Arsurile

CAZUL 1
Brbat, 39 ani, victima unui accident prin explozie provocat de o emanaie de gaz
metan. La locul accidentului contient, GCS =15, TA = 160/100, AV = 101/,
arsuri gr. II, III, membrele inferioare, torace i abdomen, parcelar brae si fa
( estimat 50%). La 12 ore dispneic, la 24 ore detres respiratorie sever, deces
a IV a zi.
CAZUL 2
Brbat, 43 ani, accident de munc, n timpul unei reparaii asupra unui aparat
electric de mare capacitate se produce o descrcare static. Arsuri de gradul III
ambe mini si antebrate si gradul II regiunea superioar a toracelui i fa estimat 18 20%. Initial, GCS =15, TA = 145/95, AV = 92/, starea general s a
meninut relativ bun, externat din clinica de ari la 1 lun.
CAZUL III
Femeie, 41 ani, victima unei agresiuni, cu arsuri de gradul II i III la nivelul feei,
gtului, regiunii anterioare a toracelui i parcelar minilor n urma stropirii cu acid
sulfuric. Arsur a ambelor pleoape superioare ( 12 13%). Semne vitale stabile,
examen oftalmologic leziuni corneene ochi drept care au evoluat spre ulceraie..
Externat la 3 luni, dup 4 plastii faciale, cu cicatrice cu tendin retractil
2
cervicomentonier.

Obiective

Tipuri de arsuri
Etiologie, mecanisme de producere
Morfopatologie
Fiziopatologie ocul arilor
Evaluarea leziunilor- IP
Managementul arilor
3

Arsurile
ageni vulnerani (fizici, chimici sau ionizani) ce degaj cldur aciuni
distructive asupra pielii esuturilor subiacente tulburri generale i locale
grave, cu risc vital

Etiopatogenie
AGENII VULNERANI solide, lichide,gaze fierbini
acizi / baze tari
arc electric
radiaii
4

PATOGENIE
3 MECANISME:
Conducie (direct) : flacr, corp
incandescent
Convecie fluid sau gaz supranclzit
(lichide fierbini, explozie)
Iradiere sursa la distan (solid, fluid
incandescent, flacr, arsur solar,
radionecroze)

FACTORI DE GRAVITATE
Temperatura
Timpul de contact
Puterea de penetrare - radiaii

TERENUL:
Copii
Bolnavi neurologici epileptici
Bolnavi psihic
Etilici
Categorii sociale subdezvoltate

Caractere particulare
boal sistemic grav
oc complex algic, hipovolemic, endotoxinic, septic
afeciunea local grav amenin viaa bolnavului chiar i
atunci cnd fenomenele generale au fost compensate
bolnav agresat repetat;
singura rezolvare definitiv acoperirea cu piele
sechele funcionale i estetice grave

ARSURA

Vacuolizarea celulelor
Efracie celular
Deshidratarea i alterarea
structurilor conjunctive

NECROZ DE
COAGULARE

Distrucii tisulare formarea de caviti i acumulare de lichide

Sept limitant/band de edem

Sigilare

circulatorie
RESORBIE

PIERDERI
Ap
Electrolii
Proteine
Glucide
lipide
Permanente
pn la vindecarea
plgii !!!

NECROZ

Produi de dezintegrare
celular: enzime, amine
biologice, ioni acizi
organici, acrolein,
acizi grai liberi

Sector
III

Metabolii celulari :
acid lactic, adenin, K,
polipeptide, amine
biologice

ESUT SNTOS
7

OCUL COMBUSTIONAL respect secvenialitatea RSPA

PARTICULARITI:
Durerea - stimularea terminaiilor nervoase din teritoriile afectate (debaclul
catecolaminic precede vasoplegia)
ocul hipovolemic (semnele sale: puls, TA inoperante la debut:
lentoarea pierderilor mecanismeler vasomotorii compenseaz un timp
hipovolemia
cordul lucreaz n regim hiperkinetic etapa neurogen a ocului
semnele de decompensare circulatorie anun ocul ireversibil
semnele de decompensare circulatorie nu trebuie ateptate

ocul endotoxinic
accesul PMN, macrofagelor n focar eliberare IL1 i IL6, TNFalfa, factor depresor
miocardic, bradikinine, atragerea trombocitelor, alterarea endoteliului capilar,
eliberarea PG amorsarea CID, vasoplegiei, fenomenului de sludge
suferin celular radicali acizi Coafectri pluriviscerale (plmn, rinichi,

tub digestiv,) MODS MSOF deces

hipovolemia i ischemia prelungit accentueaz translocaia bacterian din
lumenul digestiv i viteza de apariie a ADRS

ocul septic
suprainfecia leziunilor de arsur, catetere vv., sonde urinare, escare, staz
pulmonar

