CIROZA HEPATIC

RSPNDIREA CH
n majoritatea rilor CH constituie a 9-a cauz a mortalitii,
n special la persoanele cu vrsta de 40-65 ani, preponderent la
brbai a 5-a cauz a deceselor,
n majoritatea rilor CH constituie a 9-a cauz a mortalitii,
n special la persoanele cu vrsta de 40-65 ani, preponderent la
brbai a 5-a cauz a deceselor, iar n Republica Moldova a 3a cauz a mortalitii.
Incidena CH constituie circa 240 milioane anual.
Prevalena CH dup datele autopsiei - 4-10%.

Imagine adaptat de Burden of Disease Attributable to Alcohol. World Health

Organization. Retrieved July 12, 2005 from www.who.int/publications/en/. W HO 2005.

DEFINIIA CIROZEI HEPATICE

Ciroza hepatic (CH) este stadiul final al tuturor
afeciunilor hepatice cronice inflamatorii sau degenerative
de etiologie diferit i evoluie progresiv.
DEFINIIA FIBROZEI HEPATICE
Fibroza hepatic (FH) reprezint o afeciune cicatricial a
parenchimului hepatic indus de leziuni necroinflamatorii
cronice de etiologie multipl, care evolueaz progresiv att
timp ct persist factorii etiopatogenici, dar care poate fi
reversibil dup ndeprtarea acestora.
La pacienii cu FH se formeaz esut conjunctiv n exces,
dispus anarhic, care deregleaz arhitectonica hepatic i,
ulterior, funciile hepatice i circulaia portal.

ETIOLOGIE
I. Alcool (2/3 din CH n SUA sunt
asociate cu consumul cronic de
alcool).
II. Infecii (HC B, D, C, sifilis
congenital, bruceloz,
echinococoz, schistosomiaz).
III. Boli autoimune hepatice
(hepatite autoimune, CBP, CSP,
colangit autoimun).
IV. Anomalii vasculare (congestie
pasiv cronic pericardit
constrictiv, insuficiena cardiac
dreapt, s.Budd-Chiari,
teleangiectazia hemoragic
ereditar, boala venoocluziv,
fibroz portal idiopatic, etc.).

V. Boli metabolice (ereditare):

b.Willson, hemocromatoz
genetic, atransferrinemie,
talasemie, fibroz chistic
mucoviscidoz, deficit de -1antitripsin, porfirie.
Tulburri ale metabolismului
carbohidrailor: glicogenoze
tip I, III, IV, galactozemie,
intolerana fructozei,
sphingolipidoze b.Gaucher,
gangliozidoze b.NiemannPick, mucopolizaharidoze,
mucolipidoze.

ETIOLOGIE
Tulburti ale metabolismului
lipidic: b. Wolman,
abetalipoproteinemie,
xantomatoze, tirozinaemie,
cistinoze.
Tulburri ale metabolismului
aminoacizilor:
tirozinemie, cistinoze
defecte ale ciclului ureei
Tulburri ale metabolismului
acizilor biliari.
VI. Boli colestatice colangit
cronic, s.Caroli, s.Byler, stenoza
ductului biliar, s.Aagenaes,
displazia arterei hepatice, atrezie
biliar, chist biliar congenital.

VII. Medicamente: amiodaron,

izoniazid, inhibitorii MAO,
halotan, metotrexat,
methyldopa, nitrofurantoin,
propylthiouracil.
VIII. Substane chimice:
arseniu, carbon tetrachlorid,
cupru, fosphor, micotoxine,
fitotoxine.
IX. Diverse/idiopatice:
steatohepatit nonalcoolic,
boal hepatic
granulomatoas, boal
polichistic hepatic, ciroz
hepatic a copilului indian.

