BOLILE INFLAMATORII CRONICE

INTESTINALE
Dr. Serban Gologan

Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie

si Endoscopie Elias
 Definitie

BICI = afectiuni inflamatorii cronice, idiopatice, imun-mediate ale

tractului gastro-intestinal

1. Boala Crohn (BC)

2. Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH)
3. Colita nedeterminata/ boala inflamatorie colonica neclasificata
 Epidemiologie

5
Prevalenta: BC =5-50/10 , RCUH=10-100/10 loc 5
Mare variabilitate geografica: gradient N-S si V-E
Variatii rasiale: rasa alba / evrei ashkenazi
Repartitie egala pe sexe
2 varfuri de incidenta 15-25 ani si 40-50 ani
 BII - patogeneza

Factori de UC
Susceptibilitate mediu
IL-5, -10
genetica (microflora) CD
TNF-, IFN-,
IL-1,-12
Immune response
Inflamatie
 Mecanisme patogenice

trigger
(necunoscut)

factori de mediu susceptibilitate alterarea raspunsului

(infectiosi/ dietetici) genetica imunologic

inflamatie tisulara
imun mediata
 Factori genetici
Istoric familial pozitiv (BC>RCUH)
concordanta 60-70% la gemeni monozigoti
rude gr I ~10 20%
agregare familiala incrucisata
Asociere cu haplotipuri HLA
DR1, DQw5 - BC,
DR2, DRB1- RCUH
Gene de susceptibilitate: NOD2/CARD15 (BC)
IBD5, DLG5, TLR1, IL23R, ATG16L1
 Factori de mediu

Status socio-economic ridicat

Agenti microbieni:
M. Paratuberculosis, Vs rujeolos
Medicamente: AINS, contraceptive
Apendicectomie (BC)
Dieta
Stres
Fumat (BC)
Mecanisme imune
 Microflora intestinala

Pierderea tolerantei fata concentratiei bacteriilor

de flora comensala patogene asociate mucoasei

Alterarea raspunsului
imun mucosal

Afectarea barierei intestinale

 Inflamatia intestinala
Raspuns imun
tip Th1

Activare endoteliu Eliberare de citochine

(E-selectine, proinflamatorii
ICAM-1) (Il-1,-6,-8,-12,-18)

TNF Efect
procoagulant
expresiei CMH
clasa II

Activare Eliberare NO, PAF, PG

Inductie
apoptoza macrofage
 Aaspecte macroscopice/ endoscopice
Caracteristica RCUH BC
Topografia leziunilor Strict colonica Orice segment al TD
Interesare rectala Intotdeanuna Neobligatorie (50%)
Leziuni continue Caracteristice Nu
Leziuni simetrice Frecvente Nu
Ulceratii superficiale pleomorfe Caracteristice Rareori
Granularitate Da Rar
Friabilitate Da Rar
Leziuni pe sarite Nu Caracteristice
Ulceratii aftoide Nu Caracteristice
Ulceratii liniare Nu Caracteristice
Aspect de piatra de pavaj Nu Caracteristice
Mucoasa normala intre leziuni Nu Caracteristic
Afectare transmurala Nu Frecventa
Fisuri Nu Caracteristic
Stenoze Rar (scurte, largi) Caracteristice
Fistule Nu Caracteristice
Polipi inflamatori (pseudopolipi) Da Da
 Aspecte microscopice

Caracteristica RCUH BC

Infiltrat inflamator cronic Da Da

Infiltrat inflamator acut (PMN) Da +/-
Inflamatie transmurala Nu Da
Inflamatie limitata la mucoasa Da Nu
Agregate limfoide Nu Da
Granulom sarcoid Nu Caracteristic
Criptita/abces criptal Da Nu
Atrofia criptica Da Nu
Distorsiunea criptelor glandulare Da Nu
Fibroza transmurala Nu Da
Fisuri Nu Da
 Manifestari clinice - BC
Heterogene, in raport cu topografia si extensia leziunilor
Simptome caracteristice: triada diaree cronica, durere abdominala, scadere
ponderala, +/- rectoragii, scaune cu mucus, tenesme rectale, defecatie
imperioasa (afectare perianala)
Manifestari sistemice: inapetenta, febra, astenie, fatigabilitate,
Manifestari perianale: fisuri, fistule, abcese
Manifestri extraintestinale (mai frecvant in BC colonica)
Reumatologice: artrita periferic, sacroileita, spondilita anchilozanta
Dermatologice: eritem nodos, pioderma gangrenosum
Oculare: uveita, episclerita
Osoase : osteoporoz, osteomalacie
Renale: nefrolitiaza (oxalica), amiloidoza
Hepatobiliare: colangita sclerozanta primitiva (CSP),
Manifestari tromboembolice
 Manifestari clinice - RCUH

Se coreleaza cu severitatea si extensia leziunilor

Simptome caracteristice: diareea cronica si rectoragiile. Se
asociaza frecvent: scaune cu mucus si puroi, tenesme rectale, defecatie
imperioasa, proctalgii, durere/ disconfort abdominal (hipogastru)
Manifestari sistemice (forme severe): febra, paloare, deshidratare,
astenie, adinamie, scadere ponderala
Manifestari extraintestinale similare celor din BC
 Forme clinice / fenotip

BC RCUH
Topografia/ ileo-colonica (40%) Proctita
extensia intestin subtire (30%) Colite stanga/ proctosigmoidita
leziunilor colonica (25%) Colite extinsa/ pancolita
tub digestiv superior (5%)
Patternul/ tipul Inflamator
leziunilor Stenozant
Fistulizant/ penetrant
Severitatea Remisiune (CDAI*<150) Remisiune
puseului Usoara (CDAI 150-220) Usoara (<4 sc/zi)
Moderata (CDAI = 220-450) Moderata (4-6 sc/zi)
Severa (CDAI >450) Severa (>6 sc/zi, semne
sistemice)

* CDAI: Crohn Disease Activity Index

 Explorari de laborator
Hemoleucograma: anemie (feripriva/ cronica simpla), leucocitoza,
trombocitoza
Teste de inflamatie: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva (CRP se coreleaza
cu activitatea BC)
Proteine totale, albumine serice, creatinina, coagulograma, ionograma,
teste functionale hepatice
Examenul microbiologic al scaunului excluderea colitelor infectioase
(Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. Coli)
Teste fecale: calprotectina, lactoferina (screening, monitorizare)
Teste serologice:
Ac anti-Saccharomyces cervisiae (ASCA)
Ac anti citoplasma neutrofilica de tip perinuclear (p-ANCA)
BC: ASCA+/pANCA-, RCUH: ASCA-/pANCA+
 Explorari endoscopice

Esentiale in stabilirea diagnosticului

RCUH: rectosigmoidoscopie/ colonoscopie cu prelevare de
biopsii
BC: colonoscopie totala cu ileoscopie si biopsii + endoscopie
digestiva superioara +/- videocapsula
Indicatii:
Stabilirea diagnosticului pozitiv
Evaluarea puseelor de acutizare
Supravegherea pentru riscul malignizarii
RCUH
RCUH
BC
BC
 Videocapsula in BC - indicatii
Suspiciunea clinica de BC (explorari endoscopice si radiologice negative)
Boala Crohn cunoscuta
Stabilirea extensiei leziunilor/ fenotipului
Evaluarea recurentei postoperatorii
Evaluarea vindecarii mucosale posttratament
BC de intestin subtire
 Explorari imagistice
Ex Rx baritat al intestinului subtire (proba Pansdorf) : ulceratii
mucoase, stenoze jejuno-ileale (BC)
Examenul CT/RMN : pentru diagnosticul complicatiilor din BC
(abcese, stenoze, fistule)
Irigografia cu dublu contrast (alternativa la colonoscopie)
RCUH: spiculi marginali neregularitati ale mucoasei, defecte de
umplere (pseudopolipi), scurtarea si dehaustrarea colonului
BC: ulceratii aftoide, ulcere profunde, stenoze, traiecte fistuloase, etc
Ecografia abdominala: tipic: ngroare > 4mm,
circumferenial, hipoecogen, a peretelui intestinal cu
dispariia stratificrii parietale;
+/- absena compresibilitii ansei afectate, dilatarea intestinului
supraiacent, exsudat inflamator peritoneal, adenopatii mezenterice,
stenoze, fistule, abcese;
Indicatii: screening & follow-up, evaluarea complicatiilor
 Diagnostic diferential

Colite infectioase
Apendicita acuta
Tuberculoza intestinala
Sindromul de intestin iritabil
Colita pseudomembranoasa
Colita ischemica
Limfomul intestinal
Hemoroizii/ fisurile anale
 Algoritm de diagnostic - BC
Suspiciune BC
-clinica (scaune diareice cu sange si/sau mucus,
durere abd,scadere ponderala )
-istoric familial
-fumator
-tanar

Raspunde la 3 intrebari:
Exclude Locul, pattern-ul, activitatea
alte cauze 1.Extinderea bolii Diagn diferential
-Infectii Colonoscopie *BC/RCUH
(CMV,Salmonella, EDS *altele: TBC,limfom,
Campylobacter, Pansdorf colita ischemica,
clostridium, TBC, etc ) US/CT/RMN
videocapsula
2.CDAI + PCR
 Algoritm de diagnostic - RCUH

Diaree

Rectoragii Colonoscopie

+/- Simptome abdominale, febr,

scdere a apetitului, a greutii
 Complicatii

Magacolonul toxic
Perforatia intestinala
Abcesele (BC)
Fistulele enterale (BC)
Stenozele (BC)
Manifestari perianale (fistule, abcese) - BC
Cancerul colo-rectal
 Evolutie

Cronica cu pusee de acutizare si perioade de remisiune

BC: - 30% recidive in primul an
- 50% interventii chirurgicale (<10 ani de la dg)
- 70% recidive postoperatorii
RCUH: 10% remisiuni spontane
50% din pancolite vor necesita interventii
chirurgicale (<2 ani de la dg)
 Colita neclasificata

10-15% diagnostic diferential imposibil BC/RCUH

Terminologie
Colita nedeterminata: diagnostic diferential imposibil
dupa colectomie si ex histopat al piesei de rezectie
Boala inflamatorie colonica neclasificata: diagnostic
diferential imposibil pe criterii endoscopice si histopatologice
60-80% din pacienti vor fi reclasificati ulterior ca BC/RCUH
20-40% raman timp indefinit ca si colita neclasificata
Rolul markerilor serologici: pANCA/ASCA in stabilirea
diagnosticul final
 Tratament. Obiective

Controlul manifestarilor clinice = inducerea si

mentinerea remisiunii
Vindecarea leziunilor inflamatorii (mucosal
healing)
Prevenirea complicatiilor
Ameliorarea calitatii vietii
 Clase de medicamente

Aminosalicilati
Antibiotice
Corticosteroizi
Imunomodulatoare
Modificatori ai raspunsului biologic
 Aminosalicilatii

Sulfatate (salazopirina), non-sulfatate (mesalazina, 5-ASA)

Actiune antiinflamatoare prin inhibitia ciclooxigenazei
INDICATII
RCUH: inducerea si mentinerea remisiunii formelor usoare-
moderate
BC: - inducerea remisiunii in formele usoare cu localizare
colonica
- mentinerea remisiunii (?)
- profilaxia recidivelor postoperatorii (forme limitate)
Preparate topice (supozitoare, microclisme): tratamentul bolii
distale (proctite, proctosigmoidite)
 Antibiotice

Ciprofloxacina, metronidazol
INDICATII:
BC
complicatii septice
simptome atribuite suprapopularii bacteriene
boala fistulizanta
boala perianala
RCUH
colite acute fulminante (adjuvant)
megacolon toxic
 Corticosteroizii

Prednison/ metilprednisolon /budesonide

INDICATII
BC si RCUH: inducerea remisiunii in formele moderat -
severe (per os) si fulminante (i.v.)
Budesonide: inducerea remisiunii BC ileale / ileo- cecale
usoare-moderate
Ineficienti in mentinerea remisiunii si in profilaxia recidivelor
postoperatorii
Preparate topice (hidrocortizon) pentru formele distale
 Imunomodulatoarele

Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Metotrexat, Ciclosporina

INDICATII:
BC/RCUH activa ca terapie adjuvanta CS sau ca agenti de
crutare a CS la pacienti corticorezistenti/
corticodependenti
Mentinerea remisiunii induse de CS !
Profilaxia recidivelor postoperatorii in BC
Ciclosporina i.v.: RCUH acuta severa/fulminanta refractara
la CS ca altenativa la colectomie
Nu sunt indicate pentru inductia remisiunii: instalare lenta a
efectelor terapeutice !
Agentii modificatori ai raspunsului biologic:
anti-TNF

Infliximab (ac anti TNF-alfa himerici, i.v), Adalimumab (ac anti

TNF-alfa umani, s.c.)
INDICATII
BC activa, moderat-severa, refractara la corticosteroizi si
imunomodulatoare
BC fistulizanta
Mentinerea remisiunii in BC moderat - severa, non-fistulizanta
RCUH severa, refractara
Precautii: excludere infectii active, abcese, TBC !
 Masuri terapeutice adjuvante

Oprirea fumatului: BC
Terapia nutritionala
Inducerea remisiunii in BC activa la copil (eficienta similara
CS !)
rol adjuvant pentru suportul nutritional in BC moderat-
severa la adult
nutritie parenterala totala: terapie adjuvanta in BC severa,
complexa, fistulizanta
Suportul psihologic
 Tratamentul chirurgical

INDICATII
BC: - tratamentul complicatiilor
abcese: drenaj +/- rezectii limitate
fistule: rezectii intestinale segmentare
stenoze: intestin subtire stricturoplastie, colon colectomie
segmentara (esecul / imposibilitatea dilatarii endoscopice)
- BC refractara: rezectii limitate
RCUH: colite severe/ fulminante, refractare / megacolon
toxic proctocolectomie totala cu ileo-ano-anastomoza si
pouch ileal
BC/ RCUH: displazia severa/ CCR asociat BICI: colectomie
totala
Abordare terapeutica
 BICI si cancerului colo-rectal

Factori de risc pentru CCR:

RCUH / colita Crohn extins, cu evoluie ndelungat
(peste 8-10 ani pentru pancolit i peste 15 ani pentru
colita extins dincolo de flexura splenic)
Factori de risc asociati:
colangita sclerozanta primitiva,
istoricul familial de CCR,
severitatea leziunolor histologice, prezenta stenozelor sau
a segmente excluse din tranzit (BC)
varsta tanara la debut
 Supravegherea pacientilor pentru CCR
RCUH colita extinsa: colonoscopie la 1-2 ani dupa 8 ani de evolutie
RCUH - colita stanga: colonoscopie 1-2 ani dupa 12 ani de evolutie
Colita Crohn cu interesarea a >30% din colon: colonoscopie 1- 2 ani dupa 8
ani de evolutie
Se preleveaza biopsii multiple din 4 cadrane, din 10 in 10 cm (~30 fragmente)
pentru depistarea leziunilor displazice
- DALM = displazie asociata cu masa lezionala
- Polipii adenomatosi pediculati/nepediculati
- Arii de stenoza
 Tehnici endoscopice noi

Cromoendoscopia (cu indigo carmin sau albastru metilen 0,1%

colorare segmentara, pattern foveolar)
Endoscopia cu magnificatie
Narrow band imaging, NBI (cromoendoscopie fara colorant):
pattern vascular
Endomicroscopia laser confocala (biopsie virtuala)