CONVULSIILE LA COPIL

Obiective

Discuii referitoare la etiologia i

evaluarea convulsiilor la prima
manifestare
Evaluarea i managementul n cadrul
departamentului de urgenta a copiilor cu
status epilepticus
Discut evaluarea i managementul
convulsiilor febrile
 Definiii
Criza: Stare de constien i/sau activitate motorie
alterat secundar unei descrcri electrice anormal de
rapide la nivelul neuronilor cerebrali
Convulsii febrile: Eveniment la sugari sau copii cu
vrste ntre 3 luni 5 ani asociat cu febr, dar fr
evidena unei infecii intracraniene sau a unor cauze
definite."
Status epilepticus: Activitate convulsiv repetitiv
sau continu fr revenire la starea iniial.
 Clasificri
Generalizat = implicarea ambelor
emisfere
Parial = implicare focal
Sindroame
Spasm infantil
Epilepsie petit mal
Epilepsie benign rolandic
Epilepsie juvenil mioclonic
 Caz #1

O mam vine cu fiul n vrst de 1

an la Departamentul de Urgen
dup ce a asistat la convulsiile lui

Ce ntrebri sunt necesare i

importante?
 Caz #1
Istoric
Descrierea evenimentului
Stare de sntate a copilului
Medicaie (inclusiv medicamente aflate n cas)
Schimbri n alimentaie
Istoric de traum
Antecedente familiale

Ce urmrii n cadrul examenului obiectiv?

 Caz #1
Evaluare
Opiuni multiple bazate pe istoric i
examen fizic
CT
Electrolii, Calciu, Magneziu, Fosfor
Lavaj peritoneal
EEG
Echilibrul metabolic amoniu, aminoacizi si
acizi organici

Care este urmtorul pas?

 Caz #1
Examenul obiectiv
Semne vitale
Marc traumatic
Edem papilar
Redoarea cefei
Semne cutanate
Semne de focar
De ce tip de analize
avem nevoie?
 Tratament

Depinde de evaluarea clinic a bolii

Avei n vedere medicaia anticonvulsivant
Antibiotice n caz de febr
Prognostic:
Examen normal - 40% risc de recuren
Riscul mai ridicat n caz de retard n
dezvoltarea copilului, EEG patologic
 Caz #2

O mam i-a vzut fiul de 4 ani

avnd convulsii generalizate, la
domiciliu
Evaluarea iniial:
Prezentare - somnolent
Respiratie - normala
Circulatie - normala
 Evoluia cazului

Fr istoric de traum, fr antecedente

patologice, tegumentele calde i uscate
Semne vitale: AV, 120; FR, 28; TA, 80/60;
greutate, 16 kg

Care sunt prioritile de management a acestui

pacient n afara spitalului?
 Protocolul n afara spitalului

Asigurarea cilor aeriene

Oxigen / ventilaie asistat dac este necesar
Verificarea rapid a glicemiei
Administrare diazepam intravenos (IV) sau
intrarectal (PR) pentru status epilepticus
Transport rapid la cel mai apropiat
Departament de Urgenta
 Evoluia cazului

Pe timpul transportului,
pacientul prezint nc o criz
S-a administrat diazepam
intrarectal
Care pot fi eventualele complicaii
care pot aprea n cazul unei crize
prelungite?
 Complicaii poteniale

Hipoxie
Hipercarbie
Apnee
Hiperpotasemie
Acidoz lactic
Hipoglicemie
Hipertermie
 Status Epilepticus
Fiziopatologie
Efecte sistemice i centrale
Homeostazia meninut < 30 minute
circulaia cerebral, glicemia, utilizarea oxigenului
Dezechilibrele homeostazice apar dup 30 minute
Scdere n fluxul sanguin cerebral, glucoza cerebral,
oxigenare cerebral, poate contribui la distrucia celular
Acidoz respiratorie sau metabolic, dezechilibre
electrolitice , hipertermie i rabdomioliz
 Status Epilepticus - Fiziopatologie
Efecte centrale i sistemice
Sistemice
Faza I Faza II Refractar
<30 min >30 min ore
TA Hipotensiune
P a 02 Hipoxie
PaCO2 Variabila Hipercapnia
Fluid pulm. Edem pulmonar
Autonomic Aritmii
Temperatura cu 1C cu 2C Febra,hiperpirexie
 Status Epilepticus Fiziopatologie
Efecte centrale i sistemice
Metabolice
Faza I Faza II Refractar
<30 min >30 min Ore
PH Variabil Acidoz
Lactai Acidoz lactic
Glucoza Normal Hipoglicemie
Potasiu or LN Hiperpotasemie
CPK Normal Insuficien renal
Status Epilepticus Fiziopatologie
Efecte centrale i sistemice
Cerebrale
Faza I Faza II Refractar
<30 min >30 min Ore
Fluxul sanguin 900% 200% Edem cerebral
Consum de O2 300% 300% Ischemie cerebral
Status energetic Compensat Dezechilibrat Deficit, ischemie

