HIPERTENSIUNEA

ARTERIALA

ROXANA OANA DARABONT

Clinica de Medicina Interna III si
Cardiologie
Spitalul Universitar de Urgenta
Bucuresti
Nu tot ce conteaza
poate fi masurat
si nu tot
ce poate fi masurat
conteaza

ALBERT EINSTEIN
 DEFINITIE

Se consider HIPERTENSIUNE ACEL

NIVEL AL PRESIUNILOR DE LA CARE RISCUL

CARDIOVASCULAR SE DUBLEAZ PE TERMEN LUNG:

140/90 mmHg
 IMPACT

1. EFECTELE ASUPRA RISCULUI

CARDIOVASCULAR:

Meta-analiza efectuata de Prospective Studies

Collaboration riscul de atac de cord sau de stroke
este dublat atunci cand TAs cu 20 mmHg sau cand
TAd cu 10 mmHg.

LEWINGTON S. si colab., Lancet, 2002; 360: 1903-1913

HTA FACTOR DE RISC
CARDIOVASCULAR

Studiul MRFIT: TA are o relaie continu cu

riscul cardiovascular

Arch. Intern. Med., 1993; 153:186

 HTA FACTOR DE RISC
CARDIOVASCULAR

MacMahon S. i colab., Lancet, 1990; 335: 765

 IMPACT

2. PREVALENTA FOARTE MARE cel mai

raspandit factor de risc CV:

1/4 din populatia globului are HTA

- 1,56 miliarde de oameni vor avea HTA in 2025
45% din populatia adulta a Romaniei are HTA
75% din cei in varsta > 65 ani au HTA

KERNEY P.M. si colab., Lancet, 2005; 365: 217-233

DOROBANTU M si colab., Rev. Rom. Cardiol., 2006; Vol XXI, 3
CLASIFICARE

1. IN FUNCTIE DE VALORI:

Gr. 1 Gr.2 Gr.3

TA sistolica 140-159 160-179 180

sau
TA diastolica 90 99 100-109 110
CLASIFICARE

2. SISTOLICA IZOLATA/DIASTOLICA/SISTOLO-
DIASTOLICA

3. IN FUNCTIE DE ETIOLOGIE
- Esentiala/primara/idiopatica
- Secundara
ETIOPATOGENIE

BOALA CU DETERMINISM POLIGENIC

PUTERNIC INFLUENTATA DE FACTORI
DOBANDITI de exemplu obezitatea,
consumul excesiv de sare etc
 MECANISMELE HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Sindrom hiperkinetic, inotropism ,

volum circulant

CRESTEREA DEBITULUI CRESTEREA REZISTENTEI

CARDIAC VASCULARE PERIFERICE

SISTEME PRESOARE SISTEME DEPRESOARE

SNS SI ENDOTELINA RETENTIE DISFUNCTIA

RAA HIDROSALINA SI
ANOMALII DE ENDOTELIALA - NO
BAROREFELEXE TULBURARI IONICE
TRANSMEMBRANARE

RIGIDIZAREA AORTEI
 Angiotensinogen

RENINA

Angiotensina I

ENZIMA DE
CONVERSIE

ANGIOTENSINA II
Produsi
BRADIKININA inactivi

AT1 AT2

Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza,apoptoza Vasodilatatie

Retentie hidrosalina Actiuni in SNC Efect antiproliferativ
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator Natriureza
 Angiotensinogen

RENINA
IEC
Angiotensina I

- ENZIMA DE
CONVERSIE

ANGOTENSINA II -
Prod.
- BRADIKININA inactivi

AT1 AT2

Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza,apoptoza

Vasodilatatie
Retentie hidrosalina Actiuni in SNC
Efect antiproliferativ
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator
 Angiotensinogen

RENINA

Angiotensina I

ENZIMA DE
CHIMAZE CONVERSIE

ANGOTENSINA II
Produsi
BRADIKININA inactivi

AT1 AT2

Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza,apoptoza Vasodilatatie

Retentie hidrosalina Actiuni in SNC Efect antiproliferativ
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator Natriureza
 Angiotensinogen

RENINA

Angiotensina I

ENZIMA DE
CHIMAZE CONVERSIE

ANGOTENSINA II
Prod.
BLOCANTI BRADIKININA inactivi
R-AT1 -

AT1 AT2

Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza,apoptoza Vasodilatatie

Retentie hidrosalina Actiuni in SNC Efect antiproliferativ
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator Natriureza
SISTEMUL NERVOS SIMPATIC SI HTA
SISTEMUL NERVOS SIMPATIC SI HTA
 HTA =
UCIGASUL
SECRET/
CLANDESTIN
COMPLICATIILE HTA

