ANESTEZIA

CURS 2
Medicin Dentar anul III
nainte de descoperirea eterului

Compresiunea nervilor periferici

Refrigeraia
Hipnoza (mesmerism)
Mandragora (Dioscorides sec I - XVII)
Buretele soporific (sec IX XIII)
Alcoolul
Laudanum (Paracelsus, sec XVI)
Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 2
 Descoperirea gazelor

Istoricul anesteziei generale inhalatorii ncepe odat cu descoperirea

gazelor de ctre omul de tiin britanic Joseph Priestley (1733-1804)
1773 sintetizeaz protoxidul de azot.

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 3

 ISTORIC

Lumea medical a ncercat s utilizeze gazele

n scop terapeutic: Institutul Pneumatic nfiinat
de Thomas Beddoes (1760-1808) n Clifton
(lng Bristol).
experimente - inhalaii ale diverselor gaze
Descoperirea efectelor protoxidului de azot
(gaz ilariant) de ctre tnrul Humphry Davy
(1778 1829) lucrare publicat n 1800

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 4

Institutul Pneumatic din Clifton

Humphry Davy Thomas Beddoes

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 5

 Gaze recreaionale

Protoxidul de azot
eterul

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 6

 Gazul ilariant - Demonstraii
publice n SUA

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 7

 Istoricul anesteziei generale
- protoxidul de azot -

dentistul Horace Wells asist

la demonstraia lui Quincy
Colton (1814-1898) din 10
decembrie 1844 la Hartford,
Connecticut
Face mai multe extracii
dentare n anestezie general
cu protoxid de azot

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 8

 Istoricul anesteziei generale
- eterul -

a efectuat prima
anestezie general
inhalatorie cu eter, la
data de 30 martie 1842
n Jefferson (Georgia)
pentru a extirpa o
tumor cervical.

Crawford Williamson Long

(1815-1878)

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 9

 Istoricul anesteziei generale
- eterul -

William Thomas Green

Morton (1819-1868), inspirat
de anesteziile lui Wells cu
protoxid de azot, realizeaz la
30 septembrie 1846 o
anestezie general cu eter
pentru extracia unor resturi
radiculare. La 16 octombrie
1846 anesteziaz pacientul
operat de John C. Warren ,
cu tumor cervical. Morton
a intrat n istorie ca
inventator al anesteziei cu
eter. William Thomas Green Morton

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 10

 Prima demonstraie public a
anesteziei cu eter (Boston 1846)

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 11

 Istoricul anesteziei generale
- cloroformul -

n noiembrie 1847,
Sir James Young
Simpson (1811-
1870) descoper
calitile anestezice
ale cloroformului pe
care le utilizeaz n
obstetric.

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 12

 Primul anestezist

Medicul englez John

Snow (1813-1858) este
considerat a fi primul
medic anestezist profilat,
fiind anestezistul ef al
Londrei.

John Snow
Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 13
 Alte date importante

1871 - Prima intubaie traheal prin traheostomie, efectuat de

ctre Trendelenburg.
1879 Mac Ewen practic prima intubaie orotraheal.
1884 Karl Koller comunic rezultatele utilizrii cocainei ca
anestezic local.
1905 Einhorn i Brown sintetizeaz novocaina. Brown este
considerat printele anesteziei locale.
1894 - Prima anestezie rahidian, realizat accidental de ctre L.
Corning . Merite deosebite pentru impunerea ei le-a avut
chirurgul german August Karl Bier (1861-1949).
1885 - tot Corning realizeaz prima anestezie peridural .
1942 - curara este introdus n anestezie de ctre Griffith.

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 14

 Alte date importante

1935 - Primul examen pentru obinerea titlului

de medic anestezist
1937 s-a nfiinat prima catedr de anestezie
condus de profesorul MacIntosh.
1950 - Terapia intensiv i dobndete statutul
de disciplin medical distinct, dup epidemia
de polimielit din Danemarca i Suedia, ocazie
cu care a fost folosit ventilaia artificial.
Ventilaia artificial era deja utilizat
intraoperator, fiind introdus de ctre
Macintosh.
Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 15
coala Romneasc de Anestezie

Prof. George Litarczek.

nfiineaz prima catedr
de anestezie i terapie
intensiv din Romnia,
n anul 1975 la Institutul
Clinic Fundeni .

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 16

 Definiii

Etimologic, termenul anestezie provine din

limba greac: an = fr i estezia =
sensibilitate. Astzi sensul real este mult mai
larg.
Anesteziologia este o disciplin medical
relativ nou, format din anestezie i terapie
intensiv.
La baza oricrui tip de anestezie st analgezia
sau ntreruperea temporar a durerii.
Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 17
 DUREREA - DEFINIIE

Conform Asociaiei Internaionale Pentru

Studiul Durerii (International Association
for the Study of Pain- IASP), durerea
este:
o experien senzorial i emoional
dezagreabil asociat cu o leziune tisular
real sau potenial, sau descris n
termenii unei astfel de leziuni.

