Sunteți pe pagina 1din 55

Demografie.

Fenomene cu influenţă
negativă asupra cresterii populaţiei –
conexiuni cu sănătatea publică

Dr. Liliana Iliescu


1
CUPRINS – OBIECTIVE EDUCAŢIONALE

 Definiţii; analiza şi interpretarea principalelor


evenimente şi fenomene demografice negative
(mortalitate, letalitate, fatalitate, avorturi şi
divorţuri)
 Reguli de completare a certificatului medical
constatator de decesului
Anii potenţiali de viaţă pierduţi
2
Studiul este important pentru că:

Mortalitatea influenţează volumul/numărul şi


structura populaţiei (grupe de vârstă)
Mortalitatea: indicator care măsoară starea de
sănătate a populaţiei
Identificarea şi ierarhizarea problemele de
sănătate dintr-o populaţie definită → stabilirea
obiectivelor programelor de sănătate specifice
Evaluarea calităţii/ eficacităţii serviciilor de
sănătate
3
Mortalitatea - definiţie

 Termenul din teologie şi filosofie opus nemuririi


 Fenomenul demografic cunoscut sub
denumirea de „mortalitate” reprezintă masa
deceselor survenite în cadrul unei populaţiei
într-o anumita perioada de timp (de obicei, un
an calendaristic).
 Evenimentul demografic care face obiectul
înregistrării este „decesul”, definit ca încetarea
definitivă a funcţiilor vitale după trecerea unei
anumite perioade de la naştere
4
Definiţii şi termeni
Decesul = dispariţia definitivă a semnelor de viaţă
în oricare moment după ce a avut loc naşterea
soldată cu un născut viu.

Certificatul constatator al decesului



Certificatul de deces şi adeverinţa de înhumare

5
INDICATORI CARE MĂSOARĂ MORTALITATEA

Rata de mortalitate generală sau rata brută de mortalitate


Ratele specifice de mortalitate
Letalitatea (mortalitatea proporţională)
Fatalitatea
Mortalitatea maternă
Mortinatalitatea
Mortalitatea perinatală
Rata standardizată a mortalităţii şi raportul standardizat de
mortalitate
 Speranţa de viaţă şi alţi indicatori (funcţii biometrice - tabelele
de mortalitate sau life tables) 6
Mortalitatea generală
 Indicele care se referă la toate decesele,
indiferent de vârstă sau cauza care le-a
produs se numeşte mortalitate
generală.
 Acest indice are valori variabile în diferite
ţări, în raport cu factori variaţi, dintre
care unul dintre cei mai importanţi este
reprezentat de dezvoltarea socio-
economică.

7
Mortalitatea generală

 În general, mortalitatea
este influenţată de
următorii factori:
condiţii de viaţă şi de
muncă, repartiţia
populaţiei pe grupe de
vârstă, accesibilitatea şi
calitatea serviciilor de
îngrijiri de sănătate

8
Mortalitatea
 Pe plan mondial,
mortalitatea generală a
înregistrat o scădere
progresivă în cursul
secolelor XIX şi XX...şi
actual.
 Pentru cunoaşterea mai
precisă a mortalităţii unei
populaţii este necesară
analizarea mortalităţii pe
grupe de vârstă şi pe
cauze de deces.
9
Mortalitatea
• Demograful francez
Gérard Calot a
definit plastic
această situaţie:
„Un om care moare
este o nenorocire, o
sută de oameni
care mor reprezintă
o catastrofă, o mie
de oameni care mor
înseamnă
statistică”.
10
Mortalitatea specifică
Indicatorii specifici de mortalitate realizează o analiză mai
sensibilă
grupe de vârstă
Sex M/F (gender)
Rasă/etnie
Mediu de reşedinţă (urban/rural);
Cauze de deces.

11
Mortalitatea infantilă ca mortalitate
specifică pe grupe de vârstă
 Categoria de vârstă 0-1 ani se
caracterizează încă printr-un număr
crescut de decese faţă de celelalte
categorii de vârstă, motiv pentru care i
se acordă o importanţă deosebită.