PATOGENEZA CIROZEI HEPATICE

I. NECROZ CELULAR.
Necroza celular este punctul iniial, comun i obligatoriu n
dezvoltarea CH, indiferent de factorii etiologici agresivi.
Necroza celular la pacienii cu CH poate fi similar procesului
inflamator i exist un timp ndelungat
Localizarea procesului necrotic determin ulterior apariia
benzilor de fibroz n aceste zone:
focal;
central;
porto-portal;
centro-lobular, etc.
II. FIBROZ
III. REGENERARE CELULAR

PATOGENEZA CIROZEI HEPATICE

EVOLUIA FIBROZEI

FH evolueaz n 3 etape:
I. Activarea celulelor Kupffer i a altor celule care particip n
procesul necroinflamator.
II.Activarea celulelor stelate hepatice (CHS).
III.Formarea excesiv a miofibroblatilor cu secreia ulterioar
a componentelor fibrozei n lipsa citokinelor (mutaie somatic a
CHS?).

MORFOLOGIA CH
Histologic CH se caracterizeaz ca patologie cu fibroz difuz
extins cu noduli de regenerare, dezorganizarea arhitecturii
hepatice normale cu dereglarea microcirculaiei, prezena
facultativ a inflamaiei i a necrozei celulare.
Morfologic pentru CH sunt necesare urmtoarele elemente:
I. Procesul intereseaz ntreg ficatul.
II. Distrugerea architectural se datoreaz nodulilor de
regenerare ai parenchimului hepatic, care sunt nconjurai de
esut fibros.
III. n noduli de regenereare se deregleaz vascularizarea,
scade fluxul sanguin spre prin ficat, se depisteaz fluxul
retrograd spre v. Porta; aceste modificri provoac dereglri ale
funciilor hepatice i apariia complicaiilor severe ale CH.

MORFOLOGIA CH
Ciroza
micronodular
Noduli de
regenerare
<3mm, ficatul este
atrofic pn la
diminuarea 1/3
volumul normal,
tip Laennec, mai
frecvent la
alcoolici.
Spaiile porte sunt
interconectate prin
benzi fibroase
subiri

Ciroza
Ciroza hepatic
macronodular
mixt
Noduli de
Exist un numr
regenerare >3mm
practic egal de
pn la 1 cm i mai
noduli mici i mari.
mult, greutatea
Se deregleaz
ficatului de la 1500g
anatomia spaiilor
4000g, tip hipertrofic
Disse, tractele
Gano, mai frecvent se
portale normale
dezvolt dup
practic lipsesc, pot
hepatit viral B, C,
fi necroze celulare
D.
i alte manifestri
Benzi fibroase
care depind de
groase leag ntre
procesul patologic.
ele spaiile portale
sau spaiile portale cu
vena central.

MORFOLOGIA CH
Microscopic CH se divide n 2 forme:
A. Benzi fibroase cu debut
centrolobular:
CH alcoolic
Fibroz cardiac
Obstrucia fluxului venos (BaddChiari, b.venoocluziv)

B. Benzi fibroase cu debut portal:

Dup hepatit cronic viral
CBP
Colangit sclerozant
Leziuni obstructive ale cilor
biliare, etc.

TABLOU CLINIC N CH
Clinica depinde mult de etiologia CH, de activitatea procesului
hepatic i stadiul evolutiv al bolii.
Ciroza poate fi latent sau manifest (activ sau neactiv).
Faza latent CH decurge fr semne clinice.
Ciroza manifest evolueaz n 2 stadii:
Stadiul compensat
Stadiul decompensat cu decompensare preponderent portal
sau metabolic.
Pacienii cu CH compensat n 40% nu prezint acuze,
diagnosticul se stabilete ocazional n baza datelor
paraclinice.

TABLOU CLINIC N CH
Ciroza manifest decompensat cu semne
preponderent de hipertensiune portal se
caracterizeaz prin:
edeme, ascit, caput meduzae, hidrotorax, sindrom
cardiovacular, gastropatie portal-hipertensiv,
meteorism, splenomegalie, hipersplenism.
Ciroza hepatic cu decompensare preponderent
metabolic se caracterizeaz prin:
sindrom asteno-neurotic evident, encefalopatie
hepatic, scdere n pondere, sindrom mucosotegumentar, edeme, ascit, sindrom hemoragipar,
manifestri endocrine, febr, hepatalgii, artralgii,
mialgii, crampe musculare, icter tegumentar, prurit,
etc.
n ciroza activ toate semnele clinice sunt mai
exprimate n comparaie cu cele n formele neactive.

