Sunteți pe pagina 1din 56

Economia

Economia n general este tiina ce se ocup cu


studiul produciei i alocrii bunurilor i
serviciilor n condiiile unor resurse limitate. Ea
se bazeaz pe dou lucruri universale:
dorinele i nevoile oamenilor sunt nelimitate
iar resursele disponibile pentru a le satisface
sunt limitate. Astfel economia studiaz modul
n care resursele sunt folosite pentru
satisfacerea dorinelor, uneori fiind denumit
tiina srciei.
Cele trei ntrebri fundamentale care stau la
baza economiei sunt:
Ce bunuri i servicii trebuie produse?
n ce mod trebuie produse aceste bunuri i
servicii?
Ctre cine trebuie repartizate aceste bunuri i
servicii?
Microeconomia
abordeaz economia pornind de la
calcule economice individuale, nu
globale
se bazeaz pe studiul
comportamentului unitilor
individuale
analiza are ca scop mbuntirea
activitii prestate i a rezultatelor
obinute, cunoaterea mecanismelor
Sorin Ursoniu
Macroeconomia
Exprim procesele, faptele i
comportamentele agenilor
economici n ansamblu (input-
urile i output-urile agenilor
economici dintr-o ar).

Sorin Ursoniu
Economia poate fi:
(1) pozitiv studiaz ceea ce exist
n realitate; ce bunuri sunt produse,
cum anume i ctre cine sunt
distribuite sau
(2) normativ studiaz ceea ce ar
trebui s fie, i modul de a pune n
practic.
Un sistem economic reprezint un mod de
distribuie a resurselor astfel nct s fie
satisfcute nevoile, deci s rspund celor
trei ntrebri fundamentale: ce producem,
cum producem i pentru cine producem.
Exist dou sisteme distincte care ncearc s
ating aceste deziderate:
sistemul economiei centralizate n care
statul evalueaz nevoile consumatorilor i
decide ce bunuri s fie produse i cum
anume, precum i distribuia acestor bunuri
sistemul economiei de piaa liber n care
statul permite indivizilor s decid ce bunuri
s fie produse, n concordan cu distribuia
iniial a resurselor (statul poate avea ns
rolul de a redistribui resursele iniiale ntre
indivizi pentru a atinge obiective de echitate).
Economia sanitar s-a dezvoltat
puternic n ultimele decenii, dup o
perioad de incertitudine datorat
teoriei conform creia resursele pentru
sntate nu trebuie limitate. Astzi este
evident pentru toat lumea c nici o
ar nu poate aloca resurse nelimitate
pentru ngrijirile de sntate, indiferent
de nivelul dezvoltrii sale economice.
Economia sanitar
este o component a tiinei
economice care studiaz modul n
care sunt produse i furnizate
ngrijirile de sntate, n condiiile
unor resurse limitate
urmrete ca prin mijloace specifice
s realizeze creterea eficienei i
echitii n serviciile de sntate,
precum i controlul costurilor.
Sorin Ursoniu
Particularitile economiei
sanitare:
1. Cererea de servicii de sntate este
nelimitat datorit valorii subiective
a consumului medical care nu
coincide cu costul resurselor folosite
n producia de servicii de sntate.

Sorin Ursoniu
Particularitile economiei
sanitare:
2. Natura produciei se bazeaz pe relaia
bilateral medic-pacient
3. Decizia iniial a consumatorului nu este
luat complet liber, deoarece nevoile de
sntate sunt definite diferit de ctre
consumator (pacientul) i de ctre
productor (medicul) datorit gradului
diferit de pregtire profesional i
experienei fiecrei persoane.
Sorin Ursoniu
Particularitile economiei
sanitare:
4. Producia i consumul de servicii de
sntate sunt ambigue. Producia de
ngrijiri nu poate fi standardizat, iar
consumul este descentralizat. Este
dificil s se formuleze obiective precise
n domeniul asistenei medicale.
5. Produsul se confund cu actul
produciei.
Sorin Ursoniu
Particularitile economiei
sanitare:
6. Organizarea sistemului de ngrijiri i
complexitatea tratamentelor fac dificil
consemnarea actelor de ngrijire pentru
fiecare bolnav mai ales n spital i reduc
posibilitatea de gestiune corect.
7. Fiecare pacient tratat este considerat
ca un produs particular
8. Utilitatea social a serviciilor de
sntate este nalt.
Sorin Ursoniu
Particularitile economiei
sanitare:
9. Incertitudinea care exist n economia sanitar
este distribuit n diferite etape ale procesului
de producie i consum. Resursele financiare
aparent bine cunoscute de fiecare unitate de
ngrijire sau de furnizorii independeni devin
imprecise atunci cnd se analizeaz n
ansamblu serviciile de sntate. Incertitudinea
din partea medicului i a utilizatorului
genereaz excesul de reglementri.
Incertitudinea i protecionismul limiteaz
concurena, reduc calitatea i performanele
serviciilor de sntate. Incertitudinea face
imposibil
Sorin Ursoniu
recompensarea performanelor i
Particularitile economiei
sanitare:

10. Finanarea indirect. Introducerea


asigurrilor de sntate face ca ntre
productori i consumatori s nu existe
raporturi economice directe (metoda
terului pltitor reprezentat de casa de
asigurri de sntate)

Sorin Ursoniu
Evaluarea economic a
ngrijirilor de sntate
este important fiindc ncearc s rspund la
ntrebarea cum s folosim resursele limitate n
faa unor nevoi i dorine nelimitate.
reprezint o modalitate care poate sta la baza
alocrii resurselor.
reprezint procesul prin care se compar dou
sau mai multe alternative din punct de vedere al
resurselor consumate i al rezultatelor obinute.
Ea implic deci dou laturi indispensabile: pe de
o parte analizarea a cel putin dou alternative i
pe de alt parte analizarea simultan att a
costurilor ct i a rezultatelor obinute.
Caracteristicile distinctive ale
evalurilor ngrijirilor de sntate
Eficacitatea
este criteriul de evaluare care arat
calitatea pe care o are o aciune de a
produce rezultatele scontate.
reprezint baza succesului
nseamn a face ceea ce trebuie.
Eficiena economic (I)
este expresia raportului dintre efectul
util obinut i efortul depus ntr-o
perioad de timp.
se exprim prin relaia: efect/efort
sau efect/resurse.
acest raport trebuie s aib o valoare
supraunitar pentru a putea vorbi de
eficien.
Eficiena economic (II)
exist o eficien tehnic prin care se
dorete obinerea unor rezultate ateptate
folosind ct mai puine resurse i o
eficien alocativ n care resursele i
rezultatele sunt folosite n modul cel mai
bun cu putin astfel nct s rezulte un
maxim de bunstare.
este o condiie minim pentru
supravieuire dup ce s-a obinut succesul.
nseamn a face lucrurile bine.
Determinarea costurilor
Costurile pot fi abordate din mai multe
perspective; astfel n contabilitate ele apar
sub aspectul unor bani ce reflect ceea ce se
pltete real, dar ntr-o evaluare economic
vorbim despre costul oportunitii.
Costul oportunitii unei resurse reprezint
beneficiile care ar fi putut fi generate prin
folosirea resursei n cea mai bun alternativ
posibil (adic ce oportunitate am ratat
folosind resursa respectiv n modul n care
am decis s o folosim).
O prim clasificare a costurilor este aceea de
costuri directe i indirecte.
Determinarea costurilor
Costurile directe sunt acele costuri
determinate efectiv de furnizarea unui
serviciu de sntate. Costurile
organizaionale sunt o parte a costurilor
directe. Ele reprezint totalitatea costurilor
(din sectorul sanitar) implicate pentru
realizarea activitii care este supus
evalurii economice. Tot din costurile directe
mai fac parte i plile directe fcute de
pacieni, precum i alte resurse folosite de
pacient i familie pentru tratament.
Determinarea costurilor
Costurile indirecte sunt costurile care nu
sunt date de furnizarea efectiv a
serviciului respectiv, dar se asociaz cu
acest fapt. n categoria costurilor indirecte
intr costurile datorate absenei de la
munc i costurile psihice.
Pentru a putea determina costurile
necesare desfurrii fiecrei activiti este
necesar s identificm iniial costurile totale
ale furnizorului respectiv. Apoi alocm
aceste costuri pentru fiecare activitate
desfurat la nivelul firmei respective.
Determinarea costurilor
Costul total CT al unei firme reprezint
costul necesar realizrii produciei (la un nivel
dat).
Costul total este format din mai multe costuri:
costuri fixe, costuri semi-variabile i costuri
variabile.
Costurile fixe CF sunt acele costuri ce
rmn independente fa de nivelul produciei.
Ele pot varia n timp, dar nu sunt dependente
de producie (de exemplu nchirierea unui
spaiu necesar desfurrii activitii).
Determinarea costurilor
Costurile variabile CV sunt acele costuri
dependente n funcie de nivelul produciei,
ele variind odat cu fiecare nou produs (de
exemplu costul materiilor prime).
Costurile semi-variabile CSV sunt acele
costuri ce variaz numai la realizarea
anumitor nivele de producie (de exemplu
costul necesar angajrii unor noi salariai). Se
observ c de fapt costurile semi-variabile
sunt un caz particular de costuri variabile.
Determinarea costurilor
Foarte importante sunt definiiile a nc dou
tipuri de costuri cu care ne vom mai ntlni n
continuare: costul mediu i costul marginal.
Costul mediu reprezint costul producerii unei
uniti dintr-un bun (sau dintr-un serviciu) i se
obine prin mprirea costurilor totale la
numrul de uniti produse.
Costul marginal este costul suplimentar
necesar produciei unei noi uniti dintr-un
produs (cu ct cresc costurile totale dac
nivelul produciei crete cu o unitate).
Determinarea costurilor
Asemntor cu costul marginal se definete i
costul incremental care este costul necesar
variaiei produciei ntre dou nivele date,
raportat la variaia numrului de bunuri
produse.
Este interesant de observat c n timp ce
costul mediu include att elemente ale
costurilor fixe ct i variabile, costul marginal
include numai acele elemente de cost care
apar n urma creterii produciei (costurile
variabile).
Foarte important ntr-o evaluare economic
este luarea n consideraie a preferinei de
timp, adic a faptului c societatea prefer
s aib bani i s-i cheltuiasc acum mai
degrab dect n viitor. Din aceast cauz,
chiar n absena inflaiei un leu este mai
valoros acum dect peste un an.
Acesta este motivul pentru care n momentul
realizrii unei evaluri economice costurile i
beneficiile care apar n viitor trebuie
reprezentate la valoarea lor prezent. Acest
proces poart denumirea de proces de
actualizare a costurilor iar mijlocul prin care
se realizeaz este rata de actualizare.
Tehnici de evaluare
1. Analiza de minimizare a costurilor reprezint
cel mai simplu tip de evaluare economic i
presupune c rezultatele interveniilor sunt identice.
Din acest motiv se analizeaz doar costurile
implicate de fiecare dintre alternative, cutndu-se
alternativa cu costurile cele mai mici.
Deosebirea dintre o analiz a costurilor i o evaluare
de minimizare a costurilor este aceea c n cea de-a
doua situaie trebuie puse n eviden toate
consecinele i artat c diferenele dintre
rezultatele alternativelor sunt inexistente sau fr
importan.
Un exemplu de astfel de analiz o reprezint
evaluarea i compararea costurilor pentru chirurgia
de o zi n cazul herniilor, fa de metoda clasic ce
implic internarea pacientului n spital.
Tehnici de evaluare
2. Analiza cost-eficacitate permite compararea mai multor
alternative care ating aceleai obiective, dar ntr-o msur
diferit. Ea raporteaz costurile serviciilor la eficacitatea
acestora msurat n termeni de eveniment (ani de
supravieuire, grad de recuperare etc.). Este o analiz
economic deplin deoarece evalueaz att costurile ct i
consecinele alternativelor i poate compara intervenii care
