23.

FRACTURILE EXTREMITĂȚII DISTALE ALE FEMURULUI

- interesează epifiza distală, metafiza și porțiunea distală a diafizei până la 12-15cm
deasupra condililor femurali
- la joncțiunea diafizei cu metafiza femurală, femurul prezintă 2 condili; anterior între cei
2 condili e suprafața articulară cu rotula; posterior – fosa intercondiliană
- condilul lateral e mai mare (mai larg); suprafața exterioară e aproape plată și prezintă un
epicondil lateral (pe care se inseră LCE)
- condilul medial e mai lung și se extinde distal mai mult decât cel lateral; suprafața
exterioară e convexă, prezintă un epicondil (inserția LCI); pe suprafața proximală
medială prezintă tuberculul adductorului (inserția adductorului mare)
- normal articulația genunchiului e paralelă cu solul; axul anatomic (între diafiza femurală
și axa articulației genunchiului) e de 9° (7-11°)
- mm : anterior – cvadricepsul femural (vast lateral, medial, intermediar, pătratul
femural); posterior – m. gastrocnemian medial și lateral (origine – suprafața posterioară
a condililor)
- a. femurală trece în fosa poplitee prin hiatusul adductorului mare cam la 10 cm
deasupra articulației genunchiului

Etiopatogenie
- reprezintă cam 7% din fracturile femurului
- frecvent la tineri în urma unor traumatisme de energie înaltă și la vârstnici cu
osteoporoză
- mecanism de producere :
o indirect (frecvent) – încărcare axială cu accentuarea curburilor femurului (sdr
tabloului de bord); se poate asocia cu torsionare (spiroide); fracturi unicondiliene
– valg / var forțat
o direct cu interesare importantă a părților moi

Anatomie patologică
- deplasarea e determinată de inserțiile adductorilor și gemenilor
Clasificarea anatomo-patologică :
- fracturi supracondiliene (extraarticulare) : transverse / oblice / spiroide / cominutive
o traiectul e de obicei oblic în jos și înainte
o frecvent prin hiperextensie, mai rar hiperflexie
o fragmentul proximal deplasat anterior poate perfora fundul de sac cvadricipital
(=hemartroză importantă); în traumatisme puternice perforează tendonul
cvadricepsului și tegumentul = fr deschisă
o fragmentul distal e deplasat posterior (gemeni), în RE și var; poate leza pachetul
vasculonervos
- fracturi supra și inter-condiliene :
o traiect în T, Y, V

1
 o frecvent, fragmentul diafizar pătrunde între cei 2 condili pe care îi dislocă lateral
în porțiunea lor superioară (inferior rămân apropiați datorită lig încrucișate)
- diafizo-metafizo-epifizare :
o frecvent în politraumatisme; au cel puțin un traiect articular, de regulă
intercondilian
- unicondiliene :
o fracturi-separare cu fragmentul condilian ascensionat și basculat posterior,
gamba fiind în var/valg în funcție de condilul afectat

Clasificare
Neer :
- tip I : fracturi cu minimă deplasare
- tip II : fracturi cu deplasarea condililor IIA – medială; IIB – laterală
- tip III : supra și intercondiliene cominutive

Seinsheimer : (fracturile din ultimii 3,5 cm distali ai femurului)

- tip I : fără deplasare (sub 2mm)
- tip II : fracturi supracondiliene (extensie metafizară fără traiect intercondilian)
o IIA – cu 2 părți
o II B – cominutive
- tip III : traiect intercondilian
o IIIA – condil medial separat
o IIIB – condil lateral separat
o IIIC – ambii condili separați între ei și de diafiză
- tip IV : fracturi articulare care merg în afara fosei intercondiliene (suprafața articulară a
condililor)
o IVA – condil medial
o IVB – condil lateral
o IVC – cominutivă (fractura articulară complexă)

Gerard (fracturile diafizo-metafizo-epifizară)

- Tip I : cominutive, dar care mai pot fi reduse (fragmente mari)
- Tip II : explozie osoasă care nu mai pot fi reduse anatomic

AO / OTA – cea mai utilă și folosită

- femur 3, distal 3
o A – extraarticulare
 A1 – simple (2 părți)
 A2 – cu fragment intermediar
 A3 – cominutive
o B – parțial articulare (unicondiliene)
 B1 – condil lateral (în plan sagital)
 B2 – condil medial (în plan sagital)