MANIFESTRI EXTRAHEPATICE ALE CH

I. Tractul gastrointestinal:
V. Dereglri ale
BRGE cu esofagit de reflux
metabolismului:
Gastrit HP +
Ulcere gastrice i duodenale
aminoacizilor (crete nivelul
Pancreatite acute i cronice
acizilor aromatici),
Litiaz biliar
lipidelor
II. Colecie pleural, mai frecvent
vitaminelor (C, B2, B6,
din dreapta
B12, A, D, K, E)
electroliilor (K, Na, Ca)
III. Sistemul cardiovascular:
tahicardie, hipotonie, suflu
VI. Sistemul osteoarticular:
sistolic
artralgii, sinovite,
IV. Manifestri endocrine:
osteoartropatii,
hipogonadism, diabet zaharat
osteoporoz
sau hipoglicemie, disfuncia
glandei tiroide, etc.

COMPLICAIILE CH
Ascit refractar

Sindrom hepatopulmonar

Hemoragii din varice

esofagiene, gastrice,
hemoroidale

Sindrom hepatorenal

Peritonit bacterian
spontan

Com hepatic

Hipersplenism

Coagulopatii

Cancer primar hepatic

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CH
ANAMNEZ

Maladii hepatice sau biliare preexistente

Intervenii chirurgicale
Transfuzii de snge sau ale substituenilor de snge
Maladii metabolice
Abuz de alcool
Particulariti n alimentaie
Toxico- sau narcomanie
Contact profesional sau habitual cu substane toxice
Cltorii n strintate
Perversiuni sexuale
Maladii ereditare hepatice

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CH
DATE CLINICE

Acuze:
astenie, anorexie, fatigabilitate, anorexie, inapeten, greuri,
intolerana alimentelor grase, a alcoolului, fumului de igar, balonare
sau tensionarea abdomenului, dureri abdominale, hemoragii nazale,
gingivale, digestive, manifestri cutaneo-mucoase hemoragipare,
prurit cutanat, impoten, dereglri de somn, apatie, anxietate,
iritabilitate.
Inspecie:
facies cirotic, parotide mrite, subicter/icter, scaun acolic, urin
ntunecat, eritem palmar/plantar, unghii albe, sub forma sticlelor de
ceas, piele de papirus, excoriaii, degete bastonae de tob, pete
albe sau ntunecate, limb/buze roii de lac, ginecomastie, atrofie
testicular, alopeie, abdomen pleuv, caput medusae, hepato i
splenomegalie, edeme, ascit, hipotonie, dereglri psihice i
intelectuale, semnele sindromului hemoragic, etc.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CH
DATE PARACLINICE, DE LABORATOR

anemie normocrom, micro- macrocitar sau hemolitic;

leucopenie i/sau trombocitopenie,
Sindrom citolitic: AST i/sau ALT,
Sindrom colestatic: GGTP i/sau FA, hiperbilirubinemie,
Sindrom hepatopriv: hipoalbuminemie i/sau hipoprotrombinemie,
scderea factorilor de coagulare,
Sindrom imunoinflamator: 1,2 globulinelor, IgA, M, G.
posibil prezena autoanticorpilor ctre diferite structuri hepatice
i/sau a
marcherilor infeciei virale B, D, C.

DIAGNOSTICUL FIBROZEI I CIROZEI HEPATICE

METODE INVAZIVE

Aprecierea gradului fibrozei n bioptatul hepatic dup scorul

Knodell, Ishak, sau Metavir
Exist teste
METODE NON-INVAZIVE INDIRECTE
biochimice i
moleculare
Timp protrombinic, trombocite, ALT, AST,
speciale pentru
bilirubin, GGTP, 2-macroglobulin,
aprecierea
haptoglobin, apolipoprotein- a1
expresivitii
fibrozei n ficat:
Colageni: procolagen tip I, III , colagenul IV;
Colagenaze: metaloproteaze matriceale (MMP1, Fibrometr,
Fibrotest
MMP2, MMP3, MMP9)
Inhibitori tisulari de metaloproteaze (TIMP 1, 2, 3) FibroTestActiTest Glicoproteine i polisacharide: acid hialuronic,
FibroSure
laminin, tenascin, chondrex
Hepascore

