1

4.Tulburari de crestere si dezvoltare

//Incepe cu un video pus de ea, cu o fetita care are 1,3 m la 12 ani si 27 kg, care are o sora geamana
univitelina de inaltime normala. In continuare, am scris ce spune legat de clip//
Deci, o fetita de 12 ani e adusa de parinti ca e scunda. Primul lucru pe care-l facem e sa verificam daca chiar
e scunda, deci trebuie sa punem diagnosticul de sindrom. Nu va duceti mai departe cu diagnosticul, nu va repeziti sa
ziceti nanism hipofizar.
Pare sa aiba o statura scunda, armonioasa.

//Acum face o paranteza, spune chestii generale, nu legate de caz//

In perioada de copil mic predomina, in inaltimea corpului, capul si trunchiul; membrele sunt mai scurte.
Pe masura ce trece timpul si cresc, raporturile se modifica. //vedeti poza de la slide 2//
Anvergura bratelor este un parametru antropometric foarte important.
Practic, cresterea depinde de foarte multi factori, insa intarzierea in crestere inseamna, uneori, si intarziere in
modificarea acestor raporturi.
//Final paranteza//

Ce putem vedea la fetita din film e ca are niste raporturi cumva normale pt. varsta ei.

CRESTEREA: PROCES CONTINUU DIN VIATA INTRAUTERINA SI PANA LA MATURAREA SEXUALA COMPLETA

Cresterea staturala e dependenta de:

- factori genetici
- factori economici
- starea de sanatate
- factori nutritionali
- factori psihosociali

Factori implicati in cresterea intrauterina

A. Factorii materni
•Inaltimea mamei
•Numarul de sarcini
•Sexul fatului
•Boli cronice ale mamei
•Fumatul, alcoolul, droguri, medicamente (ex fenitoin)
•Infectii matene (toxoplasma, rubeola, CMV, HIV
•Tumori/malformatii uterine

B. Factorii fetali
•Insulina
•Epidermal growth factor
•Fibroblasm growth factor
•Oncogene

Factori implicati in cresterea postnatala

1. FACTORI ENDOCRINI
- Axa GH-IGF
- Hormonii tiroidieni
- Glucocorticoizii
- Hormonii sexuali
2. Factori genetici
3. Factori socioeconomici
4. Factori psihologici
5. Factori nutritionali
6. Boli cronice
 2

ETAPELE CRESTERII POSTNATALE

Aici vedem etapele cresterii. Viteza de crestere scade constant (evident, inaltimea tot creste pe masura ce
viteza de crestere scade). Avem cea mai mare viteza de crestere in perioada de mica copilarie.

Vedem un varf al vitezei de crestere la pubertate.

Hormonii sexuali au un efect sinergic cu toti hormonii si toti factorii care contribuie la crestere si, intr-o prima
faza, accelereaza cresterea; apoi, cresterea se termina. De ce se termina? Pt. ca estradiolul e responsabil de
inchiderea epifizelor cartilajelor de crestere.
Practic, hormonii sexuali accelereaza cresterea, dar o si opresc.

Pubertatea, fiziologic, apare cu vreo 2 ani mai tarziu la baieti fata de fete, ceea ce inseamna ca fetele isi
incheie cresterea mai rapid decat baietii, fenomen responsabil, in parte, de diferenta de inaltime medie dintre femei si
barbati. Mai mult, fetele fac varful asta de accelerare a cresterii la inceputul pubertatii, baietii il fac, de obicei, spre
sfarsitul pubertatii. Prin urmare, intre fete si baieti, statistic vorbind, sunt cam 2,5-3 ani de timp de crestere (in
favoarea baietilor) => diferentele de inaltime.

Vedeti ca si dupa pubertate mai e o crestere lenta, crestere care se termina pe la 19-20 ani, in medie, atunci
cand se inchid cartilajele de crestere.
Odata ce s-au inchis cartilajele de crestere, nu mai ai ce sa faci pt. a creste inaltimea unei persoane.

Pubertatea precoce:
Daca face pubertate mai devreme, intr-o prima faza va fi mai inalt decat cei de varsta lui. In final, va ramane
mai mic fata de medie, poate chiar sub potentialul genetic, pt. ca a avut pubertatea prea rapid.

Evaluarea dezvoltarii staturale

•Masurarea inaltimii + incadrarea in diagramele de crestere

•Evaluarea vitezei de crestere
•Masurarea proportiilor corporale
– anvergura bratelor
– distanta vertex-pube si pube-sol si a raportului dintre cele 2 valori
•Calcularea inaltimii medii parentale
•Determinarea varstei osoase
 3

Daca copilul nu sta in picioare, sunt niste stadiometre (Fig. 1) folosite pt. masurare. Trebuie folosit un aparat
bun, pt. ca o eroare de 2-3 cm, de ex., este importanta, putand fi echivalentul unei perioade de crestere de 6 luni.

O modalitate de a evalua cresterea e comparatia cu hartile de crestere (referintele de crestere).

In medicina, definirea normalului e de multe ori pe baze statistice, asa se face si in evaluarea staturii. Daca
parintii vin cu un copil si spun ca e prea mic, pe langa potentialul genetic (ilustrat mai jos, prin formula de
la ,,Corectie pt. inaltimea medie parentala’’), care este un interval destul de mare (exista un interval de aproape 20
cm in care poate sa fie, nu ne uitam doar la media aceea, la inaltimea estimata), trebuie sa comparam si cu copii
normali: aici se folosesc studii populationale, preferabil pt. populatia respectiva din care face parte copilul si-l
comparam cu media pt. varsta si sexul lui ca sa vedem daca e normal sau nu.
Astea sunt hartile de crestere americane. Se folosesc nu neaparat pt. a pune diagnosticul (sa spun daca
inaltimea lui e mica sau nu), ci ca sa urmaresc copilul.

Cum folosesti hartile: masori inaltimea copilului (cel putin o data pe an) ca sa ai un istoric al cresterii; daca
copilul s-a inscris printre cei mai mici de varsta lui si ramane, pe toata perioada lui de crestere, pe percentila lui (deci,
 4

pe linia aceea de crestere), e un copil sanatos, asa ii e felul. Daca, in schimb, el incepe de pe la 2 ani sa fie printre cei
mai inalti, apoi, de la 4 ani isi schimba de-odata canalul de crestere, s-a intamplat ceva. Si asta se vede, de exemplu,
la copiii cu astm bronsic, cand au inceput sa ia cortizon.

Evaluarea cresterii - scorul deviatiilor standard pentru inaltime

SDS pentru inaltime = (inaltimea actuala minus inaltimea medie pentru varsta si sex )/ SD inaltime pentru
varsta si sex

EXEMPLU:
Fata de 5 ani cu inaltime 98 cm
SDS inaltime= (98-109,61)/4= -2,9

Calculul deviatiei standard pt. fata din cazul clinic. La 12 ani, media (tabelul de mai sus) e de 150,11, iar
deviatia standard (SD) e 6,81. SDS = (130-150,11)/6.81 = -2,95 => inaltimea fetitei difera cu 2,95 deviatii standard
fata de media in functie de varsta si sex => are statura joasa => am pus diag. de sindrom (deci, trebuie sa merg mai
departe, sa caut cauza).

