Etic, moral i deontologie

Introducere
n antichitate, societatea a dovedit necesitatea definirii unui cod de comportament propriu medicilor, pentru ncadrarea activitilor lor i pentru a da ncredere pacienilor. Cel mai cunoscut, dar i cel mai vechi, este cel al colii din Cos animat de ctre Hipocrate (460 377 .e.n.) . Celebrul jurmnt al lui Hipocrate se depunea la intrarea n coala de medicin, iar viitorul medic accepta s se supun acelor reguli. n general, medicii au transmis acest mesaj i au respectat aceste principii coninute n jurmntul lui Hipocrate de-a lungul timpului.

ncepnd cu ani 1990, etica i-a ctigat un loc din ce n ce mai important att n nvmnt, ct i n practica medical. Cu toate c dimensiunea etic a practicii medicale este recunoscut, clasic, ea nu face parte integrant din competena profesional a medicului, de unde importana de a o prezenta studenilor n medicin ca o competen de dobndit. Pentru a nelege cel mai bine noiunea de competen etic se folosete discutarea relaiilor medic pacient.

Definiie i generaliti
Etic i moral
La origine, termenii de etic i moral sunt foarte apropiai: primul vine din grecescul ethos, al doilea din latinescul mores. Ambele desemnau bunele moravuri i buna conduit. n timp, sensul lor s-a difereniat, chiar dac n practic, aceti termeni sunt adeseori confundai.

Etica

aparine lumii ideilor, marilor orientri,

ncercnd s aduc o justificare teoretic principiilor de aciune. n profesia sa, medicul trebuie s se supun unui cod etic mult mai strict comparativ cu profesionitii din alte domenii.

Morala

se nscrie n realitate i se inspir din

fapte trite i observate pentru a preciza reguli i principii de bun credin.

Deontologia
Termenul deriv din grecescul deon nsemnnd ceea ce trebuie fcut, deontologia pentru medic fiind condensat n Codul Deontologic, n mod periodic adus la zi de ctre Ordinul (Colegiul) Medicilor. Cu alte cuvinte el este adaptat evoluiei practicii medicale. Deontologia fixeaz datoriile medicilor, obligaiile lor i limitele aciunii lor. Codul servete ca baz instanelor profesionale, el fiind un instrument preios i indispensabil, dar n acelai timp, el nu poate dispensa medicul de o reflexie personal asupra problemelor de etic.

Bioetica
Noiunea de bioetic desemneaz ansamblul relaiilor omului cu lumea n sensul a tot ce triete (ecologic, poluare), dar mai ales a limitelor cercetrii medicale n toate domeniile medicinii. Uor confundat cu termenul de etic medical n rile anglo saxone, bioetica cuprinde, n special n medicin, problemele experimentelor pe om i procreerea.

Principiul precauiei
Comisia european definete acest principiu astfel: el intervine la cazurile unde datele tiinifice sunt insuficiente, puin concluzive sau incerte. Precauia intervine cnd o evaluare tiinific preliminar arat c pot apare efecte periculoase pentru mediu sau sntate.

Acordul pacienilor fa de tratament

n 1947, primul punct al procesului de la Tribunalul Medical American privind experimentele criminale ale medicilor naziti pe deportaii din lagrele de concentrare i exterminare a judecat lipsa acestui acord: subiectul de experien trebuie informat asupra riscurilor aplicrii unui tratament, iar pe de alt parte el trebuie s fie liber, astfel nct decizia s-i aparin.

n 1988, Parlamentul francez (Frana este o ar cu preocupri foarte serioase n etic) adopt legea Huriet, conform creia orice experiment trebuie supus n prealabil unui comitet de experi, care evalueaz riscurile i beneficiile acestuia. Ulterior, trebuie obinut acordul subiectului, nsoit de o asigurare care acoper ndemnizaia pentru orice insult sau efect negativ periculos suferit i pentru eventualele care urmeaz, pe o

perioad de 10 ani.