2
  B3 – în plan frontal (Hoffa)
o C – complet articulare (bicondiliene / supra și intercondiliene)
 C1 – simplă articulară și simplă metafizară (T, Y)
 C2 – simplă articulară și cominutivă metafizară
 C3 – multifragmentară articulară

Diagnostic clinic
- durere vie accentuată de palpare sau mobilizarea genunchiului
- impotență funcțională totală
- tumefacția regiunii cu mărirea diamterului transversal și AP al genunchiului
- echimoza regiunii poplitee
- revărsat intraarticular voluminos, în tensiune moderată
- scurtarea coapsei cu RE a gambei și piciorului (supracondiliene și diafizo-metafizo-
epifizare); scurtarea se reface la tracținea în ax
- deviație în var / valg în fracturile unicondiliene
- obligatoriu status vascular / neurologic
- se poate palpa uneori fragmentul proximal ascensionat
Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP + L; Rx oblică la 45° pentru fracturile cmplexe articulare
- CT – orice fractură articulară
- leziuni vasculare asociate – arteriografie

Evoluție. Prognostic
- fracturi grave, grevate de numeroase complicații precoce și tardive
- dacă se obține o bună reducere consolidează în apx 3 luni
- frecvent complicații

Complicații
Imediate – frecvente și grave
- fractura deschisă :
o 5-10% din fracturile supracondiliene
o frecvent deschiderea e antero-lateral, proximal de rotulă (cu lezarea m
cvadriceps sau a tendonului său) determinată de fragmentul proximal (mai puțin
gravă decât cea produsă din afară înăuntru de către un agent vulnerant)
o tip I, II, III A – merge ORIF imediat (se închide incizia, se acoperă articulația și
MOS, deschiderea inițială se lasă deschisă); restul FE temporar
- leziuni vasculare – rare 2%;
o compresiune prin hemartroză importantă sau contuzie, ruptură
o pentru a exclude o compresiune vasculară (prin hemartroză sau capetele osoase)
– tracțiune în axul gambei – dacă pulsul reapare = compresiune
o arteriografie
- leziuni nervoase – n. peronier comun

3
 - lezarea fundului de sa cvadricipital (deschiderea articulației) de către fragmentul
proximal
- leziuni meniscale și ligamentare (în fracturile supra și intercondiliene)
Precoce – embolia grăsoasă, accidente tromboembolice, în special TEP
Tardive
Generale - consecutive decubitului prelungit : escare, infecții urinare / respiratorii,
decompensarea unor afecțiuni preexistente
Locale :
- pseudartroza :
o e rară la nivelul femurului distal cu excepția fracturilor tip B AO/OTA – traiecte
verticale greu de fixat suficient de stabil pentru forțele de forfecare de la acest
nivel, fragmente distale prost vascularizate – tratament : reluarea ORIF –fixare
transarticulară cu șuruburi Herbert
o pseudartrozele în fracturile supra și intercondiliene; de obicei focarul
intercondilian se vindecă – pseudartroză metafizară (fractura tip C e acum o
fractură tip A) – se reia fixarea cu lama placă condiliană, DCS, placă anatomică cu
șuruburi interfragmentare; de obicei nu e nevoie de grefe – pseudartrozele
metafizare fiind frecvent hipertrofice – au nevoie doar de stabilitate; dacă se
fixează corespunzător la 6-8s avem consolidare
o mobilitatea genunchiului e esențială pentru vindecarea unei fracturi
supracondiliene sau a unei osteotomii !!!!!!!!!
o o situație specială – pseudartroză + redoare de genunchi; degeaba se tratează
doar pseudartroza, fixarea nu va ține (genunchiul blocat face ca fragmentul distal
să fie mult mai lung = se modifică centrul de G și implicit forțele care acționează);
se tratează astfel și redoarea – artroliză și cvadricepsoplastie (Judet???)
- calusul vicios :
o frecvent după tratament ortopedic, sau chirurgical când nu se obține reducerea
sau fixarea nu e stabilă
o frecvent determină deformări în plan frontal sau AP
o cele în plan AP – duc la deformare în recurvatum cu limitarea flexiei sau în
flexum cu limitarea extensiei; în general sunt bine tolerate; tratament –
osteotomie intrafocală de obicei de închidere; dacă nu merge – de deschidere
o cele în plan frontal – valgus / varus (frecvent cu fragment distal în varus) sunt
foarte greu tolerate : osteotomii de axare la nivelul epifizei femurale distale
(pentru orizontalizarea interliniului articular)
o scurtarea – până la 2 cm e relativ bine tolerată; tratament – osteotomie
intramedulară sau tehnici de distracție lentă pe tijă (Ilizarov)
- complicații septice : osteită , pseudartroză septică, artrită cronică septică; tratament –
doar dacă infecția e persistentă se scoate MOS înainte ca osul să se remodeleze și să
capete stabilitate mecanică; asanări repetate cu debridări largi; sunt complicații
redutabile; sunt urmate de redori de genunchi, anchiloze; se poate ajunge la amputații
- osteoartrită postraumatică – secundară fracturilor articulare sau celor extraarticulare cu
deformare în varus

