Coxartroza

Coxartotroza este o degradare articular determinat de o interdependen dintre un dezechilibru morfologic i unul funcional, fiind cea mai frecvent afectare a oldului. Ea mai este cunoscut i sub numele de artroza oldului, artrit reumatismal cronic, osteoartroz a oldului, osteoartrit hipertrofic degenerativ. Coxartrozele se observ mai ales la subiecii de peste 40 de ani, frecvena lor crescnd odat cu naintarea n vrst. Sunt atinse aproape n egal msur ambele sexe. Etiologie: Cauzele de apariie a coxartrozei variaz de la pacient la pacient, la muli dintre acetia cauza nefiind clar. Vrsta este un factor important, deoarece dureaz o perioad de timp considerabila pentru ca esuturile s slbeasc, respectiv cartilajului articular s se distrug. Modificrile cartilaginoase survenite n coxartoz sunt observate n acele zone de cartilaj ce suport cel mai frecvent contractele datorate ncrcrii lor de greutate. Aspecte clinice In general debutul este insidios. De multe ori primele dureri apar in genunchi si antreneaza adesea erori de diagnostic. Indiferent de sediu, algia fesiera, in regiunea adductorilor etc., durerile sunt semnalate la mers pe teren accidentat, la ortostatism prelungit, in trecerea de la pozitie sezand la pozitie verticala. Sediul durerii poate fi inghinal mai rar in partea superioara a regiunii fesiere, in regiunea trohanteriana sau a adductorilor. Clasic durerea iradiaza spre genunchi gonalgia sau spre marginea anterioara a tibiei. Crepitatia osoasa, cracmentele articulare, semnalate de bolnav si evidentiate de examenul clinic semnaleaza profunzimea leziunii osoase La mers schiopatarea devine manifesta vizual si auditiv. M.I. se aseaza in ROT.EXT. si piciorul in pozitie externa. In ortostatism bolnavul se sprijina pe soldul sanatos. M.I. afectat e in usoara flexie, ADD si Rot. Ext. El prezinta o scurtare aparenta, prin bascularea in sus a bazinului si scolioza lombara concava, de partea afectata. Pliul fesier poate aparea sters prin hipotrofie musculara.In dec. dors. se observa limitarea flexiei coapsei pe bazin, a abd. si rot.,iar in dec. ventr. pacientul nu poate ridica coapsa de la planul patului. Anatomia articulatiei: Articulaia oldului sau articulaia coxofemural este o diartroz cu trei grade de libertate. Suprafeele articulare sunt reprezentate de capul femural de o parte, i cavitatea cotiloid a osului coxal de cealalt parte,cavitate mrit de un fibrocartilaj numit burelet cotiloidian. Este formata din: Capsula articular , Membrana sinovial , Ligamentele, Cartilajul articular Inervatia: articulaiei oldului este asigurat de ramuri ale nervului obturator, de nervul gluteal superior, de ramuri din nervul femural, reprezentnd segmente de la L2 la S1.

