Tuberculoza

Tuberculoza
TB
TBC Oftic

Ftizie
Phthisis

topire Tuberculozis tubercule multiple

slbire somatic,

Ce este tuberculoza?
Tuberculoza este o maladie infecioas periculoas larg rspndit, care, n cazul nedepistrii la timp i tratrii inadecvate, poate duce la pierderea capacitii de munc, deces sau invaliditate.

Ce este tuberculoza?
Tuberculoza este o maladie infecioas contagioas, care poate s se transmit uor de la bolnavul de tuberculoz la o persoan sntoas pe cale aerogen, prin inspirarea aerului contaminat cu microparticule bacilifere eliminate prin tuse, strnut, vorbire i scuipat.

TB urmrete specia uman nc din epoca de piatr

Epoca de piatr 5000 de ani pn la era noastr Mimii egiptene 2700 de ani pn la era noastr Legea lui Manou a. 1200 .e.n. (la persani i indieni se interzicea cstoria cu femei bolnave de ftizie) Sfritul secolului XVIII secolul XIX: 30% din toate decesele sunt cauzate de TB

Problemele n controlul TB

Creterea incidenei/mortalitii TB Depistarea tardiv a pacienilor cu TB Nerespectarea regimului de tratament strict supravegheat (DOT) Creterea formelor multidrog rezistente (MDR) TB Sporirea incidenei HIV/TB Majorarea numrului populaiei cu risc sporit datorit srciei/migraiei

Tuberculoza

O treime din populaia planetei este la moment infectat cu agentul TB La fiecare 4 secunde o person se infecteaz de TB Zilnic 5 mii de oameni decedeaz din cauza TB (1 persoan n fiecare 10 secunde) Aproximativ 2 milioane persoane decedeaz anual din cauza TB

WHO European Region (EUR)

53 countries 18 high priority countries for TB
1. Armenia 2. Azerbaijan 3. Belarus 4. Bulgaria 5. Estonia 6. Georgia 7. Kazakhstan 8. Kyrgyzstan 9. Latvia 10. Lithuania 11. Moldova 12. Romania 13. Russian Fed. 14. Tajikistan 15. Turkey 16. Turkmenistan 17. Ukraine 18. Uzbekistan

25 EU countries

Incidena global a tuberculozei 1990 - 2007

cifre absolute
160

/100000
6000

140

133,9 132,5
5000

127,6
120

121,7 108,3
4000

100

97,1 89,4
3000

80

60

60,2 49,2 53,3 52,6 53,5

63,3

67,4

67,1

67

68,6

68,5 4579 3820 4142

5632 5471 5261 5154

2000

40

2149 2331 2298 2332

20

2921 2908 2891 2946 2935 2627 2753

1000

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06 20

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

07

Situaia epidemiologic n Republica Moldova rmne ncordat datorit urmtorilor factori socio-economici i medicali:

MDR-TB + adiional rezisten la fluoroquinolone, i la cel puin unul preparate injectabile capreomycin, kanamicin au amikacin TB cu rezisten extins XDR - TB

XDR-TB - EXtensively Drug-Resistant

Rezisten la rifampicina i izoniazida din preparatele antituberculoase de linia 1 (i care are definiia de MDR-TB) i adiional rezisten la oricare preparat din chinolone, i la cel puin unul din trei preparate injectabile din linia a 2 utilizate n tratamentul TB (capreomycin, kanamicin, au amikacin).

Declinul pericolului tuberculozei

MDR-TB

HIV/AIDS XDR-TB

Strategia OMS n controlul tuberculozei (DOTS)

Prezinta un complex de masuri medicale i administrative, orientate spre crearea i funcionarea a unui program de diagnosticare i tratament al tuberculozei, care este accesibil pentru toata populaia

PNCPT TB 2006-2010

Scop:
Stabilizarea

situaiei epidemice TB n ar pe parcursul urmtorilor ani cu ameliorarea acesteia ctre anul 2010.

PNCPT

TB 2006-2010

Obiective:

Stabilizarea nivelului incidenei globale TB, cu reducerea pn la 85,0 la 100.000 Reducerea indicelui mortalitii prin TB pn la 12,0 la 100.000 Reducerea i stabilizarea indicelui TB MDR printre cazurile noi TB pulmon < 5%

PNCPT
Obiective:

TB 2006-2010

Rata de succes la tratament la caz nou TB pulmon. cu microscopie pozitiv de 85% Depistarea a cel puin 70% dintre cazurile estimate de TB pulmonar cu microscopie pozitiv

De ce este provoct TB?

