U.M.F. Gr. T.

Popa Iai

Medicin de urgen

Dr. Diana Cimpoeu

octombrie 2003
 Medicin de urgen

1992 - nfiinarea MU ca specialitate -

rezideniat 3 ani
1999 - rezideniat 5 ani - curricul modificat
Sisteme medicale de urgen:integrat i
elemente separate
Curs de medicin de urgen: Craiova, Oradea
Europa: 10 ani - Marea Britanie, Belgia - ESEM
SUA: 30 ani - American Academy of EM
Medicina de urgen -
scop
Diagnosticul i tratamentul precoce al situaiilor
care amenin vital viaa, organele sau membrele
unui pacient
Reducerea mortalitii, morbiditii, disabilitilor i
afeciunilor asociate oricrei situaii care pune n
pericol viaa;
Sistem integrat prespital, spital, intra i
interspitalicesc;
Triaj, resuscitare, diagnostic imediat i tratament
precoce
Intervenii la dezastre i accidente n mas
Manifesto of ESEM-EJEM 1998; 5(4); 1-2
Medicin de Urgen -
Resuscitare cardiorespiratorie

Terapie
Cardiologie intensiva

Resuscitare
cardiorespiratorie

Pediatrie
Chirurgie
Medicina
De
urgenta Neurologie
 Resuscitarea
Cardiorespiratorie

Lanul supravieuirii
Resuscitarea de baz - BLS adult i copil
Resuscitarea avansat - ACLS, ATLS, PALS
Terapia postresuscitare
Lanul supravieuirii

Accesul la EMS (112,961,911)

BLS
Defibrilarea precoce
ACLS
Lanul supravieuirii pediatric:-
prevenie, BLS, apel EMS, PALS
 Cauzele stopului
cardio-respirator
Cauzele de obstrucie a cilor aeriene superioare i
inferioare sunt:
Sngele
Lichidul de vrstur
Corpii strini (ex. bolul alimentar)
Traumatisme maxilo-faciale i ale regiunii cervicale
Starea de com (prin cderea bazei limbii)
Epiglotita
Laringospasmul
Bronhospasmul
Secreiile bronice
Lichidul de edem pulmonar
 Cauzele stopului
cardio-respirator
Circulaia poate fi ea nsi cauza primar a stopului
cardio-respirator n situaiile urmtoare:
Ischemia miocardic
Sindromul coronarian acut
Hipertensiunea arterial
Valvulopatiile
Toxicitatea cardiac a unor medicamente
(antiaritmice, antidepresive triciclice, digoxin)
Acidoza
Tulburrile electrolitice ale K, Mg, Ca
Hipotermia
Electrocuia
Suportul vital de baz
(BLS) la adult
SUPORTUL VITAL DE BAZ (Basic Life Support)
sau resuscitarea de baz cuprinde principalele
cunotiine teoretice i aptitudini practice de care
are nevoie orice persoan pentru a putea
interveni ntr-o situaie amenintoare de via, n
special n stopul cardio-respirator.

A: AIRWAY - libertatea cilor aeriene

B: BREATHING - asigurarea ventilaiei care s
suplineasc mecanica repiratorie i s permit
realizarea schimburilor alveolocapilare.
C: CIRCULATION - meninerea funciei de
pomp a inimii astfel nct s se realizeze o circulaie
eficient i oxigenarea esuturilor, n special a creierului.
Verificarea strii de contien
Eliberarea cilor aeriene
Evaluarea respiraiei
Efectuarea ventilaiei artificiale
 Circulaia
Verificarea pulsului la carotid

Efectuarea compresiilor toracice

Efectuarea compresiilor toracice
i a ventilaiilor artificiale
Manevra Heimlich
Poziia lateral de
siguran
BLS pediatric

A- Capul n poziie neutr; manevra de

dezobstrucie a cilor aeriene diferit
B- 2 din 5 respiraii gur la gur i nas
C- puls la brahial 5-10 sec
compresii toracice 5/1 ventilaii
adncimea compresiilor- 1,5-2,5 cm
-resuscitare ambulan dup 1 min
call fast-call first
 Stop cardiorespirator

Resuscitarea
Resuscitare de baza

Lovitura precordiala Cardiorespiratorie

Conectare defibrilator/monitor Avansat
Verificarea ritmului cardiac

Verificarea pulsului +/-

In timpul resuscitarii:
Verificare pozitie corecta a electrozilor
Verificare pozitie corecta a sondei IOT Non
FV/TV
Verificare acces venos FV/TV

FV/TV care nu raspunde la primele SEE:

Adrenalina 1 mg i.v. la fiecare 3 5 min
Defibrilare 3 sau
Vasopresina 40 U i.v., doza unica
Resuscitare Resuscitare
Non FV/TV : adrenalina 1 mg la fiecare 3 3 min
1 min 5 min
Administrare bicarbonat, antiaritmice,
pacing

Cauze reversibile de stop cardiorespirator

Hipovolemie Toxice
Hipoxie Tamponada pericardica
H+ - Acidoza Torace (Pneumotorax) cu supapa
Hiper/hipopotasemie Tromboz coronarian (IMA)
Hipotermie Tromboembolism pulmonar
Fibrilaia Ventricular/
Tahicardia ventricular fr puls
 Protocol
FV / TV fr puls

Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat:

FV/TV fr
Verificarea strii de contien

Apelarea serviciului de urgen (112, 961)


Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene

puls
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale

Circulaie: compresii toracice

Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea cu 200, 200, 360J

Evaluarea ritmului dup 3 ocuri electrice

FV / TV persistent

Suport vital avansat i tratament

A.Ci aeriene: intubaie orotraheal (IOT)
B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene
ventilaie artificial cu O2 100 %
C.Circulaie: acces i.v.
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaiei in functie de ritm
D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute sau

Vasopresina 40 U i.v., doza unic

Defibrilare repetat 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Administrare de antiaritmice:
amiodarona, xilina, magneziu, procainamida
Administrare de bicarbonat de sodiu

Repetarea defibrilrii
 Antiaritmice
Amiodarona - indicaie de clas IIb
- se administreaz dup prima doz de adrenalin, n doz de 300
mg i.v. direct n bolus diluat n 20 ml soluie de glucoz 5 %. Primul
bolus poate fi urmat de un al doilea de 150 mg amiodaron i apoi
de o perfuzie cu 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, pn la
doza maxim cumulat n 24 h de 2,2 g.

Xilina - indicaie de clas nedeterminat

- datorit efectelor sale adverse se administreaz n bolus de
1mg/kgc, ce se poate repeta dup 3-5 minute, urmat apoi de o
perfuzie cu 1-2 mg/min pn la doza maxim cumulat n 24 h de 3
mg/kgc. Xilina nu se va administra niciodat mpreun sau dup
amiodaron, indicaia fiind de administrare a unui singur antiaritmic.

Procainamida - n doz de 30 mg/min i.v, pn la doza maxim total

de 17 mg/kgc.
 Asistola
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat (dup caz):
Verificarea strii de contien
Protocolul
de
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale

resuscitare
Circulaie: compresii toracice
Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea dac exist dubii
Evaluarea rapida a situatiei: exista indicatii de neresuscitare ?

n asistol
FV / TV fr puls

Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat:

Verificarea strii de contien

Suport vital avansat si tratament
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
A.Ci aeriene: intubaie
orotraheal
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
B.Respiraie: verificarea
IOT deschiderea
Ci aeriene: sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
securizarea
Circulaie: dispozitivelor
compresii toracice de protezare a cilor aeriene
ventilaie
artificial
Defibrilare: evaluareacu oxigen
ritmului 100 %
i defibrilarea cu 200, 200, 360J
C.Circulaie: acces i.v.
Evaluareape
verificarea ritmului ritmului dup 3 ocuri electrice
monitor
administrarea medicaiei n funcie de ritm
D.Diagnostic diferenial: cutarea i FVtratarea cauzelor reversibile de stop
/ TV persistent

Suport vital avansat i tratament

A.Ci aeriene: intubaie orotraheal (IOT)
B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene
ventilaie artificial cu O2 100 %
C.Circulaie: acces i.v. Pacing transcutanat
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaiei in functie de ritm
D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile

Adrenalina 1 mg
Adrenalina i.v.
1 mg repetat
i.v. repetat la 3-5
la fiecare fiecare 3-5 minute
minute sau
Vasopresina 40 U i.v., doza unic

Defibrilare repetat 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Atropina 3 mg de
Administrare i.v. doz unic (sau 0,04 mg/kgc)
antiaritmice:
amiodarona, xilina, magneziu, procainamida
Administrare de bicarbonat de sodiu

Persistena asistolei
Repetarea defibrilrii

Resuscitarea a fost efectuat corect?

Exista semne clinice de inec, hipotermie sau intoxicaii?
Este indicat oprirea resuscitrii?
Asistola

Ritm sinusal (care poate exist n DEM)

 Asistola
Disociaia electro-mecanic
Protocolul
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat (dup caz):
Verificarea strii de contien
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
Circulaie: compresii toracice

Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat:

Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea dac exist dubii
Evaluarea rapida a situatiei: exista indicatii de neresuscitare ?

Verificarea strii de contient

de
Suport vital avansat si tratament

Apelarea serviciului de urgen (112, 961)

A.Ci aeriene: intubaie orotraheal
B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene

Apel pentru defibrilator semiautomat/automat

ventilaie artificial cu oxigen 100 %
C.Circulaie: acces i.v.
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaiei n funcie de ritm

Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene

D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile de stop

resuscitare
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
Pacing transcutanat

Circulaie: compresii toracice

Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea daca este necesar
Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute

Atropina 3 mg i.v. doz unic (sau 0,04 mg/kgc)

n DEM
Persistena asistolei


Resuscitarea a fost efectuat corect?
Exista semne clinice de inec, hipotermie sau intoxicaii? FV / TV fr puls
Este indicat oprirea resuscitrii?

Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat:

Verificarea strii de contien Suport vital avansat i tratament
A.Ci aeriene:Apelarea serviciului
intubaie de urgen (112, 961)
orotraheal
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
B.Respiraie: verificarea
Ci aeriene: IOT sau eficienei
deschiderea cilor aeriene adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor
Respiraie: asigurarea de protezare a cilor aeriene
ventilaiei artificiale
Circulaie: compresii toracice
ventilaie artificial
Defibrilare: evaluarea cu ioxigen
ritmului 100cu%
defibrilarea 200, 200, 360J
C.Circulatie: acces i.v.
verificarea ritmului
Evaluarea pe monitor
ritmului dup 3 ocuri electrice
administrarea medicaiei n funcie de ritm
Diagnostic diferenial: cutareaFV i/ tratarea cauzelor reversibile
TV persistent

Suport vital avansat i tratament

A.Ci aeriene: intubaie orotraheal (IOT)
B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene
ventilaie artificial cu O2 100 %
C.Circulaie: acces i.v. Cauze potenial reversibile
hipovolemie verificarea
toxiceritmului pe monitor
(medicamente, droguri)
administrarea medicaiei in functie de ritm
hipoxie tamponada
D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cardiac
cauzelor reversibile
H*-acidoz torace (pneumotorax) sub tensiune
hiper/hipopotasemie tromboz
Adrenalina 1 mg i.v. repetat (sindrom
la fiecare 3-5coronarian
minute sau acut)
hipotermie 40 U i.v., doza pulmonar
tromboembolism
Vasopresina unic

Defibrilare repetat 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Administrare de antiaritmice:
Adrenalina amiodarona, xilina, magneziu,
1 mg i.v. repetat procainamida
la fiecare 3-5 minute
Administrare de bicarbonat de sodiu

Repetarea defibrilrii
Atropina 1 mg i.v. (dac frecvena < 60/min)
repetat la fiecare 3-5 minute pn la doz total de 0,04
mg/kgc
Cauze potenial reversibile

*hipovolemie *intoxicatii (droguri)

*hipoxie *tamponada cardiaca

* H-acidoza *pneumotorax sub

tensiune

*hiper/hipopotasemie *sindrom coronarian

acut

*hipotermie *trombembolism
pulmonar
 Protocol
bradicardie
Broad complex Tachycardia
If not already done, give oxygen and establish iv access
No
Pulse ? Use VF protocol
Yes

Adverse signs ?

No Systolic BP < 90 mmHg Yes

Chest pain
Rate > 150 beats/min
If potassium known to be low, Seek expert help
Heart failure
see panel
Synchronised DC shock

Amiodarone 150 mg iv over 10 mins 100 J: 200 J: 360 J or

Lidocaine iv 50 mg over 2 mins
repeated every 5 min to a max dose of
200 mg
Give potassium chloride up to 60 appropriate biphasic energy
mmol, maximum rate 30 mmol/h
Give magnesium sulphate iv 5 ml If potassium known to be low,
50 % in 30 min see panel

Seek expert help Amiodarone 150 mg iv over 10 mins

Synchronised DC shock Further cardioversion as necessary

100 J: 200 J: 360 J or
appropriate biphasic energy
For refractory cases consider
additional pharmacological
If necessary, further amiodarone 150 agents: amiodarone, lidocaine,
mg iv over 10 min, then 300 mg over procainamide or sotatol; or
1 h and repeat shock overdrive pacing
Narrow complex Tachycardia
Presumed supraventricular tachicardia
No
Pulse ? Use VF protocol
Yes
Vagal maoeuvres
Adenosine 6 mg-rapid
bolus injection up to 3
Seek expert help doses each of12 mg
every 1-2 min

Adverse signs ?

No Systolic BP < 90 mmHg Yes

Chest pain
Rate > 200 beats/min Synchronised DC shock
Esmolol 40 mg over 1min+ infusion 4 Heart failure 100 J: 200 J: 360 J or
mg/min
appropriate biphasic energy

Verapamil 5-10 mg
Amiodarone 150 mg iv over 10 mins
then 300mg over 1 h

Amiodarone 300 mg iv over 1h

repeat shock or Digoxin Further cardioversion as necessary
Sindromul
postresuscitare
Succesul resuscitrii = rentoarcerea la
circulaia spontan (ROSC)
Tulburri de reperfuzie
Leziuni de reperfuzie
Toxicitate cerebral a produilor de
metabolism secundari ischemiei i
hipoxiei (radicali liberi, enzime etc)
Coagulopatie
Terapia postresuscitare
Suport cardiorespirator pentru optimizarea perfuziei
tisulare-cerebrale
Transport n departamentul de urgen i terapie
intensiv
Identificarea i tratarea cauzei SCR
Terapie antiaritmic pentru prvenirea recurenei
Hipotermie uoar (34 C) - reducerea ratei
metabolismului cerebral, efect benefic asupra
ischemiei cerebrale
Prevenirea MSOF i a ocului septic
ocul clasificare

Hipovolemic-scderea volumului
circulant
Cardiogenic- disfuncie de pomp
Distributiv maldistribuie a fluxului
sanguin-septic,anafilactic, neurogen
Obstructiv obstrucia fluxului sanguin
de cauze extracardiace (embolia
pulmonar)
ocul
-adordare n urgen-
-partea-I-a
ocul-definiie,
epidemiologie
Insuficien circulatorie care determin
un dezechilibru ntre necesarul i
oferta de oxigen
SUA- 1 milion cazuri n ED /an
Intervenie precoce i la pacientul
netraumatic- ora de aur
ocul hipovolemic: cauze

ocul hemoragic
Hipovolemie absolut: diaree,
vrsturi, febr, poliurie,arsuri,etc.
Hipovolemie relativ:pierderi n spaiul
III-ocluzie intestinal, pancreatit,
infarct enteromezenteric, edeme
ocul traumatic( oc spinal, oc
obstructiv)
ocul hemoragic:cauze
ocul hemoragic
fiziopatologie
Mecanisme compensatorii:hiperactivitate
simpatic
Vasoconstricie, centralizarea circulaiei
Modificarea forelor Starling:crete
pres.hidrostatic interstiial, deshidratare
celular- reumplere transcapilar
Crete extracia tisular de O2