Nasterea prematura

Nasterea prematura

Definitie: nasterea inainte de 37 saptamani complete de gestatie

sau la mai putin de 259 zile de la prima zi a lutimei menstruatii

Problem central de sntate public n obstetric

Principala cauza de morbiditate si mortalitate perinatala in lume

Mecanisme:
- declansarea spontana a travaliului cu membrane
intacte
- ruptura prematura a membranelor
- travaliu declansat medical in interes matern sau fetal
 Incidena naterii premature

n SUA, 12% din nateri au loc prematur (1 din 8 nou-nscui

este prematur) 490.000 prematuri n 2003

n Romnia incidena este de 15-19% (Raport UNICEF

Romnia 2005)

n 2004 s-au nscut 216.261 fei vii din care

-2595(1,2%) prematuri sever afectai sau cu detres
respiratorie
-8650(4%) prematuri cu probleme majore
 Incidena naterii premature

12

10
Incidena (%)

0
America Latina Africa Asia America Europa Oceania
de Nord
[Villar et al, 1994]
Cauz major de mortalitate perinatal

800

700
Mortalitate perinatala

600
(la 1000 nasteri)

500

400

300

200

100

0
24 26 28 30 32 34 36
Sptmni de gestaie
[Magowan et al, 1998]
 Incidena naterii premature

Creterea incidenei se datoreaz printre altele

-progreselor obinute n reproducerea asistat

-creterii numrului primiparelor n vrst

-lipsei n teritoriu a unor protocoale bine

definite pentru urmrirea sarcinilor cu risc
Calea comun n determinarea naterii
Este suma evenimentelor - anatomice
- biochimice
- clinice

Activarea
membranar

Contractilitatea Dilatarea
uterin cervical
 Nasterea prematura

Procese patologice implicate in sindromul nasterii

premature:
Infectia intrauterina

Ischemia uterina

Supradistensia uterina

Reactii anormale la allogrefa

Incompetenta cervico-istmica

Anomalii endocrine
 Infectia intrauterina

Mecanism important si frecvent in etiologia nasterii

premature
Infectia/inflamatia fetala implicata in paralizia cerebrala
si boala pulmonara cronica
Infectia este singurul proces patologic pentru care a fost
stabilita o relatie clara de cauzalitate cu nasterea
prematura la nivel molecular
Studii microbiologice si histopatologice arata ca
infectia/inflamatia produc 25-40% din cazurile de NP
 Dovezi ale rolului infectiei in etiologia
nasterii premature

Infectia intrauterina sau administrarea de produsi

bacterieni la animale gestante poate declansa NP
Infectiile materne sistemice (pielonefrita, pneumonia)
pot declansa NP
Infectiile uterine subclinice sunt asociate cu NP
Antibioterapia in infectii intrauterine ascendente poate
preveni prematuritatea la modele experimentale cu
corioamniotita
Tratamentul bacteriuriei asimptomatice previne
prematuritatea
 Infectia intrauterina

Prevalenta culturilor bacteriene pozitive:

- 13% travaliu prematur cu membrane intacte
- 32,4% ruptura prematura a membranelor
- 51% la gravide cu dilatatie cervicala in trimestrul II
Diagnostic de infectie intrauterina:
Lichid amniotic
Lichid gastric
Lavaj bronhoalveolar
Germeni implicati
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
 Infectia intrauterina

Concentratia IL-6 in lichidul amniotic marker al

inflamatiei LA, frecvent asociata cu infectia LA sau cu
corioamniotita
Frecvent infectia intrauterina este cronica, prezenta din
trim I de sarcina
Alti markeri: Metaloproteinaza (MMP) 8, TNF ,
Angiogenina
Inflamatia intra-amniotica cronica poate fi prezenta din
trim I si este asociata cu avortul si NP
 Afectarea fetala

