Cadru nosologic

Boală ulceroasă cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune plurifactorială, cronică, cu
perioade de acutizări, caracterizată prin prezenţa craterului ulceros
Date epidemiologice
Prevalenţa ulcerului în decursul vieţii a fost estimată la 5-10%. În populaţia HP-pozitivă, prevalenţa
ulcerului este de cca 4-10 ori mai mare decât în populaţia HP- negativă, fiind estimată la 10-20 %.
Etiologie
· Infecţia cu Helicobacter pylori
UD - peste 90 % sunt HP pozitive
UG – peste 70% sunt HP pozitive
· AINS
o Reprezintă cauza cea mai fecventă de ulcer la pacienţii HP-negativi
o Aproximativ 25% dintre pacienţii care consuma cronic AINS dezvoltă UD sau UG
o Corticosteroizii administraţi singular nu cresc riscul de UG
o Asocierea corticosteroizi + AINS cresc riscul de UG
· Status hipersecretor
o Frecvenţa de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor
o Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison )
o Neoplazia multiplă endocrină (MEN-I )
o Hiperplazia antrală a celulelor G
o Mastocitoza sistemică
o Leucemia bazofilică
· Ulcer de stres
o Arsuri
o Traumatisme cranio-cerebrale
o Postchirurgicale
· Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatică, BPOC, transplant de organ
· Cauze rare: radioterapie abdominală, chimioterapie, consum de cocaină
Diagnostic
Diagnosticul ulcerului este fundamentat pe următoarele metode :
· Anamneza şi examenul clinic
· Examenul radiologic
· Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii
Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii (gastroscopia) reprezintă „standardul de
aur”, fiind o metodă cu sensibilitate/specificitate superioară examenului radiologic.
Permite prelevare de endobiopsii şi teste rapide pentru detecţia infecţiei cu HP
ULCERUL REFRACTAR /RECIDIVANT
Ulcerele (UG, UD ) sunt refractare atunci când vindecarea nu este evidentă după 8-12 săpt. de
tratament .
Complicaţii
· Hemoragia digestivă - cea mai frecventă, 15% dintre pacienţi
· Perforaţia: prevalenţa - 7 %
· Stenoza : prevalenţa - 2 %
Tratament
Obiective:
· Dispariţia şi ameliorarea simptomatologiei
· Prevenirea complicaţiilor
· Profilaxia recidivelor
Posibilităţi terapeutice:
· Medicamentoasă
· Endoscopică – destinată complicaţiilor
· Chirurgicală – în caz de ulcer refractar sau complicaţii
Tratamentul medicamentos cuprinde următoarele etape :
· Terapia antisecretoare
· Eradicarea infecţiei cu H. pylori
· Tratamentul ulcerului indus de AINs
· Tratamentul asociat sindromului Zollinger – Ellison
1.Terapia antisecretorie
Inhibiţia secreţiei acide joacă un rol decisiv în terapia ulcerului, indiferent de etiologia acestuia.
Scopul terapiei: accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase
Terapia de atac Recomandările terapeutice actuale:
Clase medicamentoase / Doza / Administrare / Perioada
Inhibitorii pompei de protoni
· Omeprazol 40 mg
· Pantoprazol 40 mg
· Esomeprazol 40 mg
· Lansoprazol 30 mg
Optim: doză unică dimineaţa înainte de masă / UD = 4 săpt / UG= 8 săpt.
Blocanti ai receptorilor H2
· Ranitidina 300 mg
· Nizatidina 400 mg
· Famotidina 40 mg
Optim: doză unică seara / UD = 4 săpt / UG= 8 săpt.
Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) reprezintă terapia de elecţie, optimă pentru terapia UD şi UG,
indiferent de etiologie.IPP determină cicatrizarea mai rapidă şi în proporţie mai mare a UG (cu 20
% la 4 săpt şi 40 % la 8 săpt ) comparativ cu antagoniştii receptorilor H2. Rata de cicatrizare a UD
la 4 săpt de terapie cu PPI este de 85-90 %.
Terapia de întreţinere Recomandările terapeutice actuale:
Clase medicamentoase / Doza / Administrare
Inhibitorii pompei de protoni
· Omeprazol 20 mg
· Pantoprazol 20 mg
· Esomeprazol 20 mg
· Lansoprazol 30 mg
Optim: doză unică dimineaţa înainte de masă
Blocanti ai receptorilor H2
· Ranitidina 150 mg
· Nizatidina 200 mg
· Famotidina 20 mg
Optim: doză unică seara
Sucralfat 2-3X1 gr
Rolul terapiei de întreţinere în UD şi UG a fost reconsiderat în ultimii ani deoarece în contextual
eradicării eficiente a infecţiei cu HP, recidiva este rară.
2.Terapia de eradicare a infecţiei HP
Toţi pacienţii cu UD sau UG la care s-a pus în evidenţă infecţia cu H. pylori trebuie supuşi terapiei
de eradicare.
Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind terapia de eradicare a infecţiei cu HP
prevede următorul regim terapeutic :
Tripla terapie :
· IPP (Omeprazol 2x20 mg, Pantoprazol 2x40 mg, Lansoprazol 2x30 mg, Esomeprazol
40mg)
asociat cu :
· Amoxicilină 2x1 g/zi + Claritromicină 2x500 mg/zi
· Metronidazol 2x500 mg /zi + Claritromicină 2x500 mg/zi
Durata: 7-10 zile
Cvadrupla terapie :
Citrat coloidal de bismut 4x120 mg /zi + Metronidazol 3x500 mg/zi + Tetraciclina 4x500 mg/zi +
IPP
Este indicată în cazul eşecului triplei terapii
3. Terapia ulcerului Indus de AINS
· Terapie antisecretorie – preparate şi doze ca în terapia de atac a UD şi UG
· Întreruperea tratamentului cu AINS
· Asocierea Misoprostol 3x200 mg/zi
· Profilaxia; utilizarea agenţilor antiinflamatori selectivi anti-COX2
4. Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger- Ellison
· PPI în doze duble până la obţinerea inhibiţiei acide complete când se poate reduce doza cu
50%
· Pacienţii trebuie evaluaţi la 6 luni cu ajustarea corespunzătoare a dozelor.