 Nivelul şi evoluţia mortalităţii infantile


constituie unul din indicatorii cei mai
sensibili şi fideli care reflectă starea de
sănătate a populaţiei în general şi a
copiilor în special.
12
Mortalitatea infantilă
 Mortalitatea infantilă reprezintă proporţia
deceselor sub un an în raport cu numărul
născuţilor vii
 este condiţionată de nivelul socio-economic şi
cultural-educativ (health literacy) al populaţiei dar
mai ales de modul de organizare şi funcţionare a
asistenţei şi ocrotirii materno-infantile
 Reducerea nivelului acestui indicator necesită o
cunoaştere aprofundată a multiplelor sale cauze
medicale în vederea elaborării unor măsuri
eficiente.
13
Sursa datelor necesare măsurării,
descrierii şi analizei mortalităţii infantile
• date de statistică demografică
curentă (prelucrarea
informaţiilor din certificatele
medicale constatatoare ale
morţii şi certificatele medicale
constatatoare ale naşterii);
• datele de statistică sanitară
curentă (prelucrarea
informaţiilor din fişele deceselor
0-1 ani);
• anchetele medico-sanitare
special elaborate.
14
Mortalitatea infantilă

 Studiul mortalităţii infantile, la fel ca


şi cazul celorlalte fenomene
demografice, se poate realiza
»într-o manieră transversală de
moment (an calendaristic)
» într-o manieră longitudinală (studiul
pe o generaţie).

Metodele utilizate sunt de esenţă epidemiologică şi


pot fi anchete descriptive analitice şi operaţionale,
de intervenţie.
15
INDICATORI UTILIZATI ÎN MĂSURAREA MORTALITĂTII
INFANTILE

 Mortalitatea infantilă, unul dintre cei mai


expresivi indicatori ai stării de sănătate şi
de eficienţă a serviciilor sanitare, este
definită ca fiind fenomenul deceselor
înaintea împlinirii vârstei de 1 an în
subpopulaţia născuţilor vii din teritoriu.
 Unităţile de observaţie folosite sunt
născutul viu şi decedatul sub 1 an.

16
INDICATORI UTILIZATI ÎN MĂSURAREA MORTALITĂTII
INFANTILE

• Studiul statistic se bazează pe calculul


unui indice de mortalitate infantilă, care
utilizează în mod curent formula:
• Mortalitatea infantilă
Nr. deceselor 0-1 an x 1.000
Nr. născuţilor vii
• Alţi indicatori :
Mortalitatea infantilă pe 1 lună =
Nr. deceselor 0-1 an pe luna studiată x 1000
Nr. născuţilor vii din luna studiată
17
INDICATORI UTILIZATI ÎN MĂSURAREA MORTALITĂTII
INFANTILE
 Mortalitatea infantilă neonatală =mortalitatea primei
luni de viaţă
→(împărţită în precoce şi tardivă) şi postnatală: prima
săptămână, 7-27zile
 Mortalitatea infantilă postneonatală: următoarele 11
luni (până la împlinirea vârstei de un an).

 Justificarea biologică ţine de faptul că perioada


neonatală este dominată de o cauzalitate endogenă, în
timp ce cea postneonatală de o cauzalitate exogenă.

 În ceea ce priveşte mortalitatea neonatală precoce,


aceasta se distinge pe de o parte prin riscul deosebit de
deces şi, pe de altă parte, prin cauzalitatea aproape
exclusiv endogenă.
18
INDICATORI UTILIZATI ÎN MĂSURAREA MORTALITĂTII
INFANTILE - exemple de calcul

Mort. neonatală precoce =


Nr. decese 0-6 zile x 1000
Nr. născuţi vii
 Mortalitatea neonatală =
Nr. decese 0-27 zile x 1000
Nr. născuţi vii

19
INDICATORI UTILIZATI ÎN MĂSURAREA MORTALITĂTII
INFANTILE - exemple de calcul
Mort. postneonatală = Nr. decese 27-364 zile x 1000
Nr. născuţi vii

Mort. Neonatală tardivă = Nr. decese 6-27 zile x 1000


Nr. născuţi vii

 Sănătatea publică foloseşte un indicator care comasează frecvenţa


născuţilor morţi cu frecvenţa deceselor din prima săptămână
(mortalitatea precoce) şi care se numeşte perinatală.