Ca sa pui diagnosticul de statura joasa, trebuie sa aiba cel putin 2 deviatii standard sub media
pt. varsta si sex.
La 2,5 SD esti sigur ca e statura joasa, dar de la 2 in jos e totusi suficient ca sa zici ca e statura joasa.

Evaluarea cresterii-corectie pentru inaltimea medie parentala

Calcularea inaltimii medii parentale:
Hbaieti= [(Hmama + 13 cm) + Htata]/2 +/- 10 cm
Hfete = [(Htata – 13 cm) + Hmama]/2

Inaltimea medie parentala=percentila 50 pentru familia respectiva

Aceasta formula ilustreaza potentialul genetic al copilului. De multe ori, ea este utilizata doar pt. a linisti
parintii, pt. a le spune ca, de fapt, nu e nimic in neregula cu copilul lor (//daca e exagerat de mic sau de mare,
 5

raportat la alti copii//), ci este copilul parintilor lui, deci seamana cu ei (nu poti sa scoti din parinti de 1,5-1,6 m un
copil de 2 m).

In acest caz, am calculat inaltimea medie parentala, iar copilul nu este pe percentila estimata a familiei, deci e
clar ca ceva nu e in regula. Cu alti parinti, insa, acelasi copil ar fi fost perfect normal (desenul de mai jos).
 6

Asta se numeste statura mica genetica. Deci, asa a mostentit.

Prin urmare, e foarte important sa luam in considerare toti factorii de mai sus pt. a aprecia si a pune
diagnosticul de statura joasa.

Pubertate precoce: copilul, de la 3 ani (cand era deja printre cei mai inalti de varsta lui), a iesit din grafic si, in
final, a ramas cu talie mica. A avut accelearea cresterii mai devreme, dar s-a si oprit mai devreme din crestere.
Nanism hipofizar: de la 2 ani a tot schimbat canalul de crestere, a scazut, a scazut; unde e sageata aia neagra
(la 6 ani) a fost diagnosticat si a inceput tratamentul; vedeti ca a recuperat apoi si s-a intors pe nivelul lui de potential
genetic. Asta e scopul tratamentului.

Evaluarea vitezei de crestere

 7

Cum calculam viteza de crestere? Avem nevoie de 2 inaltimi la cel putin 6 luni.
Exemplu: daca a crescut 1 cm in 6 luni => 2 cm/an.

De multe ori, copii nu au cresterea monitorizata bine. Daca imi vine un copil care pare sa aiba statura mica
genetica, prefer sa-l mai chem peste 6 luni, il mai masor o data si-i calculez si viteza de crestere. Daca viteza de
crestere e perfect normala, e clar ca este o statura mica genetica, deci e o varianta de normal.

Evaluarea cresterii-aprecierea proportiilor corporale

 8

Modificarile proportiilor corporale apar in sindroame genetice sau in mixedemul congenital.

Valorile normale ale diferentei anvergura bratelor-inaltime

Varsta Valoare
0-7 ani -3 cm
8-12 ani 0
14 ani +1 cm fete
+4 cm baieti
 9

AB scurta apare in displaziile scheletale

AB lunga apare in bolile cu gat, trunchi, membre inferioare scurte

Evaluarea cresterii - varsta osoasa

Varsta osoasa este un indiciu al varstei biologice (adica, care este adevaratul grad de maturare al
organismului). De ce ne folosim de asta? Pt. ca, pe parcursul cresterii, nucleii oaselor carpiene apar intr-o anumita
cronologie si ii comparam cu atlase si ne dam seama daca varsta osoasa corespunda cu varsta copilului.

1. Metoda Greulich and Pyle

Se face radiografie de mana non-dominanta (stanga, pt. dreptaci) si ne uitam la nucleii oaselor carpiene si
comparam cu imaginile din atlas.

De ex., pt. cazul nostru, fetita aceea de 12 ani ar putea avea o varsta osoasa de 9 ani, ceea ce ar insemna ca
ar avea si intarzierea varstei osoase.

Unii pacienti sunt pur si simplu intarziati concordant: au intarzierea inaltimii, au intarzierea varstei osoase. Altii
au diferente foarte mari, adica varsta osoasa e mult mai mult intarziata fata de varsta taliei, cum e in hipotrioidism.
Prin urmare, intotdeauna trebuie sa incepem cu diagnosticul de sindrom, si anume sa verificam daca intr-
adevar e o statura joasa sau nu. Nu ne apucam sa facem screening, sa facem dozari, sa cautam cauze in momentul in
care nu stim daca copilul e cu adevarat mic sau nu.

2. Metoda Tanner Whitehouse

 10

3. Evaluarea asistata computerizat

Statura mica
DEFINITIE: Deficit statural >2 DS fata de media corespunzatoare varstei cronologice
 11

Aici este o clasificare (mai sus), folosita mai mult pt. a intelege etiologia.
Exista variante de normal:
- statura mica familiala: de ex., copilul cu parinti scunzi are o statura mica, poate sa iasa din grafic cu 2
deviatii standard fata de populatia de referinta, dar e pe fond genetic (asta e mostenirea lui, e o varianta de normal).
Noi, cand definim normalul pe baze statistice, nu facem o definitie perfecta; intodeauna vor fi variante de normal si in
cei care sunt clasificati pe baze statistice ca fiind anormali
- intarzierea constitutionala a cresterii: este un copil care creste mai incet, dar face si pubertatea mai
tarziu => el va ajunge la o talie normala, pt. ca are mai mult timp sa creasca (creste mai incet, face pubertatea mai
tarziu, mai creste 1-2 ani fata de ceilalti si ii prinde din urma).

Apoi, exista variantele patologice:

1. Armonica (proportiie corpului sunt pastrate si sunt normale pt. varsta)
a) Statura mica care tine de factori prenatali (cauzele sunt in viata intra-uterina) :
- SGA (small for gestational age): copilul se naste la varsta gestationala corecta, dar e mic
- sindroamele dismorfice
- anomalii cromozomiale

b) Statura mica care tine de factori postnatali

- malnutritia: inseamna nu numai copilul din Africa Sub-Sahariana, ci si copilul cu intoleranta alimentara (daca
are o alergie la ceva, e ca si cum ar fi malnutrit, are acelasi efect).
- bolile cronice: orice boala cronica, orice boala sistemica, respiratorie, cei care fac infectii intercurente, boala
cardiaca, malformatie etc. restrictioneaza cresterea
- medicamente: cortizonul (chiar si in doze mici, sub forma inhalatorie, poate afecta cresterea)
- nanismul psihosocial: un exemplu e carenta afectiva (adica, copii din familii dezorganizate sau
institutionalizati; ei nu-si ating talia genetica din cauza deprivarii emotionale)
- cauzele endocrine

2. Dizarmonica (se pastreaza o proportie de tip infantil) :

a) Displazie scheletale:
- apar la piticii de la circ, de ex.
- ei au hormoni de crestere, au totul normal, cu exceptia receptorului din cartilajul de crestere care nu
raspunde (deci e o rezistenta a receptorului la valori normale ale hormonului)
- => membrele lor nu se dezvolta, iar ei pastreaza o proportie cu capul si trunchiul foarte mari, iar membrele
scurte.

b) Rahitismul
 12

Vedeti ca sunt foarte multe cauze de statura mica. Cauzele endocrine, pe care ne concentram noi, sunt o
minoritate de fapt. De-asta nu e bine, ca atunci cand vezi un copil mic, sa sari rapid cu diagnosticul de nanism
hipofizar. E statura mica!
De ca cautam totusi cauzele endocrine? Pentru ca avem tratament pt. ele si le putem rezolva.