Ce este boala ulceroasa?

Ulcerul este o excavatie (crater) la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale (prima portiune a
intestinului). Boala ulceroasa se intilneste la orice virsta, dar incidenta maxima este la tineri.

Care sint cauzele ulcerului?

Stomacul secreta acid clorhidric si pepsina; in acelasi timp exista mecanisme de aparare ale
mucoasei impotriva agresiunii acide. Ulcerul apare printr-un dezechilibru intre agresiunea acida si
bariera antiacida (nu exista ulcer fara acid!). Implicati in aparitia ulcerului sunt: acidul clorhidric,
refluxul continutului duodenal in stomac, alcoolul, fumatul, stresul, unele medicamente
(antiinflamatoare de tipul aspirinei, diclofenacului, ketoprofenului, indometacinului, prednisonului).
In 1983 a fost descrisa bacteria Helicobacter pylori care a fost incriminata drept factor etiologic al
ulcerului.

Cind apare ulcerul?

Periodicitatea ulcerului consta in alternarea perioadelor lipsite de durere cu faze dureroase.
Perioadele ulceroase au de obicei caracter sezonier, fiind accentuate primavara si toamna. Riscul
de a dezvolta boala ulceroasa este de 2,5 ori mai mare la rudele de gradul I ale ulcerosilor.

Cum pot banui ca am ulcer?

