Patologia intestinului gros

1. Megadolicocolonul

2. Diverticuloza colic

3. Rectocolita ulcerohemoragic i purulent

(RCUH)

4. Polipoza rectocolonic

5. Boala Crohn 1
1. Megadolicocolonul

Megacolon:
dilataia anormal a colonului + hipertrofia peretelui
colic

Dolicocolon:
alungirea anormal a colonului fr hipertrofie parietal

Patologia copilului: distincte

Patologia adolescentului i adultului: asociate

Localizarea preferenial a ambelor: colon stng

2
Megacolonul

Primitiv (funcional):
Congenital = b. Hirschprung

Dobndit = megacolon idiopatic

Secundar (simptomatic) = cauz mecanic (stenoz, alt

obstacol)

Dilatarea segmentului supraiacent stenozei + subierea peretelui

3
Megadolicocolonul Congenital
(Boala Hirschprung 1888)

Incidena: 1/20-30.000 copii; B/F=9/1

Etiopatogenie:
Absena sau diminuarea major a celulelor ganglionare
de la nivelul plexurilor Meissner i Auerbach;

Zon de agenezie ganglionar:

segment colic distal paretic;
obstrucie funcional;

Activitate motorie propulsiv :

dilatare supraiacent;
Hipertrofia muscularei.

4
 Clinica

NOU NSCUT: COPIL, ADOLESCENT:

Distensie acut abdominal; Constipaie cronic;

Vrsturi; Balonare;

Oprirea tranzitului meconial;

Peristaltic accentuat;
Agitaie, tulburri respiratorii;
Evacuare fecale la 4-14 zile;
Dezvoltare ntrziat.
Evacuare incomplet (fecaloame);
Examen obiectiv:
Evacuare doar cu clisme i
Meteorism ; laxative.

Micri peristaltice vii;

TR: absena materiilor fecale.

5
Diagnosticul: Diagnostic diferenial:

Rx abdomen: dilataie de anse, Imperforaia anal;

imagini hidroaerice;
Atrezii colice, intestinale;
Clisma baritat: localizarea
ngustrii; mucoviscidoza;
Colonoscopie + biopsie. Ileus meconial;

Hipotiroidia.

Evoluie:

Nou nscut: mortalitate 70%;

Copil: ntrzierea dezvoltrii staturale, genitale;

Complicaii: ocluzii, sdr. toxic.

6
Tratament

ntre 2-6 luni: pregtire colon rezecia poriunii afectate

cu restabilirea tranzitului;

n urgene: colostomie de decomprimare, apoi rezecie i

restabilirea tranzitului.

7
Megacolonul Idiopatic
(Dobndit)

Instalare n a 2-a copilrie sau la adult dup o perioad de

scaun normal;

ETIOPATOGENIE COMPLEX:

Patologie ano-perianal;

Tulburri endocrine;

Simpaticotonie.

8
Clinica
Constipaie;
Distensie abdominal;
Palpator-fecaloame.

Diagnostic
Irigografia: dilataie n totalitate (fr ascpect de plnie) alungire.

Tratament
Medicamentos:

Diet bogat n fibre;

Ageni emulsionani;

Stimulani de peristaltic.
Clisme, laxative (ulei de parafin, masalax, etc)
Chirurgical:

Sfincterotomia intern (sdr. fisurar);

Anus, rezecii n ocluzii. 9
Megacolonul secundar

Etiopatogenie:

Factori congenitali:
Stenoz canal anal;
Malformaii de deschidere canal anal.

Factori dobndii:
Stenoze anale (tumorale, inflamatorii, postoperatorii);
Spina bifid;
Tulburri psiho-neurologice.

10
Megacolonul toxic
(dilataia toxic a colonului,
colit fulminant cu dilataie
acut)
Dilataie acut colic + stare toxiinfecioas grav ce complic o
colit grav (ulceroas, ameobian, ischemic,
pseudomembranoas);

Mecanism: necroza fibrelor musculare colice + degenerescena

plexurilor nervoase + disfuncie neurovegetativ.

Clinica:
Durere abdominal;

Aprare muscular;

Diaree + rectoragii;

Febr, astenie, alterarea rapid a strii generale.