nu au aceleai rezultate, dar care au consecine care se pot
exprima prin aceeai unitate de msur.
Astfel ntr-o analiz cost-eficacitate putem compara
consecinele transplantului renal cu cele ale dializei
spitaliceti, consecine exprimate prin numrul de ani de via
prelungit. Putem ns s comparm chiar i un program de
prevenire a deceselor prin accidente de biciclet folosind
casca de protecie cu un program de chirurgie cardiac, cu
condiia ca s evalum numrul de ani de via ctigai n
urma fiecruia dintre aceste programe.
Analiza cost-eficacitate ia n considerare numai un aspect al
mbuntirii strii de sntate (prelungirea vieii sau evitarea
decesului), dar nu ine cont de cellalt aspect al mbuntirii
strii de sntate i anume calitatea vieii.
Tehnici de evaluare
3. Analiza cost-beneficiu n acest caz att costurile
ct i beneficiile sunt exprimate n termeni monetari. Ea
compar mai bine intervenii din domenii diferite ale
serviciilor medicale pentru c att costurile ct i
rezultatele se exprim n bani (de exemplu revenirea la
activitatea productiv dup o intervenie ortopedic,
innd cont i de costul interveniei). Marele dezavantaj
al metodei este acela al dificultii aprecierii n termeni
monetari a consecinelor.
Dup identificarea costurilor i a beneficiilor rezultatele
evalurii se pot exprima printr-un raport cost/beneficii
sau o diferen beneficii minus costuri.
Aceast metod de evaluare economic poate fi folosit
i pentru comparaii cu alternativa "nu facem nimic",
care uneori poate fi mai bun dect o intervenie pentru
care costurile sunt mai mari dect beneficiile.
Tehnici de evaluare
4. Analiza cost-utilitate a reprezentat o
revoluie n abordarea economic a serviciilor
de sntate. n acest caz consecinele
interveniilor sunt msurate prin utilitatea
generat de fiecare dintre ele. Rezultatele sunt
exprimate n uniti de msur care combin
prelungirea vieii cu calitatea vieii asociat
acestor ani. Cele mai frecvente uniti de
msur folosite sunt: ani de via ajustai n
funcie de calitatea vieii (Quality Adjusted Life
Years QALY), ani de via sntoi (Years of
Healthy Life YHL) sau ani de via ajustai n
funcie de incapacitile existente (Disability
Adjusted Life Years DALY).
De exemplu, consecutiv unui transplant
renal, s presupunem c pacientul mai
poate tri 10 ani, ceea ce reprezint anii de
via ctigai. Apoi trebuie s evalum
calitatea vieii pentru aceti ani de via
ctigai (deoarece de exemplu calitatea
vieii nu este aceeai dac eti sntos sau
dac iei toat viaa medicaie
imunosupresoare). S zicem c ntr-o astfel
de situaie calitatea vieii este 50% din
calitatea vieii unui om sntos de aceeai
vrst. Rezult un beneficiu post-transplant
renal de 5 QALY (10*0,5=5).
Dificultatea atribuirii unui numr de QALY
fiecrei stri specifice de sntate deriv din
dificultatea evalurii calitii vieii pentru
fiecare stare specific de sntate. Pentru a
atribui fiecrei stri de sntate o anumit
calitate a vieii se folosesc mai multe tehnici
de determinare. Cele mai cunoscute metode
prin care se ncearc evaluarea calitii vieii
pentru fiecare stare specific de sntate
sunt:
msurarea pe o scal a raporturilor
loteria standard ("standard gamble")
schimbul temporal ("time trade-off")
n finalul analizei cost-utilitate se compar
pentru fiecare dintre alternative costul per
QALY sau invers ci QALY se obin pentru
fiecare unitate monetar folosit.
Calculare QALY (exemplu):