Infectia fetala stadiul cel mai avansat si mai grav al

infectiei ascendente intrauterine
Mortalitatea in sepsis-ul neonatal 25-90%
Infectia fetala sub-clinica este mult mai frecventa decat
cea diagnosticata
Sepsis-ul fetal poate progresa catre disfunctie multipla
de orgam, soc septic, moarte fetala
Markeri histologici ai sindromului de raspuns inflamator
fetal: funiculita, vasculita corionica
 Travaliul prematur si ruptura prematura a
membranelor ca mecanisme adaptative

Inflamatia deciduala citokine pro-inflamatorii( PAF, PG,

LT, NO)
In lichidul amniotic activarea macrofagelor si altor
celule mediatori ai inflamatiei
Mediatori IL1, TNF
La fat sindrom de raspuns inflamator sistemic IL6
 Mecanismul rupturii premature a
membranelor

Activarea deciduala/membranara duce la RPM,

responsabila de 40% din nasterile premature
La locul rupturii scade colagenul I, III, V, creste
tenascina
Creste fibronectina in secretua vaginala, prin degradarea
matrix-ului extracelular
Mecanism important: apoptoza
 Ischemia utero-placentara

Leziuni ale partii materne: absenta transformarii

fiziologice a arterelor spiralate, ateroza, tromboza
Leziuni ale partii fetale: scaderea numarului de arteriole
la nivelul vilozitatilor, tromboze arteriale fetale
Mecanisme:
- rolul sistemului renina-angiotensina
- trombina din necroza deciduala si din hemoragie, ca
urmare a ischemiei severe utero-placentare
 Supradistensia uterina

Mecanism inca necunoscut

Creste productia de receptori de oxitocina, conexina 43,

c-fos ARNm

La nivelul membranelor amniotice

- creste productia de colagenaza, IL8, PgE2
- posibila legatura intre supradistensia uterina si RPM
 Reactie anormala la allogrefa

Unitatea feto-placentara=modelul de semiallogrefa cel

mai de succes in natur

Inflamatia vilozitatilor coriale semn de rejet placentar

Concentratii crescute de receptor solubil IL2

Recent allo-recunoasterea a fost propusa pentru

descrierea relatiei materno-fetale
 Insuficienta cervicala

Cauze:
Congenitale: cervix hipoplazic, expunerea la DES in utero

Chirurgicale: conizatia

Traumatice: dilatarea cervicala repetata

Infectia intrauterina a fost demonstrata la 50% din femeile

cu insuficienta cervicala acuta
 Travaliu prematu indus prin mecanism
alergic
Mastocitele sunt prezente in uter si produsii lor de degranulare pot
stimula contractia uterina
A fost incriminat tipul I de reactie de hipersensibilitate
Fatul este expus la alergene comune
Concentratia alergenilor este mai mare in sangele fetal
Reactivitatea fata de alergeni a sangelui fetal a fost demonstrata de
la 23 saptamani
Sarcina este o stare ce predispune la productie crescuta de IgE
Uterul gravid este sursa de mastocite
Produsii de degranulare (histamina, prostaglandine) pot induce
contractia miometrului
Travaliul prematur si nasterea poate fi indus experimental la
animale sensibilizate prin administrare de alergeni si blocat prin
administrare de antagonisti H1
Deficienta de progesteron-posibil mecanism de NP

Deficienta de faza luteala cauza frecventa de

infertilitate
Defect al secretiei de progesteron de catre corpul luteal
Defect al raspunsului endometrial la progesteron
Gravide tratate cu progesteron 12 saptamani au
prezentat o scadere a incidentei nasterii premature
Infectia intrauterina ascendenta este urmata de
scaderea nivelelor de progesteron
 Factori predictivi pentru naterea prematur

Dei n ultimii 30 ani au fost recunoscui mai muli factori de risc

pentru naterea prematur, 50% dintre acestea nu au o cauz
cunoscut

Factorii predictivi au fost grupai n:

- primari
- secundari
 Factori predictivi primari

Factori de risc: individuali, socio-economici, comportamentali

Antecedente obstetricale i ginecologice

Semnale de alarm n cursul sarcinii actuale

 Factori de risc: individuali, socio-economici,
comportamentali
Vrsta matern <18 sau >40 ani + da
Femei celibatare + da
Violena domestic ++ da
Status socio-economic sczut ++
Stressul, depresia, evenimente negative ++ da
Munca grea ++ da
ngrijire prenatal inadecvat/absent ++ da
Fumat, droguri + da
Alcool, cofein - -
Greutate mic nainte de sarcin + nu
Cretere ponderal marcat n sarcin - -
Statur redus + nu
 Antecedente obstetricale i ginecologice

Natere prematur sau pierderea +++ da

unei sarcini n trimestrul II

Conizaie +/- ?

Anomalie Mullerian + nu

Paritatea - -

Interval scurt ntre nateri - ?

Istoric familial (factori genetici) + nu

 Predicia naterii premature
Screening pe baza antecedentelor materne (Fetal Medicine
Foundation 2006)
Caracteristic OR
Vrsta matern 20-35 1,0
<20 1,1
>35 1,1
Index de mas corporal 20-30 1,0
(kg/m) <20 1,2
>30 1,1
Rasa alb 1,0
neagr 1,2
asiatic 1,2
Antecedente obstetricale nulipare 1,0
> 37 S 0,7
24-32 S 3,7
33-36 S 2,7
Intervenii chirurgicale pe col 1,3
 Semnale de alarm n cursul sarcinii actuale

Fertilizarea in vitro + da
Sarcina multipl +++ da
Placenta praevia +++ ?
Sngararea vaginal ++ nu
Infecii cervico-vaginale + da
Contracii uterine + da
Modificri cervicale ++ da
 Factori predictivi primari
Valoarea lor prognostic pentru predicia riscului de natere
prematur este insuficient
Folosii pentru estimarea riscului de baz de natere prematur
Tratamentele bazate pe aceti markeri nu au redus incidena
naterii premature
Tratamentul este aplicat la multe paciente cu un risc uor crescut
(numeroase rezultate fals pozitive) i nu este aplicat la multe
paciente care ar beneficia de pe urma tratamentului sau
beneficiaz trziu (numeroase rezultate fals negative)
 Factori predictivi secundari

Rol: evaluare mai bun a riscului de natere prematur

Detectarea fibronectinei fetale (FFN) din secreiile cervico-

vaginale

Diagnosticarea ultrasonografic a scurtrii cervixului

Vaginoza bacterian, creterea nivelului IL-6, IL-8, a feritinei

factori predicitivi secundari ce confirm rolul infeciei
intrauterine n patogeneza naterii premature
 Fibronectina fetal

Glicoprotein extracelular localizat n decidu i n

membranele fetale
Secretat la interfaa materno-fetal de ctre trofoblast
Asigur adeziunea blastocistului la endometru
Prin fuzionarea membranelor la 22 sptmni, nu mai apare n
secreia vaginal cu excepia cazurilor de ruptur a membranelor
Dup sptmna 38, prin glicozilare pierde proprietile adezive
dintre membrane i peretele uterin
 Fibronectina fetal

Mecanisme ale prezenei FFN n secreiile vaginale n caz de

travaliu spontan prematur:
- separarea corionului de decidu la nivelul
segmentului inferior
- rspuns la inflamaia cronic (nsoind proteoliza)
Msurarea se face cu anticorpi specifici FDC 6
Valoarea testrii FFN ntre sptmnile 24-34 de gestaie
confirmat de o serie de studii

Honest H, Bachmann LM et al. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in

predicting risk of spontaneous preterm birth:systematic review, BMJ 2002;325:301-310
 Fibronectina fetal