Mortalitatea perinatală

Născuţi morţi + nr. decese 0-6 zile x 1000


Nr. naşteri ( născuţi vii + născuţi morţi )

20
INDICATORI UTILIZATI ÎN MĂSURAREA
MORTALITĂTII INFANTILE

 indici de mortalitate infantilă pentru copii


născuţi prematuri, după categoria socio-
profesională a părinţilor, după cauza
medicală a decesului.
 De asemenea, este răspândită practica
utilizării unor indici structurali: structura
deceselor infantile pe grupe de vârstă,
structura deceselor infantile pe cauze
medicale

21
INDICATORI UTILIZATI ÎN MĂSURAREA MORTALITĂTII
INFANTILE

 Indicele de mortalitate infantilă pe cauze de deces:

Nr. decese sub 1 an prin infecţii respiratorii x 1000


Nr. născuţi vii din anul respectiv

 Pentru cunoaşterea ponderii deceselor pe grupe de vârstă din


totalul deceselor din primul an de viaţă se calculează letalitatea
(mortalitatea proporţională) infantilă pe aceleaşi grupe de vârstă:

Letalitatea infantilă neonatală precoce = Nr. decese 0-6 zile x 100


Nr. decese 0-1 an
Letalitatea infantilă neonatală = Nr. decese 0-28 zile x 100
Nr. decese 0-1 an
Letalitatea infantilă postneonatală = Nr. decese 29-365 zile x 100
Nr. decese 0-1 an

22
Mortalitatea fetală

 Moartea produsului de concepţie se poate produce


în primele 28 de săptămâni (perioada fetală
precoce) sau după 28 de săptămâni şi până la
naştere. Evenimentele corespunzătoare celor două
perioade sunt avortul şi născutul mort.
Indicatorul de evaluare a avorturilor este:
nr. avorturi/nr. născuţi vii (exprimat la
1000 nn vii)
23
Mortinatalitatea
• este fenomenul morţii fetale tardive, între vârsta
gestaţională de 28 de săptămâni şi data naşterii. În
practică este adeseori dificil de diferenţiat născutul
mort de avortul în lună mare, luând în considerare
doar vârsta sarcinii.
• Criteriul principal: dezvoltarea fizică→ greutatea de
1000 g şi lungimea de 35 cm
• Născutul mort: greutate ce depăşeşte 1000 g şi o
lungime mai mare de 35 cm
• Avort: nu este cel puţin unul dintre parametrii
menţionaţi

24
Indicatorul de mortinatalitate

Număr născuţi morţi


 1000
Număr născuţi vii  morţi

25
Mortalitatea perinatală
• Datorită cauzelor comune dintre mortinatalitate
şi mortalitate neonatală precoce, în practică se
comasează frecvenţa născuţilor morţi cu
frecvenţa deceselor precoce sub forma
mortalităţii perinatale:

Număr decese copii 0  6 zile  Număr născuţi morţi


 1000
Număr născuţi vii  morţi

26
FACTORI ENDOGENI DE RISC AI DECESULUI 0 - 1 AN

 Pot fi transmişi copilului în momentul concepţiei (prin


boli ereditare) sau în timpul sarcinii (legaţi de
dezvoltarea fetală) sau sunt generaţi în timpul naşterii
(obstetricali).
 factori legaţi de vârsta mamei
 rangul copilului
 caracterele fizice ale mamei.
 Se menţionează riscul crescut de deces pentru copiii
femeilor foarte tinere (sub 20 ani) şi pentru vârste mari
ale mamei, riscul de deces crescând rapid peste vârsta
de 35 ani.
 În raport cu rangul născutului viu se menţionează un
risc crescut pentru primul născut viu. Pentru cel de-al
doilea născut viu riscul scade iar pentru cel de-al treilea
şi următorii riscul de deces creşte din nou direct
proporţional cu rangul naşterii.

27
FACTORI ENDOGENI DE RISC AI DECESULUI 0 - 1 AN

 Talia mamei poate constitui un factor de risc.