Practic, in momentul in care avem un copil cu statura mica, exista un screening destul de extensiv pe cauze
non-endocrine, ceea ce ar insemna pediatrie generala, urmat abia dupa aceea de evaluarea cauzelor endocrine.

Vedeti in imaginea de mai sus cat de improbabila ar fi, dpdv statistic, cauza endocrina si, mai ales, defectul de
GH. Marea majoritate a pacientilor cu statura mica sunt variantele de normal (statura mica familiala si intarzierea
constitutionala a cresterii). Nanismul hipofizar (deficitul de hormon de crestere) e intr-o proportie de 2-3% la pacientii
cu statura mica, iar hipotiroidismul < 1%. Dar, ele merita cautate pt. ca avem tratament pt. ele.

ETIOLOGIA STATURII MICI-CAUZE ENDOCRINE

5% DIN PACIENTII CU STATURA JOASA AU CAUZE ENDOCRINE

•Anomaliile axei GH-IGF1 – spunem anomalii ale axei GH-IGF1, nu numai deficit de GH pt. ca exista situatii in
care GH e secretat in conditi normale, dar nu se produce IGF1 (deci, e o patologie de receptor)
•Hipotiroidismul
•Boala Cushing – exceptional de rara la copil, dar e o cauza frecventa de DD la copii. De ce ne gandim noi
atat de des la sdr. Cushing? Pt. ca avem foarte multi copii obezi si din cauza asta ajungem sa facem DD (foarte rar
ajungem sa punem diag. de sdr. Cushing endogen la copil, dar trebuie sa-l luam in DD pt. ca avem f. multi copii obezi
in ziua de azi). Care e diferenta, insa, dintre un copil obez care mananca mult si un copil obez care are Cushing?
Diferenta esentiala e inaltimea (aia cu Cushing endogen sunt mici pt. ca hipercortizolismul le afecteaza cresterea; iar
cei care sunt obezi doar pt. ca mananca mult sunt chiar, in general, ceva mai inalti decat ar indica potentialul lor
genetic, pt. ca au un suport nutritiv bogat si se dezvolta un pic mai mult).
Sa stiti ca si cel cu Cushing se ingrasa tot prin exces alimentar, deci nu exista boala care sa te-ngrase din aer.
Pur si simplu, cortizolul creste apetitul, mai ales pt. fainoase si dulciuri.
•Pubertatea precoce
•Pseudohipoparatiroidismul
•Anomaliile metabolismului vit D – duc la rahitism si au probleme de receptor scheletal? (44 :45)

Cum facem diferenta intre ele? O valoare importanta o are probabilitatea statistica. Nu o sa cautam sdr.
Cushing, pt. ca e unul din cele mai improbabile diagnostice si, daca n-ai niste indicii clinice, n-ai dc sa cauti mai
departe.
 13

Dintre cauzele endocrine, dupa ce le-am exclus pe cele non-endocrine (boli sistemice, medicamente etc.), ne
uitam la defecte ale axei GH-IGF1.

DEFICITUL DE HORMON DE CRESTERE LA COPIL

SUA:1 caz la 3480 copii si adolescenti 4-15 ani

1. DEFICITUL CONGENITAL DE GH
 14

-greutate si lungime la nastere percentila 5-10

-istoricul familial de statura joasa sau consangvinitatea (fie vin din comunitati izolate sau comunitati cu
anumite particularitati culturale / religioase -> comunitati ai caror membrii tind sa se casatoreasca mai frecvent intre
ei) pot sugera etiologie genetica
-nou-nascutii cu hipopituitarism: defecte de linie mediana, hipoglicemie, micropenis – deficitul de GH este, de
fapt, o forma de insuficienta hipofizara incompleta (daca e DOAR deficit de GH); dar, el poate asocia si alte deficite
hormonale si, practic, sunt cauzele genetice de insuf. hipofizara si anume defectele de linie mediana; pot sa aiba
hipoglicemie la nastere si micropenis

Deficitul congenital de GH-clinica

Deficit statural evident dupa virsta de 1 an
Nanism antropometric armonios
Acromicrie (extremitati mici, spre deosebire de termenul de ,,acroMEGALIE’’, care inseamna extremitati
mari), adipozitate cresuta, facies infantosenescent (pare un ,,copil batran’’), riduri fine, tegumente subtiri
Se pot asocia semne ale deficitelor celorlalti hormoni hipofizari
Inteligenta normala
Virsta osoasa intirziata

2. DEFICITUL DOBANDIT DE GH – apare ceva pe parcursul cresterii, care duce la deficitul de GH (traumatismele
craniene sunt cel mai frecvent incriminate, dar pot aparea si idiopatic)
> 6-12 luni: viteza de crestere redusa (viteza lui de crestere scade dramatic) →statura joasa
varsta osoasa intarziata
intarzierea eruptiei dentare, intarzierea inchiderii fontanelelor
greutate/inaltime crescuta,
adipozitate/masa musculara crescuta
uneori intarzierea dezvoltarii motorii
hipoplazie laringiana (voce subtire)
pubertate intarziata cu 3-7 ani

Evaluarea deficitului de GH
GH e un hormon de stres, el creste la nevoie si, din cauza asta, o dozare bazala nu prea are nicio valoare.
Atunci, in conditiile in care banuim un deficit de GH, facem teste de stimulare.

Teste pentru rezerva de GH

1.Farmacologice (insulina, clonidina, levodopa, arginina-GHRH, propranolol) – in practica, pe astea le folosim
(mai ales, testul la hipoglicemie provocata prin adm. de insulina i.v. si testul la clonidina)
2.Teste fiziologice (somn, efort fizic) – hormonul de crestere e stimulat de somnul profund (deci, ideea ca
somnul de dupa-amiaza e benefic pt. copii are un substrat) si de exercitiul fizic (atentie, ca daca depaseste limitele de
adaptabilitate ale copilului, devine un stres biologic si are efect contrar)

Testul de hipoglicemie provocata nu se face la copiii care au avut convulsii (fie ele si febrile), pt. ca
hipoglicemia poate fi trigger pt. convulsii. Nu dai propranolol sau clonidina la un copil cu probleme cardiace. Fiecare
test are indicatiile si CI lui si-l alegi in functie de istoricul copilului.

10% din copii nu raspund la un test de stimulare: pentru diagnostic sunt necesare 2 teste !!!
 15

Valoarea GH considerata corespunzatoare in testele de stimulare:>10 ng/ml

!!!Deci, trebuie sa am 2 teste de stimulare diferite la care hormonul de crestere nu a trecut peste
pragul de 10 ng/ml pt. a declara ca un copil are deficit de GH.
Si, ATENTIE, nu fac testul asta decat atunci cand am un copil cu statura joasa (nu ma apuc sa testez un copil
cu statura normala, pt. ca s-ar putea ca din intamplare sa iasa ca nu s-a stimulat GH si sa intru intr-o eroare de
diagnostic).