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 18

 Durerea

Durerea este un semnal biologic de

avertizare care ne este necesar pentru a
ne feri de leziuni.
Asocierea dintre durere i leziune tisular
a fost fcut de Sherrington n 1906.

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 19

 Clasificarea durerii

Durerea nociceptiv Durerea neuropatic

(tisular):
Este asociat leziunii
tisulare i inflamaiei
Este fiziologic (aprare)
Are valoare de simptom
Are evoluie autolimtat
Rspunde la AINS i
opioide
(neural):
Leziuni sau disfuncii
nervoase periferice sau
centrale
Nu are rol n aprare
Nu are evoluie autolimitat
Se nsoete de : anxietate,
fric, depresie, insomnie
cedeaz la antidepresive i
antiepileptice: carbamazepin
fenitoin, etc.

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 20

 Clasificarea durerii

Durerea acut: Durerea cronic:

Dureaz de cel puin trei
luni
Este durerea apare n lipsa unor
procese patologice
nociceptiv evidente sau persist
Are un scop anume dup vindecarea altora.
degradare fizic i
rezolvarea unei mental
probleme Este acompaniat de
depresie, anorexie,
insomnie
Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 21
 Clasificarea durerii
dup sediul receptorilor

Durere somatic: Durere visceral (profund):

Bine localizat Imprecis localizat,difuz
receptori puini
Nu este determinat
totdeauna de stimul noxici
frecvent nsoit de fenomene
vegetative : grea,
hipersudoraie, variaii are
ritmului cardiac i respirator;
Impulsurile sunt conduse prin
fibre simpatice i
parasimpatice
poate fi referat prin transfer
la metamerul cutanat
corespunztor

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 22

 Fiziologia durerii

mediatori ai durerii: potasiu, bradikinin,

serotonin, histamin, substana P i
prostaglandine
nociceptorii - terminaiile nervoase libere
Fibrele slab mielinizate subiri, A delta,
transmit durerea iniial sau durerea acut,
rapid, localizat
fibrele subiri amielinice C transmit durerea
secundar sau lent, persistent

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 23

 Fiziologia durerii

Cornul posterior joac un rol important n

transmiterea i modularea sensibilitii
dureroase
Aici se activeaz un numr mare de neuroni de
proiecie i interneuroni
Impulsul ajunge s fie transferat dup
modulare, direct sau prin intermediul nucleilor
trunchiului cerebral, la talamus i apoi la
scoara cerebral unde este generat senzaia
de durere.
Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 24
 Clasificarea anesteziilor

Anesteziile sunt de dou categorii:

centrale
periferice.

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 25

 Anesteziile centrale

se bazeaz pe ntreruperea funciei de percepie a durerii la

nivelul centrilor cerebrali.
se mai numesc anestezii generale sau narcoze
pot fi
inhalatorii (pe masc, prin intubaie traheal),
intravenoase
intrarectale
Astzi anestezia general nu mai este o monoanestezie ci
este o anestezie combinat sau balansat = care se bazeaz
pe cumularea efectelor mai multor droguri, administrate
simultan pe mai multe ci.
Anestezia balansat asigur ndeplinirea optimal a
dezideratelor majore ale anesteziei generale.

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 26

 Anestezia periferic sau
locoregional

se bazeaz pe inhibarea nociceptorilor

sau pe ntreruperea cilor de conducere
ale influxurilor nervoase de la nivelul
regiunii unde acioneaz stimulul nociv.
Anestezia periferic poate fi:
local (de recepie)
regional (de conducere).

Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 27

 Anestezia general (narcoza)

AG are patru deziderate majore:

Hipnoza (somnul)
Analgezia
Relaxare muscular
Protecie vegetativ (antioc).
Cele patru deziderate majore ale AG formeaz
patrulaterul anestezic.
Alte deziderate:
o bun terapie intensiv pe perioada intraoperatorie
Reversibilitatea (Odat cu eliminarea narcoticului
toate celulele i reiau funcia normal fr sechele).
Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 28
Avantajele pe care le ofer
anestezia general sunt:

nu solicit psihologic pacientul

poate asigura imobilitatea complet a pacientului
pentru un timp ndelungat
asigur controlul cilor respiratorii, respiraiei i
circulaiei
permite abordarea mai multor cmpuri operatorii
situate la distan mare unul de altul
poate fi utilizat n caz de alergie la anestezicele locale
se poate adapta la intervenii chirurgicale imprevizibile
ca durat i amploare.

29
Dezavantajele anesteziei generale
sunt:

necesit aparatur scump, complex

necesit personal cu nalt calificare
necesit un grad de pregtire a pacientului
poart riscul unor complicaii majore moarte, infarct
miocardic, accident vascular cerebral
asociat unor complicaii mai puin grave
asociat hipertermiei maligne o afeciune muscular
rar, motenit n care expunerea la anumite
anestezice duce la hipertermie acut cu potenial letal,
hipercarbie, acidoz metabolic i hipepotasemie.

