33.

OSTEOMIELITA ACUTĂ ȘI CRONICĂ

- osteomielita acută sau cronică e consecința infecției osului și a măduvei cu germeni
piogeni ajunși la acest nivel pe cale hematogenă
- osteomielita postraumatică sau osteita definește infecția produsă prin inocularea
directă exogenă cu germeni piogeni : în fracturi deschise / traumatisme sau în urma
unor intervenții chirurgicale (iatrogenă)
- osteomielita poste fi specifică (sifilitică, TBC) sau nespecifică
- caracteristicile infecțiilor osoase :
o din cauza spațiului inextensibil, infecția progresează prin canalele haversiene
către cavitatea medulară și spațiul subperiostal
o decolează periostul, distruge vascularizația endostală și periostală
o osul e interesat secundar fiind distrus de enzime proteolitice, necrozat ca urmare
a afectării vascularizației, decalcifiat prin inactivitate și hiperemie
o prin devascularizare apar sechestre care mențin infecția din cauza penetrabilității
minime a antibioticelor
- factorii favorizanți sau de protecție :
o statusul pacientului – malnutriția cu albumine < 3,4g/dl ți limfopenie sub 1500
o statusul imunologic al celor 3 linii de apărare (PMN, imunitatea umorală și
celulară) – frecvent infecții cu Pseudomonas la narcomani, DZ, boli
hematologice, după chimioterapie, după splenectomie etc
o factori care țin de actul chirurgical : dezinfecția tegumentară, condițiile sălii de
operație (flux laminar, presiune negativă etc), antibioterapia profilactică

Clasificarea Cierny-Mader a OM
- criteriul anatomic : extinderea infecției la nivelul osului
o stadiu I – OM medulară
o stadiu II – OM superficială
o stadiu III – OM localizată
o stadiu IV – OM difuză
- criteriul fiziologic : statusul pacientului
o clasa A = pacient sănătos cu răspuns normal la infecție
o clasa B = pacient fără răspuns normal : Bs = răspuns sistemic compromis
(malnutriție, DZ, imunosupresia, deficiențe imune); Bl = răspuns local compromis
(limfedem cronic, arterită, fibroză post-iradiere, neuropatii, tabagism); Bls =
ambele răspunsuri compromise
o clasa C = pacienții la care tratamentul înrăutățește starea actuală
(simptomatologie minimă sau cele în care tratamentul necesar e atât de extensiv
încât riscul său depășește riscul infecției)
o implicațiile acestei clasificări – pentru tratamentul extensiv implicând rezecții-
reconstrucții pacienții din clasa B trebuie convertiți la A, iar cei din C nu trebuie
tratați

1
 OSTEOMIELITA ACUTĂ
- cea mai frecventă formă de infecție a osului, de obicei cu diseminare hematogenă; sau
exogenă; mai frecvent în prezența factorilor favorizanți
- survine frecvent la copii; în funcție de vârstă distribuția e bimodală cu 2 vârfuri : înainte
de 2 ani și între 8-12 ani
- punctul de plecare e frecvent metafiza oaselor lungi cu creștere rapidă (75% - tibie sau
femur); însămânțarea se face prin embolizarea septică a a. nutritive a osului sau a unei
ramuri = afectarea circulației vaselor de calibru mic arteriole sau capilare; localizarea
metafizară e favorizată de circulația lentă a sângelui la acest nivel și numărul mare da
vase situate metafizar în vecinătatea plăcii epifizare; după însămânțare apare o necroză
ischemică locală a osului , cu abcedare; pe măsură ce abcesul crește în dimensiuni –
crește presiunea intramedulară = ischemie corticală, de unde posibilitatea ajungerii
puroiului în spațiul subperiostal cu formarea unui abces la acest nivel; netratat acest
abces subperiostal formează sechestre extensive = cu evoluție spre OM cronică
- la copiii sub 2 ani există vase sanguine care unesc metafiza cu epifiza = infecția se poate
extinde direct la epifiză; cortexul metafizar subțire e ușor penetrat = apar abcese
subperiostale fără extindere diafizară; deoarece diafiza e rar interesată nu apar
sechestre, cronicizarea e rară; prin afectarea cartilajului de conjugare – apar angulări
sau scurtări (înccetinirea creșterii)
- la copiii peste 2 ani cortexul metafizar e mai gros = acționează ca o barieră împotriva
diseminării epifizare = infecția se extinde diafizar cu sechestrare și cronicizare
- după închiderea cartilajelor de creștere, OM hematogenă e rară – mai frecvent
localizată la nivelul corpurilor vertebrale cu evoluție lentă, fără sechestre dar cu fracturi
pe os patologic
- extinderea la nivel articular : frecventă sub 2 ani prin vasele metafizo-epifizare și la
adulți prin lipsa cartilajului de creștere; la copii frecvent afectat e șoldul, dar și
genunchiul, humerusul proximal, radiusul proximal, fibula distală
- etiologie : cel mai frecvent implicat e stafilococul aureu (60-90% din OM copiilor mari și
adulților); bacterii Gram negative (Pseudomonas) mai frecvente la narcomani, afectări
vertebrale la adulți; streptococul B și E. coli mai frecvenți la copilul mic (nu mai frecvenți
ca stafilococul); haemophilus influenzae;