Cercetările arată că talia mamei sub 1,50 m şi
greutatea sub 45 kg constituie un factor de risc.
 După unii autori frecvenţa prematurităţii variază de la
21 % la femei sub 1,50 m înălţime la 2% la cele peste
1,66 m.
 Referitor la factorii genetici şi ereditari, numeroase
studii arată frecvente aberaţii cromozomiale ce pot
determina leziuni letale la embrion şi malformaţii
grave.
 Sănătatea mamei, antecedentele patologice: boli
cardio-vasculare, diabet, tuberculoza, lues, boli de
sânge, afecţiuni metabolice, virozele din prima
perioadă a sarcinii, medicamente folosite în sarcina,
toxice (tutun, alcool), carenţe alimentare, traumatisme
ale mamei cresc riscul de deces.
28
Factorii de risc pentru decesul 0-1 an
Factorii endogeni care ţin de mamă

 vârsta (sub 20 ani şi peste 35 de ani);


 rangul naşterii (risc crescut la prima naştere, scade la
a doua naştere şi creşte la următoarele);
 caracteristicile fizice ale mamei (talia < 150 cm şi
greutatea < 45 Kg);
 antecedente personale: boli cardiovasculare, diabet,
tuberculoză, sifilis, hemopatii, viroze din primul
semestru;
 medicamente luate în cursul sarcinii, ca şi fumatul,
consumul de alcool, droguri;
 alimentaţia necorespunzătoare, traumatisme psihice
şi fizice suferite de gravidă;
 afecţiuni obstetricale pe parcursul sarcinii şi a naşterii
(toxemia gravidică, placenta praevia, accidente în
timpul naşterii). 29
Factorii de risc pentru decesul 0-1 an
Factorii endogeni care ţin de copil

 Prematuritatea

 Greutatea mică la naştere


 Sexul masculin

 Rangul născutului

 Handicapuri biologice (malnutriţie,


rahitism, anemie, malformaţii, infecţii
repetate)
 Vârsta mică a nou-născutului
30
FACTORI ENDOGENI DE RISC AI DECESULUI 0 - 1 AN

 Din rândul factorilor intermediari, cei


obstetricali pot genera riscuri
importante. Toxemia gravidică,
hemoragiile din ultimul trimestru de
sarcină, operaţiile de cezariană
dublează riscul mortalităţii perinatale.

31
FACTORI ENDOGENI DE RISC AI DECESULUI 0 - 1 AN

• Factorii constituţionali sunt reprezentaţi de vârsta, sexul,


greutatea şi talia nou-născutului. Riscul de deces infantil
creşte cu cât vârsta copilului este mai mică. În raport cu
sexul copilului s-a arătat că există o supramortalitate
masculină. Există o strânsă legătură între greutatea la
naştere şi frecvenţa deceselor 0-1 an fiind mai periclitaţi
copiii cu greutate mică la naştere.
• Prematuritatea este unul dintre cei mai importanţi factori
favorizanţi ai decesului infantil şi mai ales ai celui
perinatal.
• Sunt periclitaţi mai ales prematurii cu greutate mică la
naştere (sub 2.000 g dar mai ales sub 1.500 g).
Prematuritatea este consemnată ca fiind prezentă în 3/4 din
decesele sugarilor atribuite asfixierii şi atelectaziei.
32
Factorii de risc pentru decesul 0-1 an
Factorii exogeni
 de mediu natural (climă, sezon, caracteristici
geografice care pot suprasolicita organismul încă
inadaptat al sugarului);
 asistenţa medicală a femeii pe durata sarcinii şi ulterior
a sugarului;
 planificarea familială astfel încât copiii care se nasc să
fie doriţi, fără riscul de abandon;
 factori socio-economici- nivelul scăzut de educaţie al
mamei, starea civilă (mama necăsătorită), venitul
familiei, domiciliul instabil sau condiţiile de locuit
inadecvate, alimentaţia incorectă (ritm, calitate,
cantitate).
33
FACTORI EXOGENI DE RISC AI DECESULUI 0 - 1 AN

 factori ai mediului natural (fizici, chimici, climatici,


sezonieri, geografici, biologici) pot avea repercusiuni
majore asupra organismului sugarului cu posibilităţi
reduse de adaptare şi receptivitate crescută la
agresiunile din mediul exterior.
 factori sociali - economici care sunt deosebit de
importanţi în producerea decesului 0-1 an. Nivelul
mortalităţii infantile este foarte diferit în lume, în
principal în raport cu gradul de dezvoltare socio-
economică a colectivităţilor.
 Dintre aceşti factori se pot cita: locuinţa
necorespunzătoare - cu cât creşte numărul membrilor
familiei din aceeaşi cameră cu copilul şi cu cât sunt mai
precare condiţiile de locuit, cu atât creşte riscul de
îmbolnăvire şi riscul de deces 0-1 an.