Clasificare in functie de profunzime

GRADUL I tip eritem solar
Stratul cornos al epidermului
Respect straturile profunde ale epidermului
Clinic:
Eritem
Edem
Cldur local
Senzaia de usturime

Vindecare prin epitelizare

GRADUL II
Epidermul distrus n totalitate
pn la stratul germinativ bazal (intact)
Clinic:
Flicten cu lichid clar
Suprafa roie vie dup ndeprtarea flictenei
Durerelocal
Edem la periferia leziunii
Vindecare prin epitelizare
9

GRADUL III epidermul complet +parial dermul:

III superficial vrful papilelor dermice
III profund stratul germinativ bazal n totalitate.
Leziuni:
Flicten sanghinolent
Escar alb, intradermic, subire, elastic
Escar groas, rigid
Vindecare prin epitelizare din rezervele epiteliale
din jurul foliculului pilos
Prima etap de vindecare presupune detersia escarei
Dispariia barierei epiteliale infecie

GRADUL IV toat grosimea pielii

(epiderm + derm) inclusiv elementele
germinative ale anexelor pielii
Escar brun, groas, insensibil, se
detaeaz sub influena infeciei
ncepnd cu ziua a 10-a
Poate depi grosimea pielii fascii,
muchi, periost, os
10
Vindecare doar prin cicatrizare sechele

 REGULA LUI 9
REGULA
WALLACE LA COPII
MODIFICATA

SUPRAFAA ARS
Membrul superior 9%
Cap i gt 9%
Trunchi anterior 18%
Trunchi posterior 18%
Membrul inferior 18%
Perineu 1%

REGULA PALMEI
ATENIE!!!
ABUZUL POATE FI SUSPICIONAT
LA COPIII CU ARSURI
POSTERIOARE, PERINEU, ETC.
HIPOTERMIE RAPID SUPR.
MARE/ VOLUM MIC
ZONE ARSE CU RISC
Faa
Perineul
Minile, articulaii

11

Indicele prognostic (IP) = G x

S(%)

IP

FENOMENE
GENERALE

COMPLICAII

DECESE

< 40

40-60

Minore

60-80

+++

50%

Apar

80-100

+++

Majoritare

Puine

100-140

+++

Regula

Frecvente

140-160

+++

Regula

50%

160-200

+++

Regula

> 50%

>200

+++

Regula

regula

IP < 60 fr risc vital

IP > 60 risc vital
FACTORI DE CORECIE:
Vrsta:
55-75 ani 2X/10 ani
>75 ani 2X/5 ani
Tare organice asociate

12

Elemente de gravitate
LEZIUNILE DE
INHALARE

INTOXICAIA
CU FUM CO,
CIANURI

TRAUME
ASOCIATE

Status mental
alterat

Efect de blast

Iresp. Ac. min. 36 h

Arsuri faciale

Dispnee
Voce bitonal

Depozite
crbunoase bucale

Cdere de la
nlime

Stridor

Sput crbunoas

Tuse

Arsura vibrzelor
nazale

BPCO

Edem faringian

ICC

Wheezing

Irenal

EPA 2- 3 zile
Bronhopneumonia- 5
7 zile

Tahicardie sinusal

PATOLOGIE
ASOCIAT

I Hepatic

13

MANAGEMETUL
LA LOCUL ACCIDENTULUI I PE TIMPUL TRANSPORTULUI
Rcirea leziunii regula lui ,,10
Evaluare primar + ABC, decizia de IOT
Monitorizare complex
Prevenirea pierderilor de lichide i a hipotermiei
Analgezie anestezie general
Identificarea i managementul leziunilor asociate
Decizia de transfer centrul de traum, mijlocul de transport

