DIURETICE

DIURETICE
Diureticele

= medicamente care
determina cresterea diurezei

Mecanismul

general de actiune =
impiedicarea reabsorbtiei Na+ si pierdera
lui prin urina

Diureticele

modifica si excretia altor

electroliti, a apei si a pH urinar si sanguin

DIURETICE

DIURETICE

Notiuni de fiziologie a excretiei

renale
Urina

se formeaza in urma a 3
procese:
Filtrarea glomerulara
Secretia tubulara
Reabsorbtia tubularea

Notiuni de fiziologie a excretiei

renale

Filtrarea

glomerulara

Determinata de presiunea de filtrare(Pf)

care reprezinta diferenta dintre presiunea
hidrostatica a singelui din capilar (ph) si
suma presiunii coloid osmotice capilare
(pco)cu presiune hidrostatica din capsula lui
Bowman (phB)
Pf = ph (pco + phB)
Filtreaza toate componentele singelui cu
gm < 68 000daltoni
Nu filtreaza proteinele si elementele figurate
sanguine

Notiuni de fiziologie a excretiei

renale
Secretia

tubulara

La nivelul tubului contort proximal (TCP)

se secreta acizii si bazele organice ( ex. Acidul
uric)
Sistemul secretor al acizilor si bazelor organice poate fi
concurat de diuretice => impiedicarea secretiei
La nivelul tubului colector (TC) si tub contort distal
(TCD)
Secretia de K+ la schimb cu reabsorbtia de Na +
sub actiunea aldosteronului
Secretia de H+

Notiuni de fiziologie a excretiei

renale

Reabsorbtia

tubulara

Tub contort proximal (TCP)

Rebsorbtie totala glucoza,
aminoacizi, bicarbonat, metaboliti
Reabsorbtie Na+ aprox 60 - 70%
Rebsorbtie Cl- si H2O care insotesc
Na+

Secretia
si
reabsorbtia
la
nivelul
nefronului

Notiuni de fiziologie a excretiei

renale

Reabsorbtia

tubulara

Ansa Henle
Portiunea descendenta a ansei Henle
Cresterea osmolaritatii prin contracurentul multiplicator

Portiunea ascendenta a ansei Henle

Reabsorbtie Na+ (25% - 30%), K+, Clprin cotransportorul Na+/ K+/2 Cl Reabsorbtie Mg2+ si Ca2+ prin transport
transcelular
NU SE RESBSOARBE APA

DIURETICELE DE ANSA actioneaza la

acest nivel

Secretia
si
reabsorbtia
la
nivelul
nefronului

Notiuni de fiziologie a
excretiei renale
Reabsorbtia

tubulara

Tubul contort distal (TCD)

Reabsorbtie Na+ si Cl- (10%)
TIAZIDICELE actioneaza la acest nivel

Notiuni de fiziologie a excretiei

renale
Reabsorbtia

tubulara

Tubul colector (TC)

Reabsorbtie Na+ la schimb cu K+ sub
actiunea aldosteronului (rebsorbtie
facultativa)
Este locul de actiune al diureticelor
antialdosteronice
Reabsorbtia apei sub actiunea ADH

DIURETICE

DIURETICE
Indicatii boli care determina retentie
hidrosalina:

Insuficienta cardiaca
Reactie de adaptare a rinichiului la insuficienta perfuzie renala =>
consecinte: edeme periferice si edem pulmonar

Ciroza hepatica
Hipertensiune portala + hipoproteinemie + hiperaldosteronism
secundar => ascita si edeme

Sindromul nefrotic
Hipoproteinemie => edeme

Insuficienta renala

Mecanismul
de
actiune
al
diureticelor

DIURETICE

Mecanism de actiune
1. Inhibitia simportului Na+/K+ - diuretice
tiazidice actiune pe TCD
2. Inhibitia simportului Na+/K+/2Cl- - diuretice
de ansa actiune pe ansa Henle
3. Inhibitia canalelor de Na+ - triamterenul si
amiloridul (diuretice ce economisesc K+) actiune pe TC
4. Antagonizarea receptorilor mineralocorticoizi
diuretice antialdosteronice (diuretice ce
economisesc K+) - actiune pe TC

Transportul ionic
transmembranar

DIURETICE

Mecanism de actiune

5. inhibarea anhidrazei carbonice - actiune

pe TCP=> scade sintezei de H2CO3
=> scade disocierea in H+ si HCO3=> scade reabsorbtie de Na+ la schimb cu H+
6. cresterea presiunii osmotice in tubi
renali diuretice osmotice => impiedica
reabsorbtia

Mecanismul de actiune al diureticelor

Contrareglarea pierderii de
Na+ prin aldosteron

DIURETICE
Diuretice

tiazidice

hidroclortiazida (Nefrix)
clortiazida (Salvric)
clortalidona (Hygroton)
metazolona (Zaroxolyn)
indapamida (Tertensif)

