Tuberculoza la copil

Prof.dr.Dorin Lazar Clinica de Pediatrie Facultatea de Medicina Generala Universitatea de Vest Vasile GoldisArad

1. Definitie
Tuberculoza este cea mai frecvent infecie cronic a

copilului indus de Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch), cu transmitere aerogen, recunoscnd ca surs de infecie bolnavul cavitar (excretor de bK).
Incidena: decline spectaculos dup al doilea rzboi

mondial; revine n present.

2. Patogenie

Agentul patogen cale aerogen parenchim pulmonar leziune primar (nodul format din polinucleare, celule epiteliale i celule gigante); concomitent ajung n ganglionii regionali.

n urmtoarele 2-10 sptmni: hipersensibilitate tisular la tuberculin, eventual diseminare hematogen i metastaze pulmonare i extrapulmonare.
3

3. Posibilitati clinico-evolutive

Infecie asimptomatic: IDR (intra-dermo reacia) la tuberculin pozitiv, distrugerea rapid a bK situaia cea mai frecvent; Complex primar: pneumonie primar i adenopatie satelit, vizibile radiologic; Tuberculoz pulmonar progresiv: pneumonie (prin extinderea leziunilor primare) sau bronhopneumonie (prin fistulizarea unui ganglion cazeificat);

Atelectazie sau emfizem lobar: prin compresiune bronic secundar adenopatiei;

Miliaria TBC (forma cea mai sever): prin diseminarea limfo-hematogen; Pleurezie TBC (focar metastatic n pleur) Eritem nodos, cheratoconjunctivit flictenular Ftizia (TBC pulmonar de reinfecie) TBC secundar extrapulmonar: prin reactivarea unor focare metastatice extrapulmonare.

4. Diagnostic

Se stabileste prin:

anchet epidemiologic

examen radiologic IDR la tuberculin examen bacteriologic

Suspiciune:

Contact cu un adult cu TBC activ; Pneumonie trenant, de etiologie neprecizat; Aspect radiologic sugestiv (adenopatie hilar, miliarie, pleurezie) IDR la tuberculin >10 mm sau viraj tuberculinic.

Confirmare:
Examenul bacteriologic i boala experimental din sputa sau din sucul gastric

5. FORME CLINICE
Tuberculoza endotoracica a.Tuberculoza primar asimptomatic
frecvent la vrsta colar; semnific infecie clinic, singura manifestare: hiperergia tuberculinic;

anatomopatologic: pneumonie primar i adenopatie satelit,

de mici dimensiuni (nu se vd radiologic).

b.Tuberculoza pulmonar primar

deseori asimptomatic; uneori: febr, tuse, scdere ponderal, transpiraii radiologic: complex primar, uneori calcificri (vechime >6luni)

Tuberculoza endotoracica
c. tuberculoza pulmonar progresiv
datorat unor deficite imunologice diseminare prin contiguitate (pneumonie TBC) sau bronhogen (bronhopneumonie TBC) cazeificare, eventual cavern febr, tuse, scdere ponderal, semen obiective i radiologice ale unei pneumonii/bronhopneumonii

d.Pleurezia TBC

mai frecvent la adolesceni i tineri debut acut, cu febr, junghi thoracic, dispnee, sindrom pleuretic lichid pleural serocitrin, paucibacilar, cu >80% limfocite
8

Tuberculoza endotoracica

Ftizia

rar la copil, poate apare la adolescent reactivarea unui focar pulmonar vechi, vindecat, cu bK viabili (apical) clinic: febr, tuse, scdere ponderal, dureri toracice, hemoptizie foarte contagioas prognostic bun.