1. AVC Risc X 7

2. SINDROAME
CORONARIENE Risc X 3
ACUTE

3. INSUFICIENTA
Risc X 2-3
CARDIACA
COMPLICATIILE HTA

Rarefactie capilara
1. VASE CAPILARE si disfunctie
endoteliala

2. VASE DE
REZISTENTA SI Remodelare
ARTERIOLE eutrofica si aterogeneza

Rigidizare si
3. VASE MARI
aterogeneeza
HTA FACTOR DE RISC
CARDIOVASCULAR

VASELE MARI: RIGIDIZAREA AORTEI; ANEVRISM I

DISECIE DE AORT
VASELE MEDII I MICI: REMODELARE VASCULAR
SISTEMIC; EFECTE PARTICULARE N ARTERELE
RETINEI I AA. CEREBRALE
HTA FACTOR DE RISC
CARDIOVASCULAR

COMPLICAIILE CARDIACE ALE HTA: HIPERTROFIA

VENTRICULAR STNG; INSUFICIENA CARDIAC;
BOALA CORONARIAN
TIME; dec. 13, 2004
HTA FACTOR DE RISC
CARDIOVASCULAR

COMPLICAII RENALE: NEFROANGIOSCLEROZA

HIPERTENSIV
TIME; dec.13,2004
Dupa Dzau si Braunwald, J. Hypertens., 2008; 26 (Suppl. 4)
Remodelarea arterelor
mici si a arteriolelor
in HTA
 RELATIA DINTRE HTA SI HVS

HTA induce postsarcina

crescuta si favorizeaza
HVS de tip concentric.
Prevalenta HVS la
hipertensivi variaza in
functie de metoda de
evaluare: 20-50% in HTA
moderata si severa.
Devereux R.B. si colab.,
Circulation, 1977; 55: 613-618

Dupa Lancet, 1982; 1: 1165-1168

 RELATIA DINTRE HTA SI HVS

ALTI FACTORI: HTA

Genetici, varsta,
sex, etnie
Obezitate
DZ
HVS
Aport de sodiu CRESTERE CELULARA, FIBROZA, APOPTOZA
mediate de SRAA, SNS, INSULINA etc.

ISCHEMIE ARITMII DISFUNCTIE DE VS

BOALA DE BOALA
A. CORONARE MICRO- DIASTOLICA SISTOLICA
EPICARDICE VASCULARA

FORME CLINICE
DE BOALA ISCHEMICA MS ICC
EVALUAREA HVS
ECG

Indicele Sokolow-Lyon (SV1 + RV5-6 >

38 mm)
Produs Cornell = Voltaj Cornell
(RaVL+SV3) x durataQRS >
2240mmxmsec
Pattern de strain indicator de risc
+
Tulburari de ritm
Modificari ischemice
 EVALUAREA HVS

ECOGRAFIE CARDIACA MASA VS

IMVS > 110 g/m2 femei;

IMVS > 125 g/m2 barbati
Perete VS raportat la raza
(wall to radius ratio) 0.42-
0.45
HVS concentrica = IMVS +
perete raportat la raza

Mai sensibila decat ECG in detectarea HVS

Levy D si colab., Ann. Intern.Med., 1990; 108:7; Reichek N. si colab.,

Circulation, 1981; 63: 1391-1398
 EVALUAREA HVS
ECOGRAFIE CARDIACA
FUNCTIA DIASTOLICA SI SISTOLICA

Fluxul Fluxul in venele Volumul indexat al

transmitral E/A pulmonare AS

Fluxul Expansiunea inelului FE a VS

transmitral Vp mitral in TDI
EVALUAREA HVS

RMN

RMN cardiac realizeaza

evaluarea cu cea mai mare
acuratete si reproductibilitate
a dimensiunilor si structurii
cardiace.

Artham S. M. si colab., Prog. Cardiovasc.

Dis., 2009; 52: 153-167
 SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS

Studiul Framingham a evidentiat ca la pacientii cu

semne ECG de HVS riscul de mortalitate cardiovasculara
creste de 8x similar cu al pacientilor dupa un infarct
miocardic, iar la cei cu dovezi ecocardiografice de HVS
riscul de deces sau de complicatii non-fatale este
multiplicat de 2-4x.
Kannel W.B. si colab., Ann. Intern. Med., 1970; 72: 813-822; Levy D. si
colab., N.Engl.J.Med., 1990; 322: 1561-1566

Relatia dintre masa VS

si riscul CV este
continua si se manifesta
de la valori aflate sub
criteriile de HVS.
Schillaci G. si colab.,
Hypertension, 2000; 35: 580-586
 SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS

Prognosticul HVS
depinde de geometria
VS. Varianta cea mai
severa este hipertrofia
concentrica.
Patel D. si colab., Circulation,
2008; 118: S602