Diuretice

de ansa

Furosemid
Torasemid
Bumetanid
Acid etacrinic

DIURETICE

Diuretice care economisesc K+

Diuretice antialdosteronice
spironolactona (Aldactona, Verospiron)

Diuretice blocante ala canalelor de Na+

triamterenul (Dytac)
amiloridul (Midamor)

Inhibitori de anhidraza carbonica

acetazolamida

Diuretice osmotice

manitol
ureea
izosorbidul
glucoza hipertona (10, 20, 33%)

Consecintele actiunii
diureticelor
Cresterea diurezei
scadere tranzitorie a volumul plasmatic

hemoconcentratie

efect antihipertensiv

cresterea concentratiei proteinelor plasmatice

cresterea presiunii coloid osmotice
apa trece din interstitiu in patul vascular
mobilizare edeme

refacerea volemiei

Indicatii: IC, CH, SN, IRC

Indicatii - HTA

Mobilizarea edemelor

Reactii adverse la
diuretice
1

Hipokaliemia

Hiperkaliemia

Pierderi de Na - acute sau cronice

Hiponatriemie cronica de dilutie

Hipocloremie

Reactii adverse la
diuretice
6.

Modificari metabolism calciu

Tiazidicele scad eliminare de calciu =>
cresc calcemia
Furosemidul creste eliminare de calciu

7.

Retentie de acid uric mai ales

tiazidicele

8.

Hiperglicemie mai ales tiazidicele

9.

Deshidratare

Reactii adverse la
diuretice

DIURETICE TIAZIDICE

hidroclortiazida (Nefrix)
clortiazida (Salvric)
clortalidona (Hygroton)
metazolona (Zaroxolyn)
indapamida (Tertensif)

DIURETICE TIAZIDICE
Mecanism

de actiune

Inhibitia simportului de Na+/Clin celula epiteliala a TCD

=> antagonizarea reabsorbtiei
tubulare de Na+ si Cl- (diuretice
saluretice)
In insuficienta renala tiazidicele
nu ajung la membrana lumenului
tubular

DIURETICE TIAZIDICE

DIURETICE TIAZIDICE
Efecte

farmacologice

Crestere a concentratiei de Na+ si Cl- in tubii

renali
=>urina concentrata

Pierdere de K+ este consecinta

scaderii volmului sanguin cu declansarea SRAA
cresterea schimbului Na/K la TCD si TC
Creste rebsorbtia de Ca2+
Scaderea rvp

Efectele terapeutice

Moderate, dar durabile

Sunt scazute daca scade RFG

Mecanismul
de
actiune
al
diureticelor

DIURETICE TIAZIDICE
Indicatii
HTA
IC
Diabet insipid concentreaza urina
pot inlocuii ADH (mecanism ????)
Litiaza renala calcica

Efecte

secundare

Hipopotasemie
Hiperglicemie
Hiperuricemie prin scderea secretiei de
acizi organici => guta
Cresterea colesterolului total, LDL, TGL

DIURETICE TIAZIDICE
Indapamida

Analog tiazidic
Are si actiune vasodilatatoare
prin blocarea calelor de Ca2+ voltaj
dependente (intensitate de 100x mai mica
decit a nifedipinei)
Prin cresterea sintezei de prostacicline

Fata de hidroclorotiazida:
Actiune diuretica mult mai putin intensa
Durata de actiune lunga

Nu determna tulburari metabolice

DIURETICE TIAZIDICE

Contraindicatii
Absolute: IRC grava, alergia, sarcina
Relative: diabetul zaharat, hiperuricemia, guta

Doze si mod de administrare

Hidroclorotiazida (Nefrix) 25-50mg
DIMINEATA, zilnic sau intermitent

Hidroclortiazida
Indapamida

Potenta T/2 (ore)

1
2,5
1/20
14

DIURETICE DE ANSA

Furosemid
Torasemid
Bumetanid
Acid etacrinic

Sunt diureticele cele mai

intense

DIURETICE DE ANSA

Mecanism de actiune

inhibitia simportului
de Na+/K+/Cl- pe
intreaga ansa Henle

antagonizarea
reabsorbtiei
tubulare de NaCl
(diuretice
saluretice)

DIURETICE DE ANSA

DIURETICE DE ANSA
Efecte

farmacologice

Cresc eliminarea de Na+

Cresc eliminarea de K+
Cresc volumul urinar
Cresc eliminarea de Ca2+ (tiazidicele scad
eliminarea)

Efecte terapeutice

intense, scurte

se mentin chiar daca scade RFG

DIURETICE DE ANSA

Indicatii
Retentii hidrosaline moderate rezistante la
tiazidice
Ciroza hepatica
EPA
HTA
IR
Intoxicatii acute