DIAGNOSTICUL FIBROZEI I CIROZEI HEPATICE

Markeri pentru aprecierea fibrozei:
Markeri care reflect
degradarea matrixului
Peptida C de procolagen
tip IV
Peptida N de procolagen
tip IV
Colagene de tip IV
Metaloproteinaze MMP 1,
2, 3, 9
Undulin, Desmosine,
Hydroxylysylpyridolin
urinar

Markeri de
Profibri
depozitare n matrix
nogenice

Puin
studiate

Peptid carboxyTGFterminal de
,
procollagen de tip I, PDGF,
EGF,
Peptid aminoIL 4, 5,
terminal de
6, 10
procolagen de tip
III, Tenascin,
inhibitori tisulari de
metaloproteze
TIMP1, 2, 3

Laminin,
Acid
hialuronic,
Chondrex
hialuronat

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CH
DATE INSTRUMENTALE

Sonografie:
specificitate n stadiile avansate 8590%;
echostructura ficatului nodular
neomogen cu dimensiunile ficatului
modificate;
prezena splenomegaliei.
Echo-doppler color vizualizeaz:
mrirea diametrelor v.porta, v.lienalis, i/sau
dereglri n vitez i volumul fluxului portal,
obstacolul portal (extra- sau intrahepatic), i/sau
tromboze ale v.porta sau v.splenice

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CH
DATE INSTRUMENTALE

CT i RMN
Stabilete dimensiunile ficatului, splinei,
dereglri n densitatea parenchimului
hepatic.
Confirm sau infirm existena proceselor
neoplazice.
CT: se recomand pacienilor cu CH cu
suspecie la cancer hepatic primar sau
metastatic, sau cu alte procese de volum
(abcese, hemangioame, tbc, luis,
echinococoz, chisturi, etc.)

RMN carcinom hepatocelular

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CH
DATE INSTRUMENTALE

Scintigrafie hepatic cu Tc99 : relev

modificri n captare i repartizare a
radioisotopului n ficat, splin sau
extrahepatic.
Endoscopia esofagului i a stomacului
este o metod de elecie pentru detectarea
varicelor esofagiene i/sau gastrice,
duodenale, gastropatii portal-hipertensive.
Examenul radiologic baritat al esofagului
i al stomacului relev varicele esofagiene
(mai rar n comparaie cu examenul
endoscopic), gradul II, III n inferioar a
esofagului i la nivelul cardiei.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CH
DATE INSTRUMENTALE

Angiografia, splenoportografia rar se aplic pentru diagnosticul

CH, dar pot fi utile pentru diagnosticul
hemoragiei digestive superioare neclare,
trombozei v.port,
preoperator (transplant hepatic, rezecii hepatice, unturi
porto-sistemice)
Pentru aprecierea fluxului prin colateralele portosistemice rar pot
fi folosite metode cu eritrocite marcate cu 51Cr sau cu
microagregate de albumina 125 I,
care se introduc direct n vena splenic sau mezenteric, cu
studierea ulterioar a concentraiei izotopului n v.porta i n
v.hepatic.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CH
DATE INSTRUMENTALE

Metode directe, care apreciaz presiunea

venoas portal: venografie transsplenic,
portografie transhepatic cu folosirea
cateterelor speciale.
Laparoscopie metod util pentru
diagnosticul CH,
Determin dimensiunile, aspectul
macrosopic, micro/macronodular al
suprafeei ficatului, splinei, prezena
colateralelor peritoneale,
n timpul laparoscopiei poate fi efectuat
biopsia hepatic

Lieno-portogafie percutan
dup unt spleno-renal

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CH
DATE INSTRUMENTALE

Biopsia hepatic se efectueaz prin metoda oarb, sub control

ecografic sau laparoscopic;
datele histologice prezint informaie pentru stabilirea etiologiei
CH, a stadiului bolii, al activitii procesului patologic n ficat, a
expresivitii fibrozei;
Biopsia hepatic este util pentru diferenierea ntre HC i CH.
Paracenteza diagnostic se efectueaz la pacienii cu CH i
ascit, cu studierea ulterioar a lichidului ascitic macroscopic,
biochimic (nivelul albuminei, proteinei, glucozei, amilazei, LDH),
microscopic i bacteriologic.
Pentru aprecierea gradului fibrozei n ficat se utilizeaz
fibroscan i RMN elastografie.