Actualmente, sub impulsul jurisdiciei europene un acord trebuie s precead orice tratament medical, chirurgical sau de alt natur. n chirurgie, n special, acordul scris este acum pretins pacientului (care poate sau nu s fie de acord !). n caz de urgen, acordul poate fi obinut a posteriori, iar n caz de urgen absolut, medicul face ceea ce-i dicteaz contiina sa. n cazul n care nu-i poate da acordul (n sensul valabilitii) acesta poate fi dat de reprezentantul su legal: printe, so/soie, tutore etc.
n special n situaiile cu risc, dar i n interveniile de chirurgie estetic, importana acordului este covritoare, pentru a evita litigiile ulterioare !

Actul medical i interaciunile sale

Actul medical este locul de convergen a 3 factori: bolnavul, medicul i societatea. D.von Engelhardt de Lbeck a schematizat astfel principalele relaii i interaciuni:

Medicina ca tiin i practic

Bolnav/Boal

Medic/Medicin

Bolnav

Medic

Societate Economie Politic Drept

Societate/Stat

Filozofie Art Cultur

Teologie

Angajamentul bolnavului este dublu:

fa de medic, ceea ce nseamn n final

acceptarea msurilor terapeutice (compliana); fa de boala sa, care trebuie asistat ct mai rapid i ct mai bine (coping-ul). Angajamentul medicului spre bolnav este n mod tradiional cel al jurmntului lui Hipocrate, dar care , astzi, este mult mai complex.

 n jurul bolnavului i medicului se gsesc societatea, familia i colectivitatea, care joac un rol de susinere i de solidaritate. n spatele fiecrei medic, exist structuri medicale care condiioneaz n mod riguros msurile diagnostice i terapeutice aplicate. Medicul depinde de starea i stadiul de dezvoltare a tiinelor medicale.

La stnga figureaz economia (costul bolii,respectiv a asistenei), politica sntii (conceptul politic de sntate ntr-o ar!) i dreptul (legile i jurisprudena). La dreapta sunt trecute filozofia (cu rol n etica teoretic), artele (care prezint medicul, bolnavul i boala n ipostaze diferite i rolul lor terapeutic, de exemplu muzica, dansul etc.) i teologia, care ocup un loc aparte, relaia medic preot pacient fiind una cu totul special.

Toate relaiile indicate comport aspecte etice de care trebuie s se in seama !

Relaia bolnav medic, prin prisma eticii

Despre competena etic s-a discutat pornind de la realitatea clinic a medicinei, adic de la experien. Aceast experien medical are n centrul ei relaia

pacient medic, relaie extrem de complex, dar pe care

o analizm prin perspectiva social, juridic i psihologic.

n perspectiva social, relaia bolnav/medic este influenat de valorile societi n general i/sau de unitile sanitare pe care le ofer societatea. Mai muli factori sociali influeneaz actualmente relaia pacient/medic:
reforma sistemului de sntate; modificrile structurale ale dinamicii asistenei;

nceperea unui culturi a drepturilor individuale, respectiv

trecerea la un model de asisten n care autonomia pacientului este recunoscut (?).

Existena unui buget auster pentru sntate, disfuncionalitile Casei Naionale de Asigurri de Sntate, creterea omajului i numrul mare al defavorizailor sociali sunt elemente care ntunec relaia pacient/medic i care se cer remediate ntr-o ar unde exist respectul societii pentru pacient, dar i pentru medic, respectiv medicin.

Perspectiva juridic are, de asemenea, repercursiuni importante asupra relaiei pacient/medic n practica medical. Creterea grandioas a principiului autonomiei n unele ri avansate a favorizat conceptul axat pe respectul pacientului. Aceasta i-a determinat ns pe juriti s defineasc relaia pacient/medic ca o form particular de contract.
Noiunea care este pus n fa n acest fel este acordul explicat anterior. Juridic, medicul este un expert n domeniul medicinei, ntr-o anumit specialitate. Ceteanul nu este perceput din punctul acesta de vedere ca un pacient, ci ca un pltitor (C.A.S.), ca un individ care decide i profit.

Cu acest punct de vedere profesia medical nu este de acord, pentru c umbrete etica n medicin i rcete relaia pacient/medic, crescnd numrul nemulumirilor cu caracter subiectiv. Acestui punct de vedere i se opune Codul Deontologic, conform cruia lucreaz Colegiul Medicilor i unde se subliniaz caracterul relaiilor pacient/medic, autonomia practicii, relaia de ncredere, caracterul confidenial al informaiilor furnizate i prejudiciul posibil pe care-l poate suferi un pacient. Iat, cum pornind de la cadrul contractual propriu dreptului, normele deontologice n medicin atribuie obligaii particulare medicilor n respectarea relaiei pacient medic.