Din: Ann.Intern.Med., 1991; 114: 345-

352
 SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS

HVS si INSUFICIENTA CARDIACA

HVS mareste riscul de aparitie a insuficientei cardiace

congestive si de deces prin insuficienta cardiaca.
Drazner M.H. si colab., J.Am.Coll.Cardiol., 2004; 43: 2207-2215; Okin P. M. si
colab., Circulation, 2006; 113: 67-73

Din: Okin P. M. si colab., Circulation, 2006; 113: 67-73

(LIFE Study)
PARTEA A 2-A
 DIAGNOSICUL HTA

1896

Scipione Riva-Rocci inventeaz

sfigmomanometrul cu mercur
pentru msurarea tensiunii
arteriale la om
 DIAGNOSICUL HTA

1. MASURAREA TA IN CABINET MEDICAL

efectul de halat alb
2. MASURAREA AMBULATORIE AUTOMATIZATA A
TA
3. AUTOMASURARE
 DIAGNOSICUL HTA

TAs TAd

CLASIC < 140 < 90

MATA

Media 24h <125-130 < 80

Media diurna <130-135 < 85

Media nocturna < 120 < 70

AUTOMASURARE < 130-135 < 85

 EVALUAREA HTA

1. EVALUAREA CLINICA
2. EVALUAREA FACTORILOR DE RISC CV SI A
COMPLICATIILOR
3. EVALUAREA SIGURANTEI TRATAMENTULUI
4. EVALUAREA FORMELOR SECUNDARE DE HTA
EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV IN
NOILE GHIDURI HTA ESH/ESC 2007
EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV IN
NOILE GHIDURI HTA ESH/ESC 2007

NOU INTRODUS IN GHID !!!

NOU INTRODUS
IN GHID !!!
CLASIFICARE

GHIDUL HTA ESC/ESH 2007, Journal of Hypertension, 2007;

25: 1105-1187
 SCADEREA HTA REDUCE RISCUL
CARDIOVASCULAR DOVEZILE TRIAL-URILOR

Tratamentul antihipertensiv se asociaza cu o

reducere de:

35-40% - a riscului de accident vascular cerebral

20-25% - a riscului de infarct de miocard
50% - a riscului de insuficienta cardiaca
21% - a riscului de mortalitate CV

NEAL B. si colab., Lancet, 2000; 356: 1955-1964

VALORILE-TINTA ALE TRATAMENTULUI IN
HTA

TAs < 140 i/sau TAd < 90mmHg

TAs < 135 i/sau TAd < 85mmHg, nu < 120 mmHg TAs
DIABET ZAHARAT
TAs < 125 i/sau TAd < 75mmHg PROTEINURIE 1g/24h

GREU DE ATINS!
 TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC

Corectarea stilului de via ar trebui instituit de

cte ori este posibil, la toi pacienii n etapa de
temporizare a tratamentului farmacologic sau n
paralel cu acesta, dac a fost iniiat.
 TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

1. CU CE CLASE DE MEDICAMENTE INITIEM

TRATAMENTUL?

2. MONOTERAPIE vs TERAPIE ASOCIATA

 DIURETICE

DIURETICE TIAZIDICE
COMPUSI: Hidroclorotiazida (12,5 25 mg/zi),
Indapamida (6,25-1,5mg/zi) in priza unica
MECANISM DE ACTIUNE: inhiba reabsorbtia de Na si Cl in
tubul contort distal
INDICATII:
in asociere cu IEC/sartani/blocante ale canalelor de calciu
efect sinergic sunt folosite in combinatii fixe
HTA la varstnici
EFECTE SECUNDARE: hipopotasemie, hiperuricemie,
hipercolesterolemie, hipercalcemie, hiperglicemie
CI/PRECAUTII: DZ, guta, insuficienta renala (Clcr<20
ml/min)
 DIURETICE

DIURETICE DE ANSA

COMPUSI: furosemid (20-80mg/zi) in 2-3 prize/zi,

bumetanid, torasemid, acid etacrinic
MECANISM DE ACTIUNE: inhiba Na/K/Cl co-transporter-ul
din portinea ascendenta a ansei Henle
INDICATII:
HTA asociata cu patologie de retentie hidrosalina si
alternativa la diuretic tiazidic in insuficienta renala severA
EFECTE SECUNDARE: hipovolemie, hipopotasemie,
hiperuricemie, hipercalcemie, alcaloza metabolica
CI/PRECAUTII: hiperaldosteronism primar, hiperuricemie
 DIURETICE

DIURETICE ECONOMISITOARE DE POTASIU

COMPUSI: spironolactona (25-50 mg/zi), eplerenona/

triamteren, amilorid
MECANISM DE ACTIUNE: antagonisti de receptori de
aldosteron/inhiba pompa Na-H+ in TCD
INDICATII:
HTA din hiperaldosteronism-ul primar
In asociere cu tiazidice in HTA reziztenta la tratament
EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemia, mai ales in asociere
cu IEC sau sartani
CI/PRECAUTII: insuficienta renala, hiperpotasemia
 IEC