TRATAMENTUL DE URGEN N UPU

reevaluare, completare ABC
monitorizare ASTRUP, ionogram, COHb
grup sg, Rh, uree, creatinin EKG, diurez, ADS, Rx torace
echilibrare volemic, electrolitic
epurarea mediatorilor, tratament antitoxic
prevenirea ARDS, CID
suport inotrop
tratamentul local primar (toaleta primar)
managementul leziunilor asociate
seroprofilaxie antitetanic

MSURI SPECIALE
Incizii de degajare
decompresiune
Excizia escarei
grefare precoce
Amputaii
14

Conduita la locul
accidentului
Prim ajutor rcirea leziunii- cu atenie la
hipotermie
ABC
Evaluare
CRS libere + eventual protecia coloanei
cervicale
O2 debit mare
2 linii i. V. stabile, mari 14G nu n zone arse!
Administrare volum S.F., Ringer lactat, sau col.
Monitor EKG, pulsoximetrie, capnografie
Acoperire cu folie pentru ari scade pierderile
lichidiene, i de cldur, scade durerea
15

Decizia de IOT
Risc
Risc de
de edem
edem glotic
glotic IOT
IOT precoce!!
precoce!!
(( ulterior
ulterior doar
doar cricotiroidotomie)
cricotiroidotomie) Suspiciunea
Suspiciunea
de
de arsur
arsur aa cilor
cilor aeriene
aeriene IOT
IOT +
+ PEEP
PEEP cu
cu
presiuni
presiuni mici
mici pe
pe expir
expir
Edem
Edem faringian
faringian
Concomitena
Concomitena cu
cu alte
alte leziuni
leziuni craniene
craniene sau
sau
toracice
toracice
Intoxicaia
Intoxicaia cu
cu monoxid
monoxid de
de carbon
carbon
Statusul
Statusul mental
mental alterat
alterat
Arsur
Arsur circumferenial
circumferenial aa gtului
gtului
16

Circulatie

PROBLEME
Hipovolemia
Acidoza metabolic
Depresia miocardic
Vasoplegia
CID
Suferina renal
( iniial funcional,
apoi organic)

MSURI

1. REECHILIBRAREA VOLEMIC
V=GxS(%)x3
V=GxS(%)x2+2000

50% cristaloide

50% coloide (plasm) ???

Din care 50% snge la arsuri >30% sau Ht
<30%

Ritmul administrrii
50% primele 8 ore
Sngele primele 8 ore
Parametrii: diureza orar peste 60ml

17

Circulatie

PROBLEME
Hipovolemia
Acidoza metabolic
Depresia miocardic
Vasoplegia
CID
Suferina renal
( iniial funcional,
apoi organic)

MSURI
2.

REECHILIBRARE ELECTROLITIC I AB
Reechilibrare electrolitic: hipo, hiperK
Combaterea acidozei
Ringer lactat
Bicarbonat de Na 84
THAM

Q=(BE normal-BEactual)xGx0,2
Atenie la hiperventilaie! compensare
respiratorie i la alcaloza hipercloremic

18

PROBLEME
Hipovolemia
Acidoza metabolic
Depresia miocardic
Vasoplegia
CID
Suferina renal
( iniial funcional,
apoi organic)

MSURI
3. PROTOCOLUL SCHOEMAKER
Umplere vascular corect
mecanism Frank Starling
Suport inotrop + - dopamin,
dopamin + dobutamin,
adrenalin pev., n funcie de TA,
PVC, PCP, DC ( index cardiac)
Reglarea rezistenei vasculare
periferice vasoconstrictoare/
vasodilatatoare combate
sludge - ul
4.

Optimizarea microcirculaiei
prevenire CID heparin 1000
u.i. / h
19

PROBLEME
Hipovolemia
Acidoza metabolic
Depresia miocardic
Vasoplegia
CID
Suferina renal
( iniial funcional,
apoi organic)

MSURI
5. Suport cardiocirculator precoce, susinut
Umplere vascular corect
Suport inotrop + - doar dup
umplere
Reglarea rezistenei vasculare
periferice
Prevenire CID
6. Msuri specifice doar dac fluxul
plasmatic renal e corect
Diurez forat
Diurez osmotic
Epurare extrarenal a
mediatorilor
20

Analegyia A.G.