30
Substane utilizate n anestezia
general

Anestezicele inhalatorii sunt cel mai des utilizate n

anestezia general modern, de obicei n combinaie
cu alte droguri. Ele pot fi:
substane volatile, care sunt n stare lichid la temperatura camerei
i care au proprietatea de a se evapora uor putnd fi inhalate;
substane gazoase care se pstreaz n butelii metalice sub
presiune.
Anestezice intravenoase
n anestezia modern se utilizeaz frecvent pentru
inducia narcozei.
barbiturice cu aciune ultrascurt
substane nebarbiturice care prezint caliti de hipnoz i sedare.

31
 Anestezice volatile (I)

Eterul dietilic lichid incolor cu miros specific, foarte volatil,

fierbe la 35,6 grade Celsius.
Eterul a stat la baza anesteziilor generale din anul 1846.
Descrierea fazelor anesteziei generale are la baz anestezia
cu eter. Astzi este rar utilizat datorit apariiei anestezicelor
mai performante. Este un anestezic bun, cvasicomplet,
oferind singur hipnoz, analgezie i relaxare muscular.
Dezavantaje:
produce grea i vrsturi,
este iritant al mucoaselor cilor respiratorii;
inflamabil i explozibil
Cloroformul toxic hepatic i depresiv miocardic motiv
pentru care a fost scos din uz.

32
 Anestezice volatile (II)

Halotanul (Fluothane, Narcotan) a fost unul din

cele mai folosite anestezice volatile n lume.
Este neexplozibil i neinflamabil.
Are o mare putere anestezic, de patru ori mai mare dect
eterul.
Nu are aciune iritant i nu provoac hipersecreie.
Eliminarea este preponderent pulmonar. Necesit
vaporizoare speciale pentru o dozare precis, existnd
pericolul depresiunii respiratorii i circulatorii.
Inducia i trezirea sunt rapide.
Utilizarea lui a fost asociat cu riscul hepatotoxicitii la aduli.
Incidena insuficienei hepatice fulminante dup administrare
de halotan este de 1/30000 aduli. La copii nu a fost constatat
niciodat efectul hepatotoxic.

33
 Anestezice volatile (III)

Izofluranul Este cel mai folosit anestezic volatil n

prezent. Nu este inflamabil. Solubilitatea izofluranului n
snge i esuturile organismului este mic. Dup
oprirea complet a administrrii, izofluranul se elimin
nemodificat prin plmni. Revenirea din anestezia cu
izofluran este rapid.
Este indicat n anesteziile generale la toate vrstele. Avnd n
vedere faptul c are un miros discret neptor, inhalaia
izofluranului trebuie precedat de administrarea unui barbituric
cu aciune scurt sau unui alt agent intravenos de inducie
pentru a preveni tusea. Salivaia i tusea pot fi suprtoare n
special la copii. Tensiunea arterial scade n timpul induciei
dar va fi compensat prin stimularea chirurgical.
34
 Anestezice volatile (IV)

Sevofluranul este tot un compus fluorinat,

neinflamabil i neexplozibil. Nu este iritant pentru
cile respiratorii. Unicul avantaj asupra
izofluranului i desfluranului este mirosul su
plcut. Tot din acest motiv poate reprezenta o
alternativ pentru halotan la copii. Este bine
tolerat la toate vrstele. Asigur o inducie
rapid. Are o solubilitate redus n snge, fiind
uor controlabil, cu o trezire uoar i rapid. Ca
efecte secundare se menioneaz depresia
respiratorie i efectul hipotensor prin
vasodilataie
35
 Anestezice gazoase

Protoxidul de azot denumit i gaz ilariant

ntruct n perioada de inducie d o stare de
agitaie i bun dispoziie. Este incolor, are
miros i gust dulceag. Nu este inflamabil. Se
pstreaz n bombe speciale la presiunea de
52 atmosfere sub form lichid. Nu este toxic,
este bun analgetic i se folosete numai pentru
inducie care este rapid (2-3 minute). Singur
este indicat numai n mici intervenii. Nu d o
relaxare muscular bun. Determin greuri i
vrsturi n perioada postoperatorie.

36
 Anestezice intravenoase

Inducie
Anestezie total intravenoas

Cu excepia ketaminei nu au proprieti analgezice

n doze mici produc sedare i n doze mari hipnoz
Toate sunt sedativ-hipnotice i produc depresia
sistemului nervos central
n combinaie cu opioizi sau anestezice locale pt fi
utilizate pentru anestezie general intravenoas

37
 Hipnotice barbiturice

Toate barbituricele utilizate n inducia anesteziei

generale combinate sunt cu durat ultrascurt de
aciune (10 20 minute) i cu laten de instalare a
efectului hipnotic variabil ntre 20 i 60 secunde.
Inducerea somnului anestezic este rapid i plcut.
Cel mai rapid acioneaz tiobarbituricele care au i cel
mai scurt efect.
Doza , comun pentru toate barbituricele, este de 4 7
mg/kgcorp n absena unor afeciuni grave asociate
(boli, hepatice, cardiace, stri de oc).