Perspectiva psihologic este un alt punct de vedere care poate defini relaia pacient/medic. Acest model ocup azi un loc deosebit (chiar preponderent), n programele de formare din primul ciclu i din rezideniat (ciclul trei), ndeosebi n SUA, dar i n rile vesteuropene. n cadrul teoriei psihoanalitice sunt abordate tradiional temele de trasfer i contra-transfer, la care se adaug modelele contemporane bazate pe teoriile psihologice interacionale, de mare interes. Abilitile comunicaionale ale medicului, capacitatea sa de druire, calitatea relaiei de ajutor pe care-l ofer pacientului sunt puncte de ancoraj a relaiei pacient medic ntr-o perspectiv psihologic modern.

Competena etic
n centrul activtii medicale practice st problema deciziei, fiind considerat punctul central al procesului etic.

Competena profesional nu nseamn doar a ti

pune un diagnostic, a face un prognostic sau a stabili un plan de tratament. Aceasta nsemneaz de asemenea a lua o decizie cu un pacient vulnerabil, a considera autonomia profesional a medicului i caracteristicile propii ale relaiei care unete medicul cu pacientul su.

Mai multe dimensiuni intr n joc: trebuie nti i nti a fi n msur de a comunica, de a te deschide altuia, de a dialoga, pentru a schimba nu numai informaii, ci de asemenea puncte de vedere, la sfrit ajungnd la o alian.
A dialoga rmne pivotul central al competenei profesionale i etice a medicului. n literatur, mai muli autori las s se neleag c este vorba doar de competena de comunicare (comunication skills). A dialoga n sensul amintit este mult mai mult, este o modalitate de a fi a altuia.

propune n al doilea rnd capacitatea de a delibera, de a nelege sensul diferitelor norme juridice, medicale i instituionale n cauz i de a le evalua. Aceast evaluare, care se efectueaz ntr-un dialog constant cu pacientul, pretinde de a ti s fie ierarhizate diferitele norme.

Competena etic

n sfrit, competena etic a medicului presupune capacitatea medicului de a analiza n mod critic deciziile sale n lumina unui numr de elemente externe, att culturale, ct i sociale. Un exemplu bun, ar fi cel al noului rol pe care medicul i-l asum ca gardian al sistemului, obligndu-l s in seama de interesele guvernului, casei de asigurri, etc., scopul final fiind binele pacientului.

n concluzie, a vorbi despre competen etic nseamn a vorbi despre capacitatea de a dialoga, de a delibera i a face analiza critic a practicilor sociale i a propriei sale practici. n acest sens, competena etic nu este o simpl aplicare a ceea ce ai nvat sau un ansamblu de abiliti ceea ce s-ar putea reduce la o calitate tehnic.
Competena etic vine din tine anterior absolvirii facultii, crete o dat cu experiena, n relaia cu bolnavul i recurge la reflectare critic.

M. Pierson demonstraz sintetic (vezi tabelul care urmeaz) c fiecare din evenimentele tiinifice (n sensul larg al termenului), a antrenat dup cel de al doilea Rzboi Mondial schimbri importante n via, n aprecierea sntaii fizice i psihice, de ordin social, economic, etc. n acelai timp, aceste elemente au determinat punerea unor ntrebri noi de filozofie i moral, fenomenul desemnnd o nou expresie a eticii. Acest obiectiv nu a fost atins, din pcate, n numeroase regiuni ale lumii. Este posibilitatea i sarcina noilor generaii de peste tot de a-i nsui elementele eticii moderne i contemporane, care pot fi mereu mbuntite.