B.TBC DISEMINAT PE CALE LIMFO-HEMATOGEN

a.diseminarea limfo-hematogen ocult cea mai frecvent b . miliar sunt afectate dou sau mai multe organe, survine n stadiul prealergic; sever; mai frecvent la sugar i la copilul mic noduli tuberculoi (2 mm cm) n plmni, splin, ficat, mduv osoas clinic: -debut insidios, nespecific -dup cteva sptmni: febr, adenopatie generalizat, hepatosplenomegalie; -apoi dispnee, wheezing, raluri umede; radiologic: microopaciti bine delimitate, disseminate pe ambele arii pulmonare; 20-30 % din cazuri: se asociaz i meningita TBC.
10

c. Tuberculoza extratoracica

a. Tuberculoza SNC forme: meningit, tuberculom, abces cerebral Meningita TBC: evoluie trifazic : (1) semen nespecifice (febr, cefalee, iritabilitate, obnubilare); (2) semen neurologice (iritaie meningean, hipertensiune intracranian, paralizii de nervi cranieni); (3) coma, decerebrare, tulburri respiratorii de tip central; LCR clar, citorahie moderat (10-500 elem/mm3), predominant limfocite, proteinorahie crescut, glicorahie sczut, clorurorahie normal sau sczut IDR la tuberculin negative n 40 % din cazuri Examenul fundului de ochi; tuberculi coroidieni.

11

b.Adenopatia periferic TBC ganglioni duri, nedureroi, >2 cm; uneori fistulizeaz c.Eritemul nodos nodoziti dureroase la nivelul membrelor, deasupra unor proeminene osoase (faa anterioar a tibiei, faa bosterioar a cubitusului) febr, dureri articulare ,pusee de cteva sptmni d.Cheratoconjunctivita flictenular unilateral, trenant; elemente inflamatorii elevate, ulceraii corneene superficiale. e.TBC osteoarticular vertebre (morb Pott), cap femoral, falange. f.TBC renal piurie microbian
12

6. Profilaxie
~ Vaccinarea BCG primovaccinarea: la nou-nscut, din ziua 4 de via; revaccinarea: luna 6-a (cicatrice post-vaccinare <3mm)
la 3 ani (n zonele endemice) n clasa I, a VIII-a i a XII-a (IDR la tuberculin <9 mm); la contacii neinfectai (IDR <9mm)

~ La contaci scoaterea din focar, radiografie toracic, vaccinare BCG la IDR < 9mm ~ IDR pozitiv radiografie toracic, chimioprofilaxie, anchet epidemiologic
13

7. Profilaxie
Scop: reducerea riscului complicaiilor prin

diseminare limfohematogen
Medicamente tuberculostatice: Izoniazid (HIN) 10-15 mg/kg/zi, maxim 300 mg/zi; Rifampicin (RFM)10-20 mg/kg/zi; Pirazinamid (PZN) 20-40 mg/kc/zi, maxim 200 mg/zi; Etambutol (ETB) 15-25 mg/kg/zi, maxim 1g/zi Streptomicin (STR) 20-30 mg/kg/zi, maxim 1g/zi
14

Scheme terapeutice:
a.Optime

HIN + RFN + PZN 7/7 2 luni apoi HIN + RFN 7/7 4 luni HIN + RFN + PZN 7/7 2 luni apoi HIN + RFN 2/7 4 luni

b.De necesitate
HIN + RFN 7/7 3luni Hin + RFN 7/7 l un

apoi HIN + RFN 8 luni HIN + ETB 7/7 12 luni

c.Corticoterapie:
n meningit, Pleurezie miliar, compresiuni bronice prin adenopatie
15

DOZELE TERAPEUTICE ALE MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE

MEDICAMENT DOZE (mg/Kgc) OBSERVAII Doze maxime

6/7 - 7/7

3/7

6/7 - 7/7

3/7

HIN
RFM PZN STR ETB

5
10 30 20 25

10
10 40 20 30

300 mg
600 mg 2g 1 g[1] 1,5 g1

600 mg
600 mg 2,5 g 1 g1
1 2 g16

REGIMURI DE CHIMIOTERAPIE INIIAL RECOMANDATE

REGIM INDICAII OBSERVAII n tuberculoza pulmonar a) La cazurile cu frotiu nc pozitiv la 2 cazuri cu frotiu direct pozitiv luni: 3RHZS+3RH. cazuri cu frotiu direct negative, dar b) n caz de tratament incomplete, aspect cavitar patent, leziuni ntreruperi sau omisiuni de doze, parenchma-toase extinse sau tubercupersistena imaginilor cavitare sau loza miliar condiii morbide associate (infecii n tuberculoza extrapulmonar HIV/SIDA, diabet, silicoza etc): cazuri cu prognostic sever prin 2RHZS + 6RH (total 8luni) localizare i/sau evoluie (meningite, perito-nite, localizri urogenitale, etc) Restul fornmelor de TBc, pleureziile i alte la cazurile confirmate bacteriologic sau localizri extrapulmonare (n cele histopatologic: 2RHZ + 4RH (total 6 pulmonare: cu frotiu direct negativ i luni). Prelungirea tratamentului la 6 extensie limitat a leziunilor) luni sau mai mult poate fi decis i pe baza contextului radio-clinic, evoluie sub tratament i condiiilor aplicrii tratamentului (regimul I)