34
FACTORI EXOGENI DE RISC AI DECESULUI 0 - 1 AN

 Alimentaţia copilului este unul din factorii


principali de risc ai decesului infantil, în special
în perioada postneonatală. În cazul alimentaţiei
incorecte (calitate, cantitate, ritm al meselor,
schimbare bruscă a felului alimentaţiei) datorită
în cea mai mare parte lipsei de cunoştinţe a
mamei, riscul de deces creşte considerabil.
 Familia dezorganizată prin deces, divorţ, ca
şi mama necăsătorită constituie un alt factor
de risc deosebit de important. Gradul de
şcolarizare al părinţilor şi al mamei în special
este un factor de risc important.

35
FACTORI EXOGENI DE RISC AI DECESULUI 0 - 1 AN

 Existenţa de decese sub 1 an în antecedentele


familiei reprezintă un alt factor de risc.
Posibilitatea de repetiţie a evenimentului
rezultă din persistenţa factorilor determinanţi
care au acţionat în cazul decesului precedent.
 O rezultantă a acţiunii pe care factorii de natură
exogenă o exercită asupra caracteristicilor
morfo-funcţionale şi psiho-somatice ale
copilului mic o reprezintă distrofia.

36
Mortalitatea până la împlinirea vârstei de 5 ani
reprezintă „decesele de la 365 zile la 4 ani 11 luni şi 29
zile, divizate la 1000 de locuitori de aceeaşi vârstă şi
teritoriu”.

 Studiul a reconfirmat faptul că decesul copiilor


sub 5 ani petrecut la domiciliu este cauzat de o
multitudine de factori sociali şi medicali care se
întrepătrund.
 Dintre aceşti factori se evidenţiază, cu influenţă
negativă: nivelul scăzut de şcolarizare a mamei,
sărăcia, marginalizarea geografică, lipsa de acces
la servicii medicale de bază, lipsa de informare
profesională a medicilor, reglementări
contradictorii în sistemul sanitar, lipsa de
informare a părinţilor cu privire la serviciile de
care pot beneficia şi lipsa de abilităţi parentale
37
Mortalitatea maternă
• Cauzele mortalităţii materne sunt
importante deoarece pot reprezenta
factori de risc pentru decesul 0-1 an.
• Mortalitatea maternă » mortalitatea
consecinţă a sarcinii, naşterii şi lehuziei
constituie un aspect particular al
fenomenului de mortalitate de o valoare
deosebită din punct de vedere al
informaţiei referitoare la starea de
sănătate şi mai ales la eficacitatea
măsurilor de ocrotire a femeii gravide.
• Importanţa indicatorului este preponderent de
evaluare a serviciilor de sănătate.
38
Mortalitatea maternă
• Fenomenul demografic al mortalităţii materne
constă din decesele femeilor în timpul
sarcinii, naşterii sau lehuziei (42 zile după
naştere) din oricare cauză mai puţin
accidentele sau traumatismele şi raportat la
1000 sau 100 000 născuţi vii:

39
Mortalitatea maternă
 Formula de calcul utilizată este :

Mortalitatea maternă =
Nr. decese materne x1000
Nr. născuţi (vii + morţi)

40
Cauzele mortalităţii materne

 cauze obstetricale directe (care rezultă din


complicaţiile obstetricale: sarcina, naşterea,
lehuzia, intervenţii, tratament incorect) care la
rândul lor se împart în: decese prin avort şi
decese prin risc obstetrical (legat de factori
biologici şi de asigurare cu asistenta medicală);
 cauze obstetricale indirecte - rezultă dintr-o
boală preexistentă sau apărută în cursul sarcinii
fără ca ea să fie datorată cauzelor obstetricale
directe dar care a fost agravată prin efectele
fiziologice ale sarcinii.
 OMS ia în considerare numai decesele materne
prin cauze obstetricale directe.
41
Anii potenţiali de viaţă pierduţi
 Definiţie: Suma
anilor pe care i-ar fi
trăit cel decedat dacă
nu ar fi murit printr-o
serie de decese
evitabile şi înaintea
împlinirii vârstei de 70
ani (speranţa de viaţă
la naştere pentru
România).
42
Anii potenţiali de viaţă pierduţi
 Reprezintă o selecţie pe cauze de deces care
este strâns legată de intervenţia serviciilor de
sănătate.
 Indicator sensibil al stării de sănătate al unei
populaţii şi un mijloc de stabilire şi de comparare
în ceea ce priveşte eficienţa sistemelor de
sănătate.
 Se referă la conceptul de mortalitate evitabilă
ca indicator al calităţii asistenţei medicale
(decese evitabile)
 Criteriu de evaluare a unui program de prevenţie
43
Anii potenţiali de viaţă pierduţi
 Măsură cantitativă a mortalităţii premature
 Reflectă tendinţele de mortalitate pentru
grupele de vârstă tinere prin luarea în
considerare nu numai a cauzelor medicale de
deces ci şi a grupelor de vârstă (vârsta la care
survine decesul)
 Poate fi calculat şi pentru un factor de risc
specific cum ar fi consumul de alcool sau de
tutun
 Când acest indicator este analizat în timp şi
pentru diferite colectivităţi, se calculează ca o
rată la %o de locuitori – reflectând impactul
decesului prematur asupra întregii populaţii.
44
Anii potenţiali de viaţă pierduţi