4
- redoare de genunchi – cel mai bun tratament – prevenția; după ORIF mobilizarea
imediată a genunchiului sau imobilizare scurtă în flexie (extensia se câștigă mai ușor);
tratament – mobilizare pasivă sub anestezie (rar merge); procedee deschise – artrolize,
cvadricepsoplastii
TRATAMENT
Conservator / ortopedic
- rar indicat în prezent
- indicațiile relative sunt : pacienții cu risc crescut anestezic, pacienți paraplegici /
tetraplegici, fracturi fără deplasare sau fracturi impactate stabile, fracturi intens
cominutive sau pe osteoporoză severă (la care prin intervenția chirurgicală nu se poate
obține cât de cât stabilitatea fracturii)
- la cele fără deplasare / stabile – imobilizare pelvi-podală 6-8s, cu recuperare articulară
prudentă; sprijinul e permis la 3 luni
- la cele cu deplasare instabile – extensie continuă transcheletică transtuberozitară
(unghiul atelei Braun-Böhler se pune la nivelul fracturii NU la nivelul genunchiului –
reduce bascula posterioară) 6-12 s (Rx control săptămânal pentru corectarea greutății /
poziționare)urmată de imobilizare gipsată 6-8s; unii autori sugerează imobilizarea mai
rapidă – la 2-3s;

Chirurgical
- de elecție
- obiective (ca la orice fractură articulară) – reducerea anatomică a suprafeței articulare,
refacerea axului piciorului
- abord :
o frecvent abord lateral standard (excepție fracturile izolate ale condilului medial)
sau mai degrabă abord antero-lateral (ca alternativă la cel lateral; avantaje – nu
e necesară osteotomia tuberozitară, dar necesită disecția vastului intermediar –
risc de aderențe între acesta și femur)
o abord lateral modificat (fracturi tip C3)
o abord lateral minim invaziv (LISS, plăci blocate condiliene, DCS)
o abord medial (fracturi tip B2 / B3, sau C3 când e necesară a 2-a placă)
- mai întâi se reface suprafața articulară, apoi se fixează la diafiză, ultima etapă fiind
aprecierea necesității grefei
- metode de OS :
o OS cu șuruburi :
 în majoritatea cazurilor se folosesc adițional altor metode de OS
 există cazuri la care se folosesc numai șuruburi : fracturile tip B fără
cominuție la tineri cu stoc osos bun
 se folosesc ca buttress sau pentru compresiune interfragmentară (ex –
într-o fractură unicondiliană, după obținerea reducerii anatomice, se
fixează fractura cu 2 șuruburi de compresiune perpendiculare pe focar;
totuși în cazul unei încărcări angulare există tendița de apariție a unor
forțe de forfecare la nivelul fracturii; un șurub buttress se opune acestei
tendințe; acest șurub cu șaibă e fixat în fragmentul proximal intact la
5
 apexul fracturii, astfel încât șaiba să acopere vârful fragmentului distal);
totuși un șurub buttress nu poate fi folosit decât în cazul unui traiect
fracturar simplu și stoc osos bun. Dacă nu avem aceste condiții, mai bine
se folosește o placă buttress