I. 2 RHZS + 4RH

II. 2 RHZ + 24 RH

[1] Doza se reduce la 75% la btrni i tarai renali 17 [1] H = hidralazin, R = rifampicin, Z = pirazinamid, S = Streptomicin, E = etambutol

 La bolnavii aflai la primul tratament (recderi sau

eecuri ale chimioterapiei iniiale) este indicat regimul de 8 luni:

2 HRZSE[1] / 1HRZE +5HRE aplicat sub directa observare i riguros

urmrit bacteriologic.
Antibiograme fiabile sunt necesare preterapeutic n caz de frotiu nc

pozitiv la 5 luni de tratament.

Regimul ofer mari anse de recuperare cazurilor de

chimiosensibilitate pstrat i celor cu rezisten la H sau R cu condiia asigurrii aderenei bolnavilor la tratament.
18

Pleureziile

19

 REVARSATUL PLEURAL

Mecanisme de formare: cresterea filtrarii capilare prin lezarea membranei bazale (infectii pluro-pulmonare, artrita reumatoida, LES, tumori);
cresterea presiunii hidrostatice in capilarele plurale

(insuficienta cardiaca);
scaderea presiunii oncotice a plasmei

(hipoalbuminemie, nefroza);
reducerea drenajului limfatic (hipertensiunea venoasa

sistemica, limfadenopatie mewdiastinala, obstructia canalului toracic).

20

DATE BIOCHIMICE

EXUDAT

TRANSUDAT

Proteine totale Densitate LDH

> 3g % > 1016 > 200 UI

< 3g % < 1016 <200 UI

21

DATE CITOLOGICE
predominenta limfocitelor (sugereaza TBC)
predominenta polinuclearelor (> 25.000 mm3 = empiem )

DATE BACTERIOLOGICE

22

 Modificari pulmonare si cardiace In stadii precoce: Se reduc excursiile pulmonare, creste spatiul mort- apar hippoxemia, hipercapnia In stadii avansate;
Se reduc volumele pulmonare, scade intoarcerea venoasa

23

 ETIOLOGIE

Cauze infectioase Tbc, bacterii piogene (pneumococ), virusuri (gripale,adenocoxsackie, Varicelo-zosterian,hepatitic hodgkiniene Mycoplasma)

Cauze neinfectioase reumatism articular acut , artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic

boli maligne tumori malige endotoracice, leucemie limfoame

24

I.CAUZE INFECTIOASE Bacteriene tuberculoza

pneumoniile cu germeni piogeni, abcesul pulmonar, supuratiile subdiafragmatice leziunile pulmonare suprainfectate(dilatare bronsica, mucoviscidoza, corpi straini) bruceloza, tularemia

Virale si rickettsiene ;

gripa, adenoviroza, herpes, paratiroidita epidemica, psitacoza, febra Q, mononucleoza infectioasa

Micotice Coccidioides, Actionomyces,blastomicoza

Cu protozoare ambiaza
25

II. CAUZE MALIGNE

Limfom Hodgkin, limfoame

Leucoze
Tumori pleurale

26

III. CAUZE CARDIO-VASCULARE

insuficienta cardiaca congestiva pericarditele emboliile pulmonare obstructia venei cave superioare

27

IV. OBSTRUCTIE LIMFATICA tumori mediastinale chilotorax(spontan, chirurgical )

V. CAUZE TRAUMATICE hemotorax(dupa plagi penetrante sau interventie chirurgicala)

28

VI. CAUZE DIVERSE Pulmonare ;

astm bronsic sindrom Loffler pneumonii prin ingestie de hidrocarburi boala Bessnier-Boeck-Schaumann radioterapie