Bursele: trohanterice de gsesc deasupra marelui trohanter, reducnd frecarea dintre muchiul fesier mare (n special) i acesta. Cavitatea sinovial deseori comunic anterior cu bursa iliopectineal (situat ntre ligamentul pubofemural i partea medial a ligamentului iliofemural, dedesubtul muchiului psoasiliac). Muschii articulatiei coxo-femurale: Muchiul psoasiliac (cel mai important flexor al coapsei pe bazin, mai ales dup ce coapsa depete amplitudinea de flexie de 90 grade.); Muchiul drept femural (flexie a coapsei pe bazin); Muchiul fesier mijlociu si f. mic, (abducie a coapsei i rotatia interna a coapsei); Muchiul croitor (flexie a gambei pe coaps i flexie, abducie i rotatie externa a coapsei pe bazin); Muchii pelvitrohanterieni Muchiul piramidal (piriformis) este un muchi alungit, de form triunghiular cu baza n bazin, iar vrful la marele trohanter. Dac coapsa este flectat, este un abductor al acesteia. Este un stabilizator posterior al oldului. Gemenii pelvieni Gemenul superior este numit i spinal, deoarece se inser pe spina sciatic iar cel inferior este numit i tuberal, fiindc se inser pe tuberozitatea ischionului. Muchiul obturator intern Muchiul obturator extern Muchiul ptrat crural (quadratus femoris) pleac de la tuberozitatea ischiatic, merge pe partea posterioar a articulaiei coxofemurale i se inser n afar pe creasta intertrohanterian. Muchiul fesier mare Aciunea lui este de puternic extensie a coapsei; mpiedic cderea nainte a trunchiului pe coaps Muchii ischiogambieri sunt muchii biarticulari i acioneaz pe articulaia oldului astfel: muchiul biceps femural (prin captul lung) este extensor i rotator extern al coapsei, iar muchii semimembranos i semitendinos sunt tot extensori, dar totatori interni i adductori ai coapsei. Muchii adductori: Muchiul pectineu (pectineus) acioneaz ca adductor al coapsei, flexor i RE. Muchii micul adductor (adductor brevis), adductorul mijlociu (adductor longus) i adductorul mare (adductor magnus) se etajeaz dedesubtul muchiului precedent. Inseriile lor superioare sunt pe ramura ischio-pubian de unde coboar pe faa intern a diafizei femurale. Ei acioneaz ca adductori ai coapsei i foarte slabi rotatori externi. Muchiul gracilis este biarticular i este adductor al coapsei atunci cnd genunchiul este extins. Inervaia lor este asigurat de ramuri din nervul obturator (plexul lombar). Muchiul tensor al fasciei lata Acioneaz ca abductor i flexor al coapsei. Prin conexiunile pe care le are cu fesierul mare ajut la meninerea poziiei verticale (la tendina de cdere nainte). Prin presiunea exercitat asupra trohanterului mpinge capul femural n articulaie, devenind stabilizator extern al oldului. Este inervat din ramuri ale gluteului superior.

BIOMECANICA oldului

Articulaia coxofemural este o enartroz i are trei grade de libertate permind micri de flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie intern-extern i prin combinarea acestora micarea de circumducie. Lungimea colului femural i unghiul col-diafiz fac ca micrile de flexie, extensie, abducie i adducie s se asocieze cu rotaie. a. flexia-extensia se realizeaz n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin marele trohanter i foseta ligamentului rotund . Micrile de flexie-extensie se asociaz cu rotaie; flexia cu uoar rotaie intern iar extensia cu uoar rotaie extern. Flexia cu genunchiul extins este limitat la 90o(limitat de tensionarea ischiogambierilor) iar cea cu genunchiul flectat ajunge la 120o ( limitat de ischiogambieri i contactul coaps-bazin). Principalii flexori sunt: dreptul anterior (din cvadriceps), psoasiliacul, tensorul fasciei lata i croitorul, la care se asociaz pn la orizontal adductorii i dreptul intern, i de la orizontal n sus fesierul mijlociu (fascicolul anterior). Extensia este limitat de tensionarea prii anterioare a capsulei articulare i ligamentul iliofemural. Hiperextensia este limitat de tensionarea ligamentului iliopubian i a ligamentului ischiofemural, fiind posibil doar prin flectarea oldului opus i accentuarea curburii lombare . Extensorii principali sunt: semitendinosul, semimembranosul, biceps femural, fesierul mijlociu (fascicolul posterior), fesierul mic la care se asociaz dincolo de orizontal adductori, dreptul intern (gracilis), obturatorul extern i ptratul femural, i pentru meninerea hiperlordozei fesierul mare. b. abducia-adducia - se realizeaz n plan frontal, n jurul unui ax antero-posterior care trece prin centrul capului femural ( reper clinic plica inghinal , la 1 cm de artera femural). Abducia i adducia se asociaza cu rotaie. Abducia este limitat de tensionarea ligamentului iliopretrohanterian (n cazul articulaiei extinse) i de ligamentul pubofemural (n cazul articulaiei flectate) . Abducia este realizat de tensorul fasciei lata , fesierul mijlociu i croitor. Adducia este limitat de ntlnirea coapselor iar dup ncruciarea acestora de tensionarea ligamentelor pretrohanterian i rotund. Adductorii (mai puternici dect abductorii) sunt reprezentai de: psoasiliac, fesier mic, drept intern, pectineu, adductori, semitendinos, semimembranos. Amplitudinea abduciei-adduciei crete prin compensarea micrii de ctre bazin. c. rotaia extern - rotaia intern, dac se face flexie i abducie (ligamentele relaxate) poate realiza o curs total de 100o . Rotaia extern este limitat de fascicolul iliopretrohanterian (ligament iliofemural) i ligamentul rotund. Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (fascicolele posterioare), fesierul mare, gemenii, piramidalul, obturatorii, ptratul femural, pectineul, dreptul intern i croitorul. Rotaia intern este limitat de fascicolul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural i ligamentul ischiofemural. Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu ( fascicolele anterioare ), fesierul mic, semitendinosul i semimembranosul. d. circumducia este combinarea tuturor micrilor, nsumarea lor. Exist i posibilitatea ca printr-o traciune puternic lateral s se obin un mic grad de deprtare a suprafeelor articulare, micare pasiv ( descris de Gray ) fr rol n locomoie.