Alte teste cu rol in diagnosticul pozitiv al deficitului de GH :

a) Dozare IGF1 (scazut pt virsta,sex,stad Tanner) – adica, IGF1 trebuie judecat dupa varsta si sex pt. ca nu
am o valoare normala pt. toata lumea
b) Varsta osoasa cu 2 ani sub virsta cronologica (adica varsta efectiva a copilului)

!Dupa ce am diag. pozitiv de deficit de GH, adica IGF1 scazut + 1 test la care nu se stimuleaza GH sau
IGF1 normal + 2 teste diferite la care nu se stimuleaza GH, pot sa ma duc mai departe si fac investigatii
imagistice pt. a vedea etiologia deficitului GH (deci, nu ma apuca de RMN hipotalamo-hipofizar daca nu am deficit de
GH diagnosticat) .
c) Investigatii pentru stabilirea etiologiei – imagistice: TC, RMN
d) Investigatii pentru evidentierea altor deficite hormonale

Aici vedeti cam cum se fac testele astea si ce efecte adverse pot aparea in timpul testului.

Tratamentul nanismului hipofizar

Dupa ce am pus diagnosticul si am gasit o etiologice, urmeaza sa facem tratamentul etiologic. Daca am
gasit o cauza, cea mai de temut fiind o tumora in zona hipotalamo-hipofizara, atunci fac tratamentul etiologic.
Daca am deficit de GH idiopatic, nu am o cauza speciala, pot sa fac tratament de substitutie cu GH.

Substitutia hormonala
- pana in 1986 GH uman (boala Creutzfeld Jakob)
- GH recombinat: somatropin (191 aa)

Mod de administrare:
 16

•Subcutan 1 data/zi seara la culcare

•Doza variabila in functie de indicatie (ajustez doza astfel incat sa pastrez un IGF1 in limite normale)
- 0,025-0,05 mg/kg/zi copii, 0,025-0,1 mg/kgc/zi (adolescenti) inainte de inchiderea epifizelor

!Tratamentul de substitutie se face atata timp cat copilul e in crestere, chiar daca el a recuperat inaltimea,
deci tratam pana i se inchid cartilajele de crestere (pana la varsta osoasa de 15 ani).

Reactiile adverse ale tratamentului cu GH:

•Hipertensiune intracraniana
•Edeme
•Accentuarea scoliozei
•Ginecomastie
•Hiperglicemie
•Pseudotumor cerebri
•Alunecarea epifizei capului femural

Reactiile adverse sunt foarte rare, de obicei, pt. ca asta e un tratament substitutiv, e ceva ce copilul ar fi
trebuit sa aiba oricum. Mai dificil e cand dau tratament cu GH la un copil cu sdr. genetic (la Turner, de exemplu) sau
in alte situatii in care nu are deficit de GH, dar s-a vazut ca raspunde si trebuie sa dau doze mai mari, suprafiziologice.

Tratamentul cu GH-indicatii aprobate

Statura mica datorata secreţiei insuficiente de hormon de creştere la copii si adolescenti
Sindrom Prader-Willi
Statura mica in sindromului Turner, Noonan
Statura mica în insuficienţa renală cronică
Statura mica la copii cu înălţime mică născuţi mici pentru vârsta gestaţională (SGA)
Statura joasa idiopatica – cand am exclus toate cauzele si totusi copilul are statura joasa, pot sa-l tratez cu
GH.

In sdr. Prader-Willi pot sa aiba inaltime mica printr-un mecanism incomplet elucidat si dam GH. Dar, se
poate da tratam. de substitutie la acesti pacienti chiar si daca au inaltime normala pt. ca au adipozitate excesiva si
hipotonie excesiva, masa musculara scazuta, astfel incat tratamentul cu GH le imbunatateste compozitia corporala.
In sdr. Tuner si Noonan statura e mica nu din cauza lipsei de GH, ci din lipsa unei parti din cromozomul in
care e continuta o gena care determina statura finala, deci e un nanism genetic. Cu toate astea, s-a observat ca
raspund la doze suprafiziologice de GH. Evident ca nu raspund la fel de bine ca deficitul de hormon, dar se obtine o
talie finala mult mai buna decat ar avea in absenta tratam (in sdr. Turner, clasic se ajunge la 1,43 m) – se corecteaza
cu o deviatie standard, in medie, talia finala => castigul e important.

Nanismul Laron (rezistenta la GH)

Intra tot in tulburarile GH-IGF1.
Defecte la nivelul receptorului de GH sau postreceptor, cu transmitere autozomal recesiva.

//Caracteristici://
- GH crescut (raspunde la testul de stimulare), IGF scazut sau absent
- Nu raspund la tratamentul cu GH
- Raspund la administrarea de IGF1

Variante: defecte ale genei IGF1 sau ale receptorului de IGF1

Mixedemul congenital
E o cauza foarte rara de statura mica, mai rara decat deficitul de GH.

Mixedem congenital - cauze

•Displazii tiroidiene (agenezie sau hipoplazie)
•Dishormonogenezii
•Hipotiroidism secundar (deficit sau rezistenta la TSH, rezistenta la hh tiroidieni)
 17

•Deficit de iod
•Anticorpi materni (Trab blocanti, ATPO)

Semne clinice in mixedemul congenital

•La nastere: infiltrat, somnolent, tipat ragusit, macroglosie, cianoza, icter, hernie ombilicala, abdomen de
batracian
•Greutate si inaltime normale pana la 3 luni, apoi retard de crestere, intarziere psihomotorie – incepe sa
rateze reperele de dezvoltare neuromotorie (aceste repere sunt ceva de genul asta: la o anumita varsta, copilului
trebuie sa-i dipsara reflexele arhaice, la alta trebuie sa stea in sezut, la alta sa apuce obiecte, la alta sa inceapa sa
mearga in picioare; aceste repere sunt foarte multe in primul an de viata); exista o variabilitate destul de mare intre
copii dpdv al acestor repere dar, totusi, cand toate aceste repere incep sa intarziate, e un semnal de alarma si poate
sa atraga atentia asupra unui posibil mixedem congenital
•Daca tratamentul nu este instituit precoce – leziuni cerebrale ireversibile (un copil cu mixedem congenital nu
poate sta fara tratament mai mult de 6-7 luni, fara sa ramana cu leziuni definitive)

Caracteristicile deficitului statural din hipotiroidism

•Pot asocia retard mental
•Varsta osoasa intarziata
•Raport vertex-pube/pube-sol anormal de crescut pentru varsta cronologica
•Bradicardie, constipatie, raguseala, pubertate intarziata

Diagnosticul mixedemului congenital

•Screening neonatal – se face dozare de TSH in picatura uscata (se ia o picatura de sange din calcai, in
primele 2-3 luni, in maternitate)
•T4 < 6 μg/dL sau TSH > 25 mU/L
•Daca T4 si TSH au valori scazute posibil hipotiroidism secundar, posibila asociere a deficitului de GH =>
rechemam copilul peste 6 sapt, pt. ca hh. tiroidieni variaza foarte mult in primele saptamani de viata, cresterea lor
fiind o modalitate a copilului de a se adapta la mediul extern

Tratamentul mixedemului congenital

- Substitutie cu tiroxina, 10-15 μg/kg la sugar, 2-3 μg/kg la copiii mai mari

Alte cauze endocrine de statura mica

I. Pubertatea precoce
Pubertatea precoce este definita ca aparitia caracterelor sexuale secundare inainte de 7 ani la fete si 9 ani la
baieti
Statura mica apare prin debutul precoce al saltului statural pubertar si inchiderea precoce a cartilajelor de
crestere
Sunt copii inalti care se transforma in adulti scunzi

II. Sindromul Cushing

Sindromul Cushing este definit ca o combinatie a semnelor si simptomelor datorate excesului de
glucocorticoizi endogeni sau exogeni.

