
Examenul sumar de urină în limite normale. Testul urinar de sarcină negativ.
. Examenul ecografic pelvin evidențiază un uter de dimensiuni normale, la nivelul fundului
uterin, pe stânga, se constată o masă tumorală distinctă hipoecogenă tangentă uterului, cu
dimensiuni 50x40x50 mm, cu con de umbră și fără revărsat intraabdominal.

Întrebări:

Întrebarea 1. Formulați și argumentați diagnosticul.

Întrebarea 2. Cu ce patologii se va face diagnostic diferențial?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică?

Răspuns 1. Diagnostic: Miom uterin nodular subseros pediculat torsionat. Argumente: dureri
pelviene brutale progresive, tahicardie, greață, vomă, lipsa semnelor funcționale urinare,
formațiune dură la nivelul fundului uterin pe stânga, cu dimensiuni de aproximativ 5x5 cm,
cu șanț de delimitare între formațiune și uter, limitată în mobilitate, dureroasă la palpare,
leucocitoză cu neutrofilie, testul de sarcină negativ, imagine ecografică: o masă tumorală
distinctă hipoecogenă pediculată tangentă uterului, cu dimensiuni 50x40x50 mm, cu con de
umbră și fără revărsat intraabdominal, care pledează pentru un nod miomatos subseros
pediculat.
Răspuns 2.
- Sarcina ectopică
- BIP/salpingita acută/pelviperitonita, abces al Douglas-ului
- Colica renală/pielonefrita acută
- Torsiunea anexelor/chistului ovarian
- Necroza unui nodul miomatos
- Chist ovarian perforat
Răspuns 3.
- Bilanț pre-operator de urgență (grup sanguin și Rh, hemograma, examen biochimic,
coagulograma, consultația anestezilogului)
- Tratament chirurgical de urgență – celioscopie/laparotomie -miomectomie
 33
Pacienta M., 21 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri
hipogastrice progresive însoțite de greață, vomă și febră 38,8°C.
Pacienta prezintă cicluri menstruale regulate, fără dismenoree. Ultima menstruație: cu 2
săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 4 zile în urmă, cu
intensificare progresivă în dinamică, însoțite de meteorism. Este necăsătorită, activă sexual,
nefumătoare, cu antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și anexită cronică
bilaterală, tratate în condiții ambulatorii.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 100 bpm, temperatura 39,4°C.
Abdomenul distensionat, dureros la palpare în cadranele inferioare. Zgomotele hidro-aerice
nu se percep. Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu speculul vaginal
relevă o leucoree mucopurulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază sensibiliate
uterină și anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat
anterior, de dimensiuni normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă. Laterouterin
pe stânga se palpează o masă anexială dureroasă, de consistență elastică, cu dimensiuni de
6x7 cm și mobilitate redusă. Fornixul vaginal lateral stâng și cel posterior – bombate,
dureroase la palpare.
Fose renale nedureroase.
Examenul ecografic endovaginal evidențiază în regiunea anexelor pe stânga o
formațiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține lichid
turbid, cu rezistență redusă la flux la eco Doppler.

Întrebări:

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor

descrise.
Conform simptomelor, semnelor și sindroamelor prezente în cazul dat pot presupune
ca diagnostic boala inflamatorie pelvină și reieșind din antecedentele pacientei la fel
putem presupune o anexită pe stînga. BIP. Abces tuboovarian pe stânga ?!
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.
ca argumente pot servi următoarele:
-dureri hipogastrice progresive (criteriu obligatoriu în BIP)
- greață, vomă și febră 39,4
-antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și anexită cronică bilaterală
-abdomenul dureros la palpare în regiunea inferioară
-leucoree mucopurulentă abundentă (criteriu aditional BIP)
-sensibilitate uterine și anexială la palpare(criteriu obligatoriu în BIP)
-durere surdă la mobilizarea colului uterin (criteriu obligatoriu în BIP)
-fornixul vaginal sting și cel posterior bombate și dureroase (ceea ce ar indica
prezența unui lichid patologic în spațiul Douglas)
-demonstrare ecografică a prezenței unei formațiuni pline cu lichid turbid (criteriu
major al BIP)
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