Intervenia A: Patru ani n starea de


sntate 0.75 = 3 QALY
Intervenia B: Patru ani n starea de
sntate 0.5 = 2 QALY
Numrul adiional de QALY generat
de intervenia A = 1 QALY
Raportul cost-utilitate un
exemplu

Costul interventiei A Costul interventiei B


Raportul cost-utilitate Nr=QALY produsi de interventia A Nr QALY produsi de interventia B
Scala vizual
EQ-5D
Scorurile pentru EQ-5D sunt date
Anxietate/depresie
de abilitatea indivizilor de a fi 1. Fr anxietate sau depresie.
funcionali n ceea ce privete
urmtoarele 5 dimensiuni:
2. Anxietate sau depresie
Mobilitatea moderat.
1. Fr probleme legate de mers.
3. Anxietate sau depresie intens .
2. Unele probleme la mers. Activiti obinuite (munc,
3. intuit n pat. studiu, activiti casnice,
Durere/disconfort divertisment)
1. Fr durere sau disconfort. 1. Fr probleme n realizarea
2. Durere sau disconfort moderat. activitilor obinuite.
3. Durere sau disconfort intens. 2. Unele probleme n realizarea
Autongrijire activitilor obinuite.
1. Fr probleme de autongrijire. 3. Incapabil de realizarea
2. Unele probleme legate de activitilor obinuite.
splat i mbrcat. Fiecare din aceste 5 dimensiuni
3. Incapabil de splat i mbrcat prezint 3 niveluri fr
singur.
probleme, unele probleme i
probleme majore rezultnd 243
variante ale strii de sntate , la
care se adaug incontient i
decedat, adic 245 n total.
Loteria standard (standard
gamble)
Ofer alegerea ntre dou alternative:
A s trieti n siguran ntr-o anumit
stare
B s accepi un tratament nou pentru
care rezultatele sunt incerte (cu o
probabilitate p)
Probabilitatea se modific pn se
ajunge la indiferen ntre A i B
Probleme:
n realitate rareori exist produse care
vindec pacienii deplin
cerinele cognitive sunt crescute
Ce ai alege?

Lucru sigur Loterie

S
Starea Y pe via A
U
0

n acest punct, utilitatea ateptat a loteriei este


(.75)*(1.00) + (.25)*(0.00) = .75
STANDARD GAMBLE -- FOR DEMONSTRATION ONLY
Living with Blindness
If you had to live with blindness for the
remainder of your life,
would you accept a therapy option with a
95% chance of immediate death, for a 5% chance of
regaining ideal vision? Click and adjust your answer on
the white buttons below.
Chance of Death to Attain Perfect Health
0% 100%
Schimbul temporal (time trade-
off)
n acest caz subiectului i se ofer s
aleag ntre a tri o perioad definit n
stare perfect de sntate sau o
perioad variabil ntr-o stare
alternativ mai puin dezirabil.
Se ajunge la un punct de echilibru
De ex. Un subiect poate considera c 2
ani ntr-un scaun cu rotile echivaleaz
cu un an de sntate perfect.
Probleme: dificultatea nelegerii de
ctre indivizii cu un nivel mediu
Schimbul temporal
ncepe cu prezentarea scris a strii de sntate
(scenariu) care va fi evaluat. Dup citirea scenarului,
pacientul este rugat s-i imagineze o situaie ipotetic n
care trebuie s fac o alegere. Opiunile disponibile sunt
s continue s triasc n starea de sntate descris n
scenariu petru o perioad definit t ( de ex. restul vieii
pn la 80 de ani) sau s aleag o a doua alternativ
sntate perfect pentru un timp x < t (ex. 75). Timpul
este variat pn cnd pacientul devine indiferent fa de
cele 2 alternative. Utilitatea schimbului temporal
(punctul de indiferen) este dat de durata vieii rmase
ntr-o perfect stare de sntate mprit la durata vieii
rmase cu starea de sntate evaluat. De exemplu, un
pacient care este indiferent ntre a tri cu starea de
sntate descris pentru nc 36 de ani i a tri cu o
stare de sntate perfect pentru nc 18 ani are o
utilitate a schimbului temporal de 0,5(18/36).
Ce ai alege?
Scenariu: S trii cu:
Durere moderat de
umr/genunchi
Dificulti moderate de
desfurare a activitii SAU Sntate perfect
Restricii severe de petrecere
a timpului liber
Afectare emoional
puternic

40 ani SAU 40, 35, 30 . . . ani


S presupunem c punctul de indiferen este 30 de ani.
Valoarea scenariului relativ fa de sntatea perfect = 30/40
= .75
TIME TRADE OFF -- FOR DEMONSTRATION ONLY
Poor Health
0 10
In exchange for 10 years of poor health with
Congestive Heart Failure