DIURETICE DE ANSA
Efecte

adverse

Hipopotasemie
Alcaloza hipokalemica prin iesirea K+
in celule si intrarea H+
Hipovolemie acuta => hTA => soc
Hiperuricemie prin blocarea secretiei
la TCP => guta
Hiperglicemie
Surditate rar, cind se asociaza cu
aminoglicozide

DIURETICE DE ANSA

Contraidicatii
Absolute: IRC grava, alergia
Relative: diabet zaharat, guta, I trim.
sarcina, asocierea cu aminoglicozide

Doze si mod
de administrare

Oral IV

Doza

40mg
240
mg

20mg
500mg - IRA

Incepere
efect

1/2h

1/6-1/4h

Efect maxim 2-3h

- 1/2 h

Durata
efect

2-5h

4-6h

Tiazidice vs. furosemid

Intensitat Inceput si Variatii Eficienta
e efect
durata
doze
in IR
efect
Tiazidice

Moderata

Lent si
durabil

Mici

Ineficace

Furosemid

Mare

Rapid si
scurt

Mari

Eficace

DIURETICE
ANTIALDOSTERONICE

spironolactona
(Aldactona, Verospiron)

canrenona

DIURETICE
ANTIALDOSTERONICE

Mecanism de
actiune
blocarea receptoriilor
intracitoplasmatici pentru
aldosteron de la nivelul TC
=> nu se mai rebsoarbe
Na+ si nu se mai secreta K+
Consecinte:
=> Na+ se peierde in urina
=> K+ ramine in singe

DIURETICE
ANTIALDOSTERONICE

DIURETICE
ANTIALDOSTERONICE
Efecte

farmacologice se exercita la

pacientii cu hiperaldosteronism

Retinerea de K+
Pierderea de Na+ prin urina
Efecte terapeutice
Slabe numai in hiperaldosteronism
Se instaleaza dupa 3-4 zile

DIURETICE
ANTIALDOSTERONICE
Indicatii
Diuretic in monoterapie sau asociat cu
tiazidice si diuretice de ansa pentru a prevenii
pierderea de K+
Hiperaldosteronismul secundar (ex. CH., IC)

Efecte

secundare

Hiperpotasemie
Hiponatremie atentie la cirotici
Ginecomastie, ipotenta sexuala la barbati
Tulburari menstruale la femei

DIURETICE
ANTIALDOSTERONICE
Contraindicatii
Hiperpotasemie
IRA
IH

Doze

si mod de administrare

Oral: 25-50mg/zi 200mg/zi

Diuretice
blocante de canale de Na+ ale
epiteliului TC

triamterenul
amiloridul

Diuretice
blocante de canale de Na+
ale epiteliului TC
Mecanism

de actiune

Impiedica reabsorbtia Na+ si

secretia de K+ la TCD si TC prin
blocarea canalelor de Na+ la nivelul
celulelor epiteliale tubulare
Actiunea se exercita si in absenta
aldosteronului

Diuretice blocante de canale de

Na+
ale epiteliului TC

Diuretice
blocante de canale de Na+
ale epiteliului TC
Efecte

farmacologice
Indicatii
Efecte secundare
Similare cu a diureticelor
antialdosteronice

INHIBITORI AI
ANHIDRAZEI CARBONICE
Rolul fiziologic al
anhidrazei carbonice

Sinteza la nivelul
epiteliului tubului
contort proximal (TCP)
de H2CO3

H2Co3 disociaza in H+
si HCO3-

H+ este secretat in TCP

si la schimb este
reabsorbit Na+

=> anhidraza
carbonica determina
reabsorbtia Na+

INHIBITORI AI
ANHIDRAZEI CARBONICE
Acetazolamida
Mecanism de actiune

Inhiba anhidraza carbonica de la nivel

renal
Inhiba sinteza de H2CO3 si formarea
de ioni de H+
scade secretia de ioni de H+ si
reabsorbtia de Na+
Alte nivele de interventie - corpi ciliari,
celule parietale gastrice

INHIBITORI AI
ANHIDRAZEI CARBONICE
Acetazolamida

Efecte farmacologice
Pierdere de Na+
Cresterea diurezei
Cresterea pH urinar prin retinere HCO3- in
lumen

Indicatii

Glaucom
Epilepsie
Rau de altitudine

Ulcer

INHIBITORI AI
ANHIDRAZEI CARBONICE
Efecte

secundare

Acidoza metabolica hipercloremica

prin pierdere de HCO3 Hipopotasemie
Calculi urinari pH alcalin
favorizeaza formare de calculi
Somnolenta si parestezi

DIURETICE OSMOTICE

manitolul
ureea
izosorbidul

DIURETICE OSMOTICE
Mecanism de actiune
Diureticele osmotice
filtreaza glomerular
determina cresterea
osmolaritatii in lumenul
tubular
impiedica reabsorbtia
apei si electrolitilor

DIURETICE OSMOTICE
Efecte

farmacologice

Eliminare apa >eliminare Na+

Indicatii

Edem cerebral
Intoxicatii acute
IRA din soc