Bacilul BK Bacilul

Koch

tuberculozei Mycobacterium tuberculosis BAAR - bacili acid-alcoolo-rezisteni MBT

Bacilul Koch
Bacilul

tuberculozei a fost descoperit de savantul german Robert Koch la 24 martie 1882 24 martie Ziua Mondial de combatere a tuberculozei n anul 1911 Robert Koch a primit premiu Nobel

Micobacterii

Tuberculoase:

M. tuberculosis 95% M. bovis 5% M. africanum 3%

Nontuberculoase

Bacili Alcoolo-Acid Rezistente

Forma bacili Puin ncovoiai Diferit lungime Diametru 1-5 mikroni Se nmulesc la 3738C Suport bine tremperaturi joase Moare la expunere lumin solar 1,5 ore Razele UV 2-3 min

Transmisia

Transmiterea M. tuberculosis de la om la om pe cale aerogen (90- 95%) Particule nucleolice aerogene 1-5mk

Tuse (3500 Mc. tuberculosis) Strnut (1 mln. Mc. tuberculosis) Vorbire ( 5 min - 3500 Mc. tuberculosis)

Particulele nucleolice infecioase cad cu 1cm pe or dac nu este circulaie aerian

Transmisia i Patogeneza

Condiiile care contribuie rspndirea infeciei TB

Abundena

sput Mediul (condiiile igieno-sociale i economice) Continuitatea i durata contactului

M. tuberculosis n

Rezultatele posibile dup contactul cu M. tuberculosis

Rmne ne-infectat (sntos) Este infectat dar nu se mbolnvete de TB (infecie tuberculoas latent) Este infectat i se mbolnvete de TB (TB boal)

Particulele nucleolice aerozolice infecoase ajung n pulmoni la nivel alveole

Infectie - Boala

Infectia tuberculoasa se defineste prin prezenta bacilului tuberculos in organismul uman Nu inseamna ca
organismul respectiv este bolnav Riscul de progresie a infectiei spre boala este maxim in primii 1-2 ani de la contactul infectant si scade progresiv ulterior. Doar 10 % din cazurile cu infectie vor progresa spre boala pe parcursul intregii vieti.

Bacilii inhalati, raman in plaman, unde sunt mentinuti in stare dormanta de catre sistemul de aparare imunitara al organismului

Boala (tuberculoza) = Imbolnavirea organismului provocata de bacilul tuberculos

cand este depasita capacitatea de aparare a sistemului imunitar Bacilii se multiplica si provoaca leziuni pulmonare

Factorii de risc (populatie receptiva)

Contactii bolnavilor de tuberculoza (in special copii) Persoane din zone cu incidenta ridicata

Aglomerari populationale

Personal medical din unitati de pneumoftiziologie

Persoane imunodeficitare: infectie HIV, tratament imunosupresiv, diverse conditii patologice (cancer, diabet, limfoame, alte boli imunodeprimante), consumatori de droguri.

Populatie paupera, detinuti

Patogeneza

10% din persoanele infectate cu sistem imun normal vor face TB pe parcursul vieii Infecia HIV prezint riscul cel mai nalt de dezvoltare bolii TB, dac persoana este infectat Riscul de a face boala TB este de la 7% pn 10% fiecare an Un ir de condiii medicale sporesc riscul ca infecia TB s evolueze spre boal

Tuberculoza pulmonara
Afecteaza parenchimul pulmonar Afectarea atit pulmonara cat si extrapulmonara este diagnosticata ca TB pulmonara

Tuberculoza extrapulmonara

Afectarea oricare alt organ in afara plaminului Include TB pleurala Include TB tractului respirator superior si TB ganglionilor limfatici intratoracici Afectarea izolata a laringelui, traheei sau bronhiilor principale, fara afectarea pulmonara trebue sa fie clasificata ca TB extrapulmonara.