Trebuie precizat faptul ca nu orice durere abdominala sugereaza ulcer. Discutia cu bolnavul
constituie elementul esential in stabilirea diagnosticului. Durerea ulceroasa are caractere tipice.
Localizarea durerii este de obicei epigastrica (in `cosul pieptului`); este de intensitate variabila, de
la arsura la torsiune. Una dintre caracteristicile importante este ritmicitatea durerii sau relatia cu
alimentatia (cunoscuta drept `mica periodiciate`). Cu cit ulcerul este situat mai aproape de esofag,
cu atit durerea apare mai precoce dupa masa: in cazul ulcerului gastric durerea apare dupa 30-60
de minute de la ingestia de alimente, in cazul ulcerului duodenal la 4-5 ore postprandial: in acest
caz durerea imbraca aspect de `foame dureroasa` si apare cel mai frecvent noaptea, trezind
pacientul din somn; acesta relateaza ameliorarea dupa ingestia de alimente. Durerea din ulcerul
duodenal spre deosebire de cea din gastrita de exemplu este singura durere abdominala care se
amelioreaza dupa ingestia de alimente, astfel bolnavul poate sa isi puna singur diagnosticul!
Durerile nu apar dimineata la trezire.
Alte simptome sunt: varsaturile (pot calma durerea, de aceea sunt provocate uneori voluntar de
catre bolnav) pirozisul, eructatiile, greturile, constipatia. Pofta de mincare este mentinuta sau chiar
crescuta.

Cum se poate confirma ulcerul?

1) Examen radiologic cu bariu (sensibilitate de 90 %) - avind ca semn caracteristic nisa, care
variaza de la citiva mm la citiva cm);
2) Endoscopia digestiva superioara - permitind prelevarea de biopsii, are avantajul cofirmarii
caracterului benign sau malign in cazul ulcerului gastric.

Se poate ulcerul complica?

Cea mai frecventa complicatie a ulcerului gastric sau duodenal este hemoragia digestiva care se
poate manifesta ca o singerare masiva: hematemeza (varsatura cu aspect de `zat de cafea` sau
singe proaspat) si melena (scaun `negru ca pacura`) care pot pune in pericol viata bolnavului; este
foarte important ca medicul sa instruiasca bolnavul ulceros sa se prezinte de urgenta la spital in
cazul aparitiei melenei. O alta complicatie este perforatia care genereaza peritonita acuta si
reprezinta o urgenta chirurgcala; pacientul resimte o durere epigastrica violenta, cu debut brusc,
agravata de orice miscare, inclusiv de respiratie. Stenoza pilorica (a orificiului dintre stomac si
duoden) este caracterizata prin varsaturi abundente (alimente consumate inainte cu 1-2 zile),
scadere in greutate, deshidratare.

Cum se trateaza ulcerul?

Masuri igieno-dietetice care privesc comportamentul alimentar si dieta:
Pacientul cu ulcer trebuie sa evite mesele abundente, recomandindu-se prinzuri reduse cantitativ
si frecvente (5-6/zi). Alimentatia ulcerosului trebuie sa fie completa, bogata in toate principiile
alimentare, cu evitarea consumului de alimente sau bauturi care cresc aciditatea gastrica (tot ce e
acru e si acid!): supa de carne, condimente, citrice, rosii, ceapa, bauturi carbogazoase, precum si
dulciurile concentrate consumate pe stomacul gol. In general, s-a renuntat la listele de alimente
recomandate sau interzise, bolnavul fiind sfatuit doar sa evite mincarurile care nu-i priesc.
Se recomanda excluderea fumatului si a consumului de alcool!

Masuri medicamentoase:
a) medicamente care scad secretia acida: de tipul inhibitorilor H2 (Famotidina, Nizatidina) sau
inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol, Pantoprazol);
b) medicamente care tamponeaza aciditatea - `pansamente gastrice` de tipul Dicarbocalm,
Maalox;
c) tratament antibiotic de eradicare a Helicobacter pylori (tripla asociere: Clarithromicina +
Amoxicilina timp de 7-10 zile, in asociere cu Omeprazol timp de 4 saptamini).

Medicul de famile are obligatia de a atrage atentia pacientilor ca medicamentele antiinflamatorii

(aspirirna, indometacin, diclofenac, ketoprofen) pot determina aparitia ulcerului, il pot agrava sau
pot provoca hemoargii masive)!