11
Diagnostic:
Paraclinic: Rx abdomen: distensie colic segmentar
(transvers) sau global cu absena haustraiilor infiltraie
aeric a peretelui colic;
Laborator: leucocitoz + eozinofilie + anemie; ureea,
Na+, K+, Ca++.

Evoluie:
Perforaii (25%) peritonit (mortalitate 10-25%);

Hemoragii, oc toxicoseptic.

Tratament:
Medical: reanimare, antibioterapie;

Chirurgical: colectomii (lrgite, totale).

12
Dolicocolonul

3-8%, fr semne clinice.

Etiopatogenie:
Congenital (anomalii de acolare i dispoziie a mezourilor);
Dobndit (tulburri neuroendocrine, caren vitamina B 1,
alimentaie bogat n rezidii, etc).

Localizare: sigmoid, transvers, rar tot colonul.

Examen RX:
Colon alungit (segmentar) megacolon;
Contur net, fr haustraii;
Mezou alungit (posibile volvulri !).

13
Clinica: triada CHIRAY (rar complet):
Constipaie (din copilrie uneori);
Distensie abdominal (asimetric stg.);
Durere intermitent pericol de volvulare !!!.

Diagnostic:
Rx;
Colonoscopia.

Tratament:
Regim cu alimente celulozice;
Laxative uleioase (ricin), emoliente (parafin, masalax, etc);
Clisme, miostin i.m.;
Chirurgical: rezecii segmentare cu anastomoze T-T.

14
2. Diverticuloza colic

Diverticul: protruzie de aspect sacular, limitat, care se

exteriorizeaz transmural printre fibrele musculare ale
unui organ cavitar.

Adevrat:
Congenital;
Constituit din toate straturile peretelui;
Localizat de obicei pe cec sau ascendent, unic.

Fals (pseudodiverticul):
Ctigat;
Multipli;
Din structura lor lipsete cel puin un strat (tunica muscular);
Se formeaz prin hernierea mucoasei n punctele slabe ale peretelui
colonic (locul arteriolelor) prin creterea presiunii din lumen;
Frecvena maxim pe colonul distal (sigmoid).
15
ETIOPATOGENIE:

Vrsta:
Abseni sub 30 ani;
Frecvena crete cu vrsta;
75% la 70-80 ani.

Raport B/F: 2/3

Creterea presiunii intralumenale:

N: 30-40 mmHg la >90 mmHg (colonul iritabil, spastic,
constipaie cronic, obezitatea, stresul).

Disinergism muscular cu hipertrofia fibrelor circulare i

retracia fibrelor longitudinale.

16
Anatomie Patologic

Localizare: ntre tenia mezostenic i cea lateral

(localizare lateral) sau posterioar

Dobndii: frecvent pe sigmoid, 10% pe tot colonul

Structural: inflamaia difuz, cronic:

Retracia mezoului;

ngroare segmentar cu sclerolipomatoz.

17
Diagnostic

IRIGOGRAFIA:
Dispariia haustraiilor, aspect spiculiform pe
sigmoid;
Pungi diverticulare extracolice.

3 Forme:
Diverticuloz simpl;
Diverticuloz spasmo-colic;
Diverticuloz pseudotumoral.

COLONOSCOPIA: n absena inflamaiei

CT, RMN, angiografia selectiv (a. mezenteric

inferioar), scintigrafia cu hematii marcate cu Tc 99
(n caz de sngerri), cistoscopii, cistografii, etc.
18
Irigografie: A: diverticuloz sigmoidian; B,C: diverticuloz ce intereseaz
ntreg colonul

19
Diverticuloz + colit ulcerativ Diverticuloz sigmoid

Diverticuloz colonic
20
Forme anatomo-clinice
Diverticuloza disconfort abdominal, dureri vagi, flatulen.
Diverticulita:
Cronic:
Evoluie n pusee;
Intereseaz doar mucoasa i submucoasa;
Dureri abdominale difuze, rar colicative;
Disconfort digestiv;
Constipaie + meteorism.
Acut:
Intereseaz i seroasa;
Evolueaz cu semne de iritaie peritoneal cu caracter local;
Febr, frison;
Durere intens, persistent;
Tulburri dispeptice (grea, vom);
Tulburri de tranzit (constipaie, subocluzie).
Local: mpstare, Manevra Blumberg pozitiv, palpare de coard
colic n fosa iliac stg.