38
 Hipnotice barbiturice

Thiopental (Nesdonal, Penthotal)

Methohexital
Thiamylal

Barbituricele se injecteaz lent, strict intravenos. nainte i n

timpul administrrii se oxigeneaz pacientul cu oxigen 100%, fiind
pregtii pentru asistarea respiraiei n caz de apnee.

Injectarea accidental intra-arterial a barbituricelor reprezint un

accident grav care se poate solda cu amputaia membrului
afectat. Tratamentul presupune administrare de xilin,
vasodilatatoare i heparin.

39
 Ketamina (Ketalar)

ketamina determin o disociere electrofiziologic ntre sistemul

limbic i etajele corticale superioare, ce se traduce pe plan clinic
printr-o stare de trans, unic n anestezie. Acest tip de anestezie
se numete anestezie disociativ.

Este utilizat pe scar larg n intervenii de mic amploare care nu

necesit relaxare muscular n asociere cu un tranchilizant:
diazepam sau droperidol.

Este agentul inductor de elecie la pacieni cu risc crescut:

hipovolemici, ocai.

Dezavantajele ketalarului sunt legate n special de trezirea lent

nsoit de fenomene psihotice, halucinaii i comaruri care pot fi
contracarate prin administrare de benzodiazepine.

40
 Propofolul (Diprivan)

efectul hipnotic se instaleaz foarte rapid, n maximum

40 secunde de la injectare i dureaz puin (3 -6
minute). Trezirea este rapid, plcut i complet.
se poate administra n doz unic pentru inducie sau
n perfuzie continu pentru ntreinerea hipnozei n
diverse tehnici de anestezie general intravenoas.
Nu induce hipertermia malign
n doze mari induce sindromul propofol: insuficien
cardiac, acidoz metabolic, rabdomioliz
este util n interveniile ambulatorii, neurochirurgie i
oftalmologie.
41
 Etomidatul (Hipnomidat)

Derivat de imidazol, cu aciune rapid

(30 60 secunde) i de scurt durat (3
12 minute).
Este util n inducia anesteziilor de scurt
durat ca nlocuitor al barbituricelor.

42
 Tranchilizantele

Tranchilizantele, cunoscute ca anxiolitice sau

ataractice, au capacitatea de linitire a
bolnavului. Principala lor indicaie de
administrare este combaterea sindromului
anxios manifestat prin agitaie psiho-motorie i
tulburri neurovegetative.
Mai frecvent se utilizeaz n premedicaie
Cele mai cunoscute tranchilizante sunt
benzodiazepinele: Diazepam (Valium),
Flunitrazepam (Rohypnol) i Midazolam
(Dormicum, Versed).
43
 Substane analgetice

Opioizii
Acioneaz prin stimularea receptorilor
opioizi
Pot fi endogeni (endorfine i enkefaline) i
exogeni

44
Clasificarea receptorilor opioizi

n funcie de afinitatea liganzilor specifici:

Mu morfina
K ketociclazocina
Delta - enkefaline
Epsilon endorfine
Majoritatea opioizilor utilizai n anestezie sunt
nalt selectivi pentru receptorii mu

45
Clasificarea opioizilor exogeni

agoniti: - se leag de receptori i produc efect

biologic morfina, metadona, meperidina, fentanylul;
aceste substane sunt utilizate cel mai mult pentru
efectul lor analgetic;
antagoniti: - se leag de receptorii opioizi fr s
produc efect naloxon, naltrexon;
micti agoniti/antagoniti activeaz unii receptori
i i blocheaz pe alii pentazocina, butorfanol,
nalbufin, buprenorfin; au efect analgetic limitat;
antitusive codeina;
antidiareice loperamid;
46
 Utilizarea opioizilor

n combinaie cu anestezice volatile n

anestezia balansat
n combinaie cu hipnotice pentru
anestezie general intravenoas
n doze mari deprim centrii respiratori i
induc rigiditate muscular accentuat de
protoxidul de azot

47
Efectul analgezic al opioizilor

mduva spinrii inhib eliberarea

neurotransmitorilor stimulatori de la nivelul
fibrelor aferente i inhib n mod direct
activitatea neuronal n cornul posterior.
talamus i sistemul limbic blocheaz
percepia durerii la acest nivel
trunchi cerebral activeaz cile inhibitorii
descendente pentru a modula transmiterea
durerii la nivel medular.
48
 Substane analgetice

Morfina reprezint un analgetic major de referin,

extras din alcaloizii de opiu de ctre farmacistul
german Senturner n 1806.
Aciunea principal a morfinei este analgezia, iar cele
secundare sunt aciunea psihotrop, efectul emetizant,
depresia respiratorie, etc.
Administrat repetat morfina induce toleran i
depende cunoscut sub numele de morfinomanie.
Morfina se administreaz ca analgetic n anesteziile
combinate, n rahianestezie i ca analgetic n perioada
postoperatorie. Se poate administra subcutanat,
intramuscular sau intravenos (dac exist posibilitatea
de protezare ventilatorie).
49
 Substane analgetice

