Politraumatismul

10.11.2008

//50
50

 Zilnic 70-80 persoane la 1 milion de

locuitori sufera o trauma de diferite
grade
50% se adreseaza unui serviciu
medical
- 20-30% au leziuni cu potential letal
- 5% sint pacienti critici, cu functii
vitale alterate
10.11.2008

/ 50

 Accidentele rutiere reprezinta a 4a

cauza de mortalitate
Accidentele rutiere reprezinta cauza
cea mai frecventa cauza de mortalitate
la populatia tinara (1-38 ani)
Intre 15-24 ani accidentele determina
mai multe decese decit toate celelalte
cauze combinate
10.11.2008

/ 50

Politraumatismul
Definitie
Leziuni ale mai multor regiuni ale corpului
dintre care cel putin una sau o combinatie
a acestora are risc vital

10.11.2008

/ 50

Politraumatismul
Principii de abordare
1. Abordarea cazului in echipa
2. Ierarhizarea prioritatilor:
Arii de mare prioritate :
- caile aeriene si controlul coloanei cervicale
- controlul respiratiei
- controlul circulatiei: hemoragie externa , socul
hemoragic
- tratamentul hipertensiunii craniene
10.11.2008

/ 50

Politraumatismul
Principii de abordare
3.Prezumtia celei mai grave leziuni
4. Tratament concomitent cu
diagnosticul:
- tratamentul leziunilor imediat letale
trebuie inceput inainte de confirmarea
paraclinica a suspiciunii de diagnostic
5.Examen clinic minutios concomitent
sau succesiv evaluarii primare
10.11.2008

/ 50

Politraumatismul
Principii de abordare
6. Monitorizare completa si continua
7. Reevaluare continua
8. Prevenirea complicatiilor imediate si
tardive

10.11.2008

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale - resuscitare
Evaluare secundara - bilant lezional
Management definitiv
Primum non nocere !!!
10.11.2008

/ 50

Politraumatismul
Algoritm
Evaluarea primara si
stabilizarea functiilor vitale
- controlul coloanei cervicale
- A(airways)= caile aeriene
- B(breathing)= respiratia
- C(circulation)= circulatia
- D(disability)= starea de constienta
- E(exposure)= dezbracarea

10.11.2008

/ 50

Politraumatismul
Algoritm
Anamneza
Monitorizare
Evaluare secundara

10.11.2008

10

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

Imobilizarea coloanei cervicale

-leziuni deasupra niv. claviculelor
-semne neurologice semnificative
-alterarea statusului mental posttraumatic
-imposibilitatea comunicarii cu pacientul
10.11.2008

11

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Metode:- imobilizare pe targa rigida
- guler Schantz
- mentinerea capului in pozitie neutra
a.i. coloana cervicala sa fie in ax
Mentinerea imobilizarii - pina la infirmarea
radiologica a leziunii de coloana cervicala
10.11.2008

12

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
A.2.Cauzele obstructiei cailor aeriene:
- deplasarea posterioara a limbii
- secretii, varsaturi, singe
- dinti avulsionati
- corpi straini

10.11.2008

13

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
A.3 Eliberarea si protezarea cailor aeriene
- hiperextensia capului - contraindicata in leziunile de
coloana cervicala
- ridicarea sau subluxatia mandibulei
- aspirarea de corpi straini
- pipa Guedel
- intubatia traheala (oro, nazo, retrograda)
- cricotiroidotomia
10.11.2008

14

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Indicatiile intubatiei traheale pentru
mentinerea libertatii cailor aeriene:
- ineficienta metodelor anterioare
- GCS sub 10-11
- soc sever
- hematom cervical care creste in volum
- leziuni inhalatorii in arsuri, explozii - spasm
laringian ulterior
10.11.2008

15

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Intubatia este facilitata de :
inductie
manevra Sellick:
- previne regurgitarea si aspiratia
- trebuie mentinuta pina la umflarea
balonasului
- trebuie intrerupta in timpul unui efort
activ de varsatura
10.11.2008

16

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
B= respiratia
B.1 Evaluarea respiratiei:
- prezenta sau absenta respiratiei
- frecventa respiratiei
- amplitudinea respiratiei
- eficienta respiratiei: clinica, pulsoximetrie
cianoza nu este un semn specific
10.11.2008