Perfect Health

0 10

Would you accept as little as 9 years and 0 months in perfect health


with new drug therapy? Click and adjust your answer on the two
white buttons below.
Analiz cost-beneficiu: studiu de caz
UK 1971 se ia decizia s nu se introduc
ambalaje pentru medicamente care s asigure
protecia fa de ingestia accidental datorit
costului estimat la 500.000 lire pe an.
Gould arat c datorit neintroducerii acestei
reglementri vor fi 16.000 de internri pe an ale
copiilor, cu un cost mediu de 30 lire pe internare,
rezultnd un cost de 480.000 lire. n acest fel
costurile suplimentare ar fi de 20.000 de lire.
Dac doar 20 de viei ar fi fost salvate,
neaplicarea acestei msuri ar face ca viaa unui
copil s valoreze circa 1.000 de lire.
Consecina: s-a luat decizia introducerii acestei
msuri
Msurarea costurilor i a consecinelor
n diferitele tipuri de evaluare
economic
Studiu de caz stabilirea
prioritilor
La sfritul unui an la un spital din UK a devenit
disponibil o sum de 100.000 lire. Au fost
identificate trei direcii pentru utilizarea sumelor:
1. lista de ateptare pentru interveniile de
cataract (beneficiari:176 pacieni cu spitalizare
de 1 zi)
2. lista de ateptare pentru operaiile de
transplant cohlear la copii (beneficiari: 4
pacieni)
3. tratarea unor cazuri de scleroz multipl cu
beta interferon (beneficiari: 15 pacieni)
Ce ai alege?
Cum putem lua o decizie?
Cadrul etic cuprinde trei
componente:

dovezi privind eficacitatea


echitatea
alegerea pacientului
Dovezile privind eficacitatea
Importan major n luarea deciziilor
1. exist dovezi solide c tratamentul
nu este eficace nu trebuie finanat
2. exist dovezi solide c tratamentul
este eficace poate fi sau nu finanat
se ine cont de impact
3. nu exist dovezi suficiente
lipsesc RCT-uri
Beta interferonul folosit la pacienii cu
scleroz multipl produce n circa 30%
din cazuri ncetinirea bolii,
mbuntind calitatea vieii.
Costul pentru un an este n jur de
10.000 de lire.
Costul estimat per QALY variaz ntre
750.000 i 5,5 milioane de lire; costul
pentru prevenirea unei exacerbri este
de 61.000 de lire
Impactul medicamentului este sczut.
Echitatea(I)
Pacieni n situaii similare ar trebui
tratai identic
Pot exista 2 abordri:
Maximizarea bunstrii pacientului n
cadrul bugetului disponibil
Acordarea prioritii celor care au
nevoile cele mai mari
Niciuna din cele 2 abordri nu este n
totalitate adecvat
Echitatea(II)
Aceste abordri pot fi echilibrate prin
folosirea unui proces cu 2 etape:
Se ia n calcul eficacitatea interveniei,
de ex. pe baz de QALY
Dac intervenia nu este suficient de
eficace, exist totui motive pentru a o
finana?
Echitatea(III)
n ce categorie se situeaz tratamentul?
nevoi urgente (tratamente care salveaz
imediat viaa)
nevoi de tratament ale pacienilor la care
calitatea vieii este sever afectat de o
boal cronic (o afeciune neurologic
sever care determin incapacitate)
nevoi specifice ale pacientului, care ridic
costurile nu ar trebui s afecteze
prioritatea (aceleai ngrijiri dentare ar
trebui s fie disponibile pentru cei cu
dizabiliti de nvare, chiar dac sunt mai
costisitoare fiindc sunt necesare servicii
mai specializate).
Interferonul beta are efect preventiv n SM.
n comitatul respectiv exist 25 de pacieni
poteniali beneficiari, dar exist fonduri
doar pentru 15.
Cum ar trebui ei selectai?
primul venit, primul servit?
tragere la sori?
folosirea unor criterii precum vrsta?
Nu exist o modalitate perfect. Folosirea
caracteristicilor individuale nu este etic.
Tragerea la sori este inacceptabil. Prima
variant poate fi aplicat dac se ine cont
de ghidurile de practic, unii avnd nevoi
mai urgente. n acest fel inechitatea este
anunat.
Alegerea pacienilor
Respectarea dorinelor pacienilor i
acordarea posibilitii acestora de a
deine controlul asupra sntii lor
sunt valori importante.
Pacienilor cu SM li s-a dat
posibilitatea s decid dac civa
dintre ei vor beneficia de beta
interferon sau dac banii vor fi folosii
pentru dezvoltarea serviciilor de
consiliere i de ngrijire. Pacienii au
preferat a doua variant.