Mialgin (Petidine) - are n plus fa de morfin efecte antispastice

i sedative, fiind foarte activ n durerile viscerale. Pe cile biliare,
duoden i sfincter Oddi are efect uor spasmogen. Aciunea
analgetic este de 8 10 ori mai mic dect cea a morfinei i
totodat mai scurt, de 3-4 ore fa de 4 7 ore. Se prezint sub
form de fiole de 2 ml i 100 mg. Doza este de 1 1,5 mg/kg
corp. Se administreaz intramuscular sau intravenos, diluat n ser
fiziologic pn la 10 ml.
Fentanil-ul este analgeticul major cel mai frecvent utilizat n
anesteziologie n Romnia. Aciunea analgetic este de 100 de ori
mai mare dect a morfinei dar durata de aciune este relativ
scurt (30 minute). Administrarea de Fentanil necesit protezare
respiratorie ntruct deprim puternic centrul respirator bulbar.
Efectul depresor respirator este antagonizat cu Naloxon, odat cu
efectul analgetic. Fentanilul este larg folosit pentru analgezie n
toate tehnicile anestezice.

50
 Analgetice

Pentazocina (Fortral) are efect analgetic de trei ori mai mic dect
morfina. Are efect emetizant similar cu cel al morfinei. Are aciune
de antagonizare moderat a opiaceelor. n anesteziologie,
indicaia cea mai frecvent este de a fi administrat n locul ultimei
doze de Fentanyl (tehnica Litarczek).

Nalorfina administrat la un pacient care nu a primit n prealabil

opiacee se comport ca un agonist al acestora, efectul analgetic
fiind ns slab. Administrat dup opiacee, are efect antagonist. n
terapia se folosete calitatea de antagonist al opiaceelor fiind
indicat n intoxicaia acut cu Morfin i n antagonizarea
depresiei respiratorii la sfritul unei anestezii analgetice.

51
 Relaxante musculare

Placa neuromuscular este locul n care

influxul nervos se transform n aciune
mecanic. n regiunea presinaptic a plcii,
influxul nervos determin eliberarea
acetilcholinei din veziculele de stocare.
Aceasta se fixeaz pe receptorii colinergici de
la nivelul sarcolemei. Ulterior, acetilcholina este
scindat de cholinesteraz n cholin i radical
acetil care sunt recuperate pentru o nou
resintez. Toate aceste procese necesit
energie furnizat de ATP-ul intracelular.

52
 Relaxante musculare

1940
placa neuromusculara
Avantajele: abolirea reflexelor motorii i
relaxarea musculaturii scheletice cu
posibilitatea desfurrii n condiii de
confort a actului operator.

53
 Tipuri de bloc neuromuscular

competitiv
prin depolarizare (necompetitiv)

Blocul competitiv este un bloc prin nedepolarizare.

Substane cu structur similar cu a acetilcolinei se leag de
receptorii cholinergici mpiedicnd ocuparea acestora de
acetilcholin. Ocupnd receptorii aceste substane nu produc
depolarizare. Ele se numesc nedepolarizante, competitive sau
pahicurare.
Blocul prin depolarizare este rezultatul aciunii unor
substane care se comport la nivelul plcii neuromusculare la fel
cu acetilcholina. Deosebirea este c fenomenul de depolarizare
este de lung durat ntruct nu exist enzime care s le scindeze
rapid. Substanele din aceast categorie poart numele de
substane depolarizante sau leptocurare.

54
 RELAXANTE MUSCULARE

Succinilcolina (Suxametonium, Myorelaxin, Lysthenon)

de scurt durat (3-5 minute)
bloc depolarizant
Nu este scindat de cholinesteraza de la nivelul plcii
neuromusculare ci de o pseudocholinesteraz plasmatic, motiv
pentru care are o durat mai lung de aciune n comparaie cu
acetilcholina.
Efectul se instaleaz la 40 - 50 de secunde dup administrare i se
manifest prin fasciculaii musculare care apar succesiv la diferite
grupe musculare n funcie de vascularizaia lor, urmate de instalarea
unei relaxri musculare complete. Musculatura respiratorie este ultima
care se relaxeaz i prima care i reia tonusul.
Indicaia principal a administrrii succinilcholinei este
intubaia traheal n inducia anesteziei generale, n doze de 1
1,5 mg/kgcorp.