 în majoritatea fracturilor tip C, reducerea anatomică a suprafeței se face

cu șuruburi transversale interfragmentare de compresiune (fără
compresiune dacă există cominuție intercondiliană
 de obicei șuruburile sunt convergente pentru a nu interfera cu MOS
suplimentar (DCS, tije, plăci etc) și a nu penetra notchul sau șantul patelar
 la pacienții cu fracturi de condil în plan frontal + traiect intercondilian în
jurul capetelor șuruburilor se poate face un cerclaj în 8 pentru
stabilizarea suplimentară; se mai adaugă și un șurub interfragmentar
îngropat (countersunk) în plan sagital (vezi mai sus)
- OS cu placă :
o lama-placă (95°)
 necesită introducere adecvată în 3 planuri simultan; necesită minim 4cm
din condili fără cominuție deasupra notchului
 se bazează pe faptul că alinierea anatomică a articulației genunchiului în
plan frontal față de corticala laterală femurală e de 95° => dacă se
plasează paralel cu suprafața articulară = reducere anatomică
 mai dificil e de poziționat placa în celelalte planuri (se pune o broșă K prin
suprafața articulară distală, și una anterior pe suprafața articulară cu
patela; a 3-a broșă se pune paralel cu prima în plan frontal, și cu a 2-a în
plan transvers = aici se intriduce lama-placă)
o DCS
 unghi de 95°
 avantaje – tehnica op ușoară, lag-screwul poate face compresiune
intercondiliană, după plasarea șurubului se mai poate corecta flexia-
extensia (comparativ cu lama-placă), se poate pune și minim invaziv
(placă separată de șurub)

6
  dezavantaje – dislocă o cantitate mare de os, doar lag-screwul nu asigură
control rotațional (de aceea e obligatoriu ca măcar unul din șuruburile
distale să treacă prin fragmentul distal pe lângă lag-screw); la fel ca lama
placă necesită minim 4 cm fără cominuție
 atenție la plasarea șuruburilor pentru reducerea articulară dacă folosim
DCS – proximal de lag screw și să nu jeneze placa
 broșa ghid : în plan frontal (Rx AP) – trebuie să fie paralelă cu suprafața
articulară, în plan transvers – perpendiculară pe suprafața laterală a
condilului lateral
 alezaj cu 10mm mai puțin decât broșa-ghid, șurub cu 5-10mm mai imic
decât reamer-ul folosit (se asigură astfel compresiunea și îngroparea
șurubului
 lungimea plăcii – minim 8 corticale în fragmentul proximal (4 șuruburi)
o plăcile condiliene neblocate buttress
 utile în fracturile intens cominutive (C3) când celelalte mijloace de OS cu
unghi fix (DCS, lamă placă) pot deteriora reducerea articulară
 sunt anatomice
Plăcile blocate
o plăcile blocate simple
 unghi fix pentru fixarea șuruburilor
 acționează ca fixator intern; stabilitate angulară prin blocarea șuruburilor
în placă
 contact limitat – nu afectează periostul; utile în caz de osteoporoză
 dezavantaje – nu ajută la reducerea componentei nearticulare a fracturii,
ea trebuie menținută și fixată provizoriu înainte de fixarea plăcii; la
înșurubare nu se poate aprecia calitatea osului
o plăcile condiliene blocate
 cele mai bune – anatomice, combină utiizarea șuruburilor blocate la
unghi fix cu șuruburi normale (se poate aprecia și calitatea osului, fac
compresiune și ajută la fixarea componentei non-articulare)
o LISS :
 șuruburi unicorticale blocate care asigură stabiitate angulară
 permite inserția percutană a plăcii / șuruburilor
 lungimea – minim 4 șuruburi în fragmentul proximal / 4 distal
- OS cu tijă centromedulară :
o anterograd : - fracturile supracondiliene suficient de proximale cât să permită
blocajul cu 2 șuruburi distale; sau o fractură tip C cu componentă intercondiliană
fără deplasare sau simplă separare sagitală dacă componenta supracondiliană e
suficient de proximal (prima – reducerea articulară – OS cu șuruburisau se
menține temporar cu un clamp până după introducerea tijei; de preferat alezaj –
risc mai mic de deplasare); din cauza ruperii frecvente a tijelor în fracturile
distale de femur – se recomandă tije mai groase sau restricționarea sprijinului
până la apariția semnelor de consolidare; atenție la alezaj – conductorul trebuie