CLASIFICAREA CLINIC A TUBERCULOZEI

Tuberculoza aparatului respirator

Tuberculoza pulmonar

Complexul primar Tuberculoza pulmonar diseminat (miliar) Tuberculoza pulmonar nodular Tuberculoza pulmonar infiltrativ Tuberculoza pulmonar fibro-cavitar Tuberculoza traheo-bronic

Tuberculoza extrapulmonar
Pleurezia tuberculoas (empiemul) Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici Alte forme de tuberculoz a cilor respiratorii

Tuberculoza extrarespiratorie (a altor organe)

Tuberculoza sistemului nervos Tuberculoza generalizat (poliserozita miliar cu localizri multiple) Tuberculoza oaselor i articulaiilor Tuberculoza aparatului uro-genital Adenopatia tuberculoas periferic Tuberculoza peritoneului, intestinului, ganglionilor limfatici mezenterici Tuberculoza pielii i esutului celular subcutanat Tuberculoza altor organe precizate

Confirmat prin

microscopia sputei metoda cultural (nsmnare) metoda histologic metoda clinico-radiologic

Modalitati de debut clinic (I)

Asimptomatic: 20 40 %, cu manifestari exclusiv radiologice, depistate ca rezultat al examenelor radiologice ocazionale Insidios: 40 %, doar jumatate din aceste cazuri apeleaza la medic, simptomatologie discreta: subfebra, astenie fizica, inapetenta, paloare, transpiratii nocturne, insomnie, nervozitate, scadere ponderala (clasicul sindrom de impregnatie bacilara) Tuse, initial seaca sau slab productiva (atentie fumatorii!)

Modalitati de debut clinic (II)

Brusc: 30 40 % din cazuri, cu urmatoarele aspecte:

hemoptoic pseudogripal

pneumonic
pleuretic

pneumotorax spontan - exceptional

Elemente de diagnostic clinic (I)

Tusea = simptomul dominant la > 70 % din cazuri. De cele mai multe ori este productiva, cu expectoratie aparent mucoasa, muco-purulenta sau patent purulenta. Ofera produsul patologic necesar confirmarii etiologice a bolii. Orice bolnav care tuseste > 3 saptamani trebuie sa aibe un control bacteriologic al sputei pentru tuberculoza!!!

Hemoptizia: sub forma de spute striate cu sange pana la hemoptizie patenta, uneori masiva

Elemente de diagnostic clinic (II)

Scaderea in greutate Prezenta in peste 80 % din cazuri, imediat dupa debutul bolii Cunoasterea simptomelor: decisiva in depistarea precoce
Simptome respiratorii: Tuse peste 3 saptamani!!! Transpiratii Hemoptizie

Alte simptome:

Dispneea Durerea toracica

Pierderea apetitului

Examinarea primar a pacientului cu simptome sugestive de TB:

Acuzele i anamnesticului bolii Examenului fizic al pacientului Referirea pacientului ctre ftiziopneumologul de circumscripie, pentru confirmarea diagnosticului, unde se va efectua microscopia a 3 probe calitative a sputei la BAAR i la necesitate examenul radiologic al cutiei toracice

Date anamnestice
Contact cu bolnavul de tuberculoz bacilifer Prezena simptomelor caracteristice tuberculozei Antecedente tuberculoase (infectat sau
boal)

Prezena riscului ftizic sporit Factori de risc demografici

Examen Fizic
Starea

generala Date percutorii, palpatorii i stetoacustice Reacii paraspecifice (eritem nodos pe gambe, cheratoconjuctivita flictenuloasa preponderent la copii) Adenopatie regional

Elemente de diagnostic bacteriologic (I)

Confirmarea bacteriologica fundamenteaza diagnosticul de certitudine Examinarea microscopica a frotiului din sputa, cu evidentierea de bacili acid-alcoolo-rezistenti: BAAR (coloratie Ziehl- Neelsen) Metoda rapida, ieftina

Un numar mare de BAAR pe frotiu indica un numar mare de bacili in plamanii bolnavului
Pacientii cu TB pulmonara cu frotiu pozitiv au cel mai mare risc de a transmite tuberculoza la cei din jur

M.tuberculosis coloraia Ziehl-Neelson, x1000

M.tuberculosis coloraia auramin-rodamin x400

Elemente de diagnostic bacteriologic (II)

Cultivarea bacilului Koch pe medii de cultura specifice (Lowenstein-Jensen): dezvoltarea de colonii specifice de Mycobacterium tuberculosis.

Se face in laboratoare specializate Dureaza in medie 4- 6 sapatamani

Ofera certitudine diagnostica!