55
 Relaxante musculare

Pavulonul (Pancuronium) steroid, produce bloc de

tip nedepolarizant. Este cel mai folosit miorelaxant de
lung durat. Nu trece bariera fetoplacentar. Efectul
histaminoeliberator este foarte sczut. Durata de
aciune a unei doze apneizante (1 mg/ 10 kgcorp) este
de 40 50 minute. Instalarea aciunii este rapid (2
minute). Dozele de readministrare sunt reduse
deoarece efectul cumulativ este important.
Efectul relaxantelor musculare trebuie s nceteze
odat cu sfritul interveniei. Se poate obine acelai
lucru i prin administrarea antidoturilor, derivai ai
ezerinei (prostigmin, miostin).
56
 Alegerea tipului de anestezie
general

Se face n funcie de mai multe criterii:

vrsta pacientului
afeciunea
tare asociate
necesitile interveniei (durat,
amploare, relaxare muscular).

57
 Tehnica anesteziei generale

Circuitul anestezic este ansamblul format de

bolnav cu aparatul de anestezie i este
compus din circuitul anestezic al aparatului i
circuitul respirator al bolnavului.
Modern, circuitele sunt nchise (cu reinhalare
total) bolnavul inspir i expir n aparat,
fiind complet izolat de atmosfera
nconjurtoare.
Se inspir o atmosfer artificial compus din
anestezic i oxigen. Excesul de CO2 este
absorbit de calcea sodat.
58
 Etapele anesteziei generale

preanestezia
preinducia
inducia
meninerea anesteziei
trezirea
postanestezia

59
 preinducia

Acces venos
Aplicarea sistemelor de monitorizare
Verificarea si fixarea parametrilor
ventilatorului

60
 inducia

perioada de timp de la administrarea

primului anestezic pn la atingerea
stadiului chirurgical al anesteziei

61
 meninerea anesteziei

asigur condiiile optime necesare

desfurrii interveniei chirurgicale.

62
 trezirea

cuprinde intervalul de timp dintre sfritul

actului operator i reinstalarea strii de
veghe contiente (responsabile).

63
 postanestezia

Se combat: agitaia, durerea, se

monitorizeaz funciile vitale.

64
 Semnele clinice ale anesteziei
generale

Gradul de profunzime al anesteziei generale este

proporional cu cantitatea de substane anestezice care
ajunge la celulele sistemului nervos.
Au fost descrise patru faze ale anesteziei generale cu
eter, caracterizate printr-un grup de semne care
definesc grade diferite de profunzime ale anesteziei.

65
 Faza I ( faza de analgezie)

- dureaz de la nceputul administrrii drogului i pn la

pierderea contienei.
Respiraia neregulat, uor accelerat cu perioade de apnee
Pupilele dimensiuni normale
Pulsul uor accelerat
Tensiunea arterial moderat crescut
Reflexele nemodificate
Subiectiv senzaie de sufocare, cldur i hipersecreie
lacrimal i salivar
Chirurgie: mici intervenii obsteric ginecologie, ORL, stoma,
mic chirurgie. Trezirea este rapid dup ncetarea
administrrii eterului.

66
Faza II numit faza de excitaie

dureaz de la pierderea contienei pn la instalarea respiraiei

regulate. n aceast faz bolnavul este agitat.
Respiraia neregulat,
Pupilele cresc treptat
Puls - accelerat
Tensiune arterial uor crescut
Reflexe vii, exagerate, n special cele care pleac de la cile
respiratorii.
Este faza periculoas a anesteziei n care va fi evitat orice
manevr prea brutal deoarece poate provoca accidente. Este
bine ca n aceast faz s nu se efectueze nici o manevr
chirurgical. Incidentele posibile n aceast faz sunt: spasmul
glotic, spasmul laringian, spasmul bronic, apneea, hipersalivaia,
vrstura, aspiraia bronic.

67
Faza III este faza chirurgical sau
de toleran
ncepe odat cu apariia respiraiei regulate, respiraie numit i automat.
Acestei faze i s-au descris 4 grade de profunzime :
Gradul 1 sau superficial, caracterizat prin diminuarea general i
treptat a reflexelor. Are un stadiu superior i unul inferior. n stadiul
superior reflexul faringian i glotic sunt prezente i exagerate (se
poate produce spasm glotic). TA i pulsul sunt nemodificate. Se pot
executa intervenii scurte care nu necesit relaxare muscular. n
stadiul inferior refelxele faringian, glotic i peritoneal diminu,
relaxarea muscular se accentueaz ceea ce permite efectuarea unor
intervenii mici : cure herniare, intervenii pe vezica urinar, reduceri
de fracturi etc.
Gradul 2 are i el un stadiu superior i unul inferior. n stadiul superior
mioza este maxim, reflexele diminu progresiv iar respiraia, TA i
pulsul rmn ca i n gradul 1. n stadiul inferior reflexele diminu i
mai mult. Acum se pot executa intervenii pe extremitatea cefalic,
torace, membre i chiar pe abdomen cu toate c reflexele peritoneale
continu s persiste;
68
 Gradul 3 este gradul de maxim toleran chirurgical n care se pot
efectua orice fel de intervenii chirurgicale. Relaxarea muscular este
foarte bun, respiraia de tip abdominal sau diafragmatic este diminuat,
cu pauze mai mari ntre timpii respiratori. Ventilaia este ns eficient.
Este recomandabil ca gradul al treilea s nu fie atins dect n unele
momente ale actului operator i numai pentru scurt timp, dup care
anestezia se va superficializa uor.

