Curs ECG

Blocuri de ramura si fasciculare

 Blocurile de ramura
sistemul Purkinje trifascicular
ram drept compact, ram stang compact 1- 2 cm apoi 2
fascicule: anterior si posterior (superior si inferior):

Fasciculul stang anterior catre m papilar antero - superior

Fasciculul stang posterior catre m papilar postero - inferior
 Blocul
Bloculde
de ramur dreapt
ramura dreapta
Cauze frecvente
Boala cardiaca structurala
Hipertrofie/dilatare VD
Boala cardiaca ischemica (asociat frecvent cu HBAS)
Boala valvulara
Degenerarea sistemului de conducere
Boli cardiace congenitale
DSA
Ebstein
postchirurgie in Fallot
TEP
Varianta de normal
 Blocul de ramur
BRD dreapt
Modificarile QRS induse de BRD

rSR S larg
pattern

Intarzierea depolarizarii VD cu
Portiunea initiala a QRS
largirea QRS (>0.12 sec) si modificare
nemodificata datorita activarii
portiunii terminale a QRS
normale a VS
 Blocul
CRITERII BRD de ramur
BRD dreapt

Atentie!
BRD-ul nu interfera cu
recunoasterea Q de necroza dar
poate crea dificultati in
recunoasterea IM inf sau post.

- QRS > 0.12 sec

- rsr, rsR, rSR, R larg crestat in V1, V2 (!pattern qR)
- S larg (>40 ms) in derivatiile stangi (V6, DI)
- deflexiunea intrinsecoida > 0.05 sec in V1, normala in V5, V6
- modificari secundare de repolarizare segment ST si unda T
in directie opusa cu portiunea terminala lenta a QRS
 Blocul de ramur
BRD dreapt

RS, AV 90/min, Ax QRS nedeterminabil, BRD cu modificari

secundare de repolarizare
 Blocul de ramur
BRD dreapt

RS, AV 70/min, PR 240 ms, BAV grad I, Ax QRS 45, HBAS, R(aVL)
+S(V3)=37, HVS cu modificari secundare de repolarizare
BRD complet cu modificari secundare de repolarizare
 Blocul de ramur
BRD dreapt

Tahicardie atriala (AV 150/min) cu bloc 2:1, ax QRS nedeterminabil, BRD incomplet
 Blocul de ramur
BRD dreapt

RS, AV 80/min, Ax QRS +20, QRS larg cu aspect de BRD complet

Q de necroza V1-3, supradenivelare ST 2-3 mm V2-4, T pozitive V2-4
necroza, ischemie, leziune antero-septala
Blocul de ramur
BRD dreapt

RS, AV 120/min, tahicardie sinusala, PR 200 ms, BAV grad I

Ax QRS nedeterminabil, BRD complet cu modificari secundare de
repolarizare, R(V5) 33 mm, HVS
 Blocul
Bloculde
de ramur stng
ramura stanga
Cauze frecvente

Boala cardiaca stucturala

Hipertrofie/dilatare VS
Boala cardiaca ischemica
Boala valvulara

Degenerarea sistemului de
conducere
Hiperpotasemie
Varianta de normal -rar

VS este activat prin

intermediul ramurii drepte
Blocul de ramur
BRS stng
Modificarile QRS induse de BRS

R larg,
monofazic

S larg

QRS dominat de intarzierea

marcata a depolarizarii VS
( larg, > 0.12 sec, cu modificari tipice
de morfologie)
 Blocul de ramur
BRS stng
CRITERII
DI V1

V6 Atentie!
BRS-ul poate masca un IM
sau poate simula un IM

V6

- QRS > 0.12 sec

- R larg, crestat in DI, aVL, V5, V6
- Q absent in derivatiile stangi (eventual cu exceptia aVL)
- Deflexiunea intrinsecoida > 0.06 sec in V5, V6, normala in V1, V2
- modificari secundare de repolarizare segment ST si unda T
cu modificari in directie opusa complexului QRS
Blocul de ramur
BRS stng

QRS 130 ms, absenta q DI, aVL, V5, V6

R larg, crestat V6, DI, aVL
BRS complet cu modificari secundare de repolarizare
 Blocul de ramur
BRS stng

RS, AV 100/min, TS, QRS 160 ms, BRS complet cu modificari secundare de
repolarizare, Semnul Cabrera (incizura pe panta ascendenta a S in V4) = posibila
necroza, S V2 + R V6 = 48 mm, HVS
 Blocul de ramur
BRS stng

RS, AV 60/min, BRS complet cu modificari de repolarizare, T ample negative,

concordante cu directia QRS in V2-V4 (posibila ischemie anterioara)
Blocul de ramur
BRS stng

Ritm de pace maker, atriile in RS, QRS cu aspect de BRS.