Forme complicate:
HDI (3-48%): hematochezie, rectoragie;
Perforaii: blocate abces pericolic; libere flegmon difuz retroperitoneal;
Perforaia n 2 timpi peritonit fecaloid;
Ocluzive;
Fistule.
21
 Clasificarea Hinchey a perforatiilor
diverticulare cuprinde 4 stadii:

I abces pericolic sau mezenteric

II abces pelvin
III peritonita purulenta generalizata
IV peritonita fecaloida

22
Complicaii: A: fistul colovezical (sgeata); B: fistul coloenteric (sgeile);
C: abces pericolic cu fistul colovaginal

23
Diagnostic diferenial

HDI (lipsa durerilor, repetate la intervale scurte):

RCUH;
Infarcte intestinale;
Diverticul Meckel;
Endometrioza colic;
Tumorile.

PERFORAIA (pneumoperitoneu):
Sindroame peritonitice de alte cauze (ulcer perforat,
p.a., etc).

COMPLICAII OCLUZIVE (aspect de ocluzie joas):

Cancerul sigmoidian ocluziv;
Ocluzii prin bride, sdr. adereniale.
24
Tratament

Diverticuloza necomplicat:
Regim (fr condimente);
Evitarea constipaiei.

Diverticulita cronic:
Diet, laxative, antibioterapie cu spectru larg pe flora
intestinal;
Tratament antialgic, antispastic, antiinflamator.

CHIRURGICAL:
Colectomii segmentare (n 1 sau 2 timpi) dup 4
episoade acute;
Ocluzii, peritonit, abcese, fistule: operaii specifice n 1,
2 i 3 timpi.

25
3. Rectocolita ulcerohemoragic
i purulent
RUH:
Etiologie neprecizat cu localizare iniial la nivelul rectului i apoi la
colon;
Caracterizat prin ulceraii ale mucoasei i microabcese n muscular;
Evoluie n pusee succesive, cu scaune sanguinolente (5-15/zi).

ETIOPATOGENIE: necunoscut.
Debut la 16-40 ani, mai frecvent la anglosaxoni

Teorii:
Infecioas;
Genetic;
Enzimatic (enzime mucolitice: lizozim, mucinaz);
Nervoas (psihosomatic) debut de obicei dup un oc nervos,
afectiv;
Imunologic (posibil autoanticorpi anticolon i reacii de
hipersensibilitate ntrziat cu limfocite T).
26
 Anatomie Patologic
LOCALIZARE: Rect colon ileon terminal

Faza iniial: mucoasa: ulceraii,

granulaii, microabcese, pseudopolipi
inflamatori;

Faza cronic: tot peretele infiltrat seros,

scurtare colon, ngustare lumen, lipsa
haustraiilor, mezou retractat, ulceraii
ntinse, pseudopolipi (Wieschelmann).

Microscopic:
Congestie capilar;
Hemoragii difuze;
Ulceraii;
Infiltraii limfoplasmocitare;
Abcese;
Distrugerea mucoasei i
submucoasei;
Perforaii.
27
 Clinica
DEBUT: brutal, n plin sntate:
Tenesme rectale;
Evacuare snge + glere fecale;
Febr;
Astenie;
La palpare: cadrul colic dureros.

PERIOADA DE STARE:
Semne digestive:
Semne generale:
Febr 39-40 0C;
Diaree; Astenie fizic;
Dureri abdominale (colici periombilicale, flancul i G 15-20 Kg;
fosa iliac stg.);
Edeme hipoproteice.
Tenesme;
4-15 scaune sanguinolente, gleroase sau purulente.

Examen obiectiv:

Paloare, scderea esutului adipos;

Sensibilitate dureroas a cadrului colic;

Perforaia aprare sau contractur;

TR: glere + snge; hipertonie sfincterian, hipotonie (gravitate ).
28
 Explorri paraclinice
Rx:
Simpl:
Dilataie acut, fr haustre;
Pneumoperitoneu (perforaii).
Irigoscopia:
Lumen ngustat, fr haustre;
Spiculi, imagini lacunare (pseudopolipi);
Colon ca un tub de sticl (relief mucos sters, scurtat, fr haustre) n
formele avansate.