Evenimente majore Progres tiinific 1940 1045 Al Doilea Rzboi Mondial Pacea, 8 Mai 1945 Bomba atomic9

Repercursiuni asupra umanitii (pozitive i negative) 40 milioane de mori Lagrele de exterminare Cderea dictaturilor (cea sovietic NU!) nceperea utilizrii panice a energiei atomice Primii pai mpotriva gravelor infecii bacteriene, n special mpotriva tuberculozei Congresul de embriopatie viral la originea malformaiilor

Rspunsuri etice sau juridice Procesul criminalilor naziti (Nurenberg) Crearea OMS Crearea n Frana i alte ri vestice a: Ordinului medicilor Codului de deontologie Jurmntul de la Geneva, naterea ONU Codul etic internaional n Frana i alte state vestice: crearea Securitii sociale. a

1945 1950 Descoperirea antibioticelor: Penicilina, 1945 Streptomicina, 1951 Prima noiune de agresiune fetal de ctre virusul rubeolei 1950 1955 Prima gref renal (Hamburger, Paris) Descoperirea Actinomicinei 1955 1960 Primul vaccin contra poliomielitei (Salk, USA) G. Pincus descoper aciunea anticoncepional, pilula

Deschiderea cii transplan- Declaraia universal drepturilor omului (ONU) turilor de organe umane Prima arm eficient mpotriva cancerului Victorie asupra paraliziei infantile i sperane pentru combaterea altor boli virale Primii pai spre stpnirea procesului de fecunditate la om

Declaraia de la Helsinki (ONU) nceputul primelor companii de mas pentru sntate (OMS) Dezbaterea etic asupra problemei contracepiei

Evenimente majore Progres tiinific 1960 1970 Primul zbor al omului n spaiu: Iuri Gagarin, 1961 Doi americani pe lun, 1969 Descoperirea de ctre Dansset (1960) a sistemului de histocompatibilitate (HLA) 1970 1980 Sinteza a noi medicamente. - hormonii hipotalamici - ciclosporina: rol imunosupresor - numerosi hormoni peptidici prin recombinare genetic Progrese tehn n radiologie: - Scanner-ul (UK, 1972) - Imageria prin rezonan magnetic (USA, 1973) Asistena la procreere: primul bebe n eprubet (Australia)

Repercursiuni asupra umanitii (pozitive i negative) Omul este parte a spaiului Noi mijloace de comunicare Naterea unei noi stiine: Imunologia

Rspunsuri etice sau juridice Crearea n Frana, apoi i n alte ri a Medicilor fr frontier Conceptul de Medicin umanitar

Progrese enorme n hormonologie Aport extraordinar pentru reuita transplantelor de organ Recombinrile genetice par a avea posibiliti numeroase le genie genetique Imageria medical permite progrese considerabile n diagnosticul tuturor strilor patologice (Scanner i RMN) Un nou pas n cunoaterea i stpnirea procesului de reproducere

1974 (n Frana): Legea Veil privind ntreruperea voluntar a sarcinii. Dezbateri privind Puterea geneticii 1974: Declaraia de la Tokyo (ONU) 1977: Declaraia de la Alma Ata: Asistena primar a strii de sntate drept al tuturor popoarelor 1979: Noua redactare n Frana a Codului Deontologic

Evenimente majore Progres tiinific 1980 1990 Progrese n imunologie: - Prima gref de ficat uman, Frana, 1981 - Izolarea virusului SIDA: HIV, Frana, 1983 - Prima gref de mduv osoas in situ (SUA) Progrese n genetic: - descoperirea genelor reglatoare ale cancerului: oncogenele. - tehnica polimerizrii n lan Progrese n procreere: - primul bebe n eprubet francez, Amandine 1982 - Primul bebe nscut dup congelarea embrionului (Australia, 1984) Catastrofa de la Cernobl

Repercursiuni asupra umanitii (pozitive i negative)

Rspunsuri etice sau juridice

Obinut datorit progreselor n chimioterapie nmulirea cazurilor SIDA are efectul unei bombe Posibilitatea de a depista infecia este prima ncurajare Explozia cercetrilor face s nasc sperana de a cunoate n curnd genomul uman Proiectul HUGO (Human Genone Organization) Perspectiva terapiei genice O tiin i o tehnic nou: Procreatica, cu scopul nvingerii sterilitii.