Diagnostic clinic
- anamneză : infecția cutanată / ORL
- debut : poate fi dominat de semnele infecției generale sau / și cele ale localizării osoase:
o febră : poate lipsi la copiii mici, vârstnici, imunodeprimați
o durerea : localizată la nivelul extremității unui os lung legată frecvent de un
traumatism recent; determină impotență funcțională cu atitudine antalgică;
o obiectiv : fără modificări locale la inspecție; la palpare durere vie transfixiantă
o în această fază hemocultura poate fi pozitivă (rar)
- perioada de stare :
o apare la 2-3 zile de la debut

2
 o semnele generale persistă, cele locale se modifică = supurația se exteriorizează =
durerea spontană intensă cu accentuare nocturnă domină simptomatologia fiind
însoțită de semnele celsiene locale – tegument infiltrat, roșu, edemațiat, cald,
circulație venoasă aparentă; FĂRĂ adenopatie regională
o după 2-3 zile se poate palpa abcesul subperiostal fluctuent / renitent cu semne
de supurație din ce în ce mai evidente
- forme clinice :
o forma toxică : rară dar foarte gravă; semne de șoc toxico-septic = pacientul e
apatic, facies plumburiu, buze arse, ochi încercănați; febră scăzută discordantă
cu pulsul tahicardic, slab bătut, extremități reci; semnele locale sunt reduse /
absente; hemocultura e pozitivă; fără antibioterapie agresivă / reechilibrarea
precoce = deces
o forma septico-pioemică : frecvent întâlnită; debut zgomotos cu febră mare (pâna
la 41°), frison, alterare marcată a stării generale, facies vultuous, deshidratare
(limbă arsă, buze prăjite), delir; durere; reapariția febrei mari + frison după o
perioadă de remisiune = noi determinări osoase / viscerale; fără tratament
adecvat = deces
o forma rezolutivă : evoluție extrem de favorabilă după începerea tratamentului
o forma prelungită : evoluție inițial favorabilă sub tratament; apoi se reactivează
cu tendință la cronicizare
o OM sugarului : diagnostic la debut dificil - fără febră mare (38° de obicei), fără
dureri mari; rar se cronicizează; semne locale prezente (frecvent nu mișcă
membrul afectat când e suspendat de axile), tulburări digestive; evoluție cu
abcese, artrite); cea mai frecventă localizare e femurul; se poate complica cu
luxație de șold = imobilizare în AB 45°, flexie 15° și RI
o OM adultului – debut polimorf; evoluție frecventă spre cronicizare
o OM cu localizări particulare (vertebrală, iliacă, ischion și pubis)
Diagnostic paraclinic
- radiologic :
o Rx simplă : la debut fără modificări; în perioada de stare odată cu apariția
abcesului periostal și semnelor locale – modificarea conturului și transparenței
părților moi; modificările osoase apar la 10-12 zile : osteoliză metafizară sau
diafizară și reacție periostală; tardiv sechele și eburnarea osului
o Scintigrafia cu Tc99 fosfat, Galiu citrat sau Indiu 111 = e pozitivă la 24-48h la 90-
95% din cazuri
o CT / RMN – informații suplimentare
- Laborator :
o hemoculturi pozitive la 50% din pacienți
o leucocite normale sau crescute, VSH crescut, PCR crescut (indică răspunsul fazei
acute de apărare; indică evoluția – se normalizează mult mai rpd comparativ cu
VSH)
o examen bacteriologic din lichidul de puncție subperiostală / medulară