-la inspecţie, se urmăreşte participarea abdomenul pacientei la mişcările respiratorii şi
eventual existenţa unei cicatrici de apendicectomie, datorită cereia putem face
diagnosticul diferențial cu apendicita acuta.
- la palpare abdomenul este suplu dar sensibil în hipogastru şi fosele iliace. În
formele necomplicate semnul Blomberg este negativ ( ceea ce nu este caracteristic
pentru apendicită acută și sarcină extrauterină ) deşi poate exista o uşoară apărare în
hipogastru. Ca şi semne negative, prin prisma diagnosticului diferenţial punctul
apendicular Mac Burney şi lombele sunt nedureroase.
- la examenul cu valve se constată leucoree mucopurulentă abundentă Vaginul este
eritematos. Iar glera cervicală este opacă, uneori chiar purulentă.
- la tuşeul vaginal se identifică elementele majore de diagnostic clinic: durere la
palparea corpului uterin şi la mobilizarea colului uterin. Lojele anexiale sunt foarte
sensibile şi se constată o împăstare dureroasă. Uneori se poate palpa o masă tumorală,
greu delimitabilă şi dureroasă.
- 5.Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării
fiecăreia din ele.
-testele serologice:
Hemoleucograma, formula leucocitară, Proteina C reactivă, β-HCG
- unde în caz de BIP vom depista o leucocitoză cu un VSH mărit cu deviere spre
stînga, la fel putem depista PCR mare. Aceste date pot fi persistente și în apendicită
acută.
Bilanț bacteriologic: bilanț complet al MST (serologii pentru Chlamidia,
Mycoplasma, gonoree, HIV, sifilis RW-VDRL, hepatită B și C)
- Sediment urinar și examen bacteriologic al urinii
- Cultura vaginală și cervicală
- Hemocultura (T>38,5°C)

-examinarea secrețiilor vaginale: unde în caz de BIP ar trebui să persiste leucocite,

dar în cazul apendicitei acute și sarcinii extrauterine- nu.
-examinările bacteriologice: datorită acestei examinări nu putem determina cu
siguranță care este egentul cauzal, caci poate fi polietiologică, dar putem afirma
implicarea unui agent cu transmitere sexuală care ar fi provocat inflamația.
 - efectuarea uroculturii sau determinarea nivelului beta-HCG seric: constituie
investigaţii utile pentru excluderea celor mai frecvente boli care necesită diagnostic
diferenţial cu BIP: sarcina extrauterină şi infecţia urinară înaltă.
- 6.Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării
fiecăreia din ele.
Investigații imagistice:
Ecografia pelvină (unde în caz de BIP se va depista în regiunea anexelor pe stânga o
formațiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține
lichid turbid, cu rezistență redusă la flux la eco Doppler)
Radiografia și ecografia abdominala ( pentru a exclude diagnosticul de apendicită
sau sarcină extrauterină)
Celioscopie (standard de aur în diagnosticul BIP)