CAUZE:
1) hipersecretia ACTH de catre un adenom hipofizar/ectopic
2) hipersecretia de cortizol de catre un adenom sau carcinom adrenal

MANIFESTARI CLINICE:
Stoparea cresterii asociata cu crestere in greutate
Fata in luna plina
HTA
Pubertate intarziata
Vergeturi violacee
Excesul androgenilor poate duce la hirsutism, acnee, ingrosarea vocii

Spre deosebire de copilul care e obez doar pt. ca mananca mult, copilul cu Cushing are statura mica.

III. Pseudohipoparatiroidismul
 18

Prezinta manifestari clinice de hipoparatiroidism si valori crescute ale PTH

Cauzat de mutatii inactivatoare ala genei receptorului de PTH

MANIFESTARI CLINICE
Fata rotunda
Bradidactilie
Statura joasa
Obezitate
Metacarpiene 4 si 5 scurte
Calcificari subcutanate
Deformari osoase

IV. Rahitismul
Rahitismul este datorat deficitului de calciu sau fosfor, in general secundare deficitului de vitamina D.

CAUZE: aport alimentar redus, expunerea insuficienta la soare, malabsorbtie, alaptare exclusiva prelungita fara
suplimentare de vitamina D

Manifestari clinice:
genu varum
genu valgum la copii mai mari
Craniotabes (craniu moale)
Deformitati vertebrale si scheletale
Anomalii ale cresterii
Matanii costale (tumefierea artic costocondrale)
santul Harrison
Tendinta crescuta la fracturi
Dureri osoase
Slabiciune musculara
Anomalii dentare

V. Nanismul psihosocial
Sinonime: Nanism de deprivare emotionala/ materna
Intalnit la copiii din familii nefericite in care nevoile emotionale ale copilului sunt neglijate
Datorat unui hipopituitarism functional evidentiat prin nivel IGF1 scazut si raspuns GH necorespunzator
la testele de stimulare
Recuperare satisfacatoare a cresterii la plasarea copilului intr-un mediu mai putin stresant in care este ingrijit
cu dragoste si afectiune

ETIOLOGIA STATURII MICI-CAUZE NEENDOCRINE

-Statura mica idiopatica – am cautat toate cauzele si totusi are statura mica
-Statura mica secundara SGA
-Sindroame genetice ce se asociaza cu statura mica
-Displazii scheletice
-Afectiuni cronice

I. Statura mica idiopatica

- Cea mai frecventa cauza de statura mica (60-80%)
- Statura mica in absenta unei afecţiuni sistemice, endocrine, nutriţionale sau cromozomiale
- Cuprinde un grup heterogen de copii cu cauze neidentificate în prezent de statura joasă.
- Include copiii cu:
1.Statura joasa genetica (pt. ca exista situatii in care nu poti sa dovedesti ca e genetic, daca nu
cunosti parintii)
 19

2.Intirzierea constitutinala a cresterii si maturarii (destul de greu sa faci diferenta intre o statura joasa
idiopatica si cei care sunt asa constitutional)
3.Defectele heterozigote ale receptorului de GH (deci, un defect partial de raspuns al IGF1 la GH
normal)

Statura joasa genetica

- Istoric familial, insa fara intirzierea virstei osoase si fara pubertate intirziata.
- Inaltimea finala depinde de inaltimea medie parentala

Intarzierea constitutionala in crestere si maturare

- Varianta a normalului: incetinire a ritmului de dezvoltare
- Asociaza pubertate intirziata, istoric familial de pubertate intirziata si virsta osoasa intirziata
- Incetinire a ritmului de crestere progresiva, ce devine evidenta dupa 2 ani
- Inaltime finala sub cea predictionata

1 :04 :55 (slide 55, ala cu SGA)

Statura joasa la copiii SGA (small for gestational age)

SGA (small for gestational age)
Definitia: greutatea la nastere <2 500 g

 10% din nou-nascuti au SGA

 90% din nou-nascutii cu SGA recupereaza pina la virsta de 4 ani (restul raman in indicati de tratament cu GH,
dar nu se incepe mai devreme de 4 ani)
 Copiii cu SGA si statura joasa (>-2,5 DS) la virsta de 4 ani pot beneficia de tratament cu hormon de crestere
 Asociaza risc crescut de insulinorezistenta, toleranta alterata la glucoza, diabet zaharat si complicatii
cardiovasculare la virsta adulta, in special daca asociaza exces ponderal

Sindroamele genetice asociate cu statura mica

Sindromul Turner
Sindromul Noonan

Sindromul Prader Willi

Sindromul Laurence-Moon, Bardet-Bidle
Sindromul Down

1. Sindromul Turner
 Cariotip 45X0
 Statura joasa-cea mai frecventa manifestare clinica (95-100%) => orice fetita cu statura joasa trebuie testata
pt sd Turner
 Inaltime finala: 142-146 cm (in forma clasica)
 Alte manifestari : hipogonadism (absenta pubertatii) – ovarele sunt niste benzi fibroase, foliculii se pierd inca
de la nastere (insuficienta gonadala => amenoree primara); malformatii cardiace, renale si tiroidita
autoimuna
 Diagnosticul trebuie avut in vedere la toate fetele cu statura joasa fara o cauza evidenta sau cu statura joasa
raportata la familie care cresc intre percentilele 5 si 10 in prima decada de viata
 Inaltimea finala poate fi imbunatatita prin administrare de GH
 20

CAUZA STATURII JOASE IN SINDROMUL TURNER

SHOX=short stature homeobox-containing gene => haploinsuficienta acestei gene (faptul ca se afla doar intr-o
singura copie si nu in 2) duce la aceasta statura mica

Exista cazuri in care inaltimea nu e chiar atat de mica si pot face pubertatea, dar au rezerva foliculara redusa, deci va
avea o menopauza precoce (daca vrea copii, tb sa ii aiba cat mai repede).