Renale ;
nefrite

Hepatice coroza hepatica

29

 Hipoproteinemie sindrom nefrotic KwashiorKkhor, boala beri-beri

Boli de colagen reumatism articular acut lupusul eritematos sistemic panarterita nodoasa, poliartrita reumatoida Tumori- tumori ovariene Dupa pneumotorax spontan, traumatic

30

EXAMENUL DE LABORATOR AL REVARSATULUI PLEURAL

TORACO CENTEZA

exudat transudat (evacuare)

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC LICHIDUL PLEURAL

31

DATE MORFOLOGICE
lichid serocitrin(transudat sau exudat)

lichid serohemoragic sau hemoragic(hemotorace, tumora,

infarct, etc)
lichid purulent empiem pleurezie bacteriana
lichid putrid (abces, gangrena ) lichid chilos ( revarsatul limfatic )
32

CLASIFICARE :
Pleureziile se pot clasifica dupa mai multe criterii:

Dupa originea procesului inflamator, pleureziile pot fi: pleurezii primitive pleurezii secundare: fie unor procese inflamatorii de vecinatate, fie in cadrul unor boli generale Dupa localizare, vorbim despre: pleurezia marii cavitati pleurezii inchistate Dupa aspectul morfologic, pleureziile pot fi impartite in : pleurezie uscata (pleurita); pleurezie lichidiana Dupa natura lichidului pleural, pleureziile sunt: seroasa serofibrinoasa purulenta hemoragica chiloasa

33

TABLOUL CLINICO RADIOLOGIC

Difera in functie de etiologie si de volumul revarsatului pleural

CLINIC;

asimptomatic in revarsatele reduse ca volum durere si freamat pleural pericardica initial dispnee in exudatele abundente; eventual: bombarea hemitoracelui, reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii, diminuare sau abolirea freamatului pectoral, submatitate lemnoasa, diminuarea sau deplasarea traheei si a socului apexian

34

RADIOLOGIC:
cantitate mica de lichid: voaloarea sinusului costo-diafragmatic; cantitate medie de lichid: voalarea sau opacifierea regiunii inferioare a hemitoracelui, cu limita superioara slab canturata, disparitia cupolei diafragmatice si a conturului

cardiac(imagine in manta)

cantitate mare de lichid : opacifierea intregului hemitorace, largirea spatiilor intercostale, deplasarea mediastinului de partea opusa.
35

 PLEUREZIA PURULENTA Reprezinta consecinta efractiei in pleura a unui proces supurativ de vecinatate;
Bacterii aerobe(stafilococ, Haemophilus influenzae, treptococ, piogen, pneumococ, Escherichia coli, Klebsiella, bacilul pioceanic) sau anaerobe; Localizata in marea cavitate sau atipic(subdiafragmatic, mediastinal, scizural) Tablou comun revarsatelor pleurale + stare toxico septica; Complicatii: pneumotorace, septicemie; inchistare, abcedare; fistulizare in bronsii; Sechele: pahipleurita Tratament antiinfectios( oxacilina sau cefalosporina + aminoglicozid sau in functie de antibiograma) timp de 4- 6 36 saptamani; evacuarea lichidului pleural in exces.

PLEUREZIA SEROFIBRINOASA
Pleurezia TBC; mai frecventa la adolescentt si adultul tanar; debut in primele 6 luni de la primoinfectie, odata cu dezvoltarea imunitatii mediate celular; diseminare prin contiguitate(cel mai frecvent), hematogena (rezultand pleurezie bilaterala) sau limfatica unilaterala lichid pleural (exudat) in cantitate mare; examen bacteriologic negativ(caracter paucibacilar); examen citologic: peste 80 % limfocite; caracter autolimitat in 6-8 saptamani; indiciu pentru existenta altor focare de tbc; sechele: simfiza, pahipleurita; tratament:
chimioterapie antituberculoara 9-12 luni; corticoterapie(prednison 1-2 mg/kg/zi, mazim 40-60 mg/zi, 1-2 saptamani ,

apoi sevraj progresiv in 2 saptamani); evacuarea lichidului pleural

37

 Pleurezia bacteriana
frecvent pneumococica lichidul poate deveni purulent.

Pleurezia virala revarsat putin abundent; evolutie rapid favorabila, fara sechele.

38

39