Deficit SNC Fr risc Risc uor Risc

din cauza
convulsiilor
 Evoluia cazului

La sosirea n UPU pacientul

prezint starea de contien
alterat i este incapabil s-i
menin cile aeriene deschise

Care sunt prioritile acum?

Prioritile managementului iniial

Asigurarea cilor aeriene i dac este

necesar asistarea ventilaiei
Ventilaie cu oxigen 100%, folosind
masc i balon
Monitorizare cardiorespiratorie i
pulsoximetrie
Reevaluarea ventilaiei i oxigenrii
Prioritile managementului iniial

Test rapid de glicemie

Acces intravenos
Administrai
anticonvulsivante
 Evoluia cazului
Copilul respir bine printr-o cale nasofaringian
cu O2 administrat prin masc facial
Nivelul glicemiei este 80 mg/dL (4.4 mmol/L)
Convulsiile continu

Ce clas de medicamente ar trebui administrat de

prim intenie pentru oprirea convulsiilor?
Schema de dozare a benzodiazepinelor
 Evoluia cazului

Pacientul a primit 1,5 mg de lorazepam i

criza s-a oprit ntr-un minut

Ce fel de informaii legate de istoric i

examenul fizic sunt necesare pentru a
clasifica i/sau a determina cauzele
activitii convulsivante?
 Istoric
Factori precipitani:
Prezena aurei, durata, simptome asociate,
istoric de traumatism i prezena febrei,
ingestie sau expunere la substane toxice,
medicaie
Istoric de convulsii, unt ventriculo-
peritoneal, traumatism la natere
Antecedente familiale de convulsii
 Examenul obiectiv

Reevaluarea cilor aeriene, respiraiei, circulaiei

Verificarea semnelor vitale
Examen fizic amnunit, inclusiv neurologic
Cutarea mrcilor traumatice i a toxidroamelor
Ce pune viaa n pericol?
 Situaii care pun viaa n pericol

Toxine
Toxicitate teofilinic, toxicitate isoniazidic,
expunere la monoxid de carbon
Trauma
oc hipovolemic, hematom epidural sau
subdural, hemoragie intracerebral,
hemoragie subarahnoidian
Tumori
 Situaii care pun viaa n pericol

Infecii
meningit, encefalit, oc septic
Dezechilibre metabolice:
hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia,
hipomagneziemia
Altele
Disfuncie sau infecie de unt
 Semnele infeciei SNC
Prezena semnelor Vrsturi sau
meningeale iritabilitate
persistente
Peteii
Iritabilitate
Fontanela bombat paradoxal
 Evaluare diagnostic
Electroliii sunt verificai numai dac
statusul clinic indic acest lucru
CT cranian poate fi indicat dup ce
convulsiile sunt controlate
Puncie lombar dac prezint semne i
simptome de infecie SNC
Screening toxicologic n cazul istoricului
i/sau prezenei toxidroamelor
 Evoluia cazului
Copilul este afebril i nu se evideniaz
nici un semn de traum sau toxidrom
Copilul rmne letargic dup 2 ore
petrecute n UPU
CT cranian i puncia lombar sunt
normale
Pacientul este internat n secia de
Terapie Intensiv Pediatric
 Caz #3
Feti de 3 ani

Adus n UPU de ambulan, cu

istoric de convulsii cu durata
de 10 minute
Pacienta cunoscut cu
antecedente de crize convulsive
La sosirea ambulanei
convulsiile se opresc
 Evoluia cazului