3
 Evoluție : evoluția spontană e spre fistulizare dar cu recidive frecvente; după drenajul
spontan sau chirurgical al focarului osteomielitic, evoluează spre vindecare sau cronicizare
Complicații :
- artrita mai ales în cazul metafizelor intraarticulare
- fractura pe os patologic (osteoliză + rezistența scăzută a osului nou format)
- luxația pe teren patologic mai ales la sugar (artrită de șold)
- metastaze septice secundare viscerale sau seroase : frecvent în formele septico-
pioemice; mai frecvent pericard, plămân, pleură
- tulburări de creștere : scurtări ,angulări
Diagnostic diferențial :
- RAA (dureri articulare nu metafizare), artrite supurate (dureri articulare, mobilitate
redusă articulară, epanșamentul articular apare mai precoce), abcese, flegmoane,
erizipel, sarcom Ewing, fracturi / decolări epifizare fără deplasare

TRATAMENT
- principiile Nade : 1. antibioterapie e eficientă înainte de formarea puroiului; 2.
antibioterapia nu sterilizează țesuturile avasculare sau abcesele = puroiul și sechestrele
se elimină chirurgical; eliminarea; 3. dacă intervenția chirugicală e eficientă,
antibiterapia ar trebuie să prevină recidivele, deci se poate închide per primam plaga; 4.
chirurgia nu trebuie să afecteze suplimentar vascularizația; 5. Antibioterapie
postooperator
- antibioterapia :
o înainte de antibioterape : puncția și hemoculturi
o tratament antibiotic i.v minim 2s; durează 4-6s în total, cu dozarea antibioticului
in vivo și evaluarea capacității bactericide a serului
o se începe pe baza datelor statistice / teoretice apoi e adaptată pe baza ABG

4
- imobilizarea focarului infecțios : are ca scop scăderea activității musculare și implicit a
fluxului sanguin în terotoriul respectiv; durată variabilă în funcție de evoluție
- tratamentul chirurgical :
o e necesar dacă există puroi sau sechestre
o obligatoriu dacă după 24-48 de antibioterapie fenomenele nu cedează
o se evacuează puroiul, sechestrele prin foraje cortico-medulare la copii mici, sau
fereastră corticală la restul
o principiile Nade
o postoperator antibioterapie până la 6s; + imobilizare gipsată

OSTEOMIELITA SUBACUTĂ HEMATOGENĂ

- comparativ cu cea acută, are un debut mai insidios, manifestări clinice reduse -durere
dar fără semne generale, ceea ce face diagnosticul mai dificil; de obicei diagnosticul e
pus la 2s sau mai târziu
- apare în caz de imunitate crescută, germeni cu virulență scăzută, antibioterapie precoce

5
- leucocite normale, VSH crește doar la 50%, culturile sunt pozitive doar în 60% din cazuri
- radiologic greu de diferențiat de o tumoare
- diagnosticul se pune de obicei pe biopsie (diag dif cu tumorile) sau culturi
- mai frecvent incriminați : stafilococul aureu sau epidermidis

OSTEOMIELITA CRONICĂ
- poate evolua cronic de la început sau apare secundar unei osteomielite acute
- anatomie patologică :
o sechestre osoase învelite de os neoformat și părți moi compromise cu fistule
o canalele haversiene sunt obturate de depozite proteice și țesut cicatricial
o periostul e îngroșat
o prezența focarelor avasculare face ca antibioterapia să fie ineficientă
o frecvent apar infecții secundare = culturile din fistulă diferă de cele profunde
- infecție foarte greu de eradicat complet = frecvent rămân zone de necroză+os+bacterii =
sechestre care întrețin infecția; reacția de limitare a infecției prin înconjurarea țesut
reactiv și inflamator (cu os / părți moi) = involucrum
- cât drenajul infecției prin fistule e suficient semnele clinice sunt reduse; când nu mai e
suficient = reacutizare

Diagnostic clinic
- OM cronică de la început se caracterizează prin faptul că infecția osoasă nu e precedată
de debutul zgomotos al celei acute; durerea e simptomul principal, semnele infecțioase
sunt reduse sau absente; reacutizare = simptomatologia OM acute cu semne generale
infecțioase și locale; diagnosticul e stabilit în general paraclinic (biopsie)
Forme clinice :
- OMC hiperostozantă (sclerozantă) Garré
o rară; localizată frecvent la femur și tibie, mai ales la adolescenți la tibie
o se caracterizează prin hiperostoză periferică determinată de o reacție
exuberantă de osificare periostală = osul e îngroșat, dens; în unele cazuri pot
apărea și sechestre (necroză; în forma pură Garré nu există sechestre)
o sunt implicate bacterii cu virulență scăzută
o dureri moderate, intermitente; tumefacție osoasă cu extindere ulterioară
o VSH crescut, culturi frecvent negative; radiologic – reacția periostală cu
îngroșarea și densificarea osului; CT, scintigrafie; diagnostic - biopsie
o Tratament – trepanare / chiuretaj / antiioterapie
o diagnostic diferențial – tumori (în special osteom osteoid), b. Paget
- Abcesul central Brodie
o colecție supurată, închistată în centrul osului, separată de părțile moi; se
prezintă ca o cavitate metafizară sau diafizară cu reacție periostală redusă și
scleroză marginală (radiologic)
o mai frecvent la tineri la oasele membrului inferior (frecvent tibie)