Obligatorie durerea
durerea este
este ocogen
ocogen
Obligatorie
Morfin sau
sau morfinic
morfinic
Morfin
Ketamin i.v.,
i.v., i.m.
i.m.
Ketamin
Diazanalgezie
Diazanalgezie
Entonox nu
nu n
n suspiciunea
suspiciunea de
de intoxicaie
intoxicaie
Entonox
cu CO,
CO, TCC
TCC sau
sau pneumotorax
pneumotorax
cu
Anestezie general
general pentru:
pentru:
Anestezie
Evacuare
Evacuare aerian
aerian

Concomiten
Concomiten alte
alte traume
traume cu
cu indicaii
indicaii

specifice
specifice
Nevoia
Nevoia de
de hiperventilaie
hiperventilaie

Considerente
Considerente etice
etice marele
marele ars,
ars, critic
critic

21

RADIOGRAFIA TORACIC

La toi pacienii cu leziuni de blast

asociate
Traum toracic asociat
Suspiciune de arsur de cale aerian

22

DECIZIA DE EVACUARE
Spre centrul de traum adecvat cel mai
apropiat cu centru de ari!!! sub A.G.,
eventual cu elicopter de reanimare pentru:

Cnd
Unde?
Cu ce mijloc
de transport?
Pregtire?

Adult cu > 20% arsuri gr II / III

Copil cu . 10% arsuri gr. II/III
Copil cunevoi speciale
Adult cu > 5% gr.III
Intoxicaie cu CO, arsur de cale aerian
Arsuri electrice/ chimice importante
Ars politraumatizat
Arsuri cu risc funcional fa, mini,
perineu
23

TOALETA CHIRURGICAL PRIMAR

n sala de operaie, asepsie i antisepsie ca pentru orice op. mare
A.G.
Splare abundent a zonelor nearse, se taie unghiile
ndeprtarea flictenelor i resturilor de epiderm combustionate
Aprecierea ntinderii, profunzimii i IP n sala de operaie
Splare cu detergent cationic slab sau spun lichid
Splare cu alcool 900 antiseptic, coaguleaz proteinele i pierderile
Pansament cu soluii antiseptice se schimb zilnic sub A.G.
Faa nu se panseaz
Nitratare se las la expunere sub cort
Incizii de decompresiune arsurile circulare III/IV
Carbonizarea membrelor amputaia
Excizia primar a escarelor Gr. IV < 10 cu gref precoce cu piele
24

CONTROVERSE
Administrare cristaloide vs. coloide
Administrarea de snge?
Terapia antitoxic corticoterapia?- ct e de eficient?, momentul optim al
administrrii?, doze?
Antibioterapia ce ?, cnd?, doze?, interferena cu funcia renal i degradarea
proteinelor bacteriene de suprafa?

ELEMENTE TERAPEUTICE
NEEXPLOATATE SUFICIENT
Terapia antioxidant probabil mai util dect celelalte
25

Alte tipuri de arsuri

Arcul electric
Mecanismul arsurii e identic,
mecanismul producerii cldurii e diferit
Noiune nesuperpozabil cu electrocuia
curentul electric parcurge structuri din
corp, iar arsura e doar un efect secundar
>500V rabdomioliz
Politraumatism prin proiectare cdere
de la nlime
Arsura CA inconstant i limitat la
CAS
Management clasic + alcalinizare
precoce asem. Sdr. strivire

Iradierea acut
Arsura este manifestare n cadrul b. de
iradiere
msuri de decontaminare radiologic i
msuri specifice sdr. de iradiere.

Chimice acizi, baze,

compui organici
Arsuri de dif. profunzimi
Acizii necroz de
coagulare
Bazele necroz de
lichefacie
Efect limitat la zona de
contact
Cu excepia ingestiei,
afectarea CA e absent
Management specific
splare abundent
26

Concluzii
Arsura

este o leziune tridimensional

Posibilele
Intoxicaia

complicaii trebuie anticipate / management precoce

cu CO trebuie suspicionat

Resuscitare

volemic precoce calculul ncepe la momentul

accidentului nu la cel al prezentrii la spital / ambulan
Frecvent

traume asociate - adugarea unor msuri specifice

Analgezia
Poate

/ A.G. se impun totdeauna

fi un indiciu al abuzului asupra copilului

27