Declaraia de la Manille (ONU) n Frana i alte ri vestice: Crearea Comitetului Consultativ Naional de etic pentru tiinele vieii i ale sntii. Debutul polemicilor privind depistarea SIDA. Colocviul Genetic, Procrere i Drept Legea Huriet asupra cercetrii Jurmntul de la Geneva, ONU Riscurile manipulrii embrionilor (Testard, 1986) Principiul precauiei

Evenimente majore Progres tiinific

1990 2000 Progrese n genetic: - identificarea precis a genelor responsabile de boli grave; - organismele genetic modificate (OGM) - Dolly, oaia clonat (UK) Explozia informaticii Reeaua Internet i aplicaiile sale n Sntate. Protecia social i economia n sntate: - mbtrnirea populaiei n toate rile lumii; - creterea costului asistenei medicale i sociale;

Repercursiuni asupra umanitii (pozitive i negative)

Rspunsuri etice sau juridice

Pericol de a induce teama n populaie ! Incertitudini, atenionri

Medicina predictiv i sfatul genetic Lucrri de a avea bnci de date genetice O nou tiin: Transgenetica, perspectiva de ameliorare a mijloacelor de hrnire a lumii cu substane alimentare indispensabile Clonajul omului devine posibil Internetul servete medicina i cercetarea, mijloc de comunicare. Riscuri serioase - reele mafiote - trafic sexual - trafic de organe (i embrioni) Revoluia cultural n curs n - situaia inadecvat cu posibilit- lumea medical ile financiare ale naiunilor. inte ale secolului XXI Noi drame: - persoanele n vrst - vaca nebun - sfritul vieii - asistena paleativ - excluderea social Ameninri asupra omului

Toate traficile sunt condamnate: - Consiliul Europei - Convenia European de Bioetic (Ovieda 1997) Etica medical a intrat n programele de formare a profesiilor din Sntate Parlamentul i Consiliul Europei au deliberat asupra: - asisten DE TRADUS..!!! - persoanelor n vrst - sfritul vieii. Adaptarea sistemelor de protecie este n dezbatere peste tot. Securitatea alimentar

Din nou despre relaia medic - bolnav

Profesorul Jean Bernard, unul din pionierii eticii n medicin a spus: Fr s tie, fr tiin, medicul nu poate fi util; dar fr dragostea pacientului su, el nu i-a ndeplinit n totalitate rolul suAceasta se poate traduce prin trei mari principii nscrise n Codul de Deontologie Medical:
respectul demnitii persoanelor; respectul libertii bonavului;

respectul absolut al sacretului medical.

n relaia cu pacientul, medicul trebuie s-i cunoasc posibilitile, respectiv limitele profesionale. Trebuie s tim c toi suntem condiionai de ereditate, mediul socio-cultural din care provenim, de educaia primit, de ideologia i religia n care am fost crescui, motiv pentru care trebuie s ne exersm cu mult sim critic, pentru a ti s sesizm divergenele de opinie sau de comportament i a ajunge ct mai aproape de sufletul i personalitatea bolnavului i a avea cu acesta relaii ct mai bune, respectndu-ne i respectndu-l.

Aa cum s-a artat anterior, relaia medic bolnav suscit i azi un interes major din partea medicilor, a eticienilor, filozofilor, juritilor, dar i din partea celor care sunt asistai.
Acesta este motivul care pune n discuie cele dou modele opuse ale relaiei medic bolnav: paternalist i autonomist.

amintete o relaie asemntoare cu cea care se stabilete ntre prini i copii. n acest model, principiul de a face bine legitimeaz o protecie a pacientelui, slbit de boal, de suferin, i frecvent de ignoran.

Modelul paternalist

Medicul profesionist i care asist cu

responsabilitate n sensul propriu al cuvntului rspunde de cel care este slab, cu un devotament i grij, de parc ar vrea s-l nlocuiasc pe bolnav cu propria persoan, att de mult dorete nsntoirea acestuia.

Valoarea fundamental n relaia de a face bine n

sens paternalist este cea a responsabilitii totale, fr ca medicul s atepte reciprocitatea, aceast absen a reciprocitii accentund asimetria fundamental a relaiei medic bolnav. Modelul paternalist se aseamn cu etica teologic. Modelul paternalist a putut fi acceptat n trecut, la pacienii care prezentau afeciuni acute grave, care-i puneau n situaia de mare depende, n timp ce eficacitatea terapeutic era modest, incert sau chiar nul.