17

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
B.2 Asistarea respiratiei :
ventilatie gura la gura sau gura la nas
ventilatie cu balon si masca :
-- etanseizare perfecta a mastii
-- compresiunea balonului (brusc si
excesiv poate determina pasajul
aerului in stomac)
10.11.2008

18

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
intubatia traheala pentru asistarea
respiratiei - indicatii:
- apnee
- FR sub10 sau peste 29/minut
- hipoxie (paO2 sub 55%) in ciuda suplimentarii
de oxigen
masca laringiana
ventilatie mecanica - ventilator portabil
10.11.2008

19

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
B.3 Diagnosticul si tratamentul
leziunilor rapid letale

10.11.2008

20

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Pneumotorax compresiv/sufocant
Semne si simptome clinice:
- respirator - insuf. respiratorie acuta: dispnee
severa, cianoza, alterare staus mental
- trahee deviata
- timpanism si m.v. abolit
- hemodinamic : insuficienta cardiaca hipoDi
cu hipotensiune arteriala si jugulare turgide
10.11.2008

21

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Atitudine :- nu se asteapta confirmarea
Rx
- toracocenteza de urgenta
cu ac in spatiul II I.c. razant
la marginea superioara a
coastei - temporar
- toracostomie - drenaj
10.11.2008

22

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Pneumotorax deschis
Semne si simptome clinice:
- traumatopnee ( cind orificiul este mai
mare de 2/3 din diam. traheei)
- pendulare mediastinala
- miscarea paradoxala a plaminului
10.11.2008

23

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Atitudine:
- acoperirea de urgenta a plagii cu
pansament
fixat pe trei laturi in timpul transportului
- toracostomie in alt spatiu
- rezolvarea chirurgicala a plagii

10.11.2008

24

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Hemotorax masiv :
Semne si simptome clinice:
- respirator: - dispnee
- matitate lemnoasa la
percutie
- m.v. abolit de partea leziunii
- hemodinamic: soc hemoragic

10.11.2008

25

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Atitudine:
- refacerea volemiei si restabilirea
parametrilor hemodinamici, singe
izogrup
- ulterior pleurostomie in spatiul 5 I.c. pe
lma
- toracotomie daca sint criterii

10.11.2008

26

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Voletul costal torace moale
Semne si simptome clinice:
- insuficienta ventilatorie prin miscarea
paradoxala a voletului toracic
- contuzie pulmonara subiacenta
- durere toracica
10.11.2008

27

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Atitudine:
stabilizarea voletului in timpul transportului
prin:
- fixare externa manuala sau cu benzi de
leucoplast
- oxigen
- analgezie I.v. sau blocaj I.c.
stabilizarea pneumatica interna
10.11.2008

28

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
C=circulatia
C.1 Evaluarea hemodinamica
- prezenta pulsului central
- pulsul periferic: prezenta, presiunea, frecv.
- culoarea si temperatura tegumentelor
- timpul de reumplere capilara
- frecventa respiratorie si statusul mental
10.11.2008

29

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
C.2. Managementul instabilitatii
hemodinamice
1.Stopul cardio-respirator:
- protocoale standard de resuscitare
pentru cele trei cauze ale SCR : Fi.V,
DEM, Asistola

10.11.2008

30

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
2. Hemoragie externa cu risc vital:
a. oprirea singerarii:
- compresie directa asupra punctului de
singerare sau compresia artereiproximal
- pansament compresiv
- uneori clampare cu vizualizarea directa
Contraindicate clamparea oarba si garoul
b. resuscitarea volemica
10.11.2008

31

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
3. Hemoragia interna masiva
semnele socului hemoragic:- tabel
transport de urgenta la spital
resuscitare volemica precoce +/- utilizare
substante inotrope
hemostaza chirurgicala definitiva (cu
hipotensiune arteriala permisiva pina la
hemostaza chirurgicala)
10.11.2008

32

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

10.11.2008

33 / 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Resuscitare volemica:
- 2 linii venoase periferice (branule scurte cu
diametru mare)
- fluidele folosite in functie de gravitatea
hemoragiei : - cristaloide 1-2lsau coloizi
- singe izogrup izoRh
- singe 0- hemoragii masive
10.11.2008