7
 să fie central – altfel – alezaj excentric al fragmentului distal = deplasare
secundară la introducerea tijei
o retrograd :
 avantaje – permite fixarea distală și intramedulară
 dezavantaje – agresiune la nivelul articulației, artrită septică în caz de
infecție
 genunchi în flexie 45°; abord prin transpatelar / parapatelar intern /
extern
 cu alezaj sau fără (obligatoriu – fragmentul distal în caz de componenta
intercondiliană – scade riscul deplasării secundare la introducerea tijei)
 pct de intrare – anterior de LIP sau Rx - apexul liniei Blumensaat
(marginea suprafeței articulare patelo-femurale) sau unde centrul
canalului medular se proiectează pe notch în 2 incidențe ortogonale
 vf tijei se îngroapă pentru a nu produce impingement patelar
 minim 2 șuruburi distal; apoi se corectează rotația și lungimea
 lungimea tijei – blocajul proximal la nivelul micului trohanter (zona cu risc
neuro-vascular redus)

Fixator extern
- comparativ cu gamba sau pumnul, coapsa nu tolerează bine FE
- de obicei ca soluție temporară – politraumatizați, fracturi deschise cu leziuni importante
de părți moi; excepțional definitiv (Ilizarov)
- de obicei monoplan – pini lateral sau anterolateral în femur și anterior în tibie (2 cu 2
sunt suficienți)

Tratamentul în funcție de tipul fracturii :

A / extraarticulare :
- obiective – corectarea lungimii, rotației, angulației + fixare stabilă
- A1, 2, 3 – ORIF sau CRIF cu DCS (4 cm!!), lamă-placă, placă blocată (simplă, condiliană,
LISS) frecvent OS cu tijă anterogradă sau retrogradă (avantaje – păstrează hematomul
fracturar, nu dezinseră mușchii; dezavantaje – fixare mai puțin rigidă; 15% cazuri se rup)
blocată obligatoriu cu 2 șuruburi distal (previne deplasarea în plan sagital);
- Postoperator – fixare stabilă mobilizare imediată, sprijin la 4-6 s; dacă nu la 3 luni

B / parțial articulare / unicondiliene

- doar ORIF
- B1 – abord lateral / artrotomie antero-laterală / ORIF cu 2 șuruburi interfragmentare de
compresiune (de spongie mari)(temporar fixare cu broșe); dacă fractura are extensie
metafizară proximală sau diafizară distală se adaugă șurub (os bun) / placă buttress (la
toți pacienții cu stoc osos redus; DCP – LP 4.5mm mulată sau placă în T)
- B2 – abord medial; în rest ca B1
- B3 / Hoffa – abord medial / lateral în funcție de condilul afectat; ORIF cu șuruburi
antero-posterioare imediat adiacent de suprafața articulară și perpendicular pe focar; în

8
 unele cazuri e necesară introducerea șuruburilor prin suprafața articulară (se îngroapă –
șuruburi tip Herbert);
- foarte rar în fracturile unicondiliene fără deplasare – OS percutană cu șuruburi
- postoperator – mobilizare pasivă imediat; activă când tumefacția postoperatorie
dispare; la 2-3 zile – mobilizare cu cârje/ cadru – doar atinge solul fără sprijin; fără sprijin
8(parțial) – 12 s(complet); la bătrâni ghips la 2 s pt a descărca compartimentul afectat ;
se menține 8-10s

C / complet articulare
- reducerea suprafeței articulare e prima (ORIF cu șuruburi)
- obligatoriu fixare rigidă
- C1 : componenta intraarticulară – ORIF cu șuruburi; extraarticulară – ORIF cu lamă placă
(4cm !!) / DCS / placă blocată / tija anterogradă sau retrogradă;
- C2 : la fel ca C1
- C3 :
o componenta intraarticulară – ORIF cu șuruburi; extraarticulară – ORIF cu lamă
placă / DCS / placă blocată / tija retrogradă foarte rar poate fi folosită
o cea mai complexă fractură de femur;
o important să nu micșorăm suprafața articulară femurală distală
- în C1-C2 cu minimă deplasare : poate merge și CRIF de preferat cu LISS / placă blocată
sau tijă A / R
- C1,2 cu deplasare semnificativă și C3 : de preferat LISS / placă blocată
- Postoperator – mobilizare imediată activă/pasivă; fără sprijin 2-3 luni până la
consolidare

Complicații ale tratamentului chirurgical :

Degradarea MOS
- cauze : stoc osos prost, complianță redusă a pacientului în ceea ce privește recuperarea,
defect de tehnică
- + vezi mai sus