SCID – Fișă de Evaluare Data: _____________

Pacient: __________________________________ Trimitere: ___________________________________

Date demografice / Istoric familial și socio-profesional

Data nașterii: Status Marital:
Locul nașterii: __ căsătorit/ă sau în concubinaj
Familia de origine (parinti, frati, surori, relatiile cu __ văduv/ă
acestia): __ divorțat/ă sau căsătorie anulată
__ separat/ă
Care au fost persoanele importante în copilărie? __ niciodată căsătorit/ă

Cu cine locuiți? În ce tip de locuință trăiți?

Sunteți căsătorit/ă? Aveți copii? DA - Câți și ce vârstă au?

Cât timp ați fost căsătorit/ă? Familia actuală și relațiile cu aceasta:

De câte ori ați fost căsătorit/ă?

Ce studii aveți? Profesie și locuri de munca:

Dacă nu a reușit să termine o etapă începută:

De ce ați abandonat? Întotdeuna ați avut această ocupație?

La ora actuală sunteți angajat/ă? (și plătit/ă pentru

A existat o perioadă când ați fost în imposibilitatea de munca prestată?)
a lucra sau de a merge la școală? NU – Din ce motiv? Când ați lucrat ultima dată?

DA – Lucrați cu program redus sau întreg? Câte ore

lucrați într-o săptămână obișnuită? De ce lucrați cu
program redus și nu întreg?

Care a fost cea mai lungă perioadă în care ați lucrat

într-un singur loc?

1
Cum vă descurcați în prezent?
Permis de conducere/ portarma Categoria:
Accidente:
Istoricul medical
Care este motivul prezentării actuale? (Care este
problema cea mai importantă cu care vă confruntați?
Probleme medicale (operatii, boli, tratamente):
Luați în prezent medicamente, vitamine sau suplimente A existat o perioadă în care Dvs sau altcineva v-ați
alimentare (altele decât cele menționate deja)
Apetit alimentar
Înălțimea:
Greutatea:
Probleme medicale la membrii familiei:
Dacă prezintă o dizabilitate: Primiți ajutor pentru
dizabilitatea Dvs? De ce aveți această dizabilitate?
Probleme legale:
Ați fost vreodată arestat/ă, urmărit/ă penal sau ați avut
probleme cu justiția?
Când a început să se manifeste această problemă, ce
evenimente se produceau în viața Dvs?
Probleme psihiatrice:
Ați fost vreodată internat într-un spital de psihiatrie?
gândit că ar trebui să apelați la un psihiatru datorită
sentimentelor sau acțiunilor Dvs?
A mai fost și altceva? (de obicei oamenii nu se
internează la psihiatrie doar pentru că sunt
obosiți/nervoși/”cuvintele pacientului”)
Somnul
Probleme psihiatrice la membrii familiei:
2
Istoricul consumului de substante / Dependențe
Tutun Alcool
Cafea Droguri
Băuturi energizante În compania cui consumați alcool/droguri?

Ați primit vreodată ajutor medical pentru probleme cu DA - Care a fost motivul? Ce tratament/e ați primit?
alcoolul sau cu drogurile? Când s-a întâmplat acest lucru?

Ați participat vreodată la grupuri de auto-ajutor cum ar DA - Care a fost motivul? Când s-a întâmplat acest
fi Alcoolicii Anonimi, etc.? lucru?
Ați consumat cantități mari de alcool sau droguri o
perioadă lungă de timp?

Ideație și comportament suicidar

Ați dorit vreodată să nu mai trăiți sau să vă puteți culca DA – Ați avut astfel de gânduri în ultima săptămână?
și să nu vă mai treziți? Inclusiv azi?

V-ați gândit la modalitatea de a pune în practică DA – Ce ați întreprins în acest scop?

(plan)?

Ați încercat vreodată să vă luați viața?
V-ați provocat vreodată suferință fizică în mod
intenționat?
Dacă au existat mai multe tentative: Care dintre
tentative a avut cele mai grave consecințe medicale? (a
necesitat spitalizare, terapie intensivă, etc.)
Ați avut o tentativă în ultima săptămână? Inclusiv azi?

Imaginea despre sine

Cum v-ați descrie ca persoană? (înainte de... în cazul Cum credeți că v-ar descrie alte persoane? (așa cum
unui diagnostic de TP, etc.) erați înainte de...)

3
Istoricul social
Cum este viata Dvs. Sociala? (prieteni, durata Relatii conflictuale? (familiale, sociale, profesionale)
relațiilor, etc.)

Timp liber
Cum vă petreceți timpul liber? Cu cine vă petreceți timpul liber?

Planuri de viitor
Personale, familiale? Profesionale?

Altele?

Alte probleme actuale (ultima lună)

Ați avut probleme în ultima lună? Ce dispoziție ați avut?

Consum de substante? Cât de mult ați băut în ultima lună?

În ultima lună ați consumat droguri?

Somnul? Apetit alimentar?

Dacă este cazul: Ați luat mai mult din medicația

prescrisă sau ați întrerupt-o mai devreme?
Dacă este internat/ă: De când sunteți internat/ă? Dacă ambulatoriu: De când veniți la
clinică/cabinet/ambulatoriu?
Surse de obținere a informatiei: Durata interviului: ____________
___ Pacient
___ Familie/Prieteni/Colegi
___ Cadre medicale
___ Documente medicale

Cod DSM-5 Cod ICD-10