Este utilizat pentru a evidenţia impactul pe


care îl exercită APVP asupra a cinci cauze
de deces premature:
 Bolile aparatului cardiovascular
 Accidente
 Bolile aparatului respirator
 Neoplazii
 Boli ale aparatului digestiv

45
Anii potenţiali de viaţă pierduţi
 Conceptul se bazează pe faptul că, pentru unele
boli, cunoştinţele sunt atât de avansate, la fel şi
tehnologiile, încât ele nu trebuie să conducă la
deces.
 Aceste decese ar putea fi complet evitate dacă
măsurile de prevenţie primară şi secundară
ar fi aplicate corect şi la timp. În general se
acordă o importanţă crescută îngrijirii medicale
propri-zise şi mai puţin aspectului preventiv,
piezând din vedere faptul că printr-o profilaxie
eficientă s-ar putea reduce substanţial
mortalitatea şi s-ar putea adăuga un număr
important de ani la speranţa de viaţă. 46
Anii potenţiali de viaţă pierduţi
 Tabloul defavorabil al mortalităţii pe cauze
de deces în România în ultimii 20 ani a
fost influenţat de:
 factori de natură socio-economică şi culturală
 factori de mediu înconjurători
 factori alimentari
 stil de viaţă
 situaţia sistemului sanitar

47
Rată a avorturilor
• Frecvenţa avorturilor într-o populaţie
• Se poate calcula raportând numărul
avorturilor la populaţia totală, la populaţia
feminină de vârstă fertilă şi la numărul
născuţilor-vii din aceeaşi perioadă.

48
Fatalitatea

• Indicele de fatalitate prin boala “x” arată


frecvenţa deceselor datorate unei anumite
afecţiuni din totalul celor care suferă de acea
boală:

Număr decese de cauza X


 100
Număr bo ln avi de boala X

49
Letalitatea
• indicator de structură care arată ponderea
deceselor de un anumit tip la 100 decese.

• se poate calcula pe grupe de vârstă, pe sexe,


medii de rezidenţă sau cauze de deces.

• Letalitatea BCV > 50%

50
Speranţa de viaţă la naştere (DMV)

• Mortalitatea dintr-o anumită regiune poate fi exprimată sintetic cu


ajutorul speranţei de viaţă la naştere sau a duratei medii de viaţă,
indicator care în acelaşi timp oferă date şi despre starea de sănătate a
populaţiei.

• Speranţa de viaţă la naştere este numărul mediu de ani


pe care o persoană are şansa să-i trăiască în condiţiile
specifice modelului de mortalitate pe grupe de vârstă a
populaţiei din care provine şi pentru un anumit an
calendaristic.

• Acest indicator furnizează date indirecte privind nivelul de trai


dintr-o ţară. Astfel, s-a constatat o corelaţie directă între durata
medie a vieţii şi produsul intern brut pe cap de locuitor. De
asemenea, se descrie o corelaţie similară şi cu procentul alocat
sănătăţii din venitul naţional.

51
52
53
54
• Read more: Mortality, Infant - world,
body, life, cause, rate, time, human,
Infant Mortality in International
Perspective, Causes of Infant Deaths
http://www.deathreference.com/Me-
Nu/Mortality-Infant.html#ixzz0Z5S3S4Vr

55