2. Sindromul Down

Trisomia 21
 21

Cea mai frecventa cauza de statura joasa printre anomaliile cromozomiale

Cauza staturii joase: incomplet elucidata

3. Sindromul Prader-Willi

Anomalii la nivelul cromozomului 15 patern sau matern

Caracteristici: hipotonie la nou-nascut (chiar daca nu au statura joasa, tot se administreaza GH, pt compozitia
corporala), acromicrie, intirziere in dezvoltare, obezitate extrema
Cauza staturii joase: productie deficitara de GH datorata unei disfunctii hipotalamo-hipofizare

//GH la adulti, la insuficienta hipofizara, in principal se administreaza p imbunatatirea compozitiei corporale (cresterea
masei musculare). Asta e motivul pt care e folosit si ilicit, de sportivi sau in culturism, pt cresterea masei musculare.
In momentul in care dai GH la un om care are GH normal, riscurile sunt mult mai mari si, ca sa obtin efect, trebuie sa
se administreze doze mult mai mari.//

4. Osteocondrodisplaziile
 22

 Grup heterogen de afectiuni caracterizate prin defecte intrinseci la nivelul cartilajului si/sau osului
 Caracteristici comune:
1. Transmitere genetica
2. Anomalii ale formei si/sau dimensiunilor oaselor membrelor, coloanei, craniului
3. Anomalii radiologice ale oaselor
 Clinic: nanism dizarmonic (AB, US:LS, circumferinta craniana)
 Diagnostic; clinic si radiologic

5. Bolile cronice asociate cu statura joasa

 23

SCREENINGUL BOLII CELIACE TREBUIE EFECTUAT LA TOTI COPIII CU STATURA MICA !!!

EVALUAREA COPIILOR CU STATURA MICA

ISTORICUL SARCINII

 cresterea intrauterina (lungimea, greutatea la nastere)

 hipoxie sau alte traume la nastere
 toxine (fumat, alcool, medicamente, droguri)

ISTORIC GENERAL

 date despre alimentatie si venitul familiei

 boli cronice
 evaluare psihosociala

ISTORICUL CRESTERII

 Inaltimea si greutatea raportate la graficele de crestere

 Viteza de crestere

ISTORIC FAMILIAL

 inaltimea parintilor
 MPH
 tipul de dezvoltare pubertara a parintilor /fratilor

EXAMENUL FIZIC

 INALTIME
 GREUTATE
 24

 CIRCUMFERINTA CRANIANA
 PROPORTIILE CORPORALE
 STATUSUL PUBERTAR
 MANIFESTARI SUGESTIVE PENTRU DIVERSE SINDROAME

PARACLINIC - SCREENING

 HLG
 VSH
 IONOGRAMA
 PROTEINE TOTALE, A/G
 CALCEMIE, FOSFATEMIE, FOSFATAZA ALCALINA CREATININA
 EXAMEN DE URINA
 ANTI-TRANSGLUTAMINAZA TISULARA
 TSH, FREE T4
 IGF-I
 VARSTA OSOASA

PARACLINIC-ETAPA II

 CARIOTIP- la toate fetele cu statura joasa fara o cauza evidenta

 TESTE DE STIMULARE PENTRU GH- dupa excluderea altor cauze de statura mica cum ar fi hipotiroidismul,
bolile cronice, malnutritia si bolile genetice

Cauze de statura inalta

• Hiperstaturalitatea constitutionala
• Sindromul Marfan (statura inalta, arahnodactilie, hiperlaxitate articulara, subluxatie a cristalinului)
• Gigantismul pituitar – secretie de GH in exces inainte de inchiderea epifizelor (exista si gigantoacromegalie – au
apucat sa creasca si in inaltime si, dupa inchiderea cartilajelor de crestere, au crescut si extremitatile)
• Sindromul Klinefelter (exista o limita genetica, nu creste la nesfarsit)
• Hipertiroidismul
Diagnostic: se pune similar o deviatie standard <1:15>, + 2 deviatii standard pt varsta si sex; testele de supresie
sunt la fel ca in acromegalie, deci identificarea, diagnosticul si tratamentul sunt la fel ca in acromegalie

Continuarea cazului clinic (trebuie sa terminam sa vedem ce a avut fetita): Rx de sa turceasca nu e screening pt
patologia hipofizara (da multe rezultate fals negative, pt ca nu imi arata continutul hipofizar, imi arata doar semne
indirecte de adenom hipofizar). Asta se numeste Rx de craniu – profil, centrata pe saua turceasca //banuiesc ca arata
pe o poza// si a fost folosita inainte ca CT sa fie folosita ca investigatie imagistica screening pt patologia hipofizara in
mod eronat (era ieftina, dar dadea multe rezultate fals negative, pt ca, daca adenomul hipofizar nu modifica
structurile osoase, nu o sa il vad => poate fi facuta, daca vad ceva, f bine, daca nu, nu inseamna ca nu exista o
patlogie acolo). Dar, la fetita asta, era facuta: la saua turceasca, ne uitam de obicei daca are diametrul antero-
posterior marit, daca are contur dedublat sau intrerupt – practic in zona aia e hipofiza si se vede o zona radioopaca ce
corespunde unei calcificari => sugereaza un cranio- faringiom (e o tumora care face in 80% din cazuri calcificari, care
pot fi vizibile pe Rx simpla) – fetitia avea un cranio-faringiom de 4 cm (tumora supraselara). Fetita avea o sora
geamana (gemeni univitelini – identici => ar trebui sa creasca la fel, daca ei cresc in aceleasi conditii). Dupa cum ati
vazut, fetita povestea ca intre ea si sora ei a fost o diferenta inca de la gradinita (si acum era in clasa a 6a – sora ei
fiind cu un cap si ceva mai mare). A fot operata, dar la o tumora asa mare, e greu sa fie scoasa toata, au ramas niste
resturi=> a ramas si cu niste leziuni, destul de neplacut (din pacate, neurchirurgia hipofizara este un domeniu de nisa
si nu prea avem specialisti la nivel mondial => se face in centre specializate, in care se aduna toate cazurile)

Pubertate = declansarea secretiei de hormoni sexuali la un anumit moment din viata unei persoane (exista un ceas
biologic, care primeste diverse informatii)
 25

Anul acesta, premiul Nobel pt medicina a fost luat pt descrierea „genelor ceas” (clock genes). Sunt niste gene care
functioneaza alternativ si au rolul acesta de balansier (la ceasurile mecanice, cel care da ritmul este un balansier, care
bate pur si simplu cadenta). Deci aceste gene tin un anumit ritm intern, care nu e absolut (nu tot ce se intampla in
organismul mamiferelor se intampla dupa acest ritm intern), el este ajustat de informatii (cea mai importanta fiind
expunerea la lumina intuneric). Se pare ca ritmul nostru intern e cam de 25 h (circadian) si atunci, el se ajusteaza la
ritmul de 24h prin expunerea la lumina (cea mai importanta e expunerea la lumina de dimineata, important e sa fie
lumina naturala – se pare ca lumina artificiala ne perturba acest ritm, pt ca nu e suficient de puternica, nu are
impactul pe care ar trebui sa il aiba lumina naturala sa ajusteze ritmul intern). Cortizolul (si secretia SR) e un mesager
f important in a transmite aceste ajustari la toate celulele. Sunt o serie de procese care depind de aceste ritmuri. Ati
aflat in primul curs ca, pe langa ritmul circadian, exista si ritm lunar si ritm pe ore etc. Exista si acest ritm biologic si,
la un moment dat, se declanseaza si pubertatea. Exista o varsta genetica ce tine de rasa (de ex la populatia hispanica
si africana – mai devreme decat la caucazieni), dar tine si de alti factori : la fete, de ex, un factor f important e
depozitul de tesut adipos (prin secretia de leptina, care e direct proportionala cu rezerva adipoasa, ajusteaza
momentul aparitiei pubertatii => daca rezerva adipoasa e prea scazuta, pubertatea e intarziata; daca rezerva
adipoasa e in avans (fetite supraponderale/obeze) pubertatea e mai timpuri) – e ochestie adaptativa (femeia nu se
apuca sa se reproduca daca nu are rezerve ca sa sustina o sarcina; asta e si motivul pt care femeia are o compozitie
corporala cu un procent de tesut adipos mai mare decat cel masculin).