CLASIFICARE INTERNAIONAL A
CIROZELOR HEPATICE, REVIZIA X (CIB-10)
K 74

Fibroza i ciroza ficatului

K74.0

Fibroza hepatic

K74.1

Scleroza hepatic

K74.2

Fibroza i scleroza hepatic

K74.3

Ciroza biliar primitiv

K74.4

Ciroza biliar secundar

K74.5

Ciroza biliar fr precizare

K74.6

Ciroza ficatuui. Alte i neprecizate

K 70

Boala alcoolic a ficatului

K 70.3

Ciroza alcoolic a ficatului

n opinia noastr, aceast clasificare nu este convenabil din punct

de vedere clinic, deoarece nu corespunde cu clasificarea etiologic
a HC; nu reflect etiologia, activitatea, evoluia i prognosticul.

CLASIFICAREA CIROZELOR CHILD-PUGH

Manifestri/
scor
Ascit
Encefalopa
tie
Albuminem
ie

Clasa A (1
punct)
Absent

Clasa B (2
puncte)
Moderat

Clasa C (3
puncte)
Evident

Absent

Stadiul I sau II

Stadiul III
coma

> 35 g/l

28-35 g/l

< 28 g/l

< 35
35-50 mcmol/l > 50 mcmol/l
Bilirubine
mcmol/l
mie
Se apreciaz suma: clasa A 5-6; clasa B 7-9; clasa C 10
Protrombin
> 50%
40-50%
< 40 %

Gravitatea cirozei hepatice dup scorul Child-Pugh coreleaz cu

indicii de supravieuire a bolnavilor.
Durata supravieuirii pentru clasa A n mediu este de 6-7 ani,
Pentru clasa C 2 luni.

CLASIFICAREA CIROZELOR CHILD-PUGH

Existena deceselor prin hemoragie din varicele esofagiene la bolnavii
din clasa A a condus la revizuirea scorului Child-Pugh.
Astfel a fost propus (A.I.Hazanov, N.N.Nekrasova) includerea unor
noi indici n acest scor gradul de dilatare a venelor esofagiene.
Pentru clasa A

Pentru clasa B

Pentru clasa C

Varice esofagiene
pn la 2 mm

Varice esofagiene
3-4 mm

Varice esofagiene
5 mm

+ 1 punct

+ 2 puncte

+3 puncte

Scorul final se va calcula:

Clasa A 6-7 puncte; clasa B 8-11; clasa C peste 12 puncte.

Utilizarea scorului Child-Pugh modificat a exclus din cl.A decesele

prin hemoragie din varice esofagiene.

VARIANTE DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI

Ciroz hepatic de etiologie viral B, HBeAg+,

macronodular, faza activ, Child-Pugh B. Hipersplenism
avansat.
Ciroz hepatic etilic, micronodular, faza activ, ChildPugh C. Hemoragie din varice esofagiene (data, anul).

EVOLUIE I PROGNOSTIC N CIROZA HEPATIC

Ciroza hepatic are tendina de a evolua progresiv, pn la moarte.
CH este, dup neoplasme, cea mai frecvent cauz de deces n
gastroenterologie.
Evoluia CH poate fi ns foarte lent CH compensat poate
persista chiar 20-30 ani. Ritmul decompensrii este de 10% / an.
n ciroza hepatic compensat supravieuirea de 10 ani - 47%.
n CH decompensat numai 16-21% supravieuiesc 5-6 ani, iar peste
75% mor n acest interval.
Apariia HCC la pacienii cu CH este de circa 1,5 - 5% anual.
O terapie corect poate stopa evoluia cirozei hepatice
decompensate.