COMPUSI: captopril, enalapril (5-20 mg/zi 2 prize),

ramipril (5-10 mg/zi priza unica), perindopril (5-10 mg/zi
priza unica), lisinopril (5-20 mg/zi priza unica), fosinopril,
zofenopril, etc
MECANISM DE ACTIUNE: vezi patogenie
INDICATII:
HTA in general
HTA cu IC, HTA si boala coronariana
EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemie, tuse (10-15%),
induce insuficienta renala in conditii de hipoperfuzie renala,
efecte alergice,
CI/PRECAUTII: insuficienta renala, stenoza de artera renala
bilaterala, sarcina
 SARTANI

COMPUSI: losartan (50-100 mg/zi), telmisartan (40-80

mg/zi), valsartan (80-160/zi), candesartan (8-16mg/zi),
irbesartan (150-300mg/zi)
MECANISM DE ACTIUNE: vezi patogenie
INDICATII:
HTA in general
HTA cu IC, HTA si boala coronariana, indicatii specifice
de nefroprotectie la pacientii cu DZ
EFECTE SECUNDARE: IRA, hiperpotasemie
CI/PRECAUTII: sarcina, stenoza de artera renala
bilaterala, conditii de hipoperfuzie renala
 BLOCANTE ALE CANALELEOR DE CALCIU

COMPUSI: Nifedipina retard (20-40 mg/zi), amlodipina (5-

10 mg/zi), lercanidipina (10-20 mg/zi), felodipina/
verapamil (80-240 mg/zi)
MECANISM DE ACTIUNE: blocarea canalelor de calciu si
relaxarea musculaturii netede vasculare
INDICATII:
HTA in general
HTA la varstnic
HTA cu insuficienta renala
EFECTE SECUNDARE: tahicardie, eritem facial, tulburari GI,
edeme, cefalee/BAV (diltiazem, verapamil),
CI/PRECAUTII: ICC, BAV grad II-III
BETA-BLOCANTE:

COMPUSI:
Beta blocante: propranolol, atenolol (50-100mg/zi),
metoprolol (50-200mg/zi), bisoprolol (5-10 mg/zi),),
Beta-blocante cu actiune asociata alfa-litica: labetolol
(20mg/zi), carvedilol (25-50 mg/zi)
Beta-blocante cu vasodilatatie mediata de NO: nebivolol
Mecanism de actiune: efect central + scaderea debitului
cardiac
BETA-BLOCANTE:

INDICATII:
HTA cu boala coronariana
HTA cu IC
HTA cu FA
HTA cu hiperstimulare adrenergica/anxietate
EFECTE SECUNDARE: tulburari metabolice la cele neselective
sau putin selective
CI/PRECAUTII: bradiaritmii
 INHIBITORII ADRENERGICI PERIFERICI
ALFA-BLOCANTE

COMPUSI: prazosin, doxazosin (1-20 mg/zi 2-3 prize)

MECANISM DE ACTIUNE: blocarea alfa1-rceptorilor din

perifere
INDICATII:
HTA rezistenta la tratament
HTA din insuficienta renala
EFECTE SECUNDARE: hipotensiune severa la prima doza,
hipotensiune ortostatica
CI/PRECAUTII: boala cardiaca ischemica, insuficienta
cardiaca
 INHIBITORII ADRENERGICI CENTRALI

COMPUSI: clonidina, metildopa trei prize;

rilmenidinum/moxonidinum o priza pe zi
MECANISM DE ACTIUNE: stimularea alfa2-receptorilor
adrenergici centrali cu inhibarea eferentelor simpatice +
stimularea alfa2-receptorilor presinaptici cu scaderea elib
de NA
INDICATII: HTA rezistenta la tratament, HTA din
sindromul metabolic/obezitate; alfa-metildopa are indicatie
de electie in HTA din sarcina
EFECTE SECUNDARE: hTA posturala, somnolenta/
metildopa - sd lupus like, hepatita cr autoimuna, anemie
hemolitica
CI/PRECAUTII: foecromocitom
VASODILATATOARE

COMPUSI: hidralazina, minoxidil, nitroprusiat de sodiu

MECANISM DE ACTIUNE: actiune directa de vasodilatatie

INDICATII: restaranse
EFECTE SECUNDARE: hiperstimularea adrenergica refelexa
CI/PRECAUTII: boala cardiaca ischemica
 CU CE CLASE DE MEDICAMENTE TREBUIE
SA INITIEM/EFECTUAM TRATAMENTUL HTA?

1 DIURETICE TIAZIDICE

2 BETA-BLOCANTE

3 INHIBITORI DE ENZIMA DE CONVERSIE

4 ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR DE A II

5 BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU

ESH-ESC GUIDELINES, J. Hypertens, 2007