Ce vedeti aici e graficul secretiei normale a gonadotropilor //probabil e un grafic care nu e pe prezentare//, care in
primele 6 luni are o crestere, este un efect de rebound. Pe perioada sarcinii, in V.I.U., secretiile hormonale f mari ale
mamei supreseaza secretia de gonadotropi a copilului. Dupa nastere, gonadotropii au un rebound (o cretere dupa
terminarea supresiei), care la fetite pot sa dea anumite secretii sau cresterea sanilor (tranzitor si normal). Apoi, in
perioada copilariei, FSH si LH sunt practic 0 (ff mici). In perioada 10-14 ani (in medie), incepe secretia pulsatila mai
ales a LH. Primul movens in toata afacerea asta este secretia pulsatila de GnRH de la nivelul nucleilor hipotalamici
(ideal un puls la 90 min). la inceput, pulsurile sunt neregulate, pana se regleaza, de asta si apare perioada asta de
tranzitie la pubertate (nu o sa gasim intotdeauna hormoni fix in intervalele normale). Secretia pulsatila GnRH e f
importanta, pt ca GnRH, spre deosebire de alte peptide hipotalamice, coordoneaza secretia a 2 hormoni (LH+FSH).
Cum face GnRH sa coordoneze si secretia de FSH si de LH, care pot fi crescute in feluri diferite (poate sa fie FSH mai
mare si LH mai mic sau invers la un moment dat LH e pulsatil, FSH mai putin pulsatil)? Prin ritmul de pulsatii: GnRH
cu puls un pic mai des de 90 min creste secretia de LH/ GnRH cu puls un pic mai rar de 90 min creste mai mult
secretia de FSH. Deci frecventa este cea care dicteaza cantitatea de LH si FSH. Daca GnRH este continuu, nu se mai
secreta deloc LH si FSH=>pe asta se si bazeaza utilizarea terapeutica a agonistilor de GnRH (daca nu am pulsatii
GnRH, nu mai am deloc secretie de gonadotropi). LH pastreaza ritmicitatea secretiei de GnRH, FSH nu. La femeie, la
50 de ani, din cauza epuizarilor foliculilor, apare menopauza cu cresterea gonadotropilor.

Pubertatea precoce => pubertate normala, dar momentul e prost

Semne clinice ale pubertatii fiziologice :

 Fete: primul semn este accelerarea cresterii (poate trece neobservat daca nu se monitorizeaza cresterea),
aparitia mugurelui mamar/telarha (in prima faza apar ca niste butoane mai dure in zona retroareolara si
uneori sensibile/dureroare la palpare), alte modificari pana la aparitia menarhei; aparitia parului pubian si
axilar/adrenarha nu e semn de pubertate, poate sa apara inainte (are mecanism diferit – e dependent de
hormonii androgeni din suprarenala, care au alt mecanism de control, nu au control GnRH)

Stadializarea pubertatii

 Fete: stadializarea Tanner : B1 – prepubertar, nicio modificare mamara; B2 – „breast buds” = zona limitata
retroareolara mai dura si se diferentiaza destul de usor clinic de adipomastie(cresterea sanilor data de
cresterea tesutului gras => pare la fetitele supraponderale/obeze si e alarma falsa); urmeaza B3 si B4 si apoi
faza de adult = B5 !! voi trebuie sa tineti minte doar care e primul semn!! ; P (pubis) – nu data de GnRH
 Baieti : primul semn e cresterea volumului testicular, pt ca incep sa se dezvolte tubii seminiferi; prepubertar
(G1) – testicule mici si destul de dure ( nu au acest volum al tubilor seminiferi), primul stadiu pubertar e G2 –
 26

testiculele incep sa creasca in volum, iar pielea scrotului se pigmenteaza si devine plicaturata, in stadiile
urmatoare – se stadializeaza dupa imagini

E important pt ca vezi copilul la un moment dat de dezvoltare si parintii spun ca se dezvolta prea repede/incet. Ca
sa poti sa compari, il stadializezi si il vezi peste o perioada si vezi daca a evoluat pubertatea, daca a ramas in
aceeasi faza, pt ca uneori patologia intervine in timpul pubertatii (a inceput pubertatea si a ramas acolo). Se
masoara volumul testicular si se compara pe orhidometru (arata ca niste margele de diverse volume, pe care sunt
niste ovoide insirate pe ata care au volum predeterminat si il compari sa vezi ce volum avea testiculul).

//asta e un tabel de pe net//

Factori care influenteaza momentul pubertatii : genetici, nutritionali, activitatea fizica (sportul de performanta
poate sa intarzie pubertatea/sa o opreasca, pt ca orice stress afecteaza/anihileaza secretia pulsatila de GnRH),
„endocrine instructors” <1:37> (substante hormone-like, mai ales estrogen like sunt f multe – pesticide, mase plastice
care pot mima efectul hormonilor sexuali).

Pubertatea precoce (definitie) = aparitia unui semn de pubertate inainte de 8 (ma rog, 6 ani la ?? <1:37:30> )ani
la fete si 9 ani la baieti

Este un diagnostic clinic – pubertate precoce in observatie (daca are acest lucru), apoi te duci mai departe sa faci
investigatii. Se asociaza cu acea crestere si <1:38> si vorbim aici de pubertate.

Clasificare pubertatii precoce:

 Centrala : pubertatea are mecanism perfect normal (e data tot de pulsatiile GnRH, totul functioneaza
normal, momentul e nepotrivit) => boala de alterare a ritmului (cromopatologie //asa zice ea, dar nu am
gasit pe net nimic de genul//); poate fi idiopatica (fara o cauza identificata) sau in unele afectiuni SNC
(hamartom hipotalamic; altfel, un adenom hipofizar care comprima, poate sa dea chiar pubertate intarziata)
 Periferica / incompleta: nu e dependenta de GnRH; e expunere la hormoni sexuali, care fie sunt produsi la
nivele inferioare independent de mecanisme centrale, fie vin din afara;
baieti=> tumori care secreta gonadotropi (f rare); hiperplazia adrenala congenitala (prototipul de
pubertate periferica) – in SR, plecand de la colesterol, se secreta cortizol, aldosteron si androgeni,
care pot si modificati in ovar sau in periferie (in tesut adipos) in estrogeni, dar exista un defect
enzimatic ce blocheaza sinteza catre cortizol sau aldosteron, mecanismele de feedback negativ
 27