La sosirea n UPU
Aspect - letargic
Respiraie - respiraii ample i rapide
Circulaie - normal

Care sunt prioritile n managementul

acestei paciente?
 Prioritile de management
Administreaz oxigen
Evalueaz efortul respirator i asist
ventilator dac este necesar
Controleaz semnele vitale i greutatea
ncanuleaz o ven periferic
Test rapid de glicemie
Examen fizic complet
 Evoluia cazului
Dup relatrile mamei, acest episod s-a repetat de
mai multe ori
Semne vitale: AV = 120/min; FR = 52/min
(neregulat); TA = 90/palpabil; T = 38oC; G = 12 kg
Copilul prezint o nou criz tonico-clonic
generalizat

Care sunt urmtorii pai?

Analiza cazului

Benzodiazepinele ar trebui luate n

considerare pentru controlul
convulsiilor

Ce fel de informaii suplimentare ar

trebui s culegem privind acest episod?
 Analiza cazului

n ce mod este diferit acest episod

convulsiv fa de celelalte?
Care este istoricul lui?
Care este medicaia curent a
pacientului?
 Evoluia cazului
Dup relatrile mamei, copilul prezint
convulsii de la vrsta de 15 luni fr ca o cauz
specific s fi fost identificat vreodat
Medicaie curent - carbamazepina
Pacientul a mai fost spitalizat pentru convulsii
S-a administrat o doz total de 4 mg
lorazepam fr ns a opri episodul convulsiv
 Evoluia cazului

Nivelul carbamazepinei oscileaz

Ce medicaie ar trebui utilizat acum,

criza durnd mai mult de 15 minute?
 Anticonvulsante

* Doza n echivalent de fenitoin

IM - intramuscular
 Evoluia cazului

Nivelul carbamazepinei este 2 g/mL

(mic)

Care ar fi motivele de a utiliza un nivel

subterapeutic la o medicaie pe termen
lung?
 Motive de utilizare a dozelor
subterapeutice de medicamente la
copil

Creterea
Nerespectarea tratamentului
Boli asociate
 Evoluia cazului

Pacientul a primit doze de fenitoin i

fenobarbital dar continu s fie n
criz

Care ar fi paii urmtori?

 Managementul n
status epilepticus refractar

Consult neurologic
Anestezie general (inhalatorie)
Urmat de anestezie general IV
Com barbituric
 Evoluia cazului

Pacientul este anesteziat i intubat

Pacientul este internat n secia de terapie intensiv
pediatric pentru monitorizare i tratament
 Concluzii
Status Epilepticus
Algoritm de tratament al pacienilor cu
status epilepticus
Asigurarea cilor aeriene, ventilaiei i perfuziei
Controlul activitii convulsive
Evaluarea cauzelor tratabile
Consult neurologic
Inducie rapid i intubaie dac este necesar
Monitorizare EEG continu
 Cazul 4
Convulsii febrile

Bieel de 2 ani, anterior sntos este adus la

UPU de ctre mama lui dup un episod
convulsiv, cu durata de 1 minut, petrecut la
domiciliu
A prezentat simptomatologie de ci aeriene
superioare cu o noapte nainte.
Actualmente stare general bun

Ce am mai vrea s aflm?

 Convulsiile febrile

Se vor cuta aspecte relevante

n anamnez i la examenul
fizic
Semne i simptome de meningit
Vrst fraged i fr surs
infectioas
Antibioterapie concomitent
Convulsii febrile complexe
 Convulsiile febrile
Concluzii

De obicei benigne
Copiii cu convulsii febrile prezint o inciden uor
crescut de epilepsie comparativ cu populaia general
(1% vs 0.5%).
Factorii de risc pentru apariia convulsiilor febrile recurente includ
vrstele mici la care a aprut primul episod convulsiv, prezentnd
febr relativ sczut la primul episod de convulsii, antecedente
heredo-colaterale de convulsii febrile la rude de gradul I i durata
sczut ntre instalarea febrei i apariia episodului convulsiv
Pacienii care au toi cei 4 factori de risc prezint o probabilitate de
70% de a dezvolta recurene. Pacienii fr factori de risc au o
probabilitate de sub 20% de a dezvolta recurene
De obicei pot fi externai