Evaluare Examenul clinic i funcional al oldului trebuie fcut sistematic i minuios. Durerea n coxartroz are un caracter mecanic; nocturn nu apare dect n stadiile avansate, dop o evoluie progresiv spre agravare; sediul durerii este la nivelul articulaiei sau periarticular, cu posibile iradieri descendente spre genunchi; durerea genereaz relativ rapid ipoten funcional. Mobilitatea articular, fora muscular redoarea articular, este al doile simptom ca frecven i importan, debuteaz prin limitarea mobilitii articulare pentru amplitudinile extreme i evolueaz spre o limitare progresiv pn la blocarea articulaiei n poziie vicioas; iniial limitarea mobilitii articulare este o reacie de aprare mpotriva durerii; ulterior se instaleaz anchiloza, care blocheaz mobilizarea articulaiei, aftfel se elimin durerea. Acest blocaj are un rsunet nefavorabil din punct de vedere funcional asupra articulaiilor vecine: coloana vertebral lombo-sacrat i genunchi, care vor ncerca s compenseze perturbarea biomecanic; efectuarea bilanului articular prin msurarea goniometric a fiecrei micri cu specificaia c flexia i extensia se vor msura att cu genunchi flectai ct i cu genunchi extini, iar rotaiile att n extensie ct i n semiflexie, iar abduciile i adduciile doar cu membrele inferioare n extensie. testarea bilanului muscular (flexie psoas iliac, extensie fesier mare, etc.); examinarea mersului; msurarea celor dou membre inferioare (lungimea, circumferina coapselor, simetria feselor); se apreciaz sensibilitatea burselor : - trohanterian : micri de rotaie intern cu flexie dureroase; - iliopectinee : abducia cu flexie a coapsei, flexia sau extensia forat dureroase; - ischiogluteal : poziia eznd - provoac durere. Examenul radiologic va cuprinde o imagine din fa, din ortostatism, o imagine din profil; vor fi urmrite dou gripe de elemente: - elemente destructive: pensarea spaiului articular, osteoscleroza subcondral, prezena geodelor; A. Micrile active testate sunt: mersul, urcatul scrilor, aplecarea pentru a lua un obiect de pe sol, stnd n unipodal (se observ cderea pelvisului de partea opus semnul Trendelemburg), din aezat ndoirea nainte cu atingerea solului. Micrile cu rezisten testeaz rezistena izometric maxim a muchilor. B. Micrile pasive testate sunt: Flexia extensia, Abducia adducia (se previne bascularea lateral a pelvisului), Rotaia intern rotaia extern (limitarea rotatiei interne i o excesiv rotatie externa sugereaz o retroversie, adic scderea unghiului de declinaie; limitarea rotatiei externe i o excesiv rotatie interna sugereaz creterea anteversiei, adic creterea unghiului de declinaie; dac rotatia interna este considerabil limitat iar rotatia externa parial limitat, cel mai probabil este c exist o retractur

capsular). Se noteaz: amplitudinea de micare articular, durerea, crepitaiile, endfeelul. Obiectivele in coxartroza in stadiul initial Selectarea mijloacelor 5 exercitii si de ce le faem