Predicia naterii premature nainte de sptmna 34 la femei

asimptomatice:
- sensibilitate medie 41%
- specificitate medie 94%

FFN pare a fi un factor predictiv eficient pentru naterea

prematur mai ales pe termen scurt (7 zile)
 Ultrasonografia cervical

Relaie gradual ntre lungimea colului uterin i riscul de natere

prematur

Colul scurtat n trimestrul II indic un risc crescut de natere

prematur ntr-un grup de gravide neselectate

Valorile limit pentru lungimea cervixului ntre sptmnile 20-24

de gestaie variaz ntre 25-35 mm
 Ultrasonografia cervical

Sensibilitate 33-54%

Specificitate 73-91%

Similar testrii FFN, valoarea ultrasonografiei cervicale n

screening-ul gravidelor asimptomatice este limitat de
sensibilitatea sczut
Ultrasonografia cervical
Ultrasonografia cervical
Predicia naterii premature

100 False +ve

5%

Detection rate (%)

90
N=39,284

70
80 75%

60
70 65%

50
57%
60
Risk (%)
40
30 50

40
20

30% 30% 30%

30
10

20
0

0 10 20 30 40 50 60 10
Cervical length (mm) 0
28 wks 30 wks 32 wks

History
+ Cervical
 Combinarea testrii FFN cu ultrasonografia
cervical la nulipare

Natere <S 32 <S35 <S37

(%) (%) (%)
Ambele teste 0,6 1,7 6,0
negative
LC 25 mm 3,7 9,2 18,4
Test FFN pozitiv 3,9 5,8 11,5
Ambele teste 35,3 58,8 64,7
pozitive
 Combinarea testrii FFN cu ultrasonografia
cervical la multipare

Natere <S 32 <S35 <S37

(%) (%) (%)
Toi markerii negativi 0,5 1,5 7,3
Natere prematur n 1,8 8,6 17,6
antecedente
Natere prematur n 8,3 29,2 35,4
antecedente i LC25 mm
Natere prematur n 24,0 40,0 48,0
antecedente i test FFN +
Toi markerii pozitivi 50,0 60,0 60,0
 Vaginoza bacterian (VB) i ali markeri
inflamatori

VB asociat cu risc crescut de natere prematur

Riscul crete proporional cu apariia VB n cursul sarcinii

<S20 riscul crete de 4 ori
<S16 riscul crete de 7 ori

VB risc crescut de avort

Markeri inflamatori n secreia cervico-vaginal: IL6, IL8, feritina

nu sunt folosii n practic datorit costurilor, reproductibilitii
slabe
 Simptomele ce pot indica o posibil natere
prematur
4 sau mai multe CUD/or, nainte de S37
Ruptura prematur a membranelor cu pierdere de lichid amniotic
Presiune la nivelul pelvisului/senzaie de coborre a copilului
Crampe menstruale/dureri abdominale
Dureri n abdomenul inferior sau posterioare
Sngerare vaginal
 Tratamentul naterii premature

Dou tactici sunt folosite simultan n cazul unei poteniale nateri

premature:

ntrzierea naterii ct mai mult timp posibil

Prevenirea apariiei sindromului de detres respiratorie a nou-

nscutului prematur
 ntrzierea naterii

Meninerea unei poziii de decubit dorsal prelungit

Nutriie i hidratare adecvat i.v.

Tocolitice: Ritodrin, Fenoterol, Nifedipin

Recent, progesteronul i.m. contracararea activitii stimulatoare

a prostaglandinelor i a proprietilor oxitocinei de a crete
activitatea -agonistilor
 Tocoliza

Primul instrument terapeutic in amenintarea de nastere prematura

Permite administrarea corticosteroizilor si eventual a antibioticelor
Necesar diagnostic corect si complet
Contraindicatii absolute: HTA indusa de sarcina, sangerare severa,
corioamniotita, moarte fetala, anomalii fetale letale, restrictie severa
de crestere intrauterina
Contraindicatii relative: HTA cronica forma medie, placenta praevia,
boli cardiace materne, hipertiroidie, diabet zaharat necontrolat,
suferinta fetala, anomalii fetale, restrictie moderata de crestere,
dilatatie cervicala >5 cm
 Tocolitice

Sulfatul de magneziu

Inhibitorii de prostaglandin-sintataza

Antagonisti de calciu

-simpatomimetice