Gradul 4 este gradul n care anestezia ncepe s devin periculoas prin

apropierea de faza a IV-a care nu trebuie niciodat atins. Midriaza
devine foarte accentuat. Reflexele sunt toate abolite, relaxarea este
complet i respiraia devine ineficient. Nici o intervenie chirurgical nu
necesit atingerea gradului 4 al fazei a III-a. Recunoaterea gradului 4
este important ntruct impune msuri urgente de superficializare a
anesteziei i de susinere a funciilor vitale. Acesta este ultimul grad
reversibil.

69
 Semnele clinice ale anesteziei
generale IV

Faza IV este faza ireversibil. Practic

ea nu mai este o faz anestezic ci un
accident grav care duce la moarte.
Tabloul clasic al anesteziei cu eter a
suferit multe modificri odat cu apariia
altor clase de droguri care au permis
renunarea la monoanestezie i implicit
diminuarea dozelor de eter administrate .
Chirurgie general Anestezia - Curs 2 - MD III 70
 Incidente i accidente ale
anesteziei generale

Cauzele incidentelor i accidentelor

anestezice sunt:
1. efecte secundare medicamentoase
nedorite,
2. deficiene de funcionalitate a aparaturi,

3. patologia individual a pacienilor

4. cauze subiective.
71
 n timpul induciei

Vrstura la pacienii care au ingerat alimente sau lichide cu mai

puin de 6 ore nainte de intervenie sau la cei cu diverse stenoze
digestive . Poate fi cauz de inundaie traheobronic urmat de
sindrom Mendelson.
Apneea
Tusea
Sughiul
Hipotensiunea arterial apare de obicei la pacienii hipovolemici
sau la cei care au primit n inducie medicaie cu efect depresor
asupra miocardului.
Incidente legate de funcionalitatea aparatului de anestezie: lipsa
oxigenului, lipsa protoxidului de azot, disfuncionalitatea aparatului
anestezic, defectarea laringoscopului, imposibilitatea de a intuba
Extracia accidental a unui dinte sau ruperea unei proteze care
trebuie obligatoriu extrase din cavitatea bucofaringian.
72
 n timpul meninerii

Disfuncii legate de patologia organismului: respiratorii (hipoxia,

hipercapnia, inundaia traheobronic, pneumotorax spontan) i
cardiovasculare (hipotensiunea arterial, hipertensiunea arterial,
tulburri de ritm)
Incidente legate de mersul interveniei: hemoragia intraoperatorie,
manevre ocogene, poziii incomode)
Incidente legate de sonda de intubaie i aparatura de anestezie:
spargerea balonaului, intubaia selectiv n special pe bronhia dreapt,
umflarea balonaului la nivelul corzilor vocale, detaarea sondei de
aparat, ventilaie ineficient; oprirea alimentrii cu gaze, by-pass rmas
deschis cu producere de suprapresiune n circuit, antrenarea lichidului
anestezic din vaporizor n circuit, ndoirea sau compresiunea unui tub din
circuit, oprirea aparatului de ventilaie artificial, acumulare de ap n
circuit, modificare nesesizat a raportului de gaze anestezice, blocarea
unor valve, antrenarea prafului de calce sodat n arborele respirator al
pacientului etc.

73
 n timpul trezirii:

Spasmul glotic
Hipoxia de difuziune se datorete trecerii prea rapide la respiraia
cu aer atmosferic dup ntreruperea administrrii de protoxid de
azot. Protoxidul de azot mai difuzibil de 34 de ori dect oxigenul,
se acumuleaz n spaiul aloveolar unde ntlnind aerul atmosferic
cu o concentraie de 79% azot realizeaz o scdere sever a
concentraiei de oxigen alveolar. Fenomenul poart numele de
efect Fink i se combate prin administrare de oxigen 100% cteva
minute dup ntreruperea administrrii de protoxid de azot.
Apneea prelungit
Ventilaia ineficient
Hipersalivaia
Elongaii, pareze, paralizii ale nervilor periferici (cea mai frecvent
este pareza de nerv radial)

74
 Sngerri ale cavitii bucale sau ale faringelui
Frisonul este un incident frecvent
Hipo sau hipertensiunea arterial
Recurarizarea
Refentanilizarea cu posibilitatea depresiei
respiratorii
Trezirea ntrziat
Faringotraheite dup intubaia traheal
75
 Hipertermia malign

o complicaie major a anesteziei

genrale
Incidena ei variaza intre 1/10000 i
1/15000.
Mortalitatea a scazut astazi la 2-3%

76
 Hipertermia maligna

Predispozitie genetica
Administrarea unor factori declansanti:
Anestezice inhalatorii (cu exceptia protoxidului de azot)
suxamethonium
Duce la eliberarea masiva, necontrolata de calciu din
reticulul sarcoplasmatic si la contractura musculara
persistenta
Se induce o stare hipermetabolic, tahicardie, acidoz
metabolic i respiratorie, rigiditate muscular,
rabdomioliz, hiperpotasemie i stop cardiac.
Creterea temperaturii este cel mai frecvent un semn
tardiv.