stimuleaza in continuare intrarea pe acest lant a colesterolului, insa productia e posibila doar pe
androgeni => se sintetizeaza f multi androgeni (or fi ei slabi, dar cand sunt multi, apare expunerea
excesiva la androgeni); tumori de SR care pleaca din zona care secreta androgeni (virilizante);
adenoame cu celule Leydig; testotoxicoza familiala
fete=> chiste ovariene (de obicei autolimitant – chistul secreta putini estrogeni=> apar semne de
pubertate, apoi chistul moaresi lucrurile se sting, sunt reversibile; totusi, uneori necesita interventie
daca sunt destul de mari sau mai multe), orice tumora secretanta de estrogeni (evident, sunt rare)
<1:41:45>
ambele sexe=> hipotiroidismul sever sau sd <1:41:50>
 variante de dezvoltare pubertara precoce izolata
telarha precoce (doar cresterea sanilor, fara celelalte semne de pubertate si nici nu evolueaza catre
menstruatie)
pubarha precoce (par axilar si pubian inainte de vreme, dar fara alte semne de dezvoltare
pubertara)
menarha precoce (apare prima mentruatie – sangerare vaginala, dar nu evolueaza catre complicarea
pubertatii)

!! Caracteristica pubertatii precoce e ca avanseaza talia si avanseaza f mult varsta osoasa (asta e si
motivul pt care raman mici pana la urma)!!

Evaluare

 anamneza : expunere la hormoni sexuali, traumatisme, AHC

 ex clinic => incadrare in stadiile Tanner, curba de crestere (istoricul cresterii)
 evaluare hormonala (daca avem suficiente elemente clinice) : dozam hormonii sexuali (estrogeni,
testosteron) impreuna cu gonadotropii (FSH,LH) - pt ca in diferitele stadii pubertare, valorile gonadotropilor si
a hormonilor sexuali nu au niste intervale care sa le diferentieze (in stadiul 2 stadiul 3, LH si FSH pot sa aiba
valori f similare, adica au niste intervale care se suprapun si nu putem fi siguri ca hormonii corespund stadiilor
de dezvoltare), folosesc testul agonist de GnRH (test specific pt pubertatea precoce) : in mod normal, in
perioada prepubertara, nu am raspuns la GnRH (sistemul nu e maturat suficient si nu imi raspunde cu cresteri
suficient de mari ale hormonilor sexuali la GnRH); daca pubertatea s-a declansat, imi raspunde f repede (in 24
h vad niste cresteri peste un anumit nivel ale hormonilor sexuali)
 screening pt alte boli care pot da pubertate precoce: androgeni suprarenali, hCG (marker pt tumori
care pot secreta hormoni sexuali)
 ECO ovariana si uterina ? <1:45:25> : trebuie corelata clinica cu un nivel de estrogeni usor crescut de ex
(dar poate ca acum e usor crescut, poate a fost mult mai crescut) => vad chestia asta dupa
tesuturile/organele tinta ale hormonilor sexuali : expunerea la estrogeni peste normal duce, la fetite, la
cresterea volumului uterin

Tratamentul pubertatii precoce

 Antisecretorii (evident) : vreau sa scad hormonii

 Etiologic (daca exista o cauza identificabila): de ex o tumora hipotalamo-hipofizara in pubertatea
centrala sau periferica, evident ca tb sa excizez sursa patologica de hormoni
 Centrala : agonisti de GnRH (pana a ajuns la varsta la care ar trebui sa aiba stadiul pubertar respectiv si
atunci opresc tratamentul si pubertatea este reluata)
 Incompleta/periferica (mai greu de tratat) : inhibitori de steroidogeneza (Ketoconazol) sau cicloceva
acetat...androgenic?? <1:46:42>

Pubertatea intarziata = absenta oricarui semn de pubertate pana la varsta de 13 ani la fete, respectiv 14 ani la
baieti

Poate sa fie constitutionala (exista antecedente familiale – a avut si unul dintre parinti, rude apropiate). De regula nu
necesita decat asigurare ca sunt in regula si, uneori le mai dam doze f mici de hormoni sexuali, mai ales pt efectul
 28

psihologic (copiii se simt complexati ca toti ceilalti copii au completat pubertatea, sunt dezvoltati, iar ei au aspect
infantil).

Cauze de pubertate intarziata

• Hipogonadism hipogonadotrop (insuficienta gonadica secundara)

- Afectiuni ale SNC; tumori, afectiuni dobandite sau congenitale
- Deficit izolat de gonadotropi, sd Kalmann
- Insuficienta hipofizara multipla
- Alte afectiuni: Prader Willi, anorexia nervosa (functional – supresat din cauza lipsei suportului nutritional, dar este si
un stress => afectarea axei gondice), hipotiroidism

• Hipogonadism hipergonadotrop (insuficienta gonadica primara)

- Sd. Klinefelter, alte forme de insuficienta testiculara
- Sd. Turner, alte forme de insuficienta ovariana

Tratamentul pubertatii intarziate

• Pubertatea intarziata constitutional (doze mici hormoni sexuali):

 Fete: 3 luni terapie cu estrogeni

 Baieti: 3 luni testosteron depot

• Hipogonadism permanent (necesita tratament de substitutie cronic):

 Barbati: testosteron enantat sau cipionat IM lunar (sau mai rar, depinde de preparat)
 Femei: - etinil estradiol sau estrogeni conjugati (pana la dezvoltarea caracterelor sexuale)
- dupa aparitia semnelor de estrogenizare se adauga un progestativ (pt a initia sangerarea
menstruala)
 In hipogonadismul hipogonadotrop (diferenta e ca fac tratament substitutiv pe perioada necesara, la femei
pana pe la varsta menopauzei, la barbati toata viata)–tratamentul infertilitatii: gonadotropi, eventual pompa
GnRH (interes istoric) Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, stimuleaza initierea pubertatii

//Este posibila fertilitatea? Asta e o intrebare frecventa si e una din intrebarile lor preferate si in teste si la examenul
practic!!! Daca are hipogonadism hipogonadotrop, DA! Logic ar fi sa il tratezi cu gonadotropi, dar e mai scump,
mai dificil si nu atat de usor de monitorizat, si dam hormoni sexuali. Dar schimb pe gonadotropi in momentul in care
pacientul isi doreste fertilitate, pt ca el are gonadele perfecte, nu are leziuni la nivelul gonadelor, doar ca ele nu
primesc semnalul corect. Deci in momentul cand pacientul doreste, dau gonadotropi, ii stimulez gonadele indemne si
fertilitatea poate fi obtinuta. In hipogonadismul primar, cand leziunea e la nivelul gonadelor, fertilitatea nu e
posibila (pot sa ii dau cati gonadotropi vreau, ca oricum ii are crescuti prin stimulare naturala => NU pot sa obtin
fertilitatea, decat prin alta varianta <1:52:07> etc.//

Investigatii specifice

 Biochimic: glicemie=273mg/dl, HbA1c=7,4%

 Dozari hormonale: FT4=0,00ng/dl, TT3=0,54ng/dl↓, TSH>100uU/ml ↑, cortizol ora 8AM=8,81ug/dl, IGF =
120ng/ml, GH = 6,5ng/ml
 Ecografie tiroidiana: tiroida cu volum redus, ecostructura neomogena, hipoecogena