34

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
4. Tamponada cardiaca:
semne si simptome clinice:
- cresterea PVC (retrograd) si insuficienta cardiaca
hipodiastolica(anterograd)
- triada Beck:- hipotensiune
- jugulare turgescente (+/-)
- zgomote cardiace asurzite
- una din cauzele de DEM
10.11.2008

35

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Atitudine:
masuri nechirurgicale - temporare:
- resuscitare volemica: administrare de fluide
pina la PVC de 18-20cmH2O
- pericardiocenteza sub control
electrocardiografic
ulterior toracotomie si reparare chirurgicala a
leziunilor
10.11.2008

36

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
D=disability = status neurologic
1.Nivelul constientei
scala AVPU : - A=alert = vigil
- V=voice= raspuns la stimuli
verbali
- P=pain= raspuns la durere
- U=unresponsive
scala Glasgow a comelor

10.11.2008

37

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale

10.11.2008

38 / 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Revised Trauma Score ( RTS ) - triajul incidentelor cu victime multiple
GCS

TAS

FR

Scor

Puncte

Valori

Puncte

Valori

Puncte

15 - 13

> 89

10 - 29

12 - 9

76 - 89

> 29

8-6

50 - 75

6-9

5-4

1 - 49

1-5

Evaluare ( RTS )
12

Amanat

Ranit care merge

11

Urgent

Necesita interventie dar poate astepta putin

3 - 10

Imediat

Necesita interventie imediata

Morga

Stare foarte grava, cu putine sanse de supravietuire

10.11.2008

39 / 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
2.Pupilele:
- dimensiune
- anizocorie
- RFM: prezenta, simetrie, viteza de
reactie

10.11.2008

40

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Exposure
examinare completa

10.11.2008

41

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Concluzii:
formula mnemotehnica ABCDE
in timpul evaluarii primare se urmaresc:
- evaluarea secventiala a functiilor vitale
- RCP in caz de SCR
- tratamentul leziunilor cu potential letal
imediat

10.11.2008

42

/ 50

Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Durata evaluarii primare este sub 1 minut
evaluarea primara este prioritara
examenului clinic minutios
cu cit pacientul este mai instabil cu atit
este mai putin necesara temporizarea
dinamica leziunilor: orice agravare
impune reintoarcerea la ABCDE
10.11.2008

43

/ 50

Anamneza
Rapida (sub 5 minute)
circumstantele accidentului si mecanismul
lezional prezumptiv
circumstantele care au determinat
accidentul
alte:medicatie cronica, patologie
preexistenta, ultima masa
10.11.2008

44

/ 50

Monitorizarea bolnavului
Monitorizare clinica :
- semnele vitale:- respiratia
- hemodinamica
- temperatura
- semne de hipoperfuzie a organelor tinta:
status mental, debit urinar, timp de umplere
capilara, culoare tegumente, temperatura teg
10.11.2008

45

/ 50

Monitorizarea bolnavului
Monitorizare EKG
Laborator : - hematologic
- biochimic : EAB, indici de
oxigenare tisulara (lactat, deficit de baze)
- creatinina, glicemie, uree,
AST,ALT, screening toxicologic
Monitorizare invaziva
10.11.2008

46

/ 50

Evaluare secundara
Examinare clinica riguroasa si detaliata
a tuturor regiunilor corpului pentru
stabilirea unui bilant lezional complet
stabilirea unui plan de investigatii
alterarea functiilor vitale sau a
statusului neurologic in timpul evaluarii
secundare impun reintoarcerea la
ABCDE

10.11.2008

47

/ 50

Evaluare secundara
Regiunea capului , fetei si a
gitului
Regiunea toracelui
Regiunea abdominala
Pelvisul
10.11.2008

48

/ 50

Evaluare secundara
Coloana vertebrala
Extremitatile
Regiunea dorsala:
intoarcerea pacientului se face cu
coloana in ax pentru a examina si
regiunea dorsala (sint necesare cel
putin 3 persoane)
10.11.2008

49

/ 50

Evaluare primara: ABCDE

Resuscitare cardio-pulmonara
Evaluare secundara Bilant lezional

Transport de urgenta medicalizat

Management definitiv
10.11.2008

50

/ 50