77
Tratamentul hipertermiei maligne
I

Oprirea administrarii anestezicelor volatile si a

suxamethoniului
Hiperventilatie cu oxigen 100%, 10l/minut, pe
un circuit curat
Continuarea anesteziei cu hipnotice de tipul
propofolului
Administrare de DANTROLEN 2-3 mg/kg corp
si apoi repetat pana la 10 mg/kgcorp
Racirea pacientului (lichide reci in pev, lavaj
gastric, pungi cu gheata)

78
Tratamentul hipertermiei maligne
II

Administrare de bicarbonat
Combaterea hiperpotasemiei prin
administrare de glucoza tamponata,
administrare de calciu
Tratarea aritmiilor cardiace

79
 Anestezii loco-regionale

Sunt anestezii periferice ale cilor de conducere, acionnd

asupra fibrei nervoase. Aciunea mpiedic recepia i
transmiterea influxului nervos prin intercepia fibrelor nervoase la
orice nivel ntre mduva spinrii i terminaiile dermice sau
mucoase. Integritatea funcional a neuronului central (contiena)
este pstrat.
Dup locul i modul de aciune al substanei anestezice
distingem dou categorii de anestezii periferice:
anestezii locale (de recepie);
anestezii regionale (de conducere).
Substanele anestezice utilizate n anesteziile loco-regionale
se numesc anestezice locale.

80
 Anestezicele locale

amino-esteri : tetracaina, procaina (novocaina),

chloroprocaina, cocaina i benzocaina
metabolizai n plasm de ctre pseudocolinesteraze
Instabili n soluie
Determin mai frecvent reacii alergice
amino-amide : xilina (lidocaina), mepivacaina,
prilocaina, bupivacaina (marcaina), etidocaina i
ropivacaina
metabolizate de enzimele microzomale localizate n
hepatocite.
Foarte stabili
81
 Topical anesthesia (surface)
Infiltration
Plexus block
Epidural (extradural) block
Spinal anesthesia (subarachnoid block)

82
 Potena anestezicelor locale
depinde de urmtorii factori:

proporia de ionizare la pH fiziologic

solubilitate n lipide
difuzibilitate prin esuturi
legare de proteine.

83
 Pentru a acoperi un cmp anestezic mai mare
soluiile pot fi diluate cu soluie salin steril.
Adugarea de adrenalin permite scderea
dozelor, crete sigurana administrrii i
asigur o mai bun hemostaz local.
O alt substan care este adugat frecvent
este bicarbonatul de sodiu: 1 cc de soluie 1
mEq/mL la fiecare 9 cc de anestezic local.

84
 Anestezia local

de suprafa (superficial, de contact,

topic) : se realizeaz prin instilaie,
badijonare, refrigerare sau infiltraie
intradermic.
prin infiltraie profund: infiltraia strat cu
strat a esuturilor cu un anestezic local

85
 Contraindicaiile anesteziei
locale

intolerana la anestezic
pacienii anxioi hiperexcitabili

86
 Anestezia regional (de
conducere)

se realizeaz prin blocarea trunchiurilor

nervoase la distan de cmpul operator
Necesit bune cunotine de anatomie
Poate fi periferic (intraosoas,
intravenoas, troncular i plexural) i
central : anestezia spinal (rahidian) i
anestezia peridural (epidural).

87
 Anestezia rahidian sau
rahianestezia

puncie n spaiul subarahnoidian pentru

a intercepta conductibilitatea nervoas la
nivelul ieirii din mduv a rdcinilor
nervilor rahidieni.
Spaiul intervertebral L4 corespunde liniei
care unete cele dou creste iliace (linia
bicrest sau linia Tuffier).

88
Anestezia peridural (epidural)

introducerea unui anestezic local n spaiul

peridural, ntre peretele osteo-ligamentar al
canalul rahidian i dura mater
Evidenierea presiunii negative se face prin
tehnica mandrenului lichid (Dogliotti, 1923).
ac special, Tuohy, permite introducerea unui
cateter de plastic care, lsat pe loc, creeaz
posibilitatea reinjectrii substanei (anestezie
peridural continu).
89
 dezavantajele anesteziei
peridurale

Tehnic mai dificil dect a rahianesteziei

Relaxare muscular mai limitat
Toxicitate mai mare, datorit dozelor mari de
anestezic
Un incident grav este injectarea unei cantiti
mari de substan anestezic n spaiul
subdural cu instalarea unei rahianestezii totale,
care merge cu depresie respiratorie i
cardiocirculatorie (stop cardio-respirator).

90