O data izolata tulpina de Mycobacterium tuberculosis se poate testa sensibilitatea la medicamentele antituberculoase! (inca 3-4 saptamani)

Colonii M.tuberculosis

Intradermoreacia Mantoux 2 UT (IDR Mantoux 2 UT)

Indicaii: Contacii cu bolnavi de TB (se efectueaz pentru depistarea copiilor infectai i bolnavi TB)

Grupul cu risc ftizic sporit: la copii anual se efectueaz IDR Mantoux 2UT
(la maturi RFM)

Tehnica IDR Mantoux 2 UT

Instrumentarul necesar - seringi 1 ml- ace speciale pentru injecii intradermice de o singur folosin Locul introducerii - intradermic pe faa anterioar a treimii de mijloc a antebraului. Tehnica ntroducerii - Dup o prealabil dezinfectare a tegumentelor cu alcool 70% SAU alcool eter, se introduce intradermic 0,1 ml (2 UT) de PPD-L. n momentul inoculrii se formeaz o papul cu aspect de coaj de portocal cu dimensiuni de 5-6 mm, care dispare peste 10 min

Elemente de diagnostic radiologic (I)

Opacitati infiltrative, de intensitate slaba,moi, imprecis delimitate, cu aspect de voal care sterge plamanul Opacitati nodulare, cu aspect de pete, ceva mai dense, multiple sau izolate, bine delimitate sau inconjurate de un halou infiltrativ Ulceratia sau excavatia tuberculoasa, o pierdere de substanta din aria pneumonica a infiltratului Caverna tuberculoasa, hipertransparenta delimitata de perete propriu, reprezinta o distrugere tisulara locala. Localizarea predilecta: segmentele apicale si dorsale ale lobilor pulmonari superiori, sau segmentele apicale ale lobilor inferiori (zone intens aerate)

Examen radiologic

Elemente de diagnostic radiologic (II)

Examenul radiologic nu ofera certitudine diagnostica! Rezultatul examenului radiologic trebuie intotdeauna corelat cu: Contextul epidemiologic Istoricul bolii

Simptomatologia Rezultatul examenului bacteriologic! (singurul de certitudine)

Principii de baza de tratament TB

Tratament complex cu 4-5 preparate Durata tratament 6-8 luni Tratament direct observat (DOT) Asigurarea compliantei pacientului cu tratamentul

Principii de baza de tratament TB

terapie

standartizat etapizat (rejimuri bifazice): faza de atac (iniial sau intensiv) i faza de continuare asocierea medicamentelor tuberculostatice regularitatea i continuitatea administrrii individualizarea terapiei

Scopurile tratamentului
vindicarea

cazului reducerea riscului de recidive prevenirea deceselor prevenirea complicaiilor stoparea transmiterii bolii

CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE

Medicamente de linia nti

Izoniazid (HIN, H) Rifampicin (RMP, R) Pirazinamid (PZM, Z) Etambutol (EMB, E) Streptomicin (SM, S)

Medicamente de linia a ll-a

Tioamide Aminoglicozide Ethionamid (ETM, N, Et) Prothionamid (PTM) Kanamicin (KM) Capreomicin (CM) Amikacin (AK) Ofioxacin (OFX, 0) Ciprofloxacin (CPX, Q) Levofioxacin (LVX) Moxifloxacin (Moxi) Gatifloxacin (Gti) Cicloserin (CS, T) Acid para-aminosalicilic (PAS)

Fluorochinolone

Altele

Medicamente cu activitate antituberculoas discutabil

-lactamine cu inhibitor de betalactamaze Clofazimin (CFM) Claritromicin (CLR) Tiacetazon (THZ)

Regimuri de tratament ale tuberculozei

Cazurile de tuberculoz

Categoria tratament

Schemele de chimioterapie Faza intensiv Faza intensiv

Tuberculoz pulmonar: 2 HRZE/S/ Cazuri noi cu frotiu direct pozitiv 2 HRZE/S/ Cazuri noi cu frotiu negativ, dar cu leziuni parenchimatoase extinse i /sau starea grav Tuberculoz extrapulmonar: Cazuri noi cu evoluie grav i /sau 2 HRZE/S/ pronostic sever prin localizare(meningite, pericardite, peritonite, spondilite, localizri urogenitale).

4 H3R3(4HR) 4 H3R3(4HR)

4 H3R3(4HR) 6 HE* 7HR**

Regimuri de tratament ale tuberculozei

Categoria tratament

Cazurile de tuberculoz

Schemele de chimioterapie

Faza intensiv

Faza intensiv

II

TB pulmonar cu frotiu pozitiv: de recidiv Eec terapeutic

Caz

2HRZES/1HRZE

5H3R3E3(5HRE)

Tratament dup ntrerupere /default

2HRZES/1HRZE

5H3R3E3(5HRE

Regimuri de tratament ale tuberculozei

Categoria tratament

Cazurile de tuberculoz

Schemele de chimioterapie

Faza intensiv

Faza intensiv

III

TB pulmonar: noi cu frotiu negativ i extensie limitat TB extra-pulmonar:

Cazuri Cazuri

2HRZ

4 H3R3 (4 HR)

noi cu evoluie uoar

2HRZ

4 H3R3 (4 HR) 6HE*

2 faze de tratament anti-TB

Faza

intensiv de continuare

Faza

Faza intensiv
Prima faz de tratament:

Dureaz 2-3 luni Administrarea 4-5 preparate antituberculoase n dependen de regimul de tratament indicat bolnavului. Tratamentul n condiii de staionar Uneori poate fi efectuat n condiii de ambulator

Faza de continuare

Este a doua faz de tratament (cnd se reduce cantitatea de preparate administrate n comparaie cu prima faz, intensiv de tratament) Faza de continuare se va efectua n condiii de ambulator indiferent de categoria bolnavului

Vaccinarea BCG
Vaccinul

BCG se administreaz n primele 3-5 zile dupa natere. Revaccinarea BCG se efectuieaz la vrsta de 6-7 ani. Vaccinarea BCG preveni apariia formelor severe de tuberculoz (tuberculoza miliar, meningita tuberculoas)

Vaccinarea BCG

Doza pentru vaccinare este 0,05 ml, pentru revaccinare 0,1 ml Locul introducerii este treimea superioar a braului stng, n locul de inserare a m. deltoid, strict intradermal

Reaciile locale normale la introducerea vaccinului BCG

aspectul cojii de portocal n locul introducerii vaccinului la o lun se formeaz o papul la 3 luni o pustul cu crust, care cade i la 1 an se formeaz o cicatrice cu dimensiuni de 4-8 mm

Chimioprofilaxia

Chimioprofilaxia este recomandat copiilor sub 18 ani din focare de tuberculoza. Metodica: este folosit izoniazida n doz de 5 mg/kg. Copiii sunt testai tuberculinic (IDR Mantoux 2 UT). Izoniazida este indicat pentru 6 luni copiilor infectai (testul tuberculinic pozitiv). In caz c testul tuberculinic este negativ chimioprofilaxia se efectueaz timp de 3 luni, se repet testul tuberculinic i dac el este negativ chimioprofilaxia se ntrerupe, iar dac testul tuberculinic este pozitiv chimioprofilaxia se prelungete nc pentru 3 luni.

Profilaxia sanitar

Profilaxia sanitar include diferite msuri pentru asanarea focarelor de tuberculoz. Focarul de tuberculoz reprezint anturajul bolnavului de tuberculoz i persoanele din contact la domiciliu i/sau la locul de munc Focarul de tuberculoz reprezint locul de trai al bolnavului de tuberculoza i persoanele care se afl n contact la domiciliu i la locul de munc.

Msurile antiepidemice in focar

izolarea bolnavului prin spitalizare dezinfecia global dezinfecia curent examinarea contacilor administrarea chimioprofilaxiei abordarea ameliorrii condicilor socioeconomice educaia sanitar

Programul de control al infeciei

I nivel de control

Controlul Administrativ - reduce

Controlul Ingineresc

riscul de expunere lucrtori medicali i pacieni - prevenirea rspndirii i reducerea concentraiei nucleolilor aerozolici

II nivel de control

III nivel de control

Protecia personal cu respirator

- n zonele cu risc sporit de expunere

Controlul Administrativ
Reduce riscul de expunere lucrtorilor medicali i pacienilor

1.Dezvoltarea i implementarea protocoalelor i

regulamente scrise, care ar asigura:

2. Implementarea practicilor de lucru eficient printre

Identificarea rapid Izolarea Evaluarea Diagnostic Tratament

lucrtorii medicali 3. Educarea, antrenarea i consultarea Lucratorilor AMP 4. Testarea lucrtorilor medicali pentru TB infecie i boal

Controlul ingineresc
Prevenirea rspndirii i reducerea concentraiei particulelor nucleolice aerozolice infecioase:
(n instituii specializate)

Utilizarea sistemelor speciale de ventilaie Filtrarea HEPA Radierea cu raze ultraviolete Alte msuri de control al infeciei

Protecie personal cu respirator msur important adiional de protecie

Saloane izolator ncperi colectare sput Vehicul salvare sau pentru transportare pacieni TB contagioi Domiciliu pacieni TB contagioi

Sntate
...Sntatea este libertatea n cel mai adevrat sens libertatea de lips de scop, s fii n stare s-i exprimi varietate de emoii liber, s trieti farmecul vieii... Ardell 1978