6
 o de obicei e unic; simptomul principal e durerea intermitentă și ușoară la început;
crește rapid în intensitate, cuprind întreg osul, se exacerbează nocturn, nu e
calmată de antialgicele obișnuite; tumefacție osoasă în localizările superficiale
o în 50% din cazuri e implicat stafilococul; diagnostic diferențial cu tumorile, TBC
- OMC albuminoasă / abcesul osifluent
o – rară; determinată de un stafilococ cu virulență scăzută
o evoluție clinică discretă; localizată subperiostal
o aspectul colecției e de albuș de ou; diag dif cu sarcomul Ewing
- OMC postraumatică
o după fracturi deschise, plăgi înțepate (Pseudomonas) etc sau iatrogenă
o diagnosticul se bazează pe anamneză, prezența unei fistule cronice secretante, a
unor ulcerații (plăgi superficiale atone); reacutizări – exacerbarea
simptomatologiei ca în acută
- OMC recurentă multifocală : debut insidios, caracter recidivant; leziuni asimetrice,
bilaterale frecvent metafizare; tratament frecvent ineficient
- OMC stadiul rezidual : semne clinice absente; osul e sclerotic, cu rezistență și
vascularizație redusă, părți moi cicatrizate; se tratează diformitățile, plastii de părți moi
Diagnostic paraclinic
- Radiologic + biopsie (obligatorie) + CT/RMN + scintigrafie + laborator

TRATAMENT
- excizia țesutului necrotic și a sechestrelor = DEBRIDARE
o scopul e transformarea unei plăgi necrozate, hipoxice, infectate într-o plagă
viabilă vascularizată propice pentru antibioterapie
o planning corect : Rx, CT / RMN, fistulografie
o injectare de albastru de metil în fistule
o țesutul moale necrozat e ușor de recunoscut – nu sângerează când e tăiat și are
aspect diferit de cel din jur; mușchiul necrozat / neviabil (cei 4 C – fr deschisă); se
înlătură hematomul care e considerat necrotic
o osul viabil e identificat prin punctele de sângerare de la nivelul osteoanelor; osul
necrozat se înlătură prin rezecție; se poate practica prin sechestrectomie,
fereastră corticală, rezecție în bloc, deperiostare, se deschide canalul medular în
ambele sensuri (chiuretaj, alezaj – atenție la necroza termică – afectează
suplimentar vascularizația)
o la copii se amână sechestrectomia până există involucrum suficient pentru
stabilitatea mecanică
o în cazul osteitei postraumatice cronice – cel mai frecvent corp străin găsit e
implantul de fixare internă; atâta timp cât asigură stabilitatea e lăsat pe loc
- stabilizarea fracturilor asociate sau a neconsolidărilor
o FE / tijă centromedulară / ORIF cu plăci : vezi pseudartroze infectate

7
 o în cazul rezecțiilor în bloc care duc la apariția defectelor segmentare, stabilitatea
poate fi obținută prin FE în distracție (Ilizarov), grefă spongioasă (Papineau,
Papineau închis sau grefa spongioasă postero-letarală) sau grefă vascularizată
o Tehnica Papineau folosește grefă spongioasă :
 Etapa I : excizie + debridare; stabilizare cu FE / tijă; se repetă la 5-7 zile
până la apariția țesutului de granulație
 Etapa II : grefare spongioasă din creastă, eventual plastie musculară
pentru vascularizare grefelor
 Etapa III : acoperire tegumentară – orice variantă
- acoperirea cu părți moi : 3 moduri : sutură primară, transfer muscular local, transfer
liber de părți moi; de obicei numai prin lambouri musculare
- tratamentul spațiului mort =spațiul care rămâne în plagă după închiderea acesteia :
o prin transfer de țesut (la fel ca pentru închiderea plăgii și acoperirea osului)
o ocuparea spațiului mort cu perle de ciment sau spațiator absorbant
o grefă spongioasă
- antibioterapia
- oxigenoterapie hiperbară / vacuum /

+ localizări specifice