 Azi, modelul paternalist nu mai este acceptat, cu unele excepii, dei partea de druire total trebuie reinut ! Acest model poate fi considerat n zilele noastre ca fiind caduc deoarece:
Bolnavul nu mai este acel individ pasiv, care se descarc

n totalitate pe medic ca responsabilitate a deciziei, el fiind mai bine informat, de tot ceea ce nseamn sntate i boal; el i cere medicului de a-l ine la curent referitor la rezultatele investigaiilor i de a participa la toate deciziile att cu referire la diagnostic, ct mai ales la tratament. Aceast cerere este cu att mai justificat cu ct se cunoate faptul c unele explorri medicale i unele tratamente nu sunt lipsite de risc.

 Pentru tratamentul unei boli se pot oferi azi mai multe

ci terapeutice; alegerea uneia (sau unora) din aceste ci se face innd seama de ctre medic, pe lng criteriile biomedicale avansate, i de doria, respectiv accepiunea bolnavului, ntr-o societate deschis celui mai larg pluralism de opinii. Excepie fac urgenele majore, situaii n care medicul asist bolnavul fr consinmntul explicit al acestuia, bolnavul fiind ntr-o stare de detres sau cnd timpul de a-l salva este att de scurt, nct nu se pot da explicaii. Exist nc o serie de situaii n care nu bonavul i d acordul (pentru c nu este capabil), ci rudele apropiate sau tutorele.

Modelul autonomist. Aceasta nseamn a face bine altuia, aa cum te-ai angajat ca medic, n acord cu bolnavul nsui la luarea deciziilor diagnostice, dar mai ales terapeutice.
Modelul autonomist face apel la o moral i la o deontologie n numele crora libertatea i dreptul la autodeterminare a pacientului trebuie s fie respectate. Pentru realizarea acestui model, medicul trebuie s simt n interiorul su etica n medicin i s cunoasc principiul moral conform cruia n primul rnd n relaia cu pacientul, medicul trebuie s-i respecte libertatea i demnitatea. Principiul respectrii autonomiei pacientului devine i principiul de baz al deontologiei medicale.

Conform acestui cod oricare adult competent are dreptul de a da sau de a refuza acordul (consimmntul) privind o metod de diagnostic sau de terapie. El are dreptul la informaia necesar pentru a lua decizii. El poate nelege motivaia unor examene medicale sau a tratamentului, efectele rezultatelor lor i consecinele refuzului, n special a tratamentului. Medicul, deci, trebuie s dea persoanei pe care o examineaz, pe care o asist sau pe care o sftuiete, o informaie loial, clar i ct mai apropiat de starea sa, investigaiile i tratamentele pe care le propune. Si aceasta n toate cazurile! Informaia dat pacientului trebuie s fie simpl, accesibil, inteligibil i, repetm, loial!

Pentru a reui, modelul autonomist, cel mai practicat azi, nu trebuie s accepte de la bun nceput o relaie fals medic pacient. Relaia fals apare mai ales cnd medicul se intereseaz mai mult de boal dect de bolnav (!). Modelul autonomist are o serie de capcane care pot duce la nereuite i la conflicte judiciare. Astfel, s-a spus c acest principiu ar conduce la o demisie a medicului. Acest risc, ns, nu exit dect n faa unei revendicri excesive a autonomiei bolnavului, care nu trebuie niciodat s uite c medicul este, ca i el, o fiin liber i responsabil ! (Pacientul, se ntelege, trebuie s aib suficient bun sim, cultur i educaie !!).

Medicii trebuie s tie, pe de alt parte, c sub pretextul de a respecta principul autonomist, ei nu trebuie s cad ntr-o indiferen culpabil(!). Transfomarea progresiv a releiei terapeutice n prestaie de serviciu comport riscul unor fapte de Medicin Legal i judiciar deoarece relaia contractual ntre serviciul de sntate i consumatori de asisten medical nlocuiete exact relaia de ncredere, indispensabil deciziei celor doi parteneri. Aceast siuaie risc s se nsoeasc de o deresponsabilizare a medicilor care simt c trebuie s se supun doar obligaiilor formale ale legii. De aceea, revendicarea autonomist excesiv trebuie combtut. Relaia medic bonav este o tiin i o art care i mbin cu adevrat principiile de etic moral deontologie n medicin.