Investigații invazive:
Laparoscopia: este indicată și este considerate standartul de aur în diagnosticul și
tratamentul maselor anexiale de natură inflamatorie. Deci laparoscopic noi vom putea
cu certituine să stabilim diagnosticul final prin vizualizarea organelor necesare și tot
odata să excludem diagnosticul de sarcină extrauterină și apendicită, dacă prin
investigațiile făcute anterior nu suntem siguri)
Puncția de sac Douglas: se face în cazul în care s-a depistat ecografic o colecţie
lichidiană şi permite stabilirea naturii acesteia, efectuarea de analize citologice şi
bacteriologice
7.Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
Deci, cu siguranță conform criteriilor obligatorii și majore persistente în descrierea
cazului și datorită examinărilor ginecologice și imagistice putem cu certitudine să
afirmăm că diagnosticul este de Bola Inflamatorie Pelvină( anexită pe stînga în
acutizare).
8.Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.
1. Este benefic ca pacienta să posede repaus la pat, ca să evite diseminarea procesului
sau durerile insuportabile la nivelul inferior al bazinului.
2. Ar trebui să se alimenteze cu alimente bogate în vitamine, proteine, de a exclude
alimentele bogate în lipide, în glucide.
3. Hidratarea la fel este un punct important în succesul tratamentului, de aceea este
bine venit de a consuma cit mai multe lichide.
4. Pe lingă toate acestea ar fi bine, odihnă, și controlul annual la medical de familie
pentru monitorizarea functiilor vitale.
- 9.Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
Obiectivele principale ale tratamentului pot fi structurate pe patru linii:
- controlul infecţiei
- ameliorarea acuzelor
- prevenirea complicaţiilor pe termen lung (alterare structurală tubară)
- eradicarea tuturor focarelor de infecţie (în special Chlamidiene respectiv
Gonococice)
Internare de urgență în serviciul de ginecologie, repaos la pat
- Tratamentul medicamentos preoperator urmăreşte următoarele obiective:
a) punerea în repaus şi decomprimarea tubului digestiv (aspiraţie nazogastrică)
 b) reechilibrarea hidrică, electrolitică şi energetică: glucoză, ser fiziologic, Ringer, etc.
c) prevenirea şi combaterea insuficienţei respiratorii acute (oxigenoterapie, aspirarea
secreţiilor nazo-traheale, tapotaj toracic).
- Tratament etiologic: bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală probabilistă, sinergică,
bactericidă, cu spectru larg de acțiune, activă împotriva gonococului și chlamidia,
adaptată secundar la antibiogramă, cu trecere la administrare per os după 48 ore de
apirexie.
Exemplu: cefalosporină de generația III (Ceftriaxone IM 1g/zi) +Doxycyclină (100mg
2x/zi )+ Metronidazol (500mg 2x/zi);
amoxicillină și acid clavulonic: Augmentin 1 g x3 ori/zi + Fluorchinolonă: Ofloxacină
200 mg x 2 ori/zi.
- Tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamol), antispastice, antialgice
- Tratamentul chirurgical: anexectomie/histerectomie cu anexectomie, lavajul cavităţii
peritoneale şi drenaj(celioscopie/laparotomie).

!!! În cazul dat, pacienta nu are alte boli somatice asociate, se începe cu tratamentul
medicamentos dar dacă nu se rezolvă, trecem la tratament chirurgical.
În cazul cînd este vorba de gravitate severă, se recurge imediat la intervenție
chirurgicală. Tratamentul medical se bazează în primul rând pe antibioterapie
(Ofloxacină, Doxiciclină,Clindamicină, Metronidazol), pe plan secund aflându-se
analgeticele , antinflamatoarele şi anticoncepţionalele. Antibioterapia este demarată pe
criterii empirice, avînd ca obiectiv acoperirea unui spectru bacterian cât mai larg, care
să includă obligator N. gonorheaea, Chlamidia trachomatis, micoplasmele genitale sau
flora bacteriană endogenă implicată în vaginozele bacteriene.

10.Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Regim parenteral A: Doxacilină 100 mg i.v. sau p.o. 2x/zi

D.t.d. N28
sau Cefotetan 2g i.v. 2x/zi sau Cefoxitin 2g i.v. de 4x/zi.
Regim parenteral B: Clindamicin 900 mg i.v. de 3x/zi + Gentamicin 2mg/kg i.v. sau i.m.
(doza de încărcare) urmat de 1.5 mg/kg de 3x/zi.
Tranziţia de la terapia parenterală la cea orală se face după 24h de la ameliorarea clinică şi se
recurge fie la Doxaciclină 100 mg p.o. 2x/zi sau Clindamicină 450 mg p.o. 4x/zi. până la
completarea a 14 zile de tratament.
Parametrii principali prin care se monitorizează răspunsul la tratament sunt: 1. rezoluţia
febrei în 36h (deobicei sub 24h); 2. dispariţia semnelor de iritaţie peritoneală respectiv,
diminuarea marcată a sensibilităţii locale în 36h; 3. normalizarea numărului leucocitelor în
48h (deobicei sub 24h)