ENDOSCOPIA:
Iniial: mucoas congestionat, edemaiat ulceraii;
Puseu acut: edem + aspect pseudopolipoid + ulceraii cu fibrin i puroi;
Avansate: mucoas atrofic + pseudopolipi, lumen ngust, fr haustre.

BIOPSIA: anomalii glandulare, infiltrat limfoplasmocitar n corion.

Ex. Laborator: anemie, leucocitoz + neutrofilie, trombocite , proteine ,

gamaglobuline (prognostic grav).
29
Colit ulcerativ avansat: colon ca
un tub de sticl, cu pierderea
hastraiei normale.

30
RCUH - stadiu incipient

RCUH stadiu avansat

31
Forme clinice
Forma cu recderi (pusee-remisiuni);
Forma cronic (rar);
Forma acut fulminant (supraacut) de la inceput sau
complic o RUH.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
Dizenteria bacilar sau amoebian (Shigella sau Entamoeba histolitica);

Boala Crohn (respect rectul, scaune gleroase purulente dar fr snge);

Polipoza rectocolonic;

Colitele;

Rectitele infecioase;

Boala hemoroidal.
32
Complicaii

Generale:
Artrite reumatoide, spondilite;
Oculare: conjunctivite, uveite, iridociclite;
Cutanate: erupii eritematoase, dermatite;
Flebite, tromboflebite.

Locale:
Perforaii colice (peritonit acut difuz, pneumoperitoneu);
Dilataia acut toxic (forme fulminante);
Hemoragii masive;
Abcesele peritoneale (peritonite localizate);
Fistule interne sau externe;
Stenozele rectului i ale colonului (subocluzii, ocluzii);
Pseudopolipoza;
Malignizarea leziunilor (mai ales la nivelul rectului, >30 ani de
evoluie).

33
EVOLUIE:
Formele acute: medie de 2-4 spt. remisiuni;
Prognostic grav la tineri, formele cu recderi frecvente i
rezistente la tratament.

TRATAMENT:

Medical:
Oprirea puseului acut;
Prevenirea recderilor;
Pregtirea pentru operaie.

Chirurgical:
Paleativ;
De exerez.

34
Tratament
Tratament medical:
Regim igieno-dietetic;
Reechilibrare hidro-electrolitic i proteic;
Salazopirin (3-12 g/zi) per os sau n microclisme;
Antibiotice cu spectru larg;
Imunosupresoare (azathioprin, 6-mercaptopurin);
Corticoterapie oral (40-60 mg);
Simptomatice:
Antispastice;
Antialgice;
Sedative;
Cicatrizante locale (microcristale cu vit. A).

Tratament chirurgical:
Urgen: formele complicate cu perforaii, hemoragii masive, stenoze
(ocluzii).
Programat:
Paleativ: excluderea din circuit a leziunilor prin ileo sau colostomie;

De exerez:
Rectocolectomia total (ileostom definitiv);
Colectomia total (ileostomie, trat. rectului i apoi ileo-rectoanastomoz);
Rezecii segmentare (stenozele colice). 35
Indicatiile principale
ale tratamentului
chirurgical
Bolnavi ce necesita tratament
corticosteroid indelungat pentru
mentinerea remisiunilor
Formele severe si cele fulminante
Stenozele ocluzive
Sangerare masiva incontrolabila
Megacolonul toxic
Asocierea cu cancerul rectal

36
 Afecteaza deobicei ileonul terminal si colonul proximal, ocazional
segmente colice izolate, cel mai adesea respectand rectul. Este
mai putin frecventa decat rectocolita ulcero-hemoragica.

Morfopatologie
Leziunile sunt similare altor localizari ale bolii Crohn - proces
inflamator cu caracter transmural care produce ingrosarea si
stenoza colonului. Exista ulceratii liniare adanci si zone de fibroza
cicatriciala. Microscopic sunt prezente uneori granuloamele
caracteristice dar intotdeauna hiperplazia tesutului limfoid.
Adenopatia regionala este aproape totdeauna prezenta. Fistulele
colo-viscerale sunt o manifestare obisnuita iar in localizarile
rectale exista ulcere adanci si fistule care merg in tesutul adipos
perirectal cauzand abcese, erodand aparatul sfincterian si
generand leziuni cutanate.
Tablou clinic
- incidenta maxima intre 20 - 50 de ani
- sindrom diareic moderat, fara rectoragii.
Pe primul plan se situeaza de-obicei subfebrilitatile,
anemia, scadere ponderala, acuze care evolueaza
lent, timp de luni sau ani de zile.

- in 50% din cazuri sunt dureri abdominale cu

caracter colicativ, mai ales in cadranele inferioare.

- in 20% din cazuri se palpeaza o formatiune

tumorala abdominala - bloc inflamator sau anse
intestinale aglutinate.

- sunt prezente, ca si in cazul altor localizari,

manifestarile extracolice - artrita, spondilita
anchilozanta, tromboflebite
Complicatii

- complicatii ano-rectale: fisuri,

fistule, abcese
- obstructii intestinale cu sindrom
subocluziv sau ocluzie intestinala
- abcese intraperitoneale
- fistule colo-viscerale
Explorari paraclinice
Testele de laborator furnizeaza modificari nespecifice - cresterea
VSH, hiperleucocitoza cu neutrofilie, hipoproteinemie cu
hipoalbuminemie

Examen radiologic

Este esential in boala Crohn (spre deosebire de recto-colita

ulcero- hemoragica unde esentiala este endoscopia).
Modificarile cel mai frecvent intalnite sunt : ingustarea colonului,
prezenta fistulelor colo-viscerale, localizarea alternanta a
zonelor afectate si celor normale, interesarea ileonului terminal
in procesul patologic, evidentierea ulcerelor colice profunde.

Examen endoscopic
Se executa de regula dupa examenul irigografic, fiind important
controlul zonelor unde irigografia a aratat proces de stenoza. La
nivelul rectului poate evidentia aspectul de pietre de pavaj
 Diagnostic diferential
- in primul rand cu recto-colita ulcero-hemoragica - lucrul poate
fi uneori atat de dificil incat diferentierea nu se poate realiza
nici pe piesa de rezectie
- diferentierea de tuberculoza ileo-cecala este la fel de dificila -
ajuta antecedentele pulmonare si testele serologice
- diverticuloza + / - diverticulita - diferentierea se face pe baza
varstei (diverticuloza este rara inainte de 50 de ani) si a
aspectului irigografic atunci cand se evidentiaza prezenta
diverticulilor

Tratament chirurgical
Va fi necesar la 50% din pacienti dupa 3 - 5 ani de evolutie a
bolii. Cel mai adesea tratamentul chirurgical se recomanda la
cazurile cu :
- complicatiile perianale refractare la tratamentul local
- fistulele interne
- ocluzia intestinala
- forma cu evolutie severa care nu raspunde la tratamentul
medical
 Operatiile recomandate sunt rezectiile - ileo-
colectomii partiale, colectomii totale cu anastomoza
ileo-rectala, rezectii colice segmentare.
Acestea din urma ca si operatiile de by-pass au fost
parasite din cauza procentului foarte ridicat de
recidive.
In afara puseelor inflamatorii, in stenozele
intestinale se pot utiliza tehnici de chirurgie
endoscopica - dilatarea stenozelor, stricturoplastii.

Prognosticul este incomparabil mai bun decat al

recto-colitei ulcero- hemoragice din cauza riscului
semnificativ mai mic al cancerului colo-rectal.
 RCUH Crohn
Irigografie Afectare constanta a Afectare constanta
rectului, rara pe ileon terminal
ileon Stenoze frecvente
Rar stenoze
Colonoscopie Afectare continua a Zone afectate
mucoasei alterneaza cu zone
Ulceratii extinse cu indemne
tendinta la confluare Ulceratii liniare,
aspect de piatra de
pavaj
Anatomo-patologic Inflamatie localizata Inflamatie
la nivelul mucoasei transmurala,
si submucoasei tendinta la
Fara granuloame fistulizare
Granuloame de tip
sarcoid 45
4. Polipoza rectocolonic

DEFINIIE ---- origine histologic:

Polip epitelial: formaiune tumoral intralumenal, pediculat sau

sesil, dezvoltat n peste 95% din cazuri din epiteliul intestinal.

Polip nonepitelial: n <5% din cazuri esutul de origine poate fi

esutul conjunctiv (lipom, leiomiom) sau asocierea proliferrii
epiteliale anarhice cu esut conjunctiv hamartoame.

Polip inflamator: polipi reactivi (frecveni n RUH) alctuii n

special din esut de granulaie. (pseudopolipi nu au tendin la
malignizare).

46
Clasificare

Dup nr.:
Polipul solitar;
Polipii multipli (cel puin 2, sincroni);
Polipoz colonic difuz dezvoltare aberant, frecvent
intereseaz i rectul i are de obicei transmitere ereditar.

Dup structura histologic:

Polipi cu aspect HP de benignitate (adenomatoi, viloi,
adenoviloi);
Polipi cu aspect HP inflamator pseudopolipi;
Polipi cu aspect HP de malignitate cancere cu aspect polipoidal.

47
Etiopatogenie

cu vrsta 30-50% la 70-80 ani

America de N i Europa
sigmoid (75-80%) i rect.

FACTORI FAVORIZANI:
Alimentari (abuzul de carne, grsimi i glucide rafinate);
Inflamatori (origine viral, RUH, Crohn, etc);
Alergici;
Ereditari (n adenomatoze predispoziie genetic );
Anomalii genetice (polipoza juvenil, hamartoame).

Polip adenomatos Cancer (1-5%) 10-15 ani de evoluie;

Adenomul vilos Cancer (50%).

48
Anatomie Patologic

Polipul adenomatos (neoplastic): 0,5-5 cm:

Adenom tubular mai frecvent pediculat, ferm;
Adenom tubulo-vilos;
Adenom vilos moale, baz larg, conopidiform, ulcerat.

Polipul hiperplastic (metaplastic): <3 mm:

Multipli;
Baz larg;
Malignizare .

Polipul inflamator (pseudopolipul):

Granuloame exuberante (regenerare epitelial) + reacie
inflamatorie n jur.

49
Sindroame polipozice

transmiterea preponderent ereditar a polipozei multiple

digestive + manifestri pluriorganice + potenial de
transformare neoplazic.

Sdr. Gardner:
Polipoz digestiv familial;
Chisturi, fibroame, tumori desmoide cu localizri scheletale (oase lungi).

Sdr. Oldfield: polipoz + t. Benigne endocrine adenomatoase

n tiroid i suprarenale.

Sdr. Turcot: polipoz adenomatoas + tumori SNC.

Sdr. Peutz-Jeghers: polipoz tip hamartomatos + depozite de

melanin periorificiale.

Sdr. Cronkhite-Canada: polipoz hamartomatoas, diaree

cronic, proteinelor, malnutriie.
50
Clinica

la <2 cm asimptomatici dg ntmpltor (irigoscopii,

colonoscopii)

Semne clinice:
Hemoragia digestiv inferioar;

Sdr. dureros abdominal difuz, colici;

Tulburri de tranzit (diaree, scaune mucoase);

Lipsa febrei.

51
Dg. paraclinic

Ex. fizic obligatoriu: TR, anuscopia.

Paraclinic:
RX irigoscopia + insuflaie de aer (proba Fisher): defecte de umplere
rotund-lacunar (n cocard) sau pete opac baritate persistente;

Fibrocolonoscopia (mrime, localizare, caractere + biopsie-excizie);

Ecografia abdominal, hepatic;

Laborator: sdr. anemic, proteinelor.

Evoluie-complicaii:
HDI mare;

Subocluzie-ocluzie (invaginaie);

Degenerare malign.
52
Polipoz inflamatorie

Polipoz B. Crohn

53
Tratament

Polipectomia endoscopic (5 polipi/edin, nu se

recomand pentru cei sesili, voluminoi, suspeci).

Tratament chirurgical:

Colectomii segmentare (supraveghere colonoscopic);

Recto-colectomia (procto-colectomia) total cu ileostom

definitiv;

Colectomie total cu anastomoz ileo-anal.

54
Polipectomie endoscopic

55