Unitatea medicală: ____________________SRL Unitatea medicală: ____________________SRL

Adresa:, Adresa:,
Telefon: _______ Telefon: _______

Angajare | | Examen medical periodic | x | Adaptare | | Angajare | | Examen medical periodic | x | Adaptare | |
Reluarea muncii | | Supraveghere speciala | | Alte | | Reluarea muncii | | Supraveghere speciala | | Alte | |
MEDICINA MUNCII MEDICINA MUNCII
FIŞĂ DE APTITUDINE NR. 34460 FIŞĂ DE APTITUDINE NR. 34460
(un exemplar se trimite la angajator, unul se înmânează angajatului) (un exemplar se trimite la angajator, unul se înmânează angajatului)

Angajator: SC _________________ SRL Angajator: SC ___________________________ SRL

Adresa: ________________________________, Iasi, Iaşi Adresa: ____________________________________, Iasi, Iaşi
Telefon: ____________ Fax: Telefon: ____________ Fax:
Nume: ___________________ Prenume: ____________ Nume: _____________________ Prenume: __________
CNP: 0000000000000 CNP: _______________________
Ocupaţie/funcţie: ___________________ Locul de muncă: ____________ Ocupaţie/funcţie: __________________ Locul de muncă: _________________

AVIZ MEDICAL: RECOMANDĂRI (unde este cazul):

AVIZ MEDICAL: RECOMANDĂRI (unde este cazul):

| | Apt REPAUS VOCAL, EVITA EFORTUL REPAUS VOCAL, EVITA EFORTUL

VOCAL SI EXPUNEREA LA MEDIUL
| x | Apt condiţionat
UMED, RECE, CU ALERGENI
| | Inapt temporar REVINE LA 6 LUNI CU ACTE
MEDICALE PENTRU REEVALUARE
| | Inapt
Medic de medicina muncii
Data: 04-11-2019 _______________________
| | Apt VOCAL SI EXPUNEREA LA MEDIUL
| x | Apt condiţionat UMED, RECE, CU ALERGENI
REVINE LA 6 LUNI CU ACTE
| | Inapt temporar MEDICALE PENTRU REEVALUARE
| | Inapt
Medic de medicina muncii
Data: 04-11-2019 _________________________

Data următorului Data următorului

examen medical: 04-05-2020 examen medical: 04-05-2020

Generat cu Qmedical (www.qmedical.ro). Copyright © 2009-2019 Inspire Software Matrix SRL Generat cu Qmedical (www.qmedical.ro). Copyright © 2009-2019 Inspire Software Matrix SRL