BRS
 Blocurile fasciculare
Activarea normala a peretelui liber VS se propaga simultan din
2 situsuri (la niv insertiilor m. papilari)

Intrucat frontul de unda se deplaseaza in directii opuse vectorii

se anuleaza reciproc

Blocarea unuia din cele 2 fascicule AS sau PI face ca

depolarizarea sa se propage de nivelul unui singur situs, anularea
vectorilor nu se mai produce si morfologia complexului QRS se
modifica
 Blocul fascicular anterior

Criterii de diagnostic HBAS

1. Deviatie axiala stanga ( - 30 grade (-45)) Vector initial orientat

2. Unde q in derivatiile DI, aVL inferior si la dreapta
3. Unde r in derivatiile DII, III, aVF
4. Durata normala QRS
5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVL (>45 ms)
6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor

DI, aVL
Sept
Perete lateral VS

DII, D III, aVF

Blocul fascicular anterior
 Blocul fascicular posterior

Criterii de diagnostic HBPI

1. Deviatie axiala dreapta ( 120 grade) Vector initial orientat

2. Unde r in derivatiile DI, aVL superior si la stanga
3. Unde q in derivatiile DII, III, aVF
4. Durata normala QRS
5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVF (>45 ms)
6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor
7. Absenta criteriilor de HVD

DI, aVL
Sept
Perete lateral VS

DII, D III, aVF

Blocul fascicular posterior
 Blocul bifascicular
BRD + BFA, BRD+ BFP, pe acelasi ECG sau pe inregistrari diferite

QRS>120ms
 Blocul bifascicular

BRD + BFA
R sau R in V1
r, S in DII, III, aVF
QRS >120 ms
Ax QRS -45 120 grade

BRD + BFP
BRD in V1
r, S in D I, aVL
QRS >120 ms
Ax QRS > 90 grade
 Blocul de ramur
BRD dreapt

RS, AV 90/min, Ax QRS 45, HBAS, BRD complet cu modificari secundare

de repolarizare
Blocul bifascicular
 Blocul trifascicular

BAV grad 1 BAV grad 1

BRD BRD
BRD alternand cu BRS
BFA BFP
Aritmii
 Aritmii

Sinusale

Atriale

Jonctionale

Ventriculare
 Aritmii

Aritmia = prezenta altui ritm decat cel sinusal

normal

Bradiaritmia = ritm cu frecventa < 60bpm

Tahiaritmia = ritm cu frecventa > 100bpm

Mecanismele de producere a aritmiilor:

- automatism
- reintrare
Aritmii prin automatism

Nodul sinusal
Celulele Purkinje de la
nivel atrial
Fasciculul comun His
Ramurile fasciculului His
Celulele Purkinje din
endocardul ventricular
 Aritmii prin reintrare
Conditii pentru initierea reintrarii:
1. Inomogenitate electrofiziologica/ diferente in
conducere si/sau refractaritate/ in 2 sau mai
multe regiuni ale cordului conectate intre ele
printr-un circuit inchis
2. Bloc unidirectional pe o cale
 Aritmii prin reintrare
3. Conducere lenta pe o cale alternativa, permitand caii
initial blocate sa isi recupereze excitabilitatea
4. Reexcitarea caii initial blocate pentru completarea
buclei de activare
Circuitul repetitiv al impulsului in aceasta bucla poate
determina aparitia unei tahiaritmii
 Ritm sinusal normal

Unde P pozitive in I, II, aVF

Interval P-P/R-R constant
Frecventa
complex QRS ingust
P:QRS 1:1
Interval P-R normal si constant
 Aritmii sinusale

Bradicardie sinusala
Tahicardia sinusala
Aritmie sinusala
Ritm sinusal normal

Frecventa 60 100 bpm

 Bradicardie sinusala

Bradicardie sinusala

Poate fi varianta de normal (tineri, atleti)

Consecinta medicatiei
 Tahicardie sinusala

Poate fi cauzata de efort, febra, hipertiroidism

 Aritmie sinusala

Pacienti tineri
Aritmia respiratorie cresterea frecventei cardiace in
inspir si reducerea sa in expir
Aritmie sinusala
 Aritmie ventriculofazica

In prezenta BAV Intervalul P-P care contine un complex

QRS e mai scurt decat intervalul care nu contine QRS

Clinical significance : None for the patient. Academic purpose for the students
 Aritmii atriale

Contractii atriale premature (Extrasistole

atriale)
Ritmuri atriale ectopice
Wandering Pacemaker Atrial
Tahicardia atriala multifocala
Flutter atrial
Fibrilatie atriala
 Aritmii atriale
P precoce cu morfologie diferita de cea a undei P a
ritmului de baza: negativ in DI, II, aVF, bifid, aplatizat,
difazic
QRS ingust
R-R + R-R < 2RR
 Aritmii atriale
Exceptii:
P normala
complex QRS ingust/larg (aberanta EA precoce)
Pauza postextrasistolica compensatorie (EA precoce)
EA neconduse (EA precoce)

Bigeminism, trigeminism, cuplet, triplet, tahicardie

nesustinuta (<30s)/sustinuta (>30s)
Reintrare (R-R constant), automatism (R R const)
Ritmuri atriale ectopice

complex QRS ingust

unda P inversata
Ritm atrial migrator - wandering

Cel putin 3 morfologii diferite de unda P

Frecventa ventriculara < 100 bpm

 Tahicardia atriala multifocala

Cel putin 3 morfologii diferite de unda P

PP, PR, RR variabile

Frecventa ventriculara > 100 bpm (100-150 bpm)

 Flutter atrial

Frecventa atriala regulata 200-400 bpm

Unde F in dinti de fierastrau, fara interval izoelectric
Raport F/QRS variabil, cel mai adesea 2:1
Transmitere 1:1 pe cale accesorie
Tip I 240-350 bpm, caudo-cranial/cranio-caudal,
Tip II 340-430 bpm
Flutter atrial

6:1
 Fibrilatia atriala

Ritm neregulat, absenta undelor P

Oscilatii neregulate unde f 400-700bpm
Frecventa ventriculara de obicei > 100 bpm (>200 bpm in
caz de preexcitatie)
 Fibrilatia atriala

Ritm neregulat, absenta undelor P

Frecventa ventriculara 40/min
Tahicardia atriala prin automatism

Ritm regulat (dupa primele complexe) cu unde P diferite de cele ale

ritmului sinusal normal / asemanatoare
Frecventa atriala de obicei intre 100 si 180 bpm, QRS ingust
PR initial normal, modificari de ST, T
warm - up phenomenon
frecventa variaza in functie de tonusul autonom
nu raspunde la manevre vagale / overdrive
 Tahicardia atriala prin reintrare

Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului

sinusal normal / asemanatoare
Frecventa cardiaca de obicei intre 120 si 240 bpm
Initiata de o extrasistola atriala
P-ul tahicardiei difera de cel al extrasistolei initiale si e
variabil
PR initial normal
nu exista warm - up phenomenon
Tahicardia atriala paroxistica cu bloc

Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului

sinusal normal
Frecventa atriala de obicei intre 150 si 250 bpm
Interval izoelectric intre undele P in toate derivatiile
BAV grad II tip 2:1/3:1
Frecvent cauzata de intoxicatia digitalica

Dg diferential cu FlA (frecventa atriala >250/min, fara

interval izoelectric intre undele F)
 Aritmiile jonctionale

Unda P
Poate lipsi
Acoperita de QRS
Daca e vizibila
negativa in I, II, and aVF
negativa dupa QRS
 Aritmiile jonctionale

Interval PR < 120 ms

Frecventa: variaza

Complex QRS ingust

 Aritmiile jonctionale

Contractii jonctionale premature

Ritm jonctional de scapare

Ritm jonctional accelerat

Tahicardia jonctionala

Tahicardia AV reintranta

AVNRT
 Extrasistole jonctionale

Interval RR mai scurt

Complex QRS ingust

Unda P inversata

Unda P poate fi acoperita de complexul QRS

Ritm jonctional de scapare

Origine jonctionala
Frecventa 40 60 bpm
 Ritm jonctional accelerat

Origine jonctionala
Frecventa 70 - 130 bpm
Ritm jonctional de scapare
 Tahicardia jonctionala

Origine jonctionala
Frecventa >100 bpm
 Tahicardii cu implicarea
nodului atrioventricular

-Reintrare in nodul atrioventricular

-Reintrare prin fascicul accesor
 Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)

Reintrare la nivelul nodului AV

Debuteaza cu o extrasistola atriala
 Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)
1. Tipica: slow-fast (ortodromica), cu unda P
inglobata in QRS sau retrograda cu RP<70 ms
2. Atipica: fast-slow (antidromica)- 5-10%, unda P
negativa in DII,III, aVF precede QRS
Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)

Dg diferential:
-Tahicardie sinusala
-Tahicardie atriala prin automatism
-Tahicardie cu reintrare in nod AV
-Tahicardie AV reintranta
- Flutter atrial 2:1
 Tahicardie cu implicarea unui
fascicul accesor

-conducere retrograda prin FA -conducere anterograda prin FA

-QRS ingust AVRT ortodromica -QRS larg AVRT antidromica
Wolf-Parkinson-White (WPW)

Tract by-pass AV cu ocolirea

NAV
EKG - interval PR scurt 110 ms
Unda delta
 Wolf-Parkinson-White (WPW)

Unda delta, interval PR scurt

 Aritmii ventriculare

Contractii ventriculare premature

Ritm idioventricular
Complex QRS
Ritm idioventricular accelerat
larg
Tahicardia ventriculara
Frecventa
variabila
Fibrilatia ventriculara
Unde P absente
Contractii ventriculare premature

Apar precoce
QRS larg, neprecedat de unda P
Contractii ventriculare premature

Bigeminism
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Contractii ventriculare premature
Ritm idioventricular

Ritm de scapare
Frecventa intre 20 si 40 bpm
Ritm idioventricular accelerat

Frecventa 40 - 100 bpm

 Tahicardia ventriculara

Frecventa > 100 bpm (140-200bpm)

Disociatie AV
Complexe de fuziune/ capturi
 Tahicardia cu QRS larg
Tahicardie ventriculara

Tahicardie supraventriculara (sinusala,

atriala, FlA, TRNAV, etc):
Cu conducere aberanta
Cu BR preexistent
Condusa anterograd pe fascicul
accesor (antidromica)

Cardiostimulare ventriculara
 Tahicardie cu QRS larg
Frecventa
Regularitate
Durata QRS (peste 140 ms in T cu aspect de BRD,
peste 160 ms in T cu aspect de BRS)
Axa QRS deviatii axiale extreme TV
Concordanta QRS monofazic cu aceeasi
polaritate
Unde P, relatie P- QRS
disociatia AV, fuziuni, capturi
Capturi, fuziuni TV
 Tahicardie cu QRS larg
Morfologia QRS
Aspect de BRD QRS pozitiv in V1 V2
R monofazic sau qR in V1, rS in V6 pledeaza pt
TV

Aspect de BRS QRS negativ in V1 V2

R larg peste 40 ms in V1 V2, S larg crestat in
V1 V2; Q sau QS in V6 pledeaza pt TV
Algoritm Brugada
 Torsada varfurilor

Pe fond de QT lung
 Fibrilatia ventriculara

200bpm
Componentele complexului QRS nu mai sunt
recognoscibile
Fibrilatia ventriculara
Ritmuri de stimulare
Ritm de stimulare atriala

Pacing atrial
Ritm de stimulare atriala
Ritm de stimulare atriala si
ventriculara
Stimulare ventriculara (VVI)
Stimulare ventriculara (VVI)
Blocul de ramura dreapta
 Blocul de ramura dreapta

Criterii de diagnostic BRD

Durata QRS 120 ms

Aspect RSR V1, V2
Unda S larga in V5, V6, DI.
Criterii asociate
Modificari secundare de repolarizare
in derivatiile precordiale

Afectarea portiunii finale a QRS !

Blocul de ramura dreapta

RBBB
Blocul de ramura dreapta
 Blocul de ramur
BRD dreapt

RS, AV 75/min, Ax QRS 60, HBAS, BRD complet cu modificari mixte de

repolarizare, Q